뇌사.

뇌사는 의식 상실, 지속적인 자발적 호흡, 뇌간 반사의 지속을 수반합니다. 심부 힘줄 반사, 발바닥 굴곡, 사지 수축 반사(굴곡 반사)를 포함한 척추 반사가 지속될 수 있습니다.

뇌사라는 개념은 뇌 활동이 완전히 소실되었음에도 불구하고 호흡과 순환이 유지될 가능성이 등장하면서 생겨났습니다. 따라서 인간의 죽음을 뇌 활동, 특히 뇌간 구조의 돌이킬 수 없는 정지로 정의하는 것은 법과 사회에서 널리 받아들여지고 있습니다.

삶과 죽음, 그리고 이 상호 연결되고 상호 배타적인 개념들 사이의 과도기보다 인류에게 더 흥미롭고 신비로운 문제는 언제나 존재해 왔습니다. 존재와 부재의 경계에 있는 상태는 항상 큰 관심을 불러일으켰고, 지금도 여전히 큰 관심을 불러일으키고 있습니다. 무기력, 인도 요기들의 놀라운 "혼수상태"와 유사한 자기 최면 단계 등이 그 예입니다. 그러나 처음에는 이러한 현상들이 의사들보다 철학자와 작가들의 관심을 더 끌었습니다. 의사들은 심장과 호흡이 멈춘 지 몇 분 후 생명이 멈추고 죽음이 온다는 것을 당연하게 여겼습니다. 7세기 초, 데모크리토스는 실제로 의사들에게는 완전히 설득력 있는 사망 징후가 없다고 기록했습니다. 1896년, V. 몽고메리는 전염병과 대규모 전투 중에 잘못된 매장 사례가 최소 2%를 차지한다고 주장했습니다. 에드거 포의 유명한 단편 소설 "살아있는 매장"은 동시대 사람들에게 큰 감명을 주어, 1897년에 카르니스라는 사람이 베를린에서 시체의 부활 가능성을 다른 사람들에게 알리는 독창적인 장치에 대한 특허를 냈습니다.

1927년 폴 드링커가 "철폐"를 발명하여 소생 보조기의 기반을 마련한 이후, 약화된 생명 기능을 적극적으로 지원하는 시대가 시작되었습니다. 이 의학 분야의 전례 없는 발전은 의료 기술의 엄청난 성공과 관련이 있습니다. 강제 동기화 호흡, 제세동, 인공 심박 조율기, 심박동기, 인공 혈액 순환, 저체온 조절, 혈액 투석, 혈액 흡착 및 기타 방법들은 인체의 주요 기능을 회복하고 장기적인 인공적 지원을 할 수 있는 무한한 가능성을 제공했습니다.

1959년, 프랑스 연구자 몰라레는 인공호흡기를 착용한 중환자실 환자 8명을 세계 최초로 기술했습니다. 이 환자들은 뇌간 반사, 통증 자극에 대한 반응, 그리고 빛에 대한 동공 반응이 모두 완전히 결여되어 있었습니다. 모든 환자에서 심정지는 해당 증상이 기록된 시점으로부터 7시간 이내에 발생했으며, 부검 결과 뇌조직에 심각한 괴사성 변화가 관찰되었고, 뇌사물 형성도 관찰되었습니다. 저자는 이 증상을 극심한 혼수상태라고 불렀습니다.

1968년, 뇌사를 기반으로 한 하버드 사망 기준이 발표되었습니다. 그들은 뇌 기능의 정지를 근거로 사망을 진단할 가능성을 제기했으며, "뇌사"라는 용어를 최초로 사용했습니다.

최근 수십 년 동안, 급성 두개내 병변(심각한 외상성 뇌손상, 큰 뇌내 동맥류 파열 등) 환자의 기능 장애를 회복하는 전문의는 소생술 중단 및 이식을 위한 사망자 장기 적출 승인에 참여해야 하는 매우 중대한 도덕적, 법적 책임을 점점 더 많이 떠안게 되었습니다. 신장뿐만 아니라 심장, 간 및 기타 장기의 인공 이식 분야에서 이식학의 비약적인 발전은 "기증자 은행"을 구축하는 문제를 매우 시급하게 만들고 있습니다. 대부분의 연구자들에 따르면, 가장 심각한 신경학적 및 신경외과적 질환을 가진 환자, 즉 비교적 젊고 신체적으로 건강한 사람들이 최적의 "기증자 후보"입니다.

