폐외 결핵: 원인, 증상, 진단, 치료

폐외결핵은 호흡기 결핵을 제외한 다양한 국소 결핵 형태를 통합한 명칭으로, 결핵 진행 과정의 국소화뿐만 아니라 병인, 임상 증상, 진단 및 치료의 특징에서도 차이를 보입니다. 최근 수십 년 동안 결핵 발병률은 전반적으로 크게 증가했으며, 폐외결핵은 전체 사례의 17~19%를 차지합니다.

폐외 국소화 결핵은 ICD-10 외에도 폐외 국소화 결핵 임상 분류를 사용합니다. 이 분류는 해당 질환의 임상적 및 형태학적 측면을 더욱 완벽하게 반영하고, (다양한 형태의 폐외 국소화 결핵에서 수술적 치료가 주도적인 역할을 한다는 점을 고려하여) 최적의 치료 방법을 선택하는 데 기반이 되며, 복합 결핵 병변의 등록을 가능하게 합니다.

결핵은 국소화에 따라 비뇨생식기, 말초 림프절, 피부 및 피하 조직, 뼈 및 관절, 눈, 수막, 복부 및 기타 장기로 구분됩니다. 유병률에 따라 제한형과 전신형으로 구분됩니다. 형태학적 증상에 따라 육아종성 결핵과 파괴성(해면상) 결핵으로 구분됩니다. 중증도에 따라 초기형과 진행형으로 구분됩니다.

폐외결핵의 임상 분류 제1절은 다양한 장기 및 시스템의 결핵에 대한 일반적인 분류 특징을 체계화합니다.

• 병인학.
• 널리 퍼짐:
  • 국소적(제한적) 결핵 - 영향을 받는 장기에 병변이 하나 존재하는 경우[척추의 경우 - 척추 운동 분절(SMS) 하나에]
  • 광범위한 과정 - 한 기관에 결핵성 염증의 여러 초점(구역)이 있는 병변(척추의 경우 인접한 두 개 이상의 PDS 손상)
  • 다중 시스템 손상 - 한 시스템의 여러 기관이 결핵으로 인해 손상됨(척추의 경우 두 개 이상의 인접하지 않은 PDS)
  • 복합결핵 - 서로 다른 시스템에 속하는 두 개 이상의 장기가 손상되는 질환입니다.
• 활동성은 임상적, 방사선적, 실험실적, 형태학적 데이터의 조합을 기반으로 결정되며, 이 과정은 활성, 비활성(정지, 안정화) 또는 TVL의 결과로 특징지어집니다.
  • 활동성 결핵:
    • 과정 유형: 진행형, 완화형 및 만성형(재발형 또는 무기력형)
    • 이 과정의 각 단계는 영향을 받는 장기의 형태적, 기능적 장애에 따른 주요 초점의 진화를 특징으로 합니다. 단계가 일치하지 않으면 전체 지표는 가장 높은 단계에 따라 결정됩니다.
  • 비활성 결핵(잠복성, 안정화됨); 폐외 결핵 환자의 경우, 임상적, 실험실적 활동 징후가 없더라도 잔류 기관 특이적 변화가 지속됩니다. 잔류 변화에는 흉터와 제한된 작은 석회화 병소 또는 농양이 포함됩니다.
  • 폐외 결핵의 결과는 특정 질환이 임상적으로 완치되었으나 현저한 해부학적 및 기능적 장애가 있는 환자에서 확인됩니다. 이러한 진단은 항결핵 치료를 받은 환자와 새롭게 확인된 질환을 가진 환자 모두에서 가능하며, 전체 데이터를 바탕으로 볼 때, 이러한 질환은 전이된 폐외 결핵의 결과일 가능성이 높습니다.
  • 폐외결핵의 합병증은 다음과 같이 구분됩니다.
    • 일반(독성-알레르기 장기 손상, 아밀로이드증, 2차 면역 결핍 등)
    • 국소적이고 특정 장기나 시스템의 손상과 직접적으로 관련이 있음.

