비뇨생식기 결핵

폐외 결핵 문제는 항상 "부차적인 역할"에 머물러 왔습니다. 특정 주제를 다룬 논문이 주기적으로 (매우 드물게) 발표되었습니다. 그러나 비뇨생식기 결핵은 다면적이며 여전히 중요한 의미를 지닙니다. 이는 주로 병리학적 특징적인 증상이 없기 때문에 진단이 복잡하기 때문입니다.

결핵은 치명적인 적이며, "눈으로 알아차리는" 것이 필요하며, 이 교활한 질병을 제때 잘 알아차릴 수 있어야 합니다.

역학

1960년 WHO 전문가들은 가까운 미래에 결핵이 완전히 박멸될 것이라고 예상했지만, 이미 1993년에 "결핵은 전 세계적인 위험이다"라는 슬로건을 선포해야 했습니다. 동시에 결핵을 세계적인 문제로 인식하고, 4년마다 한 명씩 결핵에 걸리고 10년마다 한 명씩 사망한다는 끔찍한 사망률을 언급하면서도(15세에서 44세 사이 여성의 경우 결핵이 사망 원인 9%를 차지하지만, 군사 행동으로 인한 여성의 사망은 4%, 후천성 면역 결핍 증후군으로 인한 사망은 3%, 심혈관 질환으로 인한 사망은 3%에 불과합니다), WHO는 폐결핵만을 위험하다고 간주하고 폐 외 결핵의 국소화는 고려하지 않았습니다. 물론 호흡기 결핵은 환자 본인과 타인의 건강에 더욱 심각하고 위험합니다. 그러나 비뇨생식기 결핵은 첫째, 환자의 삶의 질을 크게 저하시킵니다. 둘째, 전염성은 낮지만 전염성이 있습니다. 최근 몇 년 동안 다발성, 전신성 결핵 진단이 증가하고 있으며, 이는 표준(통합) 접근법과는 다른 특별한 접근법을 필요로 합니다.

전체 결핵 환자의 78%가 루마니아, 발트 3국, CIS, 러시아에 거주합니다.

결핵 발병률이 급격히 감소한 것은 생후 5~7일차에 어린이를 대상으로 결핵에 대한 의무 예방 접종을 도입하고, 기본적인 항결핵제(이소니아지드, 리팜피신, 피라지나미드, 프로티오나미드, 아미노살리실산, 에탐부톨, 스트렙토마이신)가 개발된 데 따른 것입니다.

호흡기 결핵과 폐 외 국소화의 발생률은 상당히 다양합니다.

비뇨생식기 결핵은 호흡기 질환에 이어 전체 발병률 2위를 차지하며, 폐외 결핵 중 가장 흔한 형태입니다. 이러한 비율은 여러 국가에서 거의 동일하게 관찰됩니다. 미국에서는 1999년 1,460명이 결핵에 걸렸고, 이 중 17명(1.2%)이 요로결핵으로 진단되었습니다(Geng E. et al., 2002). 2006년 시베리아와 극동 지역에서는 결핵에 걸린 34,637명 중 313명(0.9%)에서 단독 비뇨생식기 질환이 발견되었지만, 전신 결핵이 훨씬 더 흔하게 발생했습니다.

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조짐 비뇨생식기 결핵

비뇨생식기 결핵은 특징적인 임상 증상이 없습니다. 실질이 침범되어도 환자는 대개 증상을 호소하지 않습니다. 이 질환의 적극적인 진단이 필요합니다. 다른 부위의 결핵 위험군에 속하거나 환자와 접촉하는 사람들을 검사하는 것이 중요합니다! 다른 형태의 신장 결핵은 무증상이거나 임상 징후가 불분명하거나 (요로 손상 정도와 관계없이) 격렬할 수 있습니다. 때로는 통증과 배뇨곤란을 동반한 단일 요관 유두염, 반복적인 산통 및 거대혈뇨로 인해 환자가 조기에 병원을 찾아야 하는 경우도 있습니다. 또한 양측 해면상 신장 결핵은 경미한 통증만 호소하여 환자가 수년간 참아야 하는 경우도 있습니다. 이 경우, 다른 이유로 검사를 받던 중 우연히 발견됩니다.

결핵성 유두염과 해면상 신결핵은 모두 일반적으로 한 가지 주관적인 호소 증상, 즉 요추 부위의 중등도의 지속적인 둔통을 특징으로 합니다. 이 증상은 환자의 최대 70%에서 나타납니다. 다른 임상 증상(배뇨곤란, 신산통 )은 합병증 발생으로 인해 발생합니다. 심한 중독과 발열은 비뇨생식기 결핵의 급성 경과(특정 주기로 기록됨)의 특징입니다.

신장의 해면상 결핵 및 다해면상 결핵 진단은 큰 어려움이 없습니다. 의사의 임무는 환자가 심각한 잔류 변화 없이 치료될 수 있는 실질 결핵 또는 유두염 단계에서 신결핵을 진단하는 것입니다.

최근 몇 년 동안 비뇨생식기 결핵 증상에 약간의 변화가 있었습니다. 급성 발병 빈도는 7배나 감소했고, 환자들은 요추 부위에 둔탁하고 지속적인 통증을 호소하며 소변에 혈뇨가 나타나는 빈도가 훨씬 더 높아졌습니다. 이전과 마찬가지로 비뇨생식기 결핵은 자각적인 증상이 없을 수 있습니다.

양식

비뇨생식기 결핵의 분류에는 다음과 같은 임상 형태가 포함됩니다.

• 신장 실질의 결핵(1기, 비파괴형)
• 결핵성 유두염(2기, 제한적 파괴형)
• 해면성 신결핵(3기, 파괴형)
• 다해면체성 신결핵(4기, 광범위한 파괴적 형태).

비뇨생식기 결핵의 합병증:

• 요관 결핵
• 방광 결핵
• 요도 결핵
• 만성 신부전증
• 요추 누공.

마이코박테리아뇨증은 신실질 결핵과 함께 항상 발생하며, 다른 형태의 신결핵에서도 발생할 수 있습니다. 결핵균이 분리된 경우, 진단 시 결핵균의 형태 외에도 "MBT+"가 표시됩니다.

