비특이적 궤양성 대장염

궤양성 대장염은 대장 점막의 만성 궤양성 염증성 질환으로, 대부분 혈변을 특징으로 합니다. 비특이적 궤양성 대장염의 장외 증상, 특히 관절염이 관찰될 수 있습니다. 대장암의 장기적인 위험은 높습니다. 진단은 대장내시경으로 이루어집니다. 비특이적 궤양성 대장염의 치료에는 5-ASA, 글루코코르티코이드, 면역조절제, 항사이토카인, 항생제, 그리고 경우에 따라 수술이 포함됩니다.

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궤양성 대장염의 원인은 무엇입니까?

비특이성 궤양성 대장염의 원인은 아직 밝혀지지 않았습니다. 의심되는 원인으로는 감염( 바이러스, 박테리아 )과 영양 부족(저섬유질 식단)이 있습니다. 많은 사람들은 후자가 궤양성 대장염 발병의 주요 원인으로 생각합니다.

궤양성 대장염의 원인

궤양성 대장염은 대개 직장에서 시작됩니다. 궤양성 직장염의 경우 직장에만 국한될 수도 있고, 근위부로 진행되어 대장 전체가 침범될 수도 있습니다. 드물게 대장 전체가 동시에 침범되는 경우도 있습니다.

궤양성 대장염의 염증은 점막과 점막하층을 침범하며, 정상 조직과 병변 조직 사이에 명확한 경계가 유지됩니다. 중증의 경우에만 근육층이 침범합니다. 초기 단계에서는 점막이 홍반성, 미세한 입자로 이루어져 있으며, 부서지기 쉬운 형태를 보이며, 정상적인 혈관 패턴이 소실되고 불규칙한 출혈 부위가 나타나는 경우가 많습니다. 점막에 큰 궤양이 생기고 화농성 삼출물이 많이 발생하는 것이 이 질환의 중증 경과를 특징적으로 나타냅니다. 비교적 정상이거나 과형성된 염증성 점막(가성용종)이 궤양성 점막 부위 위로 돌출되어 있습니다. 누관이나 농양은 형성되지 않습니다.

전격성 대장염은 전벽성 궤양이 발생하여 국소 장폐색과 복막염을 유발할 때 발생합니다. 몇 시간에서 며칠에 걸쳐 대장은 근육의 긴장도를 잃고 확장되기 시작합니다.

독성 거대결장(또는 독성 확장)은 심각한 전벽 염증으로 인해 결장 확장 및 때로는 천공이 발생하는 응급 상황을 말합니다. 악화 시 결장의 가로 직경이 6cm를 초과할 때 가장 흔하게 발생합니다. 대개 매우 심한 대장염 시 자연적으로 발생하지만, 아편계 약물이나 항콜린성 지사제에 의해 유발될 수도 있습니다. 결장 천공은 사망률을 크게 증가시킵니다.

비특이성 궤양성 대장염의 병인

궤양성 대장염의 증상

다양한 강도와 지속 시간을 가진 혈변이 무증상 기간과 번갈아 나타납니다. 일반적으로 악화는 잦은 배변 충동, 하복부 경련성 통증, 대변에서 혈액과 점액이 발견되는 증상으로 급성으로 시작됩니다. 일부 사례는 감염(예: 아메바증, 세균성 이질) 후에 발생합니다.

궤양이 직장 S상 결장 부위에 국한된 경우, 변은 정상적이고 단단하며 건조할 수 있지만, 배변 사이에 적혈구와 백혈구가 섞인 점액이 직장에서 배출될 수 있습니다. 궤양성 대장염의 일반적인 증상은 없거나 경미합니다. 궤양이 근위부로 진행되면 변이 더 묽어지고 빈도가 증가하여 하루 최대 10회 이상 배변하며, 심한 경련성 통증과 야간을 포함한 불편한 이수증(tenesmus)을 동반합니다. 변은 물렁물렁하고 점액이 섞여 있을 수 있으며, 종종 거의 전적으로 혈액과 고름으로 구성됩니다. 심한 경우, 환자는 몇 시간 내에 많은 양의 출혈을 겪을 수 있으며, 긴급 수혈이 필요할 수 있습니다.

급성 대장염은 갑작스러운 심한 설사, 40도에 달하는 발열, 복통, 복막염 징후(예: 복막염, 복막 징후) 및 심각한 복막염 증상을 보입니다.

