전자간증

자간전증은 임신 중 자간전증의 알려진 합병증으로, 적절하게 진단되지 않을 경우 산모와 태아 모두의 이환율 및 사망률과 관련이 있습니다. 자간전증 과 자간전증은 임신성 고혈압 질환의 네 가지 범주에 속합니다. [ 1 ] 나머지 세 가지 범주에는 만성 고혈압, 임신성 고혈압, 그리고 만성 고혈압에 동반된 자간전증이 포함됩니다.

자간전증의 전조 증상인 자간전증은 최근 몇 년 동안 재정의되었습니다. 자간전증의 원래 정의에는 단백뇨가 진단 기준으로 포함되었지만, 일부 환자는 단백뇨가 발견되기 전에 이미 진행된 질환을 앓고 있었기 때문에 더 이상 그렇지 않습니다. 자간전증은 임신 20주 이후에 수축기 혈압이 140mmHg 이상이거나 이완기 혈압이 90mmHg 이상인 새로운 고혈압 으로 정의되며, 단백뇨 및/또는 말단 장기 기능 장애(신부전, 간 기능 장애, 중추 신경계 이상, 폐부종, 혈소판 감소증 )가 동반됩니다.[ 2 ]

자간전증은 자간전증 여성에서 새롭게 발생하는 전신성 강직-간대성 발작으로 정의됩니다. 자간전증 발작은 분만 전, 임신 20주 후, 분만 중, 그리고 분만 후에 발생할 수 있습니다. 임신 20주 이전의 발작은 드물지만, 임신성융모성 질환 에서 보고된 바 있습니다.[ 3 ]

역학

자간증은 대부분(91%) 임신 28주 이후에 발생합니다. 드물게는 임신 21주에서 27주 사이(7.5%) 또는 임신 20주 이전(1.5%)에도 발생합니다. 자간증은 임신 중(38~53%), 분만 중(18~36%), 산후(11~44%)에 발생하며, 이는 출산 후 첫 48시간과 28일 이내에 모두 발생할 수 있는데, 이를 후기 자간증이라고 합니다.

만성 고혈압, 임신성 고혈압, 자간전증, 자간전증, 자간전증에 중첩된 만성 고혈압을 포함한 고혈압 질환은 전 세계적으로 모든 임신의 최대 10%에 영향을 미치며 미국에서 모든 산모 사망의 약 10%를 차지합니다. 자간전증의 발생률은 지난 수십 년 동안 증가하여 산모와 신생아의 이환율과 사망률이 증가했습니다. 미국에서 아프리카계 미국인 여성은 자간전증을 앓을 가능성이 더 높고 백인 여성보다 산모 사망률이 3배 높습니다. 자간전증과 관련된 추가 위험 요인에는 40세 이상의 산모 연령, 자간전증 이전, 다태 임신, 비만, 만성 고혈압, 임신성 당뇨병, 신장 질환, 항인지질항체 증후군, 혈전증, 루푸스 및 시험관 수정이 포함됩니다.

원인 자간전증

자간전증에 대한 이해가 진전되었음에도 불구하고 자간전증의 정확한 원인은 아직 불분명합니다. 임신 중 혈액-뇌 장벽의 투과성이 임신성 뇌증에서 증가하여 자가 조절 기능 장애로 인해 뇌 혈류에 변화가 발생한다는 가설이 제시되었습니다.[ 4 ]

병인

자간전증의 두 가지 제안된 병태생리학적 메커니즘이 있으며, 둘 다 초기 질병 과정인 자간전증과 관련이 있습니다.자간전증의 발병 기전은 비정상적인 태반 형성과 관련이 있습니다.정상적인 임신에서 태아의 영양막세포가 모체의 자궁으로 이동하여 태반에 혈액을 공급하기 위해 자궁내막 혈관의 리모델링을 유도합니다.자간전증에서 영양막세포의 침윤이 불충분하여 나선 동맥의 리모델링이 불량해져 태반으로의 혈액 공급이 감소합니다.손상된 혈액 공급은 자궁 동맥 저항과 혈관 수축을 증가시켜 궁극적으로 태반 허혈과 산화 스트레스를 유발합니다.혈관 내피 성장 인자 1 또는 VEGF와 같은 자유 라디칼과 사이토카인은 산화 스트레스의 결과로 방출되어 내피 손상을 유발합니다.[ 5 ] 또한, 혈관 생성 또는 염증 유발 단백질은 모체의 내피 기능에 부정적인 영향을 미칩니다. [ 6 ] 내피세포 파괴는 자궁 부위뿐만 아니라 뇌 내피세포에서도 발생하여 자간전을 포함한 신경계 질환을 유발한다. 또 다른 제안된 메커니즘은 자간전증으로 인한 혈압 상승이 뇌혈관의 자가조절 기능 장애를 유발하여 저관류, 내피세포 손상 또는 부종을 유발한다는 것이다.

