반사 학습

임상에서는 심부 반사(근육 스트레칭)와 표층 반사(피부, 점막)를 검사합니다.

심부(근전도) 반사 - 근육에 포함된 근방추 수용체의 자극에 반응하여 근육이 무의식적으로 수축하는 현상으로, 근육의 수동적인 스트레칭에 의해 발생합니다. 임상에서 이러한 스트레칭은 일반적으로 신경학적 망치로 근육의 힘줄을 짧고 갑작스럽게 타격하여 이루어집니다.

심부 반사의 특징은 전체 반사궁(말초 신경의 감각 및 운동 섬유, 척수 신경의 후근 및 전근, 척수의 해당 분절의 상태)의 온전함과 억제 및 활성화를 담당하는 상분절적 영향의 비율을 반영합니다. 심부 반사는 이완되고 약간 신장된 근육의 힘줄에 가볍고 빠른 타격을 가하면 유발됩니다. 타격 시 손은 손목 관절에서 자유롭게 진동해야 하며, 신경 망치의 손잡이는 망치가 고정 지점을 중심으로 추가적인 진동 운동을 할 수 있도록 느슨하게 잡아야 합니다. 손을 "두드리는" 듯한 움직임은 피해야 합니다. 환자는 충분히 이완된 상태여야 하며, 균형을 유지하려고 노력해서는 안 됩니다. 팔다리는 대칭적으로 위치해야 합니다. 환자가 근육을 긴장시키면 반사가 감소하거나 완전히 사라집니다. 따라서 반사를 유발하기 어려운 경우 환자의 주의를 검사 부위에서 돌립니다. 예를 들어 (다리의 반사를 검사할 때) 환자에게 이를 꽉 악물거나 양손의 손가락을 움켜쥐고 손을 옆으로 세게 당기도록 요청합니다(젠드라식 기동).

심부 반사의 강도는 때때로 4점 척도로 평가됩니다. 4점 - 반사가 급격히 증가함; 3점 - 활발하지만 정상 범위 내; 2점 - 정상 강도; 1점 - 감소함; 0점 - 없음. 건강한 사람의 반사 강도는 상당히 다를 수 있습니다.

일반적으로 다리의 반사는 팔보다 더 명확하게 표현되고 더 쉽게 유발됩니다. 양측 심부 반사가 약간 증가한다고 해서 항상 추체계 손상을 나타내는 것은 아닙니다. 신경계의 흥분성이 증가한 많은 건강한 사람에게서도 관찰될 수 있습니다. 심부 반사가 급격히 증가하고, 종종 경직이 동반되는 경우 추체계 손상을 나타냅니다. 반사가 감소하거나 소실되면 환자에게 신경병증이나 다발신경병증이 있는지 확인해야 합니다. 양측 저반사증과 과반사는 일반적으로 질병의 존재를 나타내는 반사 비대칭에 비해 진단적 가치가 낮습니다.

