의식 상태 평가하기

의식 장애가 있는 환자를 진찰할 때는 먼저 생체 기능(호흡기 및 심혈관계)의 적정성을 평가하고, 기능 장애 징후가 나타나면 즉시 적절한 조치를 취해야 합니다. 호흡의 깊이, 빈도, 리듬, 심박수 및 리듬, 맥박 장력, 혈압에 주의를 기울여야 합니다.

의식 장애가 있는 환자에 대한 검사는 일반적인 원칙에 따라 수행되지만 환자와의 접촉이 제한적이거나 접촉이 없기 때문에 검사에는 여러 가지 특징이 있습니다.

병력

친척이나 질병 발생 목격자로부터 병력을 수집할 때는 환자에게 이전 병력(최근 두부외상, 두통, 현기증, 만성 신체 질환 또는 정신 질환)이 있는지 확인해야 합니다 . 환자 가 약물 을 복용 했는지도 확인해야 합니다. 의식 변화 직전에 어떤 증상이 나타났는지, 질병의 진행 속도는 어느 정도인지도 확인해야 합니다. 젊은 환자에서 특별한 요인 없이 갑자기 혼수상태가 발생하는 것은 약물 중독이나지주막하 출혈을 시사하는 경우가 많습니다. 노인의 경우, 이러한 증상은 뇌출혈이나 뇌경색 의 전형적인 증상입니다.

[ 1 ], [ 2 ]

점검

일반 검진 에서는 머리, 몸통, 사지에 외상 흔적이 있는지, 혀에 물린 자국이 있는지, 전반적인 질병의 징후(피부의 색깔, 탄력, 온도, 영양 상태, 피부와 점막의 발진, 부기 등), 구취, 주사 흔적 이 있는지 주의 깊게 살펴봅니다.

신경학적 검사를 실시할 때, 다음과 같은 증상군에 특별한 주의를 기울여야 합니다.

환자의 자세. 머리를 뒤로 젖히는 것을 기록해야 하는데, 이는 현저한 수막 증후군 ( 수막염, 지주막하 출혈), 신체 축을 따라 사지가 비대칭( 반신 마비 ), 팔다리가 굴곡 및/또는 신전 상태(피질 탈피, 탈뇌)에 있음을 나타냅니다. 발작( 간질 증후군,자간전증 중독, 요독증의 징후 ), 호르메토니아(뇌실 내 출혈의 전형적인 양측 간뇌 내측 구조 손상을 나타냄), 다양한 근육 그룹의 섬유성 연축(전해질 장애), 과 운동, 불수의적 자동 운동(동전 세기, 걷기 등), 혼란스러운 운동 흥분(저산소증), 털기, 상상의 물체 밀어내기(환각)와 같은 움직임 등이 있는지 주의 깊게 관찰해야 합니다.

언어 접촉 및 그 특징. 환자의 언어는 자세하고 알아들을 수 있는 것부터 완전히 없는 것까지 다양합니다. 환자와 대화가 가능한 경우, 환자의 위치, 시간, 상황, 속도, 일관성, 그리고 언어 이해도를 평가합니다. 언어의 내용( 섬망, 환각)에 주의를 기울여야 합니다. 언어 장애는 우세반구의 언어 중추( 실어증 ), 소뇌(스캔 음성), 뇌간의 IX, X, XII쌍 뇌신경 핵(발성 장애, 구음 장애 ) 손상의 국소적 증상일 수 있음을 기억해야 합니다. 이러한 경우에는 의식 상태를 특징짓는 데 사용할 수 없습니다.

지시 이행 및 운동 반응 평가. 언어 접촉이 있는 경우, 운동 지시 이행을 평가한다. 정확성, 과제 수행 속도, 실행 속도, 피로도 등을 평가한다.

환자가 지시를 따르지 않을 경우, 통증 자극에 대한 운동 반응을 평가합니다. 가장 좋은 반응은 환자가 통증을 국소화하고 자극을 제거하기 위해 협응적인 움직임을 하는 것으로 간주됩니다. 금단 반응은 덜 분화됩니다. 팔이나 다리의 긴장성 신전 형태의 운동 반응은 종종 양측 모두에 영향을 미치는 전반적인 양상을 보이며, 병적인 것으로 간주되어야 합니다. 통증에 대한 운동 반응이 전혀 없는 것은 예후적으로 좋지 않습니다.