조짐 자간전증

자간증은 주로 자간전증 진단과 관련된 질환으로, 분만 전, 분만 중, 그리고 분만 후 6주 동안 발생할 수 있습니다. 자간증이 있는 여성은 일반적으로 임신 20주 이후에 의사를 만나게 되며, 대부분 임신 28주 이후에 발생합니다. 신체 검사에서 자간증의 특징은 일반적으로 60초에서 90초 동안 지속되는 전신성 강직-간대성 발작입니다. 발작 후 발작이 나타나는 경우가 많습니다. 발작이 시작되기 전에 환자는 두통, 시력 변화, 복통, 혈압 상승과 같은 경고 증상을 경험할 수 있습니다.

합병증 및 결과

자간전증은 여러 합병증을 유발할 수 있습니다. 환자는 의식 수준 저하로 인해 발작 후 기관 삽관이 필요할 수 있습니다. 환자가 기관 삽관이 필요한 경우후두경 검사가 고혈압 반응을 일으키고 두개내 출혈로 이어질 수 있으므로 혈압 조절이 중요합니다. 자간전증 환자는급성 호흡 곤란 증후군 과 폐부종 의 형태로 호흡 부전 위험이 있습니다. 또한 여성은 중증 자간전증에서 신부전 과 간 부전을 경험할 수 있습니다. 신경계 질환인 후부 가역성 뇌병증 증후군(PRES)은 환자에게 자간전을 유발할 수 있는 또 다른 합병증입니다. PRES 환자는 두통, 발작 , 정신 상태 변화, 피질 실명 및 기타 시각 장애를 포함한 다양한 증상을 나타낼 수 있습니다.[ 7 ] 대부분의 PRES 사례는 혈압과 기타 촉발 요인이 조절되면 몇 주 내에 해결됩니다. 그러나 환자에게 뇌부종 및 기타 치명적인 합병증이 발생할 위험이 항상 존재합니다. 자간전증 및 자간증 환자는 또한 나중에 심혈관 질환이 발생할 위험이 높습니다.[ 8 ]

진단 자간전증

자간전증 환자는 전신성 강직-간대 발작을 나타냅니다. 자간전증의 평가는 이 질병 과정에서 알려진 생명을 위협하는 합병증인 자간전증의 진단에 중점을 둡니다. 자간전증의 진단은 주로 혈압을 기준으로 하며, 환자는 임신 20주 이후에 처음으로 고혈압을 앓게 됩니다. 수축기 혈압이 140mmHg 이상이고/이거나 이완기 혈압이 90mmHg 이상인 환자는 신규 발병 고혈압의 진단 기준을 충족합니다. 혈압 상승 외에도 환자는 단백뇨, 신장 기능 장애, 간 기능 장애, 중추 신경계 증상, 폐부종 및 혈소판 감소증 중 하나를 겪습니다 . 단백뇨는 더 이상 자간전증 진단의 필수적인 요소는 아니지만 이 기준은 현재 진단에 여전히 포함되는 경우가 많습니다. 단백뇨는 24시간 소변 검체에서 최소 300mg의 단백질이 검출되거나 소변 단백질/크레아티닌 비율이 0.3 이상인 경우로 정의됩니다. 다른 중요한 검사실 검사로는 간 기능을 평가하는 간 기능 검사, 혈소판 기능을 평가하는 전혈구 검사, eGFR 및 신장 기능을 평가하는 기초 대사 프로파일 검사가 있습니다.우상 복부 통증 유무와 관계없이 정상 상한치의 두 배를 초과하는 트랜스아미나제 수치는 자간전증과 일치합니다. 100,000을 초과하는 혈소판 수치도 자간전증 진단에 포함됩니다. 흉부 방사선 사진 이나 신체 검사 에서 폐부종이 나타나고 혈압이 상승하면 자간전증이 발생했음을 시사합니다. 자간전증 진단과 관련된 중추 신경계 증상으로는 두통과 시각 장애가 있습니다.