심층 반사 연구

• _{상완이두근건 반사(상완이두근 반사, 굴곡-팔꿈치 반사)는 C5 ~} C6 지점에서 닫힙니다 _. 의사는 팔꿈치 관절을 약간 구부린 환자의 팔을 전완에 대고, 네 손가락으로 팔꿈치 관절을 아래에서 잡습니다. 그리고 엄지손가락은 환자의 이완된 상지에 얹고 팔꿈치 관절은 위에서 상완이두근건 위에 놓입니다. 의사는 망치로 엄지손가락을 짧고 빠르게 두드립니다. 상완이두근의 수축과 환자 팔의 굴곡 정도를 평가합니다.
• _{삼두근 건 반사(삼두근 반사, 팔꿈치 신전 반사)는 C7 ~} C8 지점에서 닫힙니다 _. 의사는 환자 앞에 서서 반쯤 구부린 팔을 팔꿈치 관절과 전완으로 지지합니다(또는 환자의 외전된 어깨를 팔꿈치 관절 바로 위에 지지하고 전완은 자유롭게 아래로 늘어뜨립니다). 그리고 척골의 주두돌기(olecranon process)에서 1~1.5cm 위 지점에서 망치로 삼두근 건을 두드립니다. 팔꿈치 관절에서 팔의 반사 신전 정도를 평가합니다.
• _{손목반사는 C5 -} C8 수준에서 닫힌다 _. 의사는 환자의 손을 자유롭게 손목에 올려놓고 팔꿈치 관절에서 약 100° 각도로 구부리고 팔뚝은 회내와 회외 사이에 위치시킨다. 망치로 반경골의 경상돌기를 쳐서 팔꿈치 관절의 굴곡과 팔뚝의 회내를 평가한다. 환자가 등을 대고 누워 있는 상태에서도 비슷한 방법으로 검사를 실시하지만 팔꿈치 관절에서 구부린 팔의 손은 뱃속에 놓는다. 환자가 선 자세에서 반사를 검사할 경우 팔꿈치 관절에서 반쯤 구부린 팔의 손은 의사의 손으로 필요한(반전위) 자세를 유지한다. 팔의 심부 반사를 검사할 때는 반사 반응의 분포 구역에 특별한 주의를 기울여야 한다. 예를 들어, 굴곡-척골반사 또는 손목요골반사를 유도할 때 손가락이 구부러질 수 있는데, 이는 중추 운동 뉴런 손상을 나타냅니다. 때때로 반사의 역전(왜곡)이 관찰됩니다. 예를 들어, 이두근 반사를 유도할 때 어깨 이두근이 아닌 삼두근의 수축이 발생합니다. 이러한 장애는 어깨 이두근을 지배하는 전근 손상 시, 자극이 척수의 인접 분절로 확산되는 것으로 설명됩니다.
• _{무릎 반사는 L3 ~} L4 수준에서 닫힙니다 _. 등을 대고 누워 있는 환자에게 이 반사를 검사할 때 다리는 반쯤 구부린 자세여야 하고, 발은 소파에 닿아야 합니다. 환자가 허벅지 근육을 이완하도록 돕기 위해 의사는 무릎 아래에 손을 놓고 지지합니다. 이완이 충분하지 않으면 환자에게 발을 소파에 세게 누르도록 하거나 Jendrasik 기동을 사용합니다. 슬개골 아래의 대퇴사두근 힘줄에 망치 타격을 가합니다. 무릎 관절의 신전 정도를 평가하고 반사 반응이 허벅지의 내전근까지 확장되는지 확인합니다. 앉아 있는 환자에게 반사를 검사할 때 발꿈치는 바닥에 자유롭게 닿아 있어야 하고, 다리는 무릎 관절에서 둔각으로 구부려야 합니다. 한 손으로 환자 허벅지의 원위부를 잡고 다른 손으로 대퇴사두근 힘줄을 망치로 치십시오. 이러한 유형의 검사에서는 근육의 반사적 수축을 눈으로 볼 수 있을 뿐만 아니라 허벅지에 손을 얹어 느낄 수도 있습니다. 무릎 반사는 환자가 "다리를 다리 위에 올려놓은" 자세로 앉아 있거나, 높은 의자에 앉아 정강이가 바닥에 닿지 않고 자유롭게 늘어진 상태에서도 검사할 수 있습니다. 이러한 검사들을 통해 감쇠가 약한 "진자 모양" 무릎 반사(소뇌 병리의 경우) 또는 고든 반사(헌팅턴 무도증 또는 소무도증의 경우)를 관찰할 수 있습니다. 고든 반사는 대퇴사두근 힘줄에 타격을 받은 후 정강이가 펴지고 한동안 그 자세를 유지하는 것을 말합니다.

• _{아킬레스 반사는 S1} - _S2 수준에서 닫힙니다. 이 반사의 핵심은 환자가 등을 대고 누워 있을 때 한 손으로 검사하는 다리의 발을 잡고 엉덩이와 무릎 관절에서 다리를 구부리고 동시에 발을 뻗는 것입니다. 다른 손으로 망치로 아킬레스건을 치십시오. 환자가 엎드려 있을 때 반사를 연구하려면 무릎과 발목 관절에서 다리를 직각으로 구부립니다. 한 손으로 발을 잡고 발목 관절에서 약간 펴고(등쪽 굴곡) 다른 손으로 아킬레스건을 가볍게 치십시오. 환자에게 소파에 무릎을 꿇고 발이 소파 가장자리에 자유롭게 걸리도록 요청할 수도 있습니다. 망치로 아킬레스건을 치면서 발목 관절의 신전 정도를 평가하십시오.