신실질 결핵은 초기 비파괴성 신결핵(1기)으로, 임상적 치료뿐만 아니라 해부학적 치료도 가능합니다. 동시에, 요로조영술상 신우와 신배의 구조는 정상이며, 파괴나 잔류는 관찰되지 않습니다. 소아의 소변 검사에서는 병리학적 변화가 나타나지 않을 수 있지만, 성인에서는 일반적으로 중등도의 백혈구뇨가 관찰됩니다.

건강한 신장에서는 결핵균뇨증이 발생하지 않습니다. 결핵의 원인균이 건강한 사구체를 통해 걸러지지 않기 때문에 소변에서 결핵균이 검출되는 것은 항상 질병의 징후로 간주됩니다. 신실질 결핵의 세균학적 확인은 필수적이며, 소변 배양 검사에서 양성 결과가 한 번만 나와도 충분하지만, 형광 현미경으로 결핵균이 최소 두 가지 이상 검출되어야 합니다. 결핵 실질에서는 병변의 측면을 구분할 수 없으므로 이 질환은 항상 양측성으로 간주됩니다. 합병증은 매우 드물게 발생하며, 예후는 양호합니다.

결핵성 유두염(2기, 제한적 파괴형)은 일측성 및 양측성, 단일성 및 다발성으로 나타날 수 있으며, 일반적으로 비뇨생식기 결핵으로 인해 악화됩니다. 결핵균뇨증이 항상 기록되는 것은 아닙니다. 보존적 치료가 권장되며, 병인학적 치료가 충분하지 않으면 요관 협착이 발생할 수 있으며, 수술적 교정이 필요합니다. 예후는 양호합니다.

해면상 신결핵은 편측성 또는 양측성일 수 있습니다. 한쪽 신장에는 결핵성 유두염이, 다른 쪽 신장에는 해면이 진단되는 경우가 있습니다. 환자의 절반 이상에서 합병증이 발생합니다. 일반적으로 해면상 신결핵에는 수술적 치료가 처방됩니다. 완치는 불가능하지만, 복잡한 병인학적 치료법을 사용하면 경우에 따라 신강을 살균된 낭종으로 변형시킬 수 있습니다. 일반적인 결과는 결핵 후 신우신염입니다.

신장의 다해면체 결핵(4기, 광범위한 파괴형)은 여러 개의 해면체 형성을 수반하며, 이로 인해 장기 기능이 급격히 저하됩니다. 이 질환의 극단적인 변형으로 누공 형성을 동반한 농신증이 발생할 수 있습니다. 동시에, 소위 신장 자가절단(해면체에 칼슘염이 흡수되어 요관이 완전히 소실되는 것)이라는 자가 치유도 가능합니다. 합병증은 거의 항상 발생하며, 반대쪽 신장에 결핵성 병변이 형성될 가능성이 높습니다. 완치는 일반적으로 장기 제거 수술을 통해 이루어집니다.

요관 결핵은 대개 하부 1/3 부위(방광요관 문합부 포함)에서 발생합니다. 다발성 요관 병변과 함께 "로자리오" 변형이 발생하고, 협착이 형성될 수 있으며, 이는 (신결핵이 제한적인 경우에도) 신장의 급속한 사망으로 이어집니다.

방광결핵은 신결핵의 가장 심각한 합병증 중 하나로, 환자에게 극심한 고통을 초래하고 삶의 질을 급격히 저하시키며 치료에 대한 반응도 좋지 않습니다. 비뇨생식기 결핵 환자의 10~45.6%에서 이 질환이 하부 요로까지 확대되며, 방광벽 생검을 포함한 표적 진단 방법을 통해 합병증 발견 빈도를 80%까지 높일 수 있습니다.

결핵성 방광염의 형태:

• 결핵-침윤성:
• 침식성 및 궤양성;
• 경직성 방광염(거짓 소낭포염이지만 실제로는 GMP)
• 방광의 실제 수축(완전히 소멸될 때까지).

위의 형태들은 순차적으로 또는 중간 단계를 거치지 않고 더 심각한 형태로 발전할 수 있습니다. 결핵성 침윤성 및 미란성 궤양성 형태가 보존적 치료로 치료될 수 있는 경우, 방광의 진정한 주름이 있는 경우 인공 방광을 만들기 위한 수술적 개입을 시행합니다. 경직성 소낭종은 경계성 질환으로, 진정한 소낭종으로 변형될 가능성이 매우 높으며, 이는 환자의 장애를 의미합니다.

초기 단계에서 방광결핵은 가장 영향을 많이 받는 신장의 입 부위 점막에 특이적 변화를 보입니다. 결핵성 방광염의 경우, 질병 초기 단계부터 방광의 용적이 감소하는 것이 일반적입니다. 방광경 검사 소견은 매우 다양한 형태를 보입니다.

방광결핵의 발병에는 여러 가지 가능한 변형이 있습니다.

• 옵션 A - 잠복성 임상 양상을 보이는 생산성 염증. 초기 단계에서는 기장 같은 발진(결절)이 점막 표면에 나타납니다. 발진의 위치는 다양할 수 있지만, 대부분 가장 많이 영향을 받는 신장의 입구 반대편 등이나 측벽에서 발견됩니다. 발진은 매우 불안정하므로 발견 즉시 방광벽 생검을 시행해야 합니다. 조기에 본격적인 치료를 하지 않으면 염증이 간질층으로 전이되어 방광에 다양한 정도의 주름이 생기는 것으로 끝납니다.
• 옵션 B - 기장 같은 발진이 충혈된 부위로 둘러싸여 있으며, 궤양이 발생할 수 있습니다. 치료하지 않으면 점막이 완전히 손상될 때까지 병변이 합쳐집니다.
• 옵션 B - 불분명한 윤곽이 있는 충혈된 영역으로 둘러싸인 고르지 않고 침식된 가장자리가 있는 고립된 궤양이 형성됩니다.
• 옵션 D - 삼출성 염증이 있는 경우 방광 점막이 완전히 손상되어("불타는 방광") 수포성 부종, 접촉성 출혈 및 심한 충혈이 나타나 구멍을 식별할 수 없는 특징이 있습니다.