결핵균의 세균 배설 특성과 약물 내성은 일반적인 원칙에 따라 결정됩니다. 폐외 결핵의 임상적 완치는 수술적 치료를 포함한 주요 복합 치료 과정 후 임상적, 방사선적, 검사실 검사 등 모든 활동성 결핵 징후가 소실됨으로써 확진됩니다. 이러한 진단은 치료 시작 후 24개월 이내에, 수술적 치료의 경우 수술 후 24개월(소아의 경우 수술 후 12개월 이내)에 확립됩니다.

폐외결핵의 임상 분류 2절은 다양한 장기와 시스템에서 나타나는 결핵 과정의 임상적 형태와 특징을 반영합니다.

이를 통해 병인학적 특징, 분포, 과정의 국소화, 진행 과정 및 단계의 특성, 합병증의 심각성을 고려하여 임상 진단을 내릴 수 있습니다. 이는 폐외 결핵에 대한 개념을 체계화할 뿐만 아니라, 이러한 환자에게 최적의 치료 전략을 결정하는 데에도 긍정적인 역할을 합니다.

사지 뼈와 관절의 결핵

뼈와 관절의 결핵은 결핵균인 M. tuberculosis에 의해 발생하는 근골격계의 만성 감염성 질환으로, 특정 과립종이 형성되고 뼈가 점진적으로 파괴되어 골격의 영향을 받는 부위에 심각한 해부학적, 기능적 장애가 발생하는 것이 특징입니다.

지난 10년 동안 고령자 환자 비율이 3.9배 증가했습니다. 관절의 특정 과정의 활성 형태가 34.2% 더 흔해졌고, 38.5%의 사례에서 질병은 23.7%의 사례에서 다양한 형태의 폐결핵을 포함하여 다른 장기 및 시스템에 대한 특정 손상을 동반합니다. 결핵성 관절염은 83.0%의 사례에서 구축, 11.9%의 환자에서 관절주위 농양 및 누공으로 인해 복잡해집니다. 진단 시간은 질병의 첫 증상이 나타난 순간부터 평균 12.3개월입니다. 진행성 관절염, 부분적 및 전체적 관절 손상의 비율이 증가했습니다(각각 사례의 33.3% 및 8.9%). 주요 항균제에 대한 병원균의 전체 약물 내성은 64.3%에 도달했습니다. 환자의 72.6%는 수반되는 체세포 병리를 가지고 있습니다.

뼈와 관절의 결핵은 결핵 과정의 혈행성 전파 조건에서 발생하는 골격의 특정 염증성 질환입니다.

지난 수십 년 동안 이 병리의 발생률은 꾸준히 감소 추세를 보였으며, 대부분의 환자는 노인과 치매 환자입니다.

골관절 결핵은 전체 결핵 사례의 3%를 차지합니다. 결핵 진행 과정의 주요 국소 부위는 척추(60% 이상)입니다. 환자의 장애율은 100%입니다. 골관절 결핵에는 알레르기성 관절염과 다른 부위의 결핵으로 인한 다발성 관절염은 포함되지 않습니다.

실제로 결핵성 척추염, 척추관염, 그리고 고관절염이 가장 흔하게 발생합니다. 이 과정의 다른 국소화 또한 매우 드뭅니다. 대부분의 경우, 이 과정은 느리고 인지하기 힘들게 진행되며, 골격 변형, 농양, 누공, 그리고 신경계 질환이 발생하는 동안 발견됩니다. 이 과정은 기존 폐결핵에 의해 가려집니다.

관절염 전 단계에서는 척추나 관절 통증, 운동 제한 등의 증상이 나타납니다. 촉진 시 연조직의 부종과 통증, 골간부의 통증과 비후가 관찰됩니다. 증상은 일시적이며 자연적으로 사라지기도 하지만 다시 나타납니다. 이 단계에서는 진행이 멈출 수도 있지만, 더 자주 다음 단계로 넘어갑니다.

관절염 단계는 통증, 환부 기능 장애, 근위축이라는 세 가지 증상을 특징으로 합니다. 이 질환은 점진적으로 진행됩니다. 통증은 처음에는 확산되다가 환부에 국한됩니다. 결절성 척추를 가볍게 두드리면 통증이 발생하고, 장골날개를 누르면 척추나 고관절의 환부에 통증이 발생합니다(에릭슨 증상).