다리의 심부 반사를 검사할 때, 발이나 슬개골의 클로누스(clonus)를 동시에 확인합니다. 클로누스는 근육 자체 또는 힘줄의 빠른 수동적 신장으로 인해 발생하는 근육의 반복적이고 불수의적인 리듬 수축입니다. 클로누스는 척추위 억제 기능 상실로 인해 중추 운동 뉴런(피라미드계)이 손상되었을 때 발생합니다. 하지의 심부 반사 증가는 종종 발과 슬개골의 클로누스와 함께 나타납니다. 등을 대고 누워 있는 환자에게 발의 클로누스를 유도하려면, 고관절과 무릎 관절에서 다리를 구부리고 한 손으로 허벅지 아래쪽 1/3을 잡고 다른 손으로 발을 잡습니다. 최대 발바닥 굴곡 후, 발목에서 발을 갑자기 강하게 펴고, 이 자세를 유지한 채 계속 압력을 가합니다. 경직성 근육 마비 환자의 경우, 이 검사는 종종 발의 클로누스(clonus)를 유발합니다. 클로누스는 아킬레스건이 늘어남에 따라 발생하는 비복근의 반복적인 수축으로 인해 발이 리드미컬하게 굴곡 및 신전되는 현상입니다. 건강한 개인에서는 발의 여러 가지 진동 운동이 가능하지만, 지속적인 클로누스(5회 이상의 굴곡-신전 운동)는 병리를 나타냅니다. 슬개골 클로누스를 감지하는 검사는 환자가 다리를 곧게 펴고 등을 대고 누워 있는 상태에서 수행됩니다. 엄지와 검지로 슬개골의 위쪽 가장자리를 잡고 피부와 함께 위로 움직인 다음, 극단적인 위치를 유지하면서 빠르게 아래로 움직입니다. 경직이 심한 환자의 경우, 이러한 검사는 대퇴사두근 힘줄이 늘어남에 따라 슬개골이 리드미컬하게 위아래로 진동하는 현상을 유발합니다.

피부(표면) 반사 연구

• 복부 피부 반사는 중앙선을 향해 양쪽 복부 피부를 쓰다듬어 유발합니다.상부 복부 반사를 유발하려면 늑골 아치 바로 아래를 쓰다듬습니다(반사 아크는 T7 T8 수준에서 닫힙니다 ₎.중부 복부 반사(T9 T10 _)를 유발하려면 배꼽 수준에서 수평으로 자극을 가하고 하복부 반사(T11 T12 ₎ 는 사타구니 인대 위에 가합니다.자극은 뭉툭한 나무 막대기로 유발합니다.반응은 복부 근육의 수축입니다.자극을 반복하면 복부 반사가 감소합니다("피로해집니다").복부 반사는 비만, 노인, 다산부 및 복부 수술을 받은 환자에게 종종 없습니다.복부 반사의 비대칭은 진단적 가치가 있을 수 있습니다. 일측성 손실은 동측 척수 병변(척수의 측방 갱도에서 T6 _~ T8 수준 위의 피라미드 경로 중단 ₎ 또는 대뇌 피질의 운동 영역이나 피질하 형성체 또는 뇌간 수준에서 피라미드 체계를 침범하는 대측 뇌 병변을 나타낼 수 있습니다.
• _{발바닥 반사(L5 ~} S2 수준에서 닫힘 ₎ 는 발꿈치에서 새끼발가락 방향으로 발바닥 바깥쪽 가장자리를 문지른 후, 그다음 첫째 발가락 밑부분까지 가로 방향으로 문지르면 발생합니다. 피부 자극은 충분한 강도로 약 1초 동안 지속되어야 합니다. 일반적으로 성인과 1.5~2세 이상의 어린이는 자극에 대한 반응으로 발가락의 발바닥 굴곡을 보입니다.
• _{고환거근반사( L1} - _L2 수준에서 닫힘 )는 허벅지 안쪽 피부를 아래에서 위로 쓸어 올릴 때 발생합니다. 일반적으로 이는 고환을 들어 올리는 근육의 수축을 유발합니다.
• _{항문 반사(S4 ~} S5 수준에서 닫힘 ₎ 는 항문 주변 피부 자극으로 인해 발생합니다. 환자는 옆으로 누워 무릎을 굽히고, 얇은 나무 막대로 항문 가장자리를 가볍게 눌렀습니다. 반응은 일반적으로 외항문괄약근의 수축이며, 때로는 둔근의 수축도 나타납니다.