결핵성 요도염 초기 단계에서는 입의 외형은 정상이지만, 카테터가 앞으로 움직일 때 (보통 2~4cm) 장애물에 부딪힙니다. 나중에는 입에 수포성 부종이 발생합니다. 수포성 부종은 매우 심각할 수 있으므로, 입에 카테터를 삽입해야 하는 경우 먼저 수포의 경요도적 전기 절제술을 시행합니다. 섬유성 돌기가 형성되면 입이 변형되고 깔때기 모양이 되며 수축이 멈춥니다.

점막에 병리학적 소견이 있거나 배뇨곤란이 있는 경우, 점막하층을 포집하여 방광벽에 겸자 생검을 시행하는 것이 좋습니다. 생검 결과 병리학적 및 세균학적 검사가 시행됩니다. 방광 점막의 완전한 손상, 심한 접촉 출혈, 그리고 요관구 바로 근처에 병리학적 소견이 있는 경우, 생검은 금기입니다.

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진단 비뇨생식기 결핵

다른 질병과 마찬가지로 비뇨생식기 결핵 진단은 환자를 진찰하고 심문하는 것으로 시작됩니다. 히포크라테스 시대부터 이 질병은 환자의 외모에 흔적을 남긴다는 것이 알려져 왔습니다. 처음 보는 것만으로도 특정한 생각을 하게 될 수 있습니다. 따라서 사지가 짧아지고 혹처럼 튀어나오는 것은 어린 시절에 겪었던 뼈와 관절의 결핵을 나타낼 수 있지만, 부상의 결과일 수도 있습니다. 목에 있는 거친 별 모양의 흉터는 결핵성 림프절염을 제대로 치료하지 않은 후에만 남습니다. 전형적인 아비투스 피스시쿠스(habitus phtisicus, 창백하고 수척한 얼굴에 열이 나서 얼굴이 붉어지고 눈이 반짝이는 것) 외에도, 여러 개의 문신을 한 젊은 수척한 남성의 또 다른 변종도 발견됩니다(결핵은 수감자에게서 가장 악성으로 알려져 있습니다). 반대로 비뇨생식기 결핵 환자는 매우 건강한 것처럼 보입니다. 여성은 보통 약간 영양 과다로 얼굴이 붉어집니다. 환자들은 종종 강제적인 자세를 취합니다. 즉, 허리 아래쪽에 손을 얹습니다(비뇨생식기 계통의 급성 결핵은 예외입니다).

조사

병력을 수집할 때, 환자가 결핵에 걸린 사람이나 동물과 접촉했는지에 특히 주의를 기울여야 합니다. 접촉 기간과 강도를 확인하고, 환자 본인이 결핵을 앓았는지 여부를 명확히 해야 합니다. 비뇨생식기 손상과 관련하여 특히 우려되는 것은 어린 시절 결핵을 앓았거나 파종성 폐결핵을 앓았다는 사실입니다.

소아는 결핵 감염을 검출하고 백신 재접종 여부를 결정하기 위해 매년 결핵 진단을 받습니다. 생균 약화 결핵균이 포함된 비뇨생식기 결핵 예방을 위해. 이를 위해 2개의 결핵 단위가 포함된 정제된 결핵균 0.1ml를 피내(팔뚝) 주사합니다. 결과는 24시간, 48시간, 72시간 후에 평가합니다. 음성 결과는 피부 반응이 없는 것을 의미하고, 의심 결과는 직경 5mm 이하의 충혈 병변이 형성되는 것을 의미합니다. 양성 결과는 충혈과 직경 5~17mm의 구진이 나타나는 것으로 결핵 면역을 나타냅니다. 정제된 투베르쿨린을 투여한 후 전완부에 직경 17mm 이상의 유두종(과민 반응)이 생기거나 음성 반응 후 처음으로 양성 반응이 나타나면 해당 아동은 감염된 것으로 간주되어 결핵 진료소에서 관찰을 받게 됩니다.

어린아이에게 과민 반응이 나타나거나 결핵 검사 결과가 변하면 가족 내에 전염병이 있다는 증거입니다.

이것이 가족 중에 망투 반응이나 과민반응을 보이는 아이가 있는지 여부가 정보적으로 중요한 문제로 여겨지는 이유입니다.

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비뇨생식기 결핵의 실험실 진단

비뇨생식기 결핵 진단에는 일상적인 실험실 검사가 거의 소용이 없습니다. 진행이 느린 경우, 혈액도 지표는 정상 범위 내에 머물지만, 활동적이고 빠르게 진행되는 경우, 모든 염증의 특징적인 변화, 즉 적혈구 침윤 속도(ESR) 증가, 백혈구 증가, 백혈구 수식의 띠 이동이 나타납니다.

비뇨생식기 결핵에 대한 소변 검사는 소아의 신실질이 침범된 경우에만 정상으로 나타날 수 있습니다. 비교적 특이적인 징후(비특이적 신우신염과 동반되는 경우에도)는 산성 소변 반응(pH = 5.0-5.5)으로 간주됩니다. 요로결석이 만연한 러시아의 여러 지역에서는 산성 소변 반응이 일반적인 증상입니다. 그럼에도 불구하고 이는 중요한 증상이므로 소변 반응을 정량적으로 측정하기 위한 검사실이 필요합니다.

파괴형 신결핵 환자는 거의 모두 농뇨(백혈구뇨)를 보이나, 최근에는 소변 침전물 내 백혈구 함량이 정상인 단일 증상 적혈구뇨를 특징으로 하는 신결핵 환자가 점차 증가하고 있습니다. AL Shabad(1972)는 적혈구뇨를 신결핵의 주요 증상 중 하나로 간주하여 환자의 81%에서 이를 발견했지만, 일부 연구자들은 신결핵 환자의 3~5%에서만 이 증상을 보고했습니다.

혈뇨는 주요 비뇨기과적 증상의 세 가지 주요 징후 중 하나이며, 그중에서도 가장 뚜렷하고 심각한 증상입니다. 네치포렌코(Nechiporenko)에 따르면 소변 검사 시 소변 1ml에서 적혈구 2천 개가 검출되면 정상으로 간주합니다. W. Hassen과 MJ Droller(2000)는 건강한 지원자의 9~18%에서 미세적뇨를 관찰했으며, 요침사 현미경 검사 시 시야에서 적혈구가 3개 이하로 검출되면 정상으로 간주할 수 있다는 결론을 내렸습니다.