운동성은 처음에는 근육 경직(척추는 코르네프 증상인 "고삐"로 특징지어짐)으로 인해 제한되고, 그 후 관절면의 일치성 변화로 인해 뼈와 연골이 파괴됩니다. 척추염의 경우, 척추뼈의 쐐기 모양 변형으로 인해 각진 변형이 발생하며, 이는 처음에는 촉진으로 확인되고, 그 후 돌기가 "단추 모양"으로 돌출된 형태로 나타납니다. 그 후 혹이 발생하는 징후가 나타나는데, 이는 연골병증(쾰러병, 쇼이어만-마이 등)과 달리 쐐기 모양입니다. 다른 관절은 연골 증식으로 인해 두꺼워집니다. 근위축과 함께 관절은 방추형을 보입니다. 피부 주름은 관절 위뿐만 아니라 사지를 따라 두꺼워집니다(알렉산드로프 증상). 충혈("한랭 염증")은 없습니다. 소아의 경우 뼈 성장이 멈추고, 사지가 짧아지며, 근육 위축이 위축으로 바뀌고, 소위 "탭(tab)"이 발생합니다. "차가운" 농양(처짐)이 형성될 수 있으며, 때로는 주 병변에서 상당히 떨어진 곳에 형성될 수 있습니다.

관절염 후 단계는 골격 변형과 기능 장애가 결합된 것이 특징입니다.

신경계 질환은 대개 척수의 변형으로 인한 압박과 관련이 있으며, 이는 수술적 교정이 필요합니다. 이 단계에서는 결핵의 잔류 병소와 농양이 남아 있을 수 있으며, 이는 종종 재발을 유발합니다.

이 질환의 진단은 임상 증상이 뚜렷하지 않아 매우 복잡합니다. 초기에는 일반적인 염증성 및 퇴행성 질환의 임상 양상과 유사하며, 환자 또는 병력에서 활동성 결핵이 발견되면 경각심을 가져야 합니다. 환자는 완전히 나체로 진찰을 받고 피부 변화, 자세 이상, 촉진 시 통증 부위, 근긴장도, 알렉산드로프 및 코르네프 증상을 확인합니다. 관절의 움직임과 사지의 길이는 센티미터 테이프와 각도계를 사용하여 측정합니다.

진단의 주요 목표는 관절염 전 단계에서 골다공증 과정을 확인하는 것입니다. 즉, 영향을 받는 골격 부위의 방사선 촬영이나 대형 프레임 형광 투시 촬영, 자기공명영상(MRI)을 시행합니다. 관절염 전 단계에서는 골다공증 병소를 확인하며, 때로는 골격 격리, 석회화, 골 구조의 파괴가 동반될 수 있습니다. 관절염 단계에서는 골다공증 과정이 관절로 이행하면서 방사선학적 변화가 나타납니다. 관절강 또는 추간판 간격의 협착(삼출액으로 인해 확장), 뼈와 척추의 관절 끝부분 파괴, 척추의 쐐기 모양 변형, 하중선을 따라 척추뼈의 재구조화(회복성 골다공증) 등이 있습니다.

관절염 후 단계에서는 양상이 다양하며, 심한 파괴와 회복 과정이 함께 나타납니다. 관절 병변은 결핵성 관절염 후 관절염의 발생, 즉 관절면의 변형(때로는 완전한 파괴를 동반함), 사지의 악순환에 섬유성 강직이 형성되는 것이 특징입니다. 척추측만증은 척추뼈의 뚜렷한 쐐기 모양 변형으로 나타납니다. 유출은 희미한 그림자로 나타납니다. 이 단계에서 진단의 주요 목표는 잔류 병소를 확인하는 것입니다.

감별 진단은 다음과 같이 실시합니다. 다른 염증성 및 퇴행성 질환(진행 과정에 대한 명확한 염증 사진이 있어야 함); 원발성 종양 및 전이(두 경우 모두 필수인 천자 생검을 실시); 뼈와 관절의 매독(방사선 사진에서 양성 혈청학적 결과 - 매독성 골막염 및 잇몸성 골염이 존재함).