반사 영역 상태. 생리적 반사(증가, 억제, 부재)의 상태 와 신체 축을 따라 나타나는 반사의 분리를 평가합니다. 병리적 반사, 파악 반사, 보호 반사, 구강 자동증 반사의 존재 여부를 확인합니다. 반사 영역 평가는 뇌 손상의 위치, 정도, 그리고 기능 억제 정도에 대한 중요한 정보를 제공합니다.

소리나 통증에 반응하여 눈을 뜨는 것은 각성 상태의 감별 진단에 가장 중요한 징후 중 하나입니다. 눈을 뜨는 데 아무런 반응이 없으면 혼수 상태로 간주됩니다. 경우에 따라 눈을 뜨지 못하는 것이 특별한 이유 때문일 수 있다는 점을 고려해야 합니다. 예를 들어 양쪽 눈꺼풀의 심한 부종, 뇌간의 동안신경 핵의 국소 손상 등이 있습니다. 때때로 환자는 눈을 뜬 채 의식을 잃는 경우도 있는데(각성 혼수 상태), 이는 해당 근육의 긴장도 때문일 수 있습니다. 이러한 환자의 경우, 눈 깜빡임 반사가 없고 무의식적인 눈 깜빡임이 특징적입니다. 이러한 상황에서는 주로 언어적 접촉을 통해 혼수 상태를 구별하는 다른 주요 증상에 의존해야 합니다.

안구의 위치와 움직임은 뇌 손상 정도를 판단하고 유기적 병변과 대사적 병변을 감별하는 데 매우 중요합니다. 언어 접촉이 있는 경우, 수의적 안구 운동을 평가하며, 위쪽 시선, 측면 시선의 크기, 안구 운동의 적합성에 주의를 기울입니다. 언어 접촉이 없는 경우, 반사적 안구 운동, 즉 위쪽 시선 반사, 안두 반사 및 전정두 반사의 존재를 검사합니다. 천막상 돌기에서는 안구가 병변 쪽으로 편향(반대 시야 손상)되는 것을 관찰할 수 있습니다. 편측 안검하수 와 발산성 사시는 동안신경 손상을 시사하며, 이는 의식 저하와 함께 천막 탈출증 발생의 전형적인 증상입니다. 중뇌 수준의 유기적 손상의 경우, 다음이 전형적입니다: 안구의 수직 간격(마장디 증상), 안구의 하방 외전(파리노 증상), 수렴 또는 발산 사시, 대각선 또는 회전 단안 또는 양안 자발성 안진. 뇌간 수준의 손상, 안구의 부유성 및 경련성 수반 및 다방향 운동, 자발성 양안 또는 단안성 수평 또는 수직 안진이 관찰될 수 있습니다. 정상적인 안구두 반사의 경우, 머리를 빠르게 수동적으로 돌리면 눈이 반대 방향으로 편향되어 원래 상태로 빠르게 돌아갑니다. 병리학적으로 이 반응은 불완전하거나 없을 수 있습니다. 안구전정 반응은 외이도를 얼음물로 세척할 때 자극물을 향해 안진이 나타나는 것으로 구성됩니다. 안구두 반사와 같은 방식으로 변합니다. 안두부 반응과 안전두부 반응은 질병의 결과를 예측하는 데 매우 중요한 정보를 제공합니다. 이러한 반응이 없는 경우 예후가 좋지 않으며, 대부분 혼수상태의 비가역성을 나타냅니다. 경추 손상이 있거나 의심되는 경우 안두부 반사를 검사하지 않는다는 점을 기억해야 합니다.

동공 상태와 빛에 대한 반응. 양측 동공 수축 에 주의를 기울여야 합니다 (전두엽 영역과 뇌교 손상을 나타낼 수 있으며, 이는 요독증, 알코올 중독, 마약성 물질 사용 시 특징적일 수 있음). 동공부등(anisocoria)은 천막 탈출증의 초기 증상 중 하나일 수 있습니다. 양측 동공 확장은 중뇌 수준의 손상을 시사합니다. 또한 항콜린제(예: 아트로핀) 사용 시에도 흔히 나타납니다. 빛에 대한 동공 반응을 검사하는 것은 매우 중요합니다. 양측 동공 반응 소실 과 동공 확장(고정성 산동)이 동반되는 경우 매우 불량한 예후 징후입니다.