H. Sells와 R. Cox(2001)는 원인을 알 수 없는 거대혈뇨 환자 146명을 2년 동안 관찰했습니다. 이들 모두를 주의 깊게 검사했지만 초음파, 배설성 요로조영술, 방광경 검사에서 거대혈뇨를 유발하는 비뇨생식기 질환이 발견되지 않았습니다. 92명의 환자는 비뇨생식기에 대한 추가 호소가 없었고 소변 검사 결과도 변화가 없었습니다. 그중 한 명은 7개월 후 신우 결석이 발견되었고, 5명의 환자는 전립선 경요도절제술(TUR)을 받았습니다(3명은 선종, 2명은 암). 관찰 기간 동안 15명이 사망했지만, 사망 원인은 비뇨기과적 또는 종양학적 질환이 아니었습니다. 146명의 환자 중 33명(22.6%)만이 거대혈뇨가 반복적으로 발생했습니다.

H. Sells와 R. Soh는 원인 없는 거대혈뇨가 비뇨기과 진료에서 흔히 발생하는 현상이며 재발할 때에만 심층 검사가 필요하다고 결론지었습니다. 재발은 이러한 환자의 20%에서 발생합니다.

문헌에 따르면 신결핵은 4~20%의 경우 요로결석과 동반됩니다. 건락성 신장의 석회화된 부위는 종종 결석으로 오인됩니다. 병력청취 시 결석 배출, 농뇨의 소실, 반복적인 산통, 그리고 소변의 염분 증가는 요로결석을 시사하는 더 명확한 지표입니다. 그러나 이러한 환자의 소변에서 결핵균을 적극적으로 검사해야 합니다.

무엇이 먼저 발생했는지에 대한 의문은 여전히 남아 있습니다. 한편으로는 흉터와 석회화를 통해 치유되는 질환인 비뇨생식기 결핵은 소변 통과와 칼슘 대사를 방해하여 결석 형성에 유리한 환경을 조성합니다. 다른 한편으로는 감염된 사람의 요역동학을 급격히 교란하는 요로결석증은 신결핵 발생의 병인학적 전제 조건으로 작용합니다.

일부 자료에 따르면, 요로결석과 신결핵이 함께 나타나는 경우가 4.6%입니다. 이러한 환자의 주요 임상 증상은 통증이며, 이는 종종 복합 병변과 함께 발생하며, 단독 신결핵에서는 덜 심합니다. 비뇨생식기 결핵과 요로결석에서 나타나는 이러한 증상은 공통적으로 폐쇄 부위(결석, 협착, 부종) 위에 만성 또는 급성 소변 정체가 발생하는 것을 원인으로 합니다. 통증의 원인은 임상 및 방사선 검사의 모든 데이터를 분석한 후에야 판단할 수 있습니다.

요로결석과 신결핵이 함께 발생할 경우 질병 경과가 상당히 악화된다는 점에 유의해야 합니다. 따라서 단독 신결핵 환자에서 만성 신부전이 관찰된 비율이 15.5%라면, 요로결석 발생으로 인해 환자의 61.5%가 신기능 장애를 초래한 것입니다. 이러한 환자들은 약물 불내성을 더 자주 보였고, 중독 상태가 더 오래 지속되었으며, 치료 효과도 낮았습니다. 복합 질환 환자 중 10.2%에서 신결핵 조기 재발이 발생한 반면, 진료소에서 동일 부위의 재발률은 4.8%에 불과했습니다.

따라서 주요 증상의 유사성으로 인해 요로결석증과 신결핵증의 감별 진단이 어렵고, 요로결석 환자의 경우 의사가 결핵에 대한 지속적인 주의를 기울여야 합니다. 요로결석증과 신결핵을 동반한 환자는 질병의 악화 및 재발 위험이 더 높기 때문에, 활동적인 진료소 등록 환자군에서 더 오랜 기간 관찰해야 합니다.

신결핵에서 소변 내 단백질 함량 증가는 전형적인 증상이 아닙니다. 일반적으로 이 질환에서 단백뇨는 가성 단백뇨, 즉 농뇨와 혈뇨가 동시에 발생하는 경우입니다.

간과 신장 기능 검사는 장기간 정상 수치를 유지하는 것이 특징입니다. 만성 신부전은 신결핵 환자 3명 중 1명꼴로 발생하며, 진행된 경우 또는 특정 신우신염 및(또는) 요로결석과 동반되는 경우 발생합니다.

비뇨생식기 결핵 진단의 주요 방법은 세균학적 검사입니다. 소변은 다양한 영양 배지(Anikin, Finn-2, Levenshtein-Jensen, "Novaya")에 파종하여 검사합니다. 같은 양의 소변을 형광 현미경으로 관찰합니다. 이러한 방법을 통해 결핵균의 생존력 상실 시점(형광 현미경에서 병원균이 여전히 검출되지만 배지에서 증식하지 않는 시점)을 확인할 수 있습니다.

신결핵에서는 결핵균뇨가 드물고 간헐적이어서 검출이 어렵습니다. 따라서 최소 3~5회의 연속적인 소변 세균학적 검사(배양)를 시행해야 합니다. 하루에 세 번 시행하면 결핵균의 증식이 2.4배 증가합니다.

비특이적 미생물총에 의한 검체 오염은 위음성 결과로 이어질 수 있으므로, 무균 소변 채취의 필요성에 주의를 기울여야 합니다. 이전에는 결핵균이 소변 내 미생물총의 혼합 발생을 허용하지 않는다고 여겨졌으며, 심지어 비특이적 미생물총의 성장 없이 소변에 고름이 존재하는 무균성 농뇨라는 신결핵 증상도 있었습니다. 현재 최대 75%의 환자가 특이적 결핵과 신우 및 신실질의 비특이적 염증을 모두 앓고 있어, 결핵균 검출 빈도가 감소하고 있습니다.