치료는 특수 의료기관, 진료소 또는 요양소에서 시행됩니다. 피부 및 피하조직 결핵은 다른 병소, 특히 림프절에서 혈행성 또는 림프성으로 전파되어 발생합니다. 하지만 다른 부위의 결핵과의 연관성이 밝혀지지 않아 아직 연구되지 않았습니다. 이는 신경내분비 질환이나 이차 감염으로 인해 기저층 한랭 병소가 악화된 것으로 추정될 뿐입니다. 피부 및 피하조직 결핵은 여러 형태로 나타납니다.

말초 림프절 결핵

말초 림프절 결핵은 다양한 유형의 림프절 병증의 43%를 차지하며, 폐외 결핵 발생률의 50%를 차지합니다. 이 문제의 중요성은 관찰 결과의 31.6%에서 말초 림프절 결핵과 호흡기 결핵 및 흉강 내 림프절 결핵을 포함한 특정 과정의 다른 국소화가 함께 관찰된다는 점입니다.

결핵성 림프절염 - 말초 림프절 결핵은 독립적인 질환이거나 다른 형태의 결핵과 동반됩니다. 국소형과 전신형으로 구분됩니다. 국소적으로는 턱밑 림프절과 경부 림프절이 가장 흔하게 침범되며(70~80%), 겨드랑이 림프절과 서혜부 림프절은 12~15%로 비교적 드물게 침범됩니다. 전신형은 최소 세 그룹의 림프절이 침범된 경우로, 전체 사례의 15~16%를 차지합니다.

임상 양상은 림프절이 최대 5~10mm까지 커지는 것으로 나타납니다. 림프절은 부드럽고 탄력적이며 이동성이 있으며, 굴곡이 있는 경로를 보입니다. 림프절의 증가는 이비인후과 병리 및 구강 질환과는 관련이 없으며, 진행 속도가 느립니다. 이후 결핵성 림프절염의 특징적인 주변초점 반응으로 인해 주변 조직과 인접 림프절이 이 과정에 관여합니다. 소위 종양 유사 결핵이라고 하는 큰 "뭉치"가 형성됩니다. 중심부에는 건포성 덩어리의 붕괴로 인해 연화 및 변동이 나타납니다. 그 위의 피부는 청색증성 충혈을 보이고 얇아지며, 누공이 열리고 궤양이 형성됩니다. 누공 주변의 육아종은 창백하고 분비물은 "치즈"처럼 끈적거립니다. 누공과 궤양의 개구부는 특징적인 교량을 형성하며, 치유 과정에서 끈과 유두 형태의 거친 흉터가 형성됩니다. 누공은 매우 짧은 시간 동안 닫히고 그 후 다시 재발합니다.

비특이적 염증, 림프종증, 종양 전이, 피모낭종, 매독과의 감별 진단은 생검을 기초로 실시하며, 가장 나쁜 결과는 천자술과 천자의 세포학적 검사를 통해 얻을 수 있습니다.

말초 림프절 결핵의 병인

진화적 병인 분류에 따르면 말초 림프절 결핵은 4단계로 진행됩니다.

• 1단계 - 초기 증식성;
• 2단계 - 건질증:
• 3단계 - 농양
• 4기 - 누공(궤양성).

말초 림프절 결핵의 합병증

말초 림프절 결핵의 주요 합병증은 농양 및 누공 형성(29.7%), 출혈, 그리고 결핵 과정의 일반화입니다. 진료실에서 관찰된 환자 중 20.4%에서 결핵성 림프절염의 합병증이 관찰되었으며, 이 중 농양은 17.4%, 누공은 3.0%였습니다. 대부분의 환자는 발병 후 3~4개월 후에 입원했습니다.

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수막 결핵

수막결핵, 즉 결핵성 수막염은 결핵 중 가장 심각한 형태입니다. 20세기 의학의 주목할 만한 업적 중 하나는 스트렙토마이신이 사용되기 전에는 치명적인 질병이었던 결핵성 수막염을 성공적으로 치료한 것입니다.

항균제 개발 이전 시기에는 결핵성 수막염이 주로 소아 질환이었습니다. 결핵 신규 진단 소아에서 결핵성 수막염의 비율은 26~37%에 달했습니다. 현재 결핵 신규 진단 소아의 비율은 0.86%, 성인의 비율은 0.13%이며, 1997년부터 2001년까지 결핵성 수막염의 전체 발생률은 인구 10만 명당 0.05~0.02명이었습니다.