병적인 반사는 중추 운동 뉴런 (피라미드계)이 손상되었을 때 나타납니다. 사지에서 유발되는 반사는 신전(신근)과 굴곡(굴근)으로 나뉩니다. 구강 자동증 반사 또한 (성인에서) 병적인 것으로 간주됩니다.

병적인 신근 반사

• 바빈스키 반사(신근 발바닥 반사)는 중추 운동 신경 손상을 나타내는 가장 중요한 진단 증상입니다. 발바닥 바깥쪽 가장자리의 뇌졸중 자극에 대한 비정상적인 반응으로 나타납니다. 정상적으로 관찰되는 발가락의 발바닥 굴곡 대신, 첫째 발가락은 천천히 긴장성으로 신전되고 다른 발가락은 약간 부채꼴 모양으로 벌어집니다. 동시에 무릎과 고관절에서 다리가 약간 굴곡되는 현상이 관찰되기도 합니다. 바빈스키 증상이 약하게 나타나는 경우, 반복적으로 유발하려고 시도하면 반사가 더욱 약해지는 경우가 많으므로, 의심스러운 경우에는 신근 발바닥 반사를 다시 확인하기 전에 몇 분 정도 기다려야 합니다. 2~2.5세 미만 아동의 경우 신근 발바닥 반사는 병적인 것이 아니지만, 나이가 들면서 나타나는 것은 항상 병적인 징후를 나타냅니다. 바빈스키 반사가 없다고 해서 중추 운동 뉴런의 손상을 배제하는 것은 아니라는 점을 기억하는 것이 중요합니다. 예를 들어, 다리 근육의 심각한 약화(엄지발가락을 펴지 못함)를 동반한 중추 마비 환자나, 해당 반사궁의 구심성 부위가 동시에 차단된 환자에서는 바빈스키 반사가 나타나지 않을 수 있습니다. 이러한 환자에서는 발바닥 가장자리를 자극해도 정상적인 발바닥 반사나 바빈스키 증상과 같은 반응이 나타나지 않습니다.
• 오펜하임 반사: 환자를 똑바로 눕힌 상태에서 엄지손가락으로 정강이 앞쪽 표면(경골 안쪽 가장자리를 따라)을 무릎에서 발목 관절까지 아래로 눌러 검사를 실시합니다. 병리학적 반응은 환자의 첫째 발가락을 펴는 것입니다.
• 고든 반사: 환자의 비복근을 손으로 꽉 쥐는 반사입니다. 병적인 반사는 첫째 발가락 또는 모든 발가락을 펴는 것입니다.
• 채독 반사(Chaddock's reflex): 발 바깥쪽 가장자리 피부를 발꿈치에서 발등 방향으로 바깥쪽 복사뼈 바로 아래까지 가볍게 두드립니다. 병적인 반응은 첫째 발가락을 펴는 것입니다.
• 셰퍼 반사: 환자의 아킬레스건이 손가락으로 압박되는 현상입니다. 병적인 반사는 첫째 발가락을 펴는 것입니다.