또한, 소변 채취 후 파종까지 소요되는 시간을 최대한 짧게 해야 합니다(약 40~60분). 이러한 규칙을 준수하지 않으면 세균 검사의 효과가 크게 저하됩니다.

DNA 진단이 최근 널리 보급되었습니다. 예를 들어 인도에서는 신장 결핵 환자의 85%가 PCR 방법을 사용하여 소변에서 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)을 검출하여 진단을 받습니다. 러시아에서는 이 방법이 비용이 많이 들고 배양 결과와의 연관성이 명확하지 않아 적용이 제한적입니다. 그러나 일반적으로 DNA 진단을 이용한 결핵균 검사는 비뇨생식기 결핵 진단 시간을 크게 단축할 수 있을 뿐만 아니라 주요 항결핵제에 대한 결핵균의 감수성을 즉시 확인할 수 있기 때문에 매우 유망합니다.

지엘-닐센 방법에 따라 염색한 소변 침전물의 현미경 검사는 그 중요성을 잃지 않았지만, 이 방법의 민감도는 높지 않습니다.

생물학적 검사(기니피그가 병적인 물질에 감염됨)는 현재 사용되지 않습니다.

주요 질환이나 동반 질환이 악화될 때 채취한 소변, 전립선 분비물, 정액 등의 세균 검사를 통해 결핵균을 검출할 가능성을 크게 높일 수 있습니다. 그러나 만성 질환을 앓고 있고 여러 항생제(테트라사이클린, 아미노글리코사이드, 플루오로퀴놀론 등)를 반복적으로 복용한 환자의 경우, 투베르쿨린이나 레이저를 이용한 자극 없이는 결핵균 증식을 확인하기 어려울 수 있습니다.

비뇨생식기 결핵의 기기 진단

최근 몇 년 동안 초음파 진단은 일반적이고 쉽게 이용할 수 있는 검사 방법으로 자리 잡았습니다. 최신 스캐너의 사용으로 다양한 질병, 특히 종양과 신장 낭종의 발견 빈도가 급격히 증가했습니다. 때로는 낭종 형성과 신강을 구분하기 어려울 수 있습니다. 이 경우 약리학적 검사가 유용할 수 있습니다. 푸로세미드 20mg을 정맥 투여하면 신장 낭종의 크기가 감소하거나 반대로 증가합니다. 벽의 강성으로 인해 낭종은 변하지 않습니다.

비뇨생식기 계통의 엑스레이 검사는 비뇨생식기 결핵을 포함한 모든 비뇨기 질환을 진단하는 가장 중요한 방법 중 하나입니다.

검사는 일반 방사선 사진으로 시작하는데, 이를 통해 결석으로 의심되는 그림자의 존재 여부, 신장이나 장간막 림프절의 석회화 여부를 확인하고 추가 전략(예: 선 자세에서 추가 방사선 사진을 찍어야 할 필요성)을 결정할 수 있습니다.

신장의 분비 및 배설 기능을 평가하기 위해 배설성 요로조영술을 시행하고, RKB(이오프로밀) 20~40ml를 정맥 투여한 후 일련의 영상을 촬영합니다. 분비 기능이 없거나 감소하거나 배설 장애가 의심되는 경우, 30분, 60~90분 후, 그리고 필요에 따라 더 늦게 영상을 촬영합니다.

요로조영술은 신우와 신배의 구조를 평가하고, 파괴 또는 변형 여부를 확인하며, 조사 방사선 사진의 그림자와 신우-배엽계 사이의 관계를 파악하는 데 사용될 수 있습니다. 예를 들어, 조사 방사선 사진에서 탈출된 신장의 결석으로 명확하게 보이는 그림자는 배설 요로조영술에서는 석회화된 장간막 림프절처럼 보입니다. 신결핵 초기 단계에서는 특징적인 방사선학적 징후가 나타나지 않습니다. 병변의 크기가 클수록 파괴 양상이 더 명확하게 보입니다.

최신 디지털 X선 촬영기는 후처리, 최적의 물리적 및 기술적 매개변수 선택, 그리고 자르기 기능을 제공합니다. 영상은 표준 시간이 아닌, 신우와 배아의 대비가 가장 좋은 순간에 촬영됩니다. 실시간으로 요역동학을 평가하는 능력은 중요한 것으로 간주됩니다. 배설성 요로조영술에서 배아로의 소변 역류를 감지하려면 디지털 X선 촬영기가 필요합니다. 검사 시에는 장의 기포화 증가를 확인하고 실질 내 형성과 신우 및 배아의 비율에 대한 추가 정보를 제공하기 위해 여러 차례의 단층 촬영을 시행해야 합니다.

CT는 합산 효과 없이 영상을 얻을 수 있게 하여 신장 구조 평가의 질을 크게 향상시킵니다. CT를 이용하면 방사선 투과성 결석을 시각화하고, 병변의 밀도를 측정하여 액체 또는 연조직 형성을 감별 진단할 수 있습니다. 배설성 요로조영술에서 석회화 단계의 결핵성 유두염은 변형된 유두의 압박처럼 보이지만, CT 스캔에서는 더 명확하게 시각화됩니다.

배설성 요로조영술에서 신우와 신배의 대조가 불분명한 경우 역행성 신우조영술이 권장됩니다(신결핵의 경우 매우 유용한 정보를 제공할 수 있음). 이 검사법 덕분에 상부 요로와 형성된 요강을 더 잘 시각화할 수 있을 뿐만 아니라, 형성된(또는 형성되는) 협착으로 인한 요관 폐색을 발견할 수 있으며, 이는 환자 관리 전략을 결정하는 데 근본적으로 중요합니다.

배뇨 방광 조영술은 방광의 용량, 변형 여부, 그리고 방광 요관 역류 여부를 확인할 수 있습니다. 조영제가 전립선 해면으로 누출될 가능성이 있으며, 이는 생식기 손상을 추가로 확인할 수 있습니다. 신장 결핵과 전립선 결핵이 함께 발생하는 빈도가 높으므로, 신결핵을 가진 모든 남성은 전립선 해면을 명확하게 보여주는 요도 조영술을 받는 것이 좋습니다.