우리나라에서 결핵성 수막염의 발병률이 감소한 것은 소아 및 청소년에게 BCG 예방 접종과 재접종을 실시하고, 결핵 위험이 있는 개인에게 화학적 예방 요법을 실시하고 , 소아 및 성인의 모든 형태의 결핵에 대한 항암 화학 요법을 성공적으로 시행한 덕분입니다.

현재 결핵성 수막염은 주로 BCG 백신을 접종하지 않은 어린 소아, 가족 접촉자, 그리고 사회적으로 소외된 가족 구성원에게 영향을 미칩니다. 성인의 경우, 결핵성 수막염은 사회적으로 소외된 생활 방식을 가진 사람, 이주민, 그리고 진행성 폐결핵 및 폐외결핵 환자에게 가장 흔하게 발생합니다. 이러한 환자들은 질병의 가장 심각한 경과와 최악의 예후를 보입니다. 결핵성 수막염은 진단에 큰 어려움을 겪는 경우가 많으며, 특히 다른 장기의 결핵 위치가 불분명한 환자의 경우 더욱 그렇습니다. 또한, 치료가 늦고, 수막염의 비정형적 경과를 보이며, 진행성 폐결핵 및 폐외결핵과 동반되며, 항산균의 약제 내성이 존재하면 치료 효과가 감소합니다. 따라서 결핵성 수막염의 진단 및 치료 방법 개선과 항결핵 활동 전반의 향상은 결핵학의 시급한 과제로 남아 있습니다.

비뇨생식기 결핵

비뇨생식기 결핵은 모든 폐외 결핵의 37%를 차지합니다. 80%의 경우, 다른 형태의 결핵, 특히 폐결핵과 동반됩니다. 남성의 경우, 절반의 경우 비뇨생식기와 생식기가 동시에 영향을 받는 반면, 여성의 경우 이러한 복합적인 증상은 5~12%에서만 관찰됩니다.

신장이 가장 자주 영향을 받으며, 30세에서 55세 사이의 남성이 여성보다 발병 위험이 약간 더 높습니다. 다음과 같은 유형으로 구분됩니다: 신실질 결핵, 결핵성 유두염, 해면상 결핵, 신장 섬유성 해면상 결핵, 신장 건막종 또는 결핵종, 결핵성 농신증.

임상 증상은 미미하며, 소변에서 마이코박테리아가 검출되는 것이 유일한 증상인 경우가 많습니다. 일부 환자에서만 전신 권태감, 아열대성 체온, 요통이 나타납니다. 간접적인 징후로는 혈압의 급격한 상승, 감기 후 요통 악화, 결핵 병력 등이 있습니다. 초음파 검사와 배설성 요로조영술을 통해 섬유화와 수신증이 발생하기 전에 신장 실질과 신장강의 변화를 조기에 발견할 수 있습니다. 하지만 다른 신장 질환에서도 동일한 양상이 관찰됩니다. 무균 상태에서 시행한 반복적인 소변 마이코박테리아 검사만이 비뇨기계 결핵 진단을 확진할 수 있습니다. 모든 경우 비뇨기과 전문의, 특히 신장 결핵 전문의와의 상담이 필수적입니다. 신장 결핵은 비뇨기계 및 생식기의 다른 부위의 병리와 동반되는 경우가 많기 때문입니다.

남성 생식기 결핵의 경우, 전립선이 먼저 침범되고, 그 다음으로 부고환, 고환, 정낭, 정관이 침범됩니다. 촉진 시 전립선은 치밀하고 덩어리져 있으며, 함몰 부위와 연화 부위가 관찰됩니다. 이후 전립선은 수축하고 편평해지며, 홈이 매끄러워지고, 개별적인 석회화가 촉진됩니다. 이러한 모든 파괴 또는 석회화 형태의 변화는 전립선 초음파 검사를 통해 확인됩니다. 방광에서 잔뇨를 검사할 때 배뇨곤란이 관찰됩니다. 전립선액 검사에서 건락증과 결핵균이 발견되지만, 추가적인 검사가 필요합니다.

결핵에 대한 통상적인 비뇨의학과 의사의 치료는 대개 발기부전과 불임으로 끝납니다.