궤양성 대장염의 전신 증상은 중증 질환의 특징적인 증상으로, 권태감, 발열, 빈혈, 식욕 부진, 체중 감소 등이 있습니다. 전신 증상이 있을 경우 장외 증상(특히 관절 및 피부 증상)도 항상 나타납니다.

궤양성 대장염의 증상

비특이성 궤양성 대장염의 진단

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궤양성 대장염의 초기 증상

진단은 전형적인 증상 및 징후, 특히 장외 증상 또는 유사한 발작 병력이 동반되는 경우를 통해 이루어집니다. 궤양성 대장염은 크론병 및 기타 급성 대장염 원인(예: 감염, 고령 환자의 경우 허혈)과 감별해야 합니다.

모든 환자는 장내 병원균 검사를 위해 대변 검사를 받아야 하며, 배변 직후 대변 검사를 통해 이질아메바(Entamoeba histolytica)를 배제해야 합니다. 역학 지역 여행객 중 아메바증이 의심되는 경우 혈청학적 역가 검사와 생검을 시행해야 합니다. 항생제 사용 병력이 있거나 최근 입원한 환자의 경우 대변에서 클로스트리디움 디피실리 독소 검사를 받아야 합니다. 위험군 환자는 HIV, 임질, 헤르페스 바이러스, 클라미디아 및 아메바증 검사를 받아야 합니다. 면역억제제를 복용하는 환자의 경우, 기회감염(예: 거대세포바이러스, 마이코박테리움 아비움-인트라셀룰레어) 또는 카포시 육종을 배제해야 합니다. 경구 피임약을 사용하는 여성에게 대장염이 발생할 수 있으며, 이러한 대장염은 일반적으로 호르몬 요법 중단 후 자연적으로 해소됩니다.

S상결장경 검사를 시행해야 합니다. 이 검사는 대장염을 육안으로 확인하고, 현미경 및 세균 검사를 위한 직접 배양 검사와 환부 생검을 시행할 수 있도록 합니다. 그러나 육안 검사와 생검 모두 진단에 도움이 되지 않을 수 있습니다. 서로 다른 유형의 대장염에서 유사한 병변이 나타나기 때문입니다. 심한 항문 주위 병변, 직장 기능 장애, 출혈 소실, 그리고 비대칭적 또는 분절적 대장 침범은 궤양성 대장염보다는 크론병을 시사합니다. 대장내시경은 즉시 시행해서는 안 되며, 염증이 S상결장경이 닿지 않는 근위부로 확장된 경우 필요에 따라 시행해야 합니다.

빈혈, 저알부민혈증, 전해질 이상을 확인하기 위해 실험실 검사를 시행해야 합니다. 간 기능 검사에서 알칼리성 인산분해효소(ALP) 와 γ-글루타밀 트랜스펩티다아제(GTP) 수치가 상승할 수 있으며, 이는 원발성 경화성 담관염 가능성을 시사합니다. 핵주위 항중성구 세포질 항체는 궤양성 대장염에 대해 비교적 특이적(60-70%)입니다. 항-사카로미세스 세레비지애 항체는 크론병에 대해 비교적 특이적입니다. 그러나 이러한 검사는 두 질환을 명확하게 구분하지 못하며, 일상적인 진단에는 권장되지 않습니다.

방사선 검사는 진단적이지는 않지만, 때때로 이상을 발견할 수 있습니다. 단순 복부 방사선 검사에서 점막 부종, 배변 능력 저하, 그리고 환부에 형성된 변이 없는 소견을 보일 수 있습니다. 바륨 관장술은 유사한 변화를 보이지만 더 명확하게 나타나며, 궤양을 보일 수도 있지만, 질병의 급성기에는 시행해서는 안 됩니다. 위축성 또는 가성용종증 점막을 가진 짧고 단단한 결장은 질병이 수년간 지속된 후에 종종 관찰됩니다. 방사선학적 지문과 구역적 병변은 궤양성 대장염보다는 장 허혈 또는 크론병 대장염을 더 시사합니다.