비뇨생식기 결핵의 방사성동위원소 진단

방사성동위원소 신장조영술은 신장 기능 지표의 악화가 투베르쿨린 투여로 인한 결핵 진행의 악화를 시사하는 유발 검사(샤피로-그룬트 검사) 중에 반복 시행할 때만 특정 역할을 합니다. 또한 신장의 잔여 기능 및 치료 방침을 결정하는 데에도 권장됩니다.

요관신우경검사와 방광경검사는 지속적인 농뇨, 혈뇨 또는 배뇨곤란이 있는 환자에게 시행됩니다. 결핵성 염증이 요로를 침범하지 않고 신장 손상에만 국한된 경우, 방광 점막은 완전히 정상일 수 있습니다. 결핵성 방광염 초기 단계에서는 방광 용적이 충분할 수 있지만, 일반적으로 용적 감소가 관찰됩니다. 방광 결핵의 방광경 검사 소견은 위에서 설명했습니다.

방광 점막의 심한 염증, 수포성 부종, 접촉성 출혈의 경우, 진단적 방광내 시술(예: 요관구 카테터 삽입)을 시행하기 어려울 수 있습니다. 이 경우, 방광경 검사 및 상기 징후 발견 직후, 방광경 배액 시스템을 통해 무균 용액을 방출해야 합니다. 0.1% 에피네프린 용액 1-2ml를 2% 트리메카인(리도카인) 용액 5-10ml와 함께 빈 방광에 주입해야 합니다. 2-3분 후, 방광을 다시 무균 용액으로 채웁니다. 에피네프린은 혈관 수축과 점막 부종 감소를 유발하여 요관구의 확인 및 카테터 삽입을 크게 용이하게 합니다. 또한, 국소 마취를 통해 더 많은 양의 용액을 주입할 수 있어 방광벽을 더 잘 펴줄 수 있습니다.

위에 설명한 방법은 일차적이고 이전에 검사를 받지 않은 환자에게는 사용할 수 없습니다. 에피네프린과 트리메카인을 조기에 투여하면 방광의 용량과 점막의 상태에 대한 정확한 정보를 얻을 수 없기 때문입니다.

점막에 병리학적 소견이 있거나 배뇨곤란이 있는 경우, 점막하층을 포집하여 방광벽 겸자 생검을 시행하는 것이 좋습니다. 생검은 병태형학적 검사 및 세균학적 검사(배양)를 위해 보내집니다. 조직학적 소견에서 기생성 염증이 관찰되고, 배양 검사에서 결핵균 증식이 확인되는 경우도 있습니다.

요도경 검사는 추가적인 정보를 제공하지 않습니다. 이 방법을 사용하여 비뇨생식기 결핵을 진단한 사례는 알려져 있지 않습니다. 또한, 지속적인 전립선염과 결장염으로 인해 요도경 검사와 정낭 생검을 시행한 환자에서 만성 염증의 병태학적 징후가 관찰된 임상 소견이 있습니다. 그러나 이후 이러한 소견이 전립선 결핵의 가면으로 밝혀졌습니다.

도발적인 테스트

현재 세균학적 검사를 통한 진단 검증이 환자의 절반 미만에서 가능하기 때문에, 현대 임상에서는 역학적, 임상적 병력, 검사실 및 방사선학적 데이터와 유발 검사 결과를 종합적으로 고려하여 감별 진단을 내립니다. 비뇨생식기 결핵을 더욱 빠르고 정확하게 진단할 수 있는 여러 방법이 개발되었습니다.

도발적 테스트를 실시하기 위한 지침:

• 역학적 병력: 결핵에 걸린 사람과 동물과의 접촉, 가족 중에 결핵 검사에 바이러스성 또는 과민 반응을 보이는 어린이가 있는 경우, 이전에 결핵을 앓은 경우(특히 어린 시절이나 전파된 경우)
• 임상적으로 방광염 증상이 나타나는 장기간의 신우염으로 재발이 잦음
• 배설 요로조영술에 따른 배뇨관 파괴 의심
• 요로감염 치료제 치료 후에도 농뇨(백혈구뇨)가 지속되는 경우.

도발 테스트 수행에 대한 금기 사항:

• 신장 기능의 감소 또는 상실로 이어지는 명백한 파괴:
• 일반 세균총의 성장이 없는 상태에서 대량의 농뇨가 발생합니다.
• 심각한 중독
• 발열;
• 의심되는 신결핵과 병발 질환으로 인해 발생한 환자의 중증 및 중등도 상태.
• 모든 국소 부위의 악성 종양
• 거대혈뇨증.

비뇨생식기 결핵을 진단할 때 두 가지 유형의 도발 검사가 사용됩니다.

피하주사를 통한 코흐 결핵 검사

네치포렌코(Nechiporenko)의 방법에 따라 소변 침전물 내 백혈구 수를 측정하고, 일반 혈액 검사를 시행하며, 2시간마다 체온을 측정합니다. 그런 다음 정제된 투베르쿨린을 어깨 위쪽 1/3 부위에 피하 주사합니다. 투베르쿨린은 결핵균의 생명 활동에 의해 생성되는 물질로, 잠복 결핵 염증을 활성화시킵니다. 일부 연구에서는 결핵 염증이 의심되는 부위에 최대한 가깝게 투베르쿨린을 주사할 것을 권장합니다. 폐결핵의 경우 견갑골 아래, 신장 손상의 경우 요추 부위 등입니다. 그러나 연구에 따르면 특정 반응은 투베르쿨린 주사 부위에 따라 달라지지 않으므로 일반적으로 표준 피하 주사를 사용합니다.

처음에는 소위 구 코흐 투베르쿨린(alt-Koch tuberculin)의 세 번째 희석액(1:1000)을 사용하여 피하 투베르쿨린 검사를 시행했습니다. 그러나 투베르쿨린 정제도가 충분하지 않아 일반적인 반응이 발생했습니다. 또한, 용액 제조 과정이 복잡하여 간호사의 특별 교육이 필요했고, 용량 오차도 배제할 수 없었습니다. 현재는 정제된 리니코바 투베르쿨린이 사용되며, 앰플 형태로 바로 사용할 수 있는 용액으로 제공됩니다. 이 용액 1ml의 생물학적 활성은 20 투베르쿨린 단위에 해당합니다.