결핵성 상피

이것은 림프절의 압박, 화농 및 개방과 누공 형성입니다.기저부에서 압박이 없고 음성 혈청학적 반응이 있다는 점에서 매독의 경성 궤양과 다릅니다.결핵성 루푸스는 얼굴에 국소화되어 덩어리(최대 1cm의 치밀한 결절)가 형성되고, 서로 합쳐져 평평한 침윤물을 형성하며, 종종 궤양이 있거나 누공이 있는 개방형이며, 죽종(피부경 검사: 유리 슬라이드로 누르면 표백 배경에 황색 젤리 형태의 침윤물이 보임), 농양 및 종기(이들의 특징적인 날카로운 통증은 없음)와 구별됩니다.피부의 결절성 결핵: 처음에는 피부 두께에 1-3cm의 약간 통증이 있는 결절이 나타나고 크기가 증가하고 건락증이 분리되고 평평한 궤양이 형성되면서 하나 이상의 누공이 열립니다. 한선염 및 농피증(통증 없음), 피부암(도말 세포검사)과 감별해야 합니다. 피부의 사마귀성 결핵은 가래가 피부에 지속적으로 접촉하는 개방형 폐결핵 환자, 또는 해부 의사와 수의사가 결핵 환자나 동물을 대상으로 작업하는 동안 장갑과 피부를 찔러 넣음으로써 발생합니다. 사마귀는 주변으로 청색증 색상의 침윤 테두리가 있고, 주변으로 청색증-분홍색의 염증 테두리가 있다는 점에서 사마귀와 구별됩니다. 속립성 및 속립성 궤양성 피부 결핵은 피부 또는 자연적으로 생긴 구진 주변에 분홍빛을 띤 청색증 구진 발진이 나타나는 것이 특징이며, 구진의 중심부에는 궤양이 형성되고 피가 섞인 딱지로 덮여 있으며 괴사가 발생할 수 있습니다.

파종성 결핵에는 피부의 급성 속립성 결핵, 안면의 속립성 결핵, 주사양 결핵, 피부의 구진괴사성 결핵, 치밀성 홍반, 연주창 태선이 포함됩니다. 이러한 모든 형태는 느린 진행, 만성 경과, 급성 염증 변화의 부재, 심한 통증, 가을과 봄에 관해와 악화를 반복하는 파동성 경과가 특징입니다. 피부 결핵이 있거나 의심되는 모든 환자는 감별 진단 및 검사를 위해 피부과 전문의에게 의뢰해야 합니다.

복부 결핵

장, 복막, 장간막 결핵은 매우 드물며, 모든 폐외 결핵의 2~3% 미만을 차지합니다. 장간막과 복막후 공간의 림프절이 가장 흔하게 발생하며, 최대 70%의 환자가 이 림프절에서 발생하고, 모든 복부 결핵이 이 림프절에서 시작됩니다. 소화기관 결핵은 약 18%, 복막 결핵은 최대 12%로 드물게 발생합니다. 이 질환은 소아에서도 발생하지만, 성인 환자가 더 많습니다.

위장관에서 가장 자주 영향을 받는 곳은 다음과 같습니다.식도는 여러 궤양 형태로 협착으로 끝납니다.위는 큰 곡률을 따라 여러 개의 약간 통증이 있는 궤양과 위문 섹션에 협착으로 이어집니다.회맹부 섹션에는 때때로 벌레 모양의 충수가 포함되며 만성 장염 및 만성 충수염의 증상이 나타납니다(일반적으로 이러한 진단은 장티푸스 또는 메켈 게실염과 구별해야 하는 이차 과정을 나타냅니다).소장은 점막에 여러 궤양이 있고 만성 장염의 임상적 증상이 있습니다.중재선염 - 림프관과 복막이 손상되고 섬유성 염증 과정에서 난소와 자궁이 접촉하여 관여하며 이는 여성 불임의 원인 중 하나입니다.결핵의 전형적인 증상은 없습니다. 임상적 증상은 일반적인 염증성 질환에 해당하지만, 증상이 심각하지 않고 과정이 길고 지속적이어서 종양학적 과정과 다소 비슷하다는 점이 특징입니다.

진단은 포괄적인 엑스레이, 내시경, 실험실 검사 및 생검 세포진단, 코흐 반응을 이용한 결핵 진단을 기반으로 합니다.

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