궤양성 대장염의 재발 증상

확립된 질환이 있고 전형적인 증상이 재발하는 환자는 검사를 받아야 하지만, 항상 광범위한 정밀 검사가 필요한 것은 아닙니다. 증상의 지속 기간과 심각도에 따라 S상 결장경 검사 또는 대장내시경 검사와 전혈구 검사를 시행할 수 있습니다. 장기간의 관해 후, 감염성 질환 중 , 항생제 사용 후, 또는 임상적으로 질환이 의심되는 경우, 미생물총, 충란, 기생충에 대한 대변 배양 검사와 클로스트리디움 디피실 독소 검사를 시행해야 합니다.

궤양성 대장염의 급성 증상

중증 급성 악화 시 환자는 추가 검사가 필요합니다. 앙와위 및 직립 복부 방사선 촬영을 시행해야 합니다. 이러한 촬영을 통해 근육 긴장도 소실로 인해 마비된 결장 전체가 거대결장 또는 장내 가스로 가득 찬 것을 확인할 수 있습니다. 대장내시경 검사와 바륨 관장은 천공 위험 때문에 피해야 합니다. 전 혈구검사 (CBC), 적혈구침강속도 (ESR), 전해질, 프로트롬빈 시간 (PTR), APTT, 혈액형, 교차적합검사를 시행해야 합니다.

환자의 복막염이나 천공 여부를 모니터링해야 합니다. 타진 시 "간 둔탁함이 해소됨" 징후가 나타나는 것은 자유 천공의 첫 번째 임상 징후일 수 있으며, 특히 고용량의 글루코코르티코이드 사용으로 궤양성 대장염의 복부 증상이 가려질 수 있는 환자의 경우 더욱 그렇습니다. 대장 확장, 장내 가스, 복강 내 유리 공기 여부를 모니터링하기 위해 1~2일마다 복부 방사선 검사를 실시해야 합니다.

비특이성 궤양성 대장염의 진단

비특이성 궤양성 대장염의 치료

궤양성 대장염의 일반 치료

생과일과 채소 섭취를 피하면 염증이 있는 대장 점막의 손상을 최소화하고 증상을 완화할 수 있습니다. 우유 섭취를 피하는 것이 효과적일 수 있지만, 효과가 없을 경우 계속 복용해서는 안 됩니다. 비교적 가벼운 설사에는 로페라미드 2.0mg을 하루 2~4회 경구 복용하는 것이 좋습니다. 더 심한 설사에는 더 높은 용량(아침 4mg, 매 배변 후 2mg)을 경구 복용해야 할 수 있습니다. 심한 경우 지사제를 사용할 경우 독성 장 확장을 유발할 수 있으므로 매우 신중하게 사용해야 합니다.

대장 좌측 측면 병변

직장염이나 대장염이 근위부로 비장 만곡부보다 높지 않은 위치에 있는 환자의 경우, 병변의 중증도에 따라 5-아미노살리실산(5-ASA, 메살라민) 관장을 하루 1~2회 시행합니다. 좌약은 원위부 병변에 효과적이며 일반적으로 환자들이 선호합니다. 글루코코르티코이드 관장과 부데소니드 관장은 효과가 덜하지만, 5-ASA 치료가 효과적이지 않고 내약성이 있는 경우에도 사용할 수 있습니다. 관해에 도달하면, 용량을 유지 용량까지 서서히 감량합니다.

이론적으로, 지속적인 경구 5-ASA 복용은 질병이 근위 결장으로 퍼질 가능성을 줄이는 데 효과적일 수 있습니다.

중간 또는 광범위한 손상

비장 굴곡부 근위부 또는 좌측 옆구리 전체에 염증이 있고 국소 제제에 반응하지 않는 환자는 5-ASA 관장 외에 경구 5-ASA를 투여해야 합니다. 증상이 더 심한 경우 고용량 글루코코르티코이드를 추가하며, 1~2주 후에는 매주 1일 용량을 약 5~10mg씩 감량합니다.

질병의 심각한 경과

하루 10회 이상 혈변, 빈맥, 고열, 심한 복통이 있는 환자는 고용량 정맥 글루코코르티코이드 치료를 위해 입원해야 합니다. 궤양성 대장염은 5-ASA를 이용한 치료를 지속할 수 있습니다. 탈수 및 빈혈 치료를 위해 정맥 수액을 투여해야 합니다. 환자는 독성 거대결장 발생 여부를 모니터링해야 합니다. 비경구 고영양 공급은 영양 보충을 위해 사용되기도 하지만, 일차 치료로는 효과가 없습니다. 음식에 대한 불내성이 없는 환자는 경구로 영양을 공급해야 합니다.