일반적으로 유발 투베르쿨린 검사를 시행하기 위해 50 투베르쿨린 단위를 투여합니다. 현저한 반응 병력이 있는 경우 20 투베르쿨린 단위를 투여할 수 있으며, 과거 표준 투베르쿨린 진단법에 반응이 없었던 경우 100 투베르쿨린 단위를 투여할 수 있습니다. 투베르쿨린 투여 후 48시간 동안 2시간마다 체온 측정을 계속하고, 일반 혈액 검사와 네치포렌코 검사를 두 번 반복하며, 소변과 사정액에 대한 세균학적 검사를 시행합니다. 투베르쿨린 검사를 평가할 때 다음 지표를 고려합니다.

• 일반적인 반응: 건강 악화, 체온 상승, 배뇨곤란 증가. 임상 혈액 검사 결과는 중요한 것으로 간주됩니다. 투베르쿨린 검사 양성인 경우 백혈구 증가가 발생하거나 증가합니다. 적혈구침강속도(ESR)는 증가하고 림프구의 절대 수는 감소합니다.
• 주사 반응: 투베르쿨린 주사 부위에 충혈과 침윤이 형성될 수 있습니다.
• 국소 반응: 백혈구뇨, 혈뇨, 결핵균뇨의 증가 또는 발생.

국소 반응과 최소 두 가지 다른 반응(단점 반응 및/또는 전신 반응)이 나타나면 결핵을 진단할 수 있습니다. 진단의 세균학적 검증은 훨씬 나중에, 때로는 3개월 후에야 가능합니다. 그럼에도 불구하고, 투베르쿨린을 피하 투여하면 비뇨생식기 결핵에서 결핵균 분리율이 4~15% 증가합니다.

레이저 자극은 종양 과정과의 감별 진단에 금기입니다.

입원 시, 임상 검사와 도발 검사에 대한 적응증을 확인한 후 환자는 일반 소변 및 혈액 검사, 네치포렌코 검사, 결핵균에 대한 소변 배양 검사, 소변 침전물 도말에 대한 형광 현미경 검사를 받게 됩니다.

그런 다음, 1.05m 파장의 연속 방사선을 생성하는 적외선 레이저를 사용하여 매일 경피적 국소 방사선 조사를 실시합니다.

레이저 자극과 엑스 주반티부스(ex juvantibus) 요법을 병행하는 것이 가능합니다. 환자에게 비특이적 염증이 있는 경우, 레이저 요법은 요역동학 개선, 신장으로의 혈액 공급 개선, 장기 내 약물 농도 증가 등의 효과를 나타내며, 궁극적으로 치료 결과에 긍정적인 영향을 미칩니다. 환자에게 결핵성 염증이 있는 경우, 레이저 요법의 배경에서 활성화되어 대조 실험실 검사를 통해 기록됩니다.

첫 번째 유형의 ex juvantibus 치료 기간은 10일입니다. 복잡한 비특이적 병인학적 치료 후 신장 부위 통증 및 잦은 배뇨 통증 증상이 사라지고 소변 검사 결과가 정상으로 돌아오면 비뇨생식기 결핵 진단을 거부할 수 있습니다. 이러한 환자는 일반 의료 네트워크의 비뇨기과 전문의의 진찰을 받아야 합니다. 검사 결과가 완전히 호전되지 않고 증상이 지속되는 경우 지속적인 검사를 권장합니다.

제2형 전유방 치료 - 좁은 작용 기전을 가진 3~4가지 항결핵제 투여. 제2형 전유방 치료에는 이소니아지드, 피라지나미드, 에탐부톨, 에티오나미드(프로티오나미드), 아미노살리실산 등 다음 약물만 적합합니다.

요로결핵 진단 알고리즘

일반의는 비뇨생식기 결핵을 의심하고, 이런 경우에 권장되는 최소한의 검사를 실시해야 하며, 진단을 내리는 것은 비뇨생식기내과 의사의 권한입니다(생검이나 수술 후 병리형태학적으로 진단을 확인하는 상황은 제외하지만, 이 경우에도 결핵 진단에 대한 풍부한 경험이 있는 항결핵 기관의 병리학자가 미세조직 검사를 검토해야 합니다).

그래서 한 환자(혹은 다섯 명 중 세 명은 여성 환자)가 비뇨의학과 전문의를 찾아 진료를 받습니다. 환자는 대개 중년이며, 만성 신우신염 병력이 있고 악화가 잦습니다.

첫 번째 단계는 환자에 대한 철저한 검사, 질문, 그리고 이용 가능한 의료 기록 분석을 포함합니다. 향후 진행을 위한 몇 가지 가능한 옵션이 있습니다.

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첫 번째 옵션

환자는 결핵성 림프절염으로 인해 목에 별 모양의 흉터가 후퇴한 "결핵 낙인"을 가지고 있습니다. 병력이나 형광 투시도에서 폐 조직의 석회화 병소 등 다른 질환 징후가 관찰됩니다. 검사 결과 농뇨 및(또는) 혈뇨가 관찰되고, 요로 조영술에서 파괴적인 변화가 관찰됩니다. 이 환자는 일반적으로 신장의 해면상 결핵이 진행된 상태이므로 즉시 복합 항암 화학요법 및 병인학적 치료를 처방받아야 하며, 병변의 범위를 확인하기 위해 임상적, 검사실적, 세균학적 및 방사선학적 검사를 철저히 시행해야 합니다.

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두 번째 옵션

같은 환자이지만, 요로조영술 결과 신기능은 확인되지 않았습니다. 다해면체 신결핵에 대해서는 원인병리학적 치료가 처방되며, 방사성동위원소 신조영술을 동적으로 시행합니다. 3-4주 후에도 신기능이 회복되지 않으면 신절제술을 시행합니다. 병리학적으로 진단이 확인되면 치료를 계속합니다. 활동성 결핵성 염증 징후가 없으면 환자는 거주지 비뇨기과 전문의의 감독 하에 퇴원합니다.