도플러를 이용한 산과 초음파 영상은 자간전증이 태아에게 미치는 영향(자궁내 성장 지연 등)을 평가하는 데 유용합니다. 초음파는 또한 태반 조기 박리 와 같은 추가 합병증을 모니터링하는 데에도 유용합니다. 산전 기간 동안 태아의 건강을 평가하기 위해 비스트레스 태아 검사를 시행해야 합니다.

감별 진단

감별진단 목록은 환자의 병력과 신체 검진을 바탕으로 작성해야 합니다. 감별진단에는 전해질 이상, 독소, 감염, 두부 외상, 동맥류 파열, 악성 뇌종양 등이 포함됩니다. 환자에게 지속적인 신경학적 증상이 있는 경우, 뇌졸중 과 두개내 출혈도 고려해야 합니다.

• 만성 고혈압.
• 만성 신장 질환.
• 1차 발작 장애.
• 담낭질환.
• 항인지질항체증후군.
• 용혈성 요독증후군.
• 췌장질환.
• 면역성 혈소판감소성 자반증.
• 혈전성 혈소판감소성 자반증.
• 독소.
• 동맥류 파열.
• 뇌종양.
• 두개내출혈.

치료 자간전증

자간전증 발작은 의학적 응급 상황이며, 산모와 태아 모두의 사망을 예방하기 위해 즉각적인 치료가 필요합니다. 발작이 활발한 환자의 경우, 흡인을 방지하기 위해 기도를 확보해야 합니다. 환자를 좌측 측와위로 눕히고 구강 내 분비물을 제거하기 위해 흡인을 시행해야 합니다. 환자의 상태가 악화되어 기관 내 삽관이 필요한 경우를 대비하여 다른 기도 보조 기구도 쉽게 사용할 수 있어야 합니다. 황산마그네슘은 발작 조절을 위해 투여해야 하며, 자간전증 발작의 1차 치료제입니다. 4~6g의 부하 용량을 15~20분에 걸쳐 정맥 투여하고, 그 후에는 시간당 2g의 유지 용량을 투여해야 합니다. 마그네슘 요법은 환자의 마지막 발작 후 최소 24시간 동안 지속해야 합니다. 이 약물은 독성이 있어 호흡 마비, 중추 신경계 억제, 심정지를 유발할 수 있으므로 투여 시 주의해야 합니다. 마그네슘을 사용할 때는 반사, 크레아티닌 기능, 소변량을 모니터링하는 것이 중요합니다. 다른 항경련제로는 디아제팜이나 페니토인이 있습니다. 벤조디아제핀과 바르비투르산염은 마그네슘에 반응하지 않는 내성 발작에 사용됩니다. 레베티라세탐이나 발프로산은 중증 근무력증과 자간증 환자에게 대안이 될 수 있는데, 마그네슘과 페니토인은 근육 약화를 증가시켜 근무력 위기를 초래할 수 있기 때문입니다. [ 9 ] 궁극적으로 즉각적인 산부인과 진료가 필요합니다. 임신 34주 이상이고 모체와 태아 모두 불안정한 중증 자간전증이 있는 여성은 모체의 상태가 안정되는 대로 분만해야 합니다. [ 10 ] 시간과 상황이 허락하는 경우 임신 34주 미만의 여성에게 폐 성숙을 촉진하기 위해 코르티코스테로이드를 투여해야 합니다. 스테로이드 사용으로 인해 분만이 지연되어서는 안 됩니다. 궁극적으로 자간전증/자간증의 확실한 치료법은 태아 분만입니다. 분만 경로와 시기는 산모와 태아의 요인에 따라 달라집니다.