현대 연구 결과에 따르면 뇌사 및 사망의 병인은 매우 복잡하며 가역적 단계와 비가역적 단계를 포함합니다. 최근까지 뇌사의 임상적 징후는 감각 자극에 대한 반응의 부재, 자발적 호흡 및 자발적 운동 현상의 부재, 빛에 대한 동공 반응의 부재와 함께 양측 동공 산동 발생, 인공 순환 중단 시 동맥압의 급격한 감소로 간주되었습니다. 그러나 일부 연구자들은 이러한 임상적 기준 중 어느 것도 뇌사의 병리학적 반영으로 간주될 수 없다고 생각합니다. 한편으로는 뇌사 확인 후 척수 반사가 한동안 지속될 수 있으며, 다른 한편으로는 뇌사의 의심할 여지 없는 증상으로 여겨지는 모든 징후가 실제로 뇌사로 간주될 수 없습니다. 이러한 징후가 항상 사람의 생물학적 죽음을 반영하는 것은 아니기 때문입니다.

따라서 의사의 관점에서 볼 때, 인간의 죽음은 심장마비(심장은 반복적으로 재시작되고 유지될 수 있어 환자의 생명을 구할 수 있음)도, 호흡 정지(환자를 강제 환기 시스템으로 신속히 이송하여 가스 교환을 회복시킴)도 아니라 뇌 순환의 정지입니다. 전 세계 대다수의 연구자들은 유기체로서의 죽음이 아니라 개체로서의 죽음이 뇌의 죽음과 불가분의 관계에 있다면, 뇌사는 사실상 뇌 관류의 중단 및 재개되지 않는 것과 동일하다고 생각합니다.

뇌사의 병태생리학적 메커니즘

뇌에 대한 심각한 기계적 손상은 반대 방향의 벡터로 인한 갑작스러운 가속으로 인한 외상으로 인해 가장 자주 발생합니다. 이러한 손상은 자동차 사고, 높은 곳에서의 낙상 등에서 가장 자주 발생합니다. 이러한 경우 외상성 뇌 손상은 두개강 내에서 뇌가 급격히 반대 방향으로 이동하여 뇌의 일부를 직접 파괴함으로써 발생합니다. 중대한 비외상성 뇌 손상은 뇌실질 또는 뇌막 아래 출혈로 인해 가장 자주 발생합니다. 두개강으로 다량의 혈액이 쏟아지는 것을 동반하는 실질성 또는 지주막하 출혈과 같은 심각한 형태의 출혈은 외상성 뇌 손상과 유사한 뇌 손상 기전을 유발합니다. 심장 활동의 일시적인 중단으로 인해 발생하는 무산소증 또한 치명적인 뇌 손상을 초래합니다.

두개강으로의 혈액 흐름이 30분 동안 완전히 중단되면 신경 세포에 돌이킬 수 없는 손상을 초래하여 회복이 불가능해지는 것으로 나타났습니다. 이러한 상황은 두 가지 경우에 발생합니다. 하나는 두개내압이 수축기 동맥압 수준까지 급격히 상승한 경우이고, 다른 하나는 심정지 상태이며, 다른 하나는 지정된 시간 동안 간접 심장 마사지가 충분하지 않은 경우입니다.

뇌사의 병태생리학적 메커니즘

뇌사의 임상적 기준

뇌사에 대한 의학적 결론을 내리려면 유기적 또는 대사적 뇌 손상의 원인을 규명하고, 마취제 및 마비제 사용, 특히 단독 사용을 배제해야 합니다. 32°C 미만의 저체온증은 교정해야 하며, 간질 상태도 배제해야 합니다. 6~24시간 동안의 동적 검사가 필요합니다. 검사에는 동공 반응, 안전정반사 및 안두반사, 각막 반사, 무호흡 산소화 검사가 포함되어야 합니다. 뇌 활동의 부재를 확인하고 가족 구성원에 대한 추가 증거로 뇌파(EEG)를 사용할 수 있지만, 반드시 필요한 것은 아닙니다.

뇌사 진단을 적절히 받은 후 회복된 사례는 알려져 있지 않습니다. 인공호흡 조건에서도 무호흡은 보통 며칠 후에 발생합니다. 인공호흡 종료 시 말기 부정맥이 발생합니다. 말기 무호흡 시에는 척추 운동 반사, 즉 허리 굽힘, 목 돌리기, 다리 근육 긴장, 상지 굴곡(소위 라자루스 징후)이 발생할 수 있습니다. 인공호흡 종료 시 함께 있기를 원하는 가족 구성원에게는 이에 대해 미리 알려야 합니다.