세 번째 옵션

환자는 의료기관에서 복합적인 병인학적 치료를 병행하여 우수한 항균 치료를 받았지만, 검사 결과 중등도의 백혈구뇨(시야 내 최대 30개 세포)가 남아 있습니다. 요로조영술에서 신우와 배아의 적절한 조영 증강이 관찰되었으며, 파괴가 의심되고, 잔류 가능성이 있습니다. 이 경우 환자는 레이저 검사를 시행받았습니다.

검사 완료 후 백혈구뇨증과 적혈구뇨증의 증가, 말초혈액 림프구 절대수 감소, 그리고 결핵균뇨증이 관찰되면 비뇨생식기 결핵으로 진단합니다. 손상의 형태와 정도는 정밀 X선 촬영 및 기구 검사를 통해 확인합니다. 검사 결과가 호전되지 않으면 첫 번째 유형의 유반티버스(ex juvantibus) 요법을 시행합니다. 10일 후에도 유의미한 호전이 나타나면 신결핵을 배제하고, 환자는 거주지의 비뇨기과 전문의 또는 치료사의 관찰을 받게 됩니다. 소변 검사에서 병리학적 변화가 지속되면 다섯 번째 방법을 따릅니다.

네 번째 옵션

신장에 중등도의 방사선학적 변화가 있는 환자에게 농뇨가 있는 것으로 나타났습니다. 일반 의료기관에서 만성 신우신염에 대한 치료가 불충분했습니다. 본 증례에서는 ex juvantibus type I 치료법을 처방하고, 레이저 동시 자극을 병행했습니다.

임상적, 검사실적에서 뚜렷한 양성 반응이 나타나면 진단을 내리고 환자는 거주지의 비뇨기과 의사나 치료사의 감독 하에 이송됩니다.

옵션 5

농뇨가 지속되면 피하 투베르쿨린 유발 검사를 시행합니다. 유발 검사 양성 결과와 임상적 및 병력 소견을 종합하여 비뇨생식기 결핵을 진단하고 복합 치료를 시작할 수 있습니다. 병변의 범위는 추가 X선 촬영 및 기구 검사를 통해 결정합니다.

옵션 6

코흐 검사 음성 결과는 두 번째 유형의 ex juvantibus 치료의 적응증으로 간주됩니다. 이 경우 두 가지 결과가 가능합니다. 환자 상태의 호전과 소변 위생 상태는 결핵의 원인을 나타내며, 해당 진단을 확립하는 근거가 됩니다.

일곱 번째 옵션

항결핵제 복용 후 백혈구뇨가 2개월 이상 지속되면 비특이성 신우신염일 가능성이 높습니다. 이러한 환자는 일반 의료 네트워크 비뇨기과 전문의의 면밀한 관찰을 받아야 하며, 3개월마다 결핵균 소변 배양 검사를 포함한 대조 검사를 시행해야 합니다. 또한, 주요 질환이나 동반 질환이 악화되는 경우에도 면밀한 관찰이 필요합니다.

따라서 비뇨생식기 결핵의 감별 진단은 4가지 수준으로 구성됩니다.

• 레이저 도발;
• 첫 번째 유형의 시험 치료
• 결핵 유발 검사
• 두 번째 유형의 시험 치료.

1단계 연구는 10~14일, 2단계는 2주, 3단계는 1주, 4단계는 2개월이 소요됩니다. 일반적으로 진단을 내리는 데 약 3개월이 걸릴 수 있습니다. 비뇨생식기 결핵 진단은 전문 기관에서 환자와 면밀히 협력해야 하는 노동 집약적이고 긴 과정입니다. 동시에, 비뇨생식기 전문의가 환자를 조기에 진료할수록 좋은 결과를 얻을 가능성이 높아진다는 것은 분명합니다.

감별 진단

비뇨생식기 결핵의 감별 진단은 매우 어려운데, 이는 주로 병리학적 증상과 특징적인 방사선 소견이 없기 때문입니다. 현대 비뇨생식기학은 비뇨생식기 결핵을 조기에 발견한다면 환자의 완치에 필요한 모든 것을 갖추고 있습니다. 하지만 가장 큰 문제는 질병의 감별 진단이 아니라, 비뇨생식기 결핵이 의심되는 환자를 선별하는 데 있습니다. 때로는 이러한 선별에 필요한 전제 조건이 없기 때문입니다. 비뇨생식기 결핵은 무증상, 잠복성, 만성, 급성 등 다양한 형태로 나타날 수 있으며, 어떤 비뇨기 질환으로 위장하더라도 진단이 어렵습니다. 특히 신결핵이 만성 비특이적 신우신염(확률 - 75%), 요로결석(소견의 최대 20%), 신장 기형(증례의 최대 20%), 신장암과 동반될 경우 진단이 더욱 어렵습니다.

진단 검증은 세균학적, 병리학적 검사를 통해 수행되며, 임상적, 실험실적, 방사선적, 병력적 데이터(도발 검사 및 시험 요법 포함)를 바탕으로 수행됩니다.

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치료 비뇨생식기 결핵

임상상과 실험실 지표에서 뚜렷한 긍정적 역동성을 얻는 것은 이 과정의 병인이 결핵임을 나타내며, 치료 요법을 표준 요법으로 변경하고 광범위한 병인학적 조치를 취해야 함을 의미합니다.

진단을 명확히 하기 위해 신장의 개복 생검이나 천자 생검을 시행하는 것이 허용되지만, 많은 저자들에 따르면 이러한 시술의 위험성은 예상되는 이점보다 큽니다. 배설 요로조영술과 방사성 동위원소 신장조영술로 확인된 신장 기능 부전은 신절제술의 적응증으로 간주됩니다.

결핵이 의심되는 경우, 비뇨의학과 전문 병원에서 수술을 시행하는 것이 바람직하며, 수술 전 준비로 2~3주 동안 항결핵제 다제요법을 의무적으로 처방하고, 신절제술 후에도 병리학적 검사 결과가 나올 때까지 치료를 지속해야 합니다. 비뇨생식기 결핵이 배제되면 환자는 약물 복용을 중단하고 종합병원 비뇨의학과 전문의에게 진료를 의뢰합니다. 진단이 확진되면 환자는 완전한 항결핵 치료를 받게 됩니다.