3~7일 이내에 치료 효과가 나타나지 않는 환자는 사이클로스포린 정맥 투여 또는 수술적 치료를 받습니다. 치료 효과가 있는 경우, 환자는 약 1주일 동안 1일 1회 60mg의 경구 프레드니솔론으로 전환하며, 임상 효과에 따라 외래 치료로 전환 시 용량을 점진적으로 감량할 수 있습니다.

급성 대장염

급성 대장염이 발생하거나 중독성 거대결장이 의심되는 경우:

1. 모든 항설사제는 제외됩니다.
2. 음식 섭취를 금지하고 주기적 흡인을 동반한 긴 튜브를 이용한 장내 삽관을 시행한다.
3. 0.9% NaCl 용액과 염화칼륨을 포함한 체액과 전해질의 적극적인 정맥 수혈이 처방됩니다. 필요한 경우 혈액 수혈이 필요합니다.
4. 고용량의 글루코코르티코이드를 정맥 주사하고
5. 항생제(예: 메트로니다졸 500mg을 8시간마다 정맥 투여, 시프로플록사신 500mg을 12시간마다 정맥 투여).

환자는 2~3시간마다 침대에서 엎드려 누운 자세로 돌아가도록 하여 대장 전체에 가스를 재분배하고 팽창이 진행되는 것을 막아야 합니다. 부드러운 직장관을 삽입하는 것도 효과적일 수 있지만, 대장 천공을 방지하기 위해 매우 신중하게 시행해야 합니다.

집중 치료를 해도 24~48시간 이내에 상당한 호전이 없을 경우 수술적 치료가 필요합니다. 그렇지 않으면 환자는 천공으로 인한 패혈증으로 사망할 수 있습니다.

궤양성 대장염에 대한 유지 요법

악화를 효과적으로 치료한 후에는 글루코코르티코이드 용량을 감량하고, 임상적 효과에 따라 중단합니다. 유지 요법으로는 효과가 없습니다. 유지 요법 중단은 종종 질병 재발로 이어지므로, 환자는 5-ASA를 병변 부위에 따라 경구 또는 직장으로 복용해야 합니다. 직장 투여 간격은 2~3일 간격으로 점진적으로 늘릴 수 있습니다.

글루코코르티코이드를 중단할 수 없는 환자는 아자티오프린이나 6-머캅토퓨린으로 전환해야 합니다.

비특이성 궤양성 대장염의 수술적 치료

광범위한 궤양성 대장염 환자의 약 3분의 1은 결국 수술적 치료가 필요합니다. 대장절제술은 완치의 한 방법입니다. 기대 수명과 삶의 질이 통계적 기준 수준으로 회복되고, (크론병과 달리) 재발하지 않으며, 대장암 위험도 사라집니다.

응급 대장절제술은 대량 출혈, 급성 독성 대장염 또는 천공 시 시행됩니다. 대부분의 중증 환자는 더 광범위한 시술을 견딜 수 없기 때문에, 회장루를 동반한 아전 대장절제술과 직장 S상 결장 끝 봉합 또는 누공 봉합이 일반적인 시술입니다. 직장 S상 결장은 필요에 따라 나중에 폐쇄하거나, 고립된 루프를 이용한 회장직장 문합술을 위해 사용할 수 있습니다. 질병 활성화 및 악성 전환의 위험 때문에 정상 직장 부위를 무기한으로 관찰하지 않아야 합니다.