중증 자간전증 환자는 자간전증 발작을 예방하기 위해 예방적으로 황산마그네슘을 투여해야 합니다. 또한, 자간전증이 있는 임산부의 혈압 조절은 중요합니다. 미국 산부인과학회(American College of Obstetrics and Gynecology)는 수축기 혈압이 160mmHg 이상이거나 이완기 혈압이 110mmHg 이상인 여성에게 최소 4시간 간격으로 두 번 항고혈압 치료를 시작할 것을 권장합니다(항고혈압 치료를 아직 시작하지 않은 경우). 임신 중 고혈압에 대한 1차 약물 치료에는 라베탈롤, 니페디핀, 히드랄라진이 있습니다. 라베탈롤의 초기 용량은 20mg이며, 이 용량을 40mg까지 두 배로 늘린 후, 목표 혈압에 도달할 때까지 10분 간격으로 80mg까지 증량할 수 있습니다. 히드랄라진은 2분 동안 5~10mg을 정맥 투여합니다. 수축기 혈압이 160mmHg를 초과하거나 이완기 혈압이 110mmHg를 초과하는 경우, 20분 후에 10mg을 추가로 정맥 투여할 수 있습니다. 니페디핀은 초기 용량으로 10mg을 경구 투여합니다. 30분 후에 수축기 혈압이 160mmHg를 초과하거나 이완기 혈압이 110mmHg를 초과하는 경우, 니페디핀 20mg을 추가로 투여할 수 있습니다. 30분 후에 니페디핀 20mg을 다시 투여할 수 있습니다.

산후 혈압 모니터링 또한 매우 중요합니다. 자간전증 위험은 출생 후 48시간 이내에 가장 높기 때문입니다. 최소 4시간 간격으로 두 번 측정했을 때 수축기 혈압은 150mmHg 미만, 이완기 혈압은 100mmHg 미만이어야 합니다. 1시간 후 수축기 혈압이 160mmHg를 초과하거나 이완기 혈압이 110mmHg를 초과하는 경우에도 치료를 시작해야 합니다. 황산마그네슘은 출생 후 12~24시간 동안 계속 투여해야 합니다.

예보

자간전증과 자간증을 포함한 고혈압 질환은 미국과 전 세계적으로 임신의 10%에서 발생합니다. 의학 치료의 발전에도 불구하고, 자간증은 전 세계적으로 산모와 주산기 이환율 및 사망률의 주요 원인으로 남아 있습니다. [ 11 ] 자간증의 발생률은 감소했지만, 여전히 임신의 매우 심각한 합병증으로 남아 있습니다.

출처

1. Wilkerson RG, Ogunbodede AC. 임신성 고혈압 장애. Emerg Med Clin North Am. 2019년 5월;37(2):301-316.
2. Sutton ALM, Harper LM, Tita ATN. 임신 중 고혈압 질환. 산부인과 클리닉 North Am. 2018년 6월;45(2):333-347.
3. Leeman L, Dresang LT, Fontaine P. 임신성 고혈압 장애. Am Fam Physician. 2016년 1월 15일;93(2):121-7.
4. Bergman L, Torres-Vergara P, Penny J, Wikström J, Nelander M, Leon J, Tolcher M, Roberts JM, Wikström AK, Escudero C. 자간전증에서 모체의 뇌 변화 연구: 다학제적 노력의 필요성. Curr Hypertens Rep. 2019년 8월 2일;21(9):72.
5. Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. 자간전증: 병태생리, 진단 및 관리. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:467-74.
6. Burton GJ, Redman CW, Roberts JM, Moffett A. 자간전증: 병태생리 및 임상적 함의. BMJ. 2019년 7월 15일;366:12381.
7. Waters J. 임신 중 중증 근무력증 관리. Neurol Clin. 2019년 2월;37(1):113-120.
8. 임신 중 고혈압. 미국 산부인과학회 임신 중 고혈압 대책위원회 보고서. Obstet Gynecol. 2013년 11월;122(5):1122-1131.
9. Arulkumaran N, Lightstone L. 중증 자간전증 및 고혈압 위기. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013년 12월;27(6):877-84.
10. Sesar A, Cavar I, Sesar AP, Sesar I. 산후 자간증 후 후부 가역성 뇌병증 증후군에서 나타나는 일과성 피질 실명. 대만 안과학회지. 2018년 4월-6월;8(2):111-114.
11. Amaral LM, Cunningham MW, Cornelius DC, LaMarca B. 자간전증: 혈관 건강에 미치는 장기적인 영향. Vasc Health Risk Manag. 2015;11:403-15.
12. Aylamazyan, EK Obstetrics. National Leadership. 간략판/편집. EK Ailamazyan, VN Serov, VE Radzinsky, GM Savelyeva. - 모스크바: GEOTAR-Media, 2021. - 608쪽.