1세 이상 개인의 뇌사 판정 지침

뇌사를 확정하려면 9가지 요건을 모두 충족해야 합니다.

1. 친척이나 가까운 사람들에게 알리려고 시도했을 가능성이 있습니다.
2. 혼수상태의 원인은 알려져 있으며 뇌 기능의 돌이킬 수 없는 중단으로 이어질 가능성이 매우 높습니다.
3. 제외: 근육 이완제 및 중추 신경계를 억제하는 물질의 작용 가능성, 저체온(<32 °C) 및 동맥 저혈압(SBP <55 mm Hg)
4. 관찰된 모든 움직임은 척수의 활동으로 인해 수행될 수 있습니다.
5. 기침 및/또는 인두 반사가 없습니다.
6. 각막 반사와 빛에 대한 동공 반응이 없습니다.
7. 외이도를 통해 얼음물로 고막을 관개하는 열량 검사에서는 반응이 없습니다.
8. 최소 8분 동안의 무호흡 산소화 검사는 초기 검사 전 수준보다 PaCO2가 20mmHg 이상 증가한 것으로 입증된 배경에 대해 호흡 운동을 나타내지 않습니다.

방법: 이 검사는 인공호흡기를 기관내 튜브에서 분리하여 시행합니다. 기관내 튜브에는 캐뉼라를 통해 분당 6L의 산소가 공급됩니다. PaCO2의 수동적 증가는 호흡을 자극하지만, 관찰 후 8~12분 이내에 자발적인 호흡 운동은 나타나지 않습니다.

참고: 검사 중 저산소증 및 저혈압 위험을 최소화해야 합니다. 검사 중 혈압이 크게 떨어지면 환자를 인공호흡기에 다시 연결하고 동맥혈 검체를 채취하여 PaCO가 55mmHg 이상으로 상승했는지, 그리고 검사 전 수치보다 20mmHg 이상 상승했는지 확인합니다. 이러한 수치는 임상적으로 뇌사 진단을 확정합니다.

9. 다음 네 가지 기준 중 하나 이상을 충족합니다.

A. 2~8번 위치는 최소 6시간 간격으로 진행된 연구에서 두 번 확인되었습니다.

B. 2~8번 자세가 확인되었고, EEG 검사에서 대뇌 피질의 전기적 활동이 나타나지 않았습니다. 두 번째 연구는 첫 번째 연구 후 최소 2시간 후에 수행되었으며, 첫 번째 연구에서는 2~8번 자세가 확인되었습니다.

B. 2~8번 항목이 확인되고 동맥조영술에서 두개내 혈류가 검출되지 않습니다. 두 번째 검사는 2~8번 항목을 확인한 첫 번째 검사 후 최소 2시간 후에 시행합니다.

D. 2~8번 항목 중 하나라도 손상이나 상태로 인해 확인이 불가능한 경우(예: 얼굴에 광범위한 외상성 손상으로 인해 칼로리 검사를 할 수 없는 경우), 다음 기준을 적용합니다. 평가 가능한 항목 확인, 두개내 혈류 증거 없음

두 번째 연구는 첫 번째 연구 이후 6시간 뒤에 실시되었으며, 이를 통해 평가 가능한 모든 직위가 확인되었습니다.

SBP - 평균 동맥압; PaCO - 동맥혈의 일산화탄소 분압. 미국 신경학회 지침(1995)에서 발췌, 수정됨.

뇌사 - 임상적 기준

뇌사를 확인하는 기기적 방법

뇌사의 임상적 진단 기준에는 많은 문제점이 있습니다. 종종 그 해석만으로는 뇌사를 100% 정확하게 진단하기에 충분하지 않습니다. 이와 관련하여, 이미 초기 설명에서 뇌파(EEG)를 이용한 뇌의 생체전기적 활동의 정지를 통해 뇌사를 확진했습니다. "뇌사" 진단을 확진할 수 있는 다양한 방법들이 전 세계적으로 인정받고 있습니다. 대부분의 연구자와 임상의는 이러한 방법들의 필요성을 인식하고 있습니다. 유일한 이의는 임상 검사 데이터를 고려하지 않고 준임상 연구 결과에만 근거하여 "뇌사"를 진단하는 것입니다. 대부분의 국가에서 이러한 방법들은 임상적 진단이 어렵고, 뇌사의 임상적 소견이 있는 환자의 관찰 시간을 줄여야 할 때 사용됩니다.

뇌사 - 진단

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