선택적 수술은 두 명의 병리학자가 확진한 고등급 점액성 이형성증, 현저한 암, 임상적으로 명백한 전체 장 협착, 소아의 성장 지연, 또는 가장 흔하게 장애 또는 글루코코르티코이드 의존으로 이어지는 중증 만성 질환에 적응됩니다. 경우에 따라 대장염과 관련된 중증 장외 증상(예: 괴저성 농피증)도 수술적 치료의 적응증이 될 수 있습니다. 괄약근 기능이 정상인 환자에서 선택할 수 있는 선택적 시술은 회장직장 문합술을 동반한 회복적 직장결장절제술입니다. 이 시술은 항문과 연결된 원위 회장에서 골반 장 저장고 또는 주머니를 생성합니다. 온전한 괄약근은 폐쇄근 기능을 유지하며, 일반적으로 하루 8~10회의 배변을 합니다. 주머니 염증은 이 시술 후 약 50%의 환자에서 관찰되는 염증 반응의 결과입니다. 세균 과증식에 의한 것으로 여겨지며 항생제(예: 퀴놀론)로 치료합니다. 프로바이오틱스는 보호 효과가 있습니다. 대부분의 낭염은 치료에 잘 반응하지만, 5~10%는 약물 치료에 대한 불내성으로 인해 반응하지 않습니다. 다른 수술적 방법으로는 장 저장고를 이용한 회장루(Koeck) 수술이나 더 일반적으로는 전통적인 회장루(Brooke) 수술이 있습니다.

모든 유형의 대장 절제술과 관련된 신체적, 심리적 문제를 해결해야 하며, 환자가 모든 권장 사항을 따르고 수술 전후에 필요한 심리적 지원을 받도록 주의해야 합니다.

비특이성 궤양성 대장염의 치료

궤양성 대장염의 예후는 무엇입니까?

궤양성 대장염은 대개 만성이며 재발성 악화와 관해를 반복합니다. 환자의 약 10%에서 초기 발병은 대량 출혈, 천공, 또는 패혈증과 혈중독증을 동반하여 급성으로 발생합니다. 10%에서는 단 한 번의 발병 후 완전한 재생이 관찰됩니다.

국소성 궤양성 대장염 환자는 예후가 더 좋습니다. 심각한 전신 증상, 독성 합병증, 그리고 종양성 변성은 드물며, 장기적으로는 약 20~30%의 환자에서만 질병이 전파됩니다. 수술적 개입은 거의 필요하지 않으며, 기대 수명은 통계적으로 정상 범위 내에 있습니다. 그러나 질병의 경과는 지속적이고 치료에 대한 반응성이 낮을 수 있습니다. 또한, 궤양성 대장염의 파종성 형태는 직장에서 시작하여 근위부로 진행될 수 있으므로, 직장염은 6개월 이상 지속된 국소 과정으로 간주할 수 없습니다. 나중에 진행되는 국소 과정은 종종 더 심각하고 치료에 대한 내성이 더 강합니다.

대장암

대장암 발생 위험은 질병의 지속 기간과 대장 침범 정도에 비례하지만, 질병의 활성도와는 반드시 비례하지는 않습니다. 광범위 대장염 환자의 경우, 암은 일반적으로 발병 후 7년 후에 나타나기 시작합니다. 발병 후 15년째에는 암 발생 확률이 약 3%, 20년째에는 5%, 25년째에는 9%이며, 발병 10년 후에는 매년 약 0.5~1%씩 암 발생 위험이 증가합니다. 유년기부터 대장염을 앓은 환자는 발병 기간이 더 길지만 암 발생 위험은 거의 없을 것으로 추정됩니다.

질병 기간이 8~10년 이상인 환자(단독 직장염 제외)의 경우, 관해기에 정기적인 대장내시경 검사를 시행하는 것이 좋습니다. 내시경 생검은 대장 전체 길이를 따라 10cm마다 시행해야 합니다. 대장염이 발생한 부위에 어느 정도 이형성이 있으면 더 진행된 신생물, 심지어 암으로 진행될 가능성이 높으므로 대장절제술의 엄격한 적응증입니다. 이형성이 단일 부위에 국한된 경우, 용종을 완전히 제거해야 합니다. 염증에서 발생하는 반응성 또는 이차 재생성 이형성과 확립된 신생물성 이형성을 감별하는 것이 중요합니다. 그러나 이형성이 명확하게 정의된 경우, 추가 감시를 위해 대장절제술을 연기하는 것은 위험한 전략입니다. 가성 용종은 예후적 가치가 없지만 신생물성 용종과 감별하기 어려울 수 있으므로, 의심되는 용종은 절제 생검을 시행해야 합니다.

대장내시경 검사의 최적 빈도는 아직 정해지지 않았지만, 일부 연구자들은 질병이 20년 동안은 2년마다, 그 이후로는 매년 검사를 받을 것을 권장합니다.

궤양성 대장염 관련 암 진단 후 장기 생존율은 약 50%로, 일반 인구의 대장암과 비슷합니다.

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