각막 반사를 검사할 때는 가장 좋은 반응에 초점을 맞춰야 합니다. 편측적으로 반응이 나타나지 않는 것은 전도성 감각 장애의 틀 내에서 각막 민감도의 장애로 인한 것일 수 있으며, 몸통 손상이 아닐 수 있습니다.

기기 및 실험실 연구

현재 신경 영상 기술의 발달 로 의식 장애가 있는 환자를 검사할 때 CT 또는 MRI 검사가 필수적이며, 가능한 한 빨리 시행해야 합니다. 또한, 검사를 통해 뇌의 구조적 변화를 신속하게 확인하거나 배제할 수 있으며, 이는 특히 원인을 알 수 없는 의식 장애의 감별 진단에 매우 중요합니다. 뇌의 구조적 변화가 있는 경우, CT 및 MRI 결과는 환자 치료 전략(보존적 또는 수술적)을 결정하는 데 도움이 됩니다. CT 및 MRI 검사가 불가능한 경우, 두개골과 경부 뼈 손상을 배제하기 위해 경추의 두개골 조영술 및 척추 조영술, 그리고 EchoES 검사를 시행해야 합니다. 허혈성 뇌졸중이 의심되는 환자가 조기에 입원하여 CT 관류법, MRI 확산법과 같은 특수 검사법을 사용할 수 없는 경우, 허혈 병소 형성 시점 때문에 반복적인 검사가 필요합니다.

치료 시작 전에 혈당, 전해질, 요소, 혈중 삼투압, 헤모글로빈 함량, 혈액 가스 조성 등의 지표를 확인하기 위해 긴급하게 실험실 검사를 실시해야 합니다. 둘째, CT 및/또는 MRI 결과에 따라 혈액 및 소변 내 진정제 및 독성 물질 존재 여부, 간 기능 검사, 갑상선, 부신, 혈액 응고계, 패혈증이 의심되는 경우 혈액 배양 검사 등을 실시합니다. 신경 감염이 의심되는 경우, 검안경 검사 중 시신경 유두를 제거한 후 요추 천자를 시행 하고 뇌척수액 조성, 포도당 함량, 세균학적 검사 등을 시행해야 합니다.

의식이 없는 환자에 대한 중요한 검사 중 하나는 뇌파(EEG) 입니다. 뇌파는 기질적, 대사적, 심인성 혼수상태를 구분하는 데 도움이 되며, 뇌 기능의 저하와 붕괴 정도를 특성화하는 데에도 도움이 됩니다. 뇌파는 뇌사를 판별하는 데 매우 중요합니다. 다양한 자극에 대한유발전위 연구 는 뇌의 기능 상태를 판단하는 데 도움을 줍니다.

의식 상태의 유형

다음과 같은 유형의 의식 상태가 구별됩니다.

1. 명확한 의식
2. 의식이 불분명한 경우, 환자는 지적이지만 질문에 늦게 대답하고 주변 환경에 대한 방향 감각이 충분하지 않습니다.
3. 혼미 - 무감각; 이 상태에서 벗어날 때 질문에 지능적으로 충분히 대답하지 못함;
4. 혼미 - 둔함; 환자는 환경에 반응하지만, 그 반응은 일회적이고 충분하지 못하며, 환자는 자신에게 무슨 일이 일어났는지 또는 일어나고 있는지 일관되게 설명할 수 없습니다.
5. 무의식 상태 - 혼수상태(의식 저하, 종종 근육 이완을 동반함).

의식 장애는 중추신경계의 다양한 병리학적 과정에 의해 발생할 수 있으며, 그중에는 혈관 경련으로 인한 동적 순환 장애가 있는 노인에게 가장 흔하게 발생하는 뇌 순환 장애와 관련된 질환도 포함됩니다. 그러나 출혈이나 뇌 허혈과 같은 지속적인 해부학적 질환과 관련될 수도 있습니다. 경우에 따라 의식은 유지되지만 언어 장애가 나타날 수 있습니다. 수막염을 포함한 감염성 뇌 병변과 함께 수포성 상태가 발생할 수 있습니다.