병적인 굴곡 반사

• 상부 로솔리모 반사(트롬너 반사). 환자는 팔과 손을 이완합니다. 의사는 환자의 손을 잡아 손가락이 자유롭게 늘어지도록 한 후, 빠르고 갑작스러운 동작으로 환자의 반쯤 구부린 손가락 끝의 손바닥 표면을 손바닥 방향으로 칩니다. 병적인 반응이 있는 경우, 환자는 엄지손가락의 원위지골을 굽히고 손가락의 원위지골을 과도하게 굽힙니다. EL 벤데로비치(로솔리모-벤데로비치 반사)는 이러한 반사를 연구하기 위해 손의 악력을 질적으로 현대화하는 방법을 제안했습니다. 환자의 손을 회외시킨 상태에서, 손가락 사이 관절에서 약간 구부린 제2-5지 손가락의 원위지골에 타격을 가합니다.
• 로솔리모 반사. 환자가 등을 대고 누워 있는 상태에서, 손가락들을 발가락 원위지골의 발바닥면을 등 쪽으로 빠르고 갑작스럽게 두드립니다. 이 병적인 반사는 모든 발가락의 빠른 발바닥 굴곡으로 나타납니다.
• 하부 베크테레프-멘델 반사. 환자는 바닥에 등을 대고 누워 발등 III-IV 중족골 부위를 타래로 두드립니다. 병적인 반사는 II-V 발가락의 빠른 발바닥 굴곡으로 구성됩니다.

구강 자동 반사

이러한 반사 중 일부(예: 빨기)는 생후 첫해에 유아에게서 관찰되지만, 뇌가 성숙함에 따라 사라집니다. 성인에게서 이러한 반사가 나타나는 것은 양측 피질핵 경로의 손상과 전두엽의 억제 효과 감소를 시사합니다.

• 코 반사는 환자의 입술을 가볍게 두드려 유발됩니다. 환자에게 눈을 감으라고 한 후 망치로 입술을 가볍게 두드립니다. 환자의 반사가 양성이면 입둘레근이 수축하고 입술이 앞으로 당겨집니다. 손가락이 환자의 입술에 접근했을 때 발생하는 동일한 반응을 카르치키안 원위구강 반사라고 합니다.
• 빨기 반사는 환자의 닫힌 입술을 쓰다듬는 자극에 대한 반응으로 무의식적으로 빨거나 삼키는 동작으로 나타납니다.
• 아스바타투로프 비인두 반사는 코의 다리를 망치로 가볍게 두드렸을 때 입술을 앞으로 내밀는 반응으로 표현됩니다.
• 마린스쿠-라도비치 손바닥-턱 반사는 엄지손가락 돌출부 위의 손바닥 피부를 성냥이나 망치 자루로 쓰다듬을 때 발생합니다. 턱 피부를 위로 당기는 동작(동측 턱근, m. mentalis 수축)으로 나타납니다. 이 반사는 때때로 병리학적 소견이 없더라도 관찰됩니다.
• 미간반사(라틴어 glabella에서 유래: 콧대를 뜻함)는 콧대 부위를 두드리는 타진, 즉 눈썹 안쪽 가장자리 사이 중간 지점을 망치로 가볍게 두드리는 행위에 의해 발생합니다. 일반적으로 첫 번째 타격에 반응하여 환자는 눈을 깜빡이다가 그 후 깜빡임이 멈춥니다. 망치로 타격할 때마다 환자가 눈꺼풀을 계속 감는 반응은 병적인 것으로 간주됩니다. 양성 미간반사는 전두엽 손상 및 일부 추체외로계 질환에서 관찰됩니다.

보호 반사는 중추 마비에서 발생하며, 피부나 피하 조직의 강한 자극에 반응하여 마비된 사지의 불수의적 운동입니다. 보호 반사의 한 예로는 베크테레프-마리-푸아 단축 반사(Bekhterev-Marie-Foix shortning reflex)가 있는데, 이는 마비된 다리의 발가락을 강하게 수동적으로 발바닥 쪽으로 굽히거나(또는 다른 강한 자극) 발목 관절에서 발을 배측으로 굽히는 반응(다리의 "삼중 단축")과 고관절과 무릎 관절에서 다리를 굽히는 반응으로 구성됩니다.

전두엽이 광범위하게 손상된 경우, 잡기 반사가 관찰됩니다. 이 반사는 뇌졸중으로 인해 환자의 손바닥이 손가락 기저부(중수지절 관절 위)에서 자극을 받거나, 망치나 다른 물체의 손잡이로 손바닥을 건드릴 때 유발됩니다. 잡기 반사는 피부를 자극한 물체를 무의식적으로 잡는 것으로 나타납니다. 이 반사가 심한 경우에는 환자의 손바닥을 만지는 것만으로도 잡기 동작을 유발할 수 있습니다.