혼수 상태를 포함한 의식 장애 는 체내 항상성 체계의 심각한 변화와 함께 더 자주 발생하며, 이는 내부 장기의 심각한 손상을 초래합니다. 일반적으로 이러한 내인성 중독의 모든 사례에는 특정 호흡기 질환(체인-스토크스 호흡, 쿠스마울 호흡 등)이 동반됩니다. 가장 흔한 질환으로는 요독증, 간 질환, 당뇨병 (및 그 변종), 저혈당성 혼수 등이 있습니다.

말기 신부전으로 인한 요독성 혼수상태는 체내에 주로 질소성 노폐물이 축적되면서 발생하며, 일반적으로 진행된 신장 손상의 다른 징후(빈혈, 고칼륨혈증, 산증)가 나타나는 상황에서 점진적으로 발생합니다. 드물지만 급성 신부전과 함께 발생합니다.

심각한 간 손상 시 간성 혼수는 매우 빠르게 진행될 수 있습니다. 일반적으로 환자의 성격적 특성(신경 과민, 수면 역전)을 반영하는 무작위적인 현상으로 간주될 수 있는 정신 변화가 선행됩니다.

당뇨병성(산성) 혼수상태는 건강 상태가 양호한 상황에서도 매우 빠르게 발생할 수 있는데, 환자 본인이 의사에게 알리지 않고 많은 양의 소변을 배출하는 심한 갈증과 건조한 피부가 동반되는 경우가 많습니다.

저혈당성 혼수는 인슐린 치료로 인해 당뇨병 환자에게 발생할 수 있습니다. 당뇨병 환자는 이러한 증상의 전조 증상인 공복감을 잘 알고 있지만, 혼수상태는 갑자기 (길거리나 이동 중) 발생할 수도 있습니다. 이 경우, 환자의 "당뇨병 환자 안내서"를 찾아 투여된 인슐린 용량을 확인하는 것이 중요합니다. 당뇨병성 혼수상태와 구별되는 이 혼수상태의 명확한 징후 중 하나는 피부의 심한 습기입니다.

알코올 혼수상태는 그리 드문 일이 아닙니다. 이 경우 입에서 알코올 냄새를 맡을 수 있습니다.

단기 의식 상실 발작은 매우 흔합니다. 이 상태에서 벗어나면 비교적 빠르게 건강 상태가 회복됩니다. 이러한 발작은 대부분 일시적인 뇌 혈류 감소 또는 드물게는 간질과 관련이 있습니다.

다양한 메커니즘이 활성화되면 뇌 순환이 감소할 수 있습니다.

단순 (미주신경성) 실신은 심장 박동을 늦추고 동시에 혈관, 특히 골격근을 확장하는 반사 반응에 기인합니다. 이로 인해 혈압이 급격히 떨어질 수 있습니다. 좌심실 수용체의 상태가 중요한 것으로 보이며, 수축기 출력이 크게 감소하면서 활성화되어야 합니다. 교감신경 긴장도 증가(심실 수축력 증가)와 심실 충만압 감소(출혈이나 탈수로 인한)는 특히 의식 상실로 이어지는 경우가 많습니다. 통증, 두려움, 흥분, 답답한 방에 많은 사람들이 몰리는 것은 실신을 유발하는 요인입니다. 의식 상실은 대개 서 있는 자세에서 발생하며, 앉은 자세에서는 드물고 특히 누워 있는 자세에서는 더욱 그렇습니다. 실신은 운동 중에는 발생하지 않지만, 격렬한 신체 활동 후에 발생할 수 있습니다. 실신하기 전에 많은 사람들이 쇠약, 메스꺼움, 발한, 열감 또는 오한을 느낍니다. 환자는 바닥에 쓰러지는 것처럼 보이고 창백해 보입니다. 의식 상실은 보통 1분 이상 지속되지 않습니다.

기립성 실신은 혈관운동반사 장애로 인해 누운 자세에서 일어선 자세로 움직일 때 자주 발생하며, 동맥성 고혈압을 적극적으로 치료하는 경우와 같이 다양한 약물을 복용하는 경우에도 흔히 발생합니다. 기립성 저혈압은 노인 환자, 특히 자율신경계 혈관 손상 시 발생하며, 특히 장기간 침상 안정 시에 흔하게 나타납니다.

머리를 움직일 때(돌릴 때) 나타나는 실신은 경동맥동 수용체의 민감도 증가나 척추기저동맥 혈류 장애로 인해 발생할 수 있으며, 이는 경동맥동에 단기적인 압박을 가하면서 심박수가 느려지는 것으로 확인됩니다. 척추기저동맥 기능 부전은 종종 현기증이나 복시(이중 시력)를 동반합니다.

비만하고 다한증이 있는 만성 기관지염 환자에서 알코올과 흡연을 남용하는 경우, 기침 발작 중 실신이 관찰되는 경우가 있습니다. 이는 말초 혈관 확장과 뇌 혈관 수축을 유발하는 과호흡에 의해 더욱 악화되는 경우도 있습니다.

발살바 수기(성문을 닫은 상태로 힘을 주는 것)는 심장학 및 폐의학에서 기능 검사로 사용되기도 하는데, 심박출량을 크게 감소시켜 실신을 유발할 수 있습니다. 좌심실에서 혈액이 박출되는 과정이 막혀 있는 중증 심장 질환( 대동맥 협착증 ) 환자에게는 운동 중 실신이 발생할 수 있습니다.

실신 발작은 다양한 심박수 장애 와 함께 발생하며, 특히 고령 환자의 경우 심박출량 감소와 뇌로의 혈액 공급 장애를 초래합니다. 이러한 발작의 양상은 장기간의 심전도 관찰( 홀터 모니터링 )을 통해 규명됩니다.

간질 발작은 뇌 신경 세포의 전기적 과정 장애로 인한 단기 의식 상실의 또 다른 중요한 원인입니다. 이러한 장애는 뇌의 제한된 영역에서 발생하거나 광범위한 영역에서 발생합니다. 드물게는 발열이나 생리 중에 빛이나 큰 소리에 반응하여 발생하기도 합니다. 대발작은 경련이 갑작스럽게 발생하고 발생하는 것이 특징입니다. 눈은 뜬 채로 한쪽으로 기울어져 있고, 다리는 곧게 펴져 있으며, 얼굴에는 피가 가득합니다. 갑작스러운 낙상은 두부 손상을 유발할 수 있습니다. 불수의적 배뇨와 혀 깨물기가 흔합니다.

경미한 발작(소발작)에서는 의식 소실이 매우 짧게 지속되고, 환자는 몇 초 동안 의식을 잃은 것처럼 보이며, 이러한 발작은 매일 반복될 수 있습니다. 간질의 경우, 의식이 완전히 사라지지 않고 환각이 나타날 수 있으며, 이후 의식이 완전히 소실될 수 있습니다. 대부분의 환자는 발작 중에 무슨 일이 있었는지 기억하지 못합니다.

가족 중 간질 환자가 있는 경우, 어린 시절에 시작된 이러한 발작이 수년간 반복될 수 있는데, 이는 뇌에 기질적 손상의 국소 부위가 없음을 나타냅니다. 성인기에 시작된 발작은 뇌종양의 성장과 관련이 있을 수 있습니다. 두통과 기타 국소적 뇌 증상이 나타나는 것은 이러한 가설을 뒷받침합니다.

아침에 공복 상태이거나 장기간 금식 후 발작이 발생하는 경우 인슐린을 분비하는 종양을 시사합니다(발작은 저혈당증에 따라 달라집니다). 간질성 발작은 일부 약물, 특히 약물을 빠르게 중단하는 기간(일부 진정제 및 수면제)에 의해 유발될 수 있습니다.

간질 발작은 때때로 기면증 이나 강직증과 유사한 양상을 보입니다. 기면증은 환자가 참을 수 없는 잠에 대한 욕구를 느끼는 발작을 특징으로 합니다. 강직증은 환자가 의식을 잃지 않고 넘어질 수 있는 심한 쇠약 발작을 특징으로 합니다.

히스테리 발작은 때때로 의식 혼탁과요실금, 혀 깨물기 등의 증상을 동반합니다. 그러나 눈이 한쪽으로 치우치거나, 혈액이 증가하거나, 간질에서처럼 안면 청색증이 나타나는 경우는 없습니다. 히스테리 발작은 다른 사람들이 있는 곳에서 더 자주 발생합니다. 사지의 움직임은 대개 조화롭게 이루어지며, 주변 사람들을 향해 공격적으로 향하는 경우가 많습니다.

따라서 의식 상실을 동반한 발작은 다양한 원인과 연관될 수 있으며, 다양한 요인에 의해 유발될 수 있으며, 발작의 성격은 발작과 함께 나타나는 증상을 식별하고 분석함으로써 알 수 있습니다.