혈전증: 원인, 증상, 진단, 치료

혈전성향증은 신체의 만성 질환으로, 장기간(몇 달, 몇 년, 평생)에 걸쳐 자발적으로 혈전이 형성되거나 손상된 부위를 넘어 혈전이 통제되지 않고 확산되는 경향이 있습니다. 일반적으로 "혈전성향증"이라는 용어는 유전적으로 결정되는 질환으로 이해되지만, 후천적으로 혈전 형성 경향이 증가하는 질환도 있습니다. 따라서 혈전성향증을 선천성과 후천성으로 구분하는 것이 합리적이라고 생각합니다.

지혈의 주요 역할은 혈관 내 혈액의 액체 상태를 유지하고, 외상이나 병리학적 과정 동안 혈관 결손부를 닫아 출혈을 방지하는 지혈 "마개"를 형성하는 것입니다. 지혈 마개는 장기로의 혈액 공급을 방해해서는 안 됩니다.

혈전 형성은 혈액의 지혈 성분, 혈관벽의 상태, 그리고 혈류 역학(비르호 삼조)이라는 세 가지 주요 요인이 관여하는 역동적인 과정입니다. 정상적으로 이 성분들은 동적 평형 상태에 있으며, 이는 지혈 균형을 유지하는 데 도움이 됩니다. 비르호 삼조의 어느 한 요소라도 손상되면 지혈 균형이 변화하여 혈전 형성이 불충분하거나 과도해질 수 있습니다. 혈전성향증의 경우, 일반적으로 지혈계의 여러 구성 요소가 손상되며, 주요 질환을 분리하는 것이 불가능한 경우가 많습니다.

혈전증, 혈전증, 혈전색전증을 동일시하는 것은 불가능합니다. 혈전증은 잠재적인 가능성을 정의할 뿐, 반드시 혈전증의 형태로 실현되는 것은 아니기 때문입니다.

혈전증은 혈전에 의해 혈관 내강이 폐쇄되어 혈류 장애 및 장기 허혈을 유발하는 병리학적 질환입니다. 혈전색전증은 순환계의 상부에서 형성되어 혈류를 통해 혈관으로 유입된 혈전에 의해 동맥 혈관이 막히는 것을 말합니다.

혈전증은 혈전 형성 병인 인자들의 상호작용으로 발생합니다. 혈전증은 동맥과 정맥에서 발생할 수 있습니다.

동맥 및 심장내 혈전은 주로 피브린 결합으로 연결된 혈소판, 즉 백색 혈전으로 구성됩니다. 동맥 혈전은 주로 벽측에 발생합니다. 동맥 혈전 형성에 가장 중요한 요인은 혈관벽의 선천적 또는 후천적 이상과 혈소판의 병적인 활성화입니다. 가장 흔한 이상은 죽상동맥경화증입니다. 또한, 선천적 혈관 발달 장애, 혈관종 형성, 감염성 내피 손상, 그리고 의인성 질환도 발생할 수 있습니다.

정맥 혈전은 상당량의 적혈구와 피브린을 포함하며, 종종 혈관 내강을 완전히 막습니다. 정맥 혈전 형성의 주요 기전은 혈액 응고성 증가 및 정체와 관련이 있습니다. 소아에서는 수액을 위한 정맥 카테터 삽입이 매우 중요합니다.

소아의 혈전증은 성인보다 훨씬 흔하지 않습니다. 생후 첫 6개월 동안 혈전증 발생 빈도는 연간 소아 10만 명당 5.1건이며, 6개월 이후에는 연간 소아 10만 명당 0.7건에서 1.9건으로 나타납니다. 소아의 정맥 혈전증은 동맥 혈전증보다 약 2배 더 흔합니다.

병적인 혈전 형성의 병인 요인은 선천적 요인과 후천적 요인으로 나눌 수 있습니다. 선천적 요인 중 유전적 요인은 일반적으로 다양한 지혈 단백질의 활성 변화 또는 혈전 생성을 촉진하는 물질의 혈중 농도 증가와 관련이 있습니다.

지혈 단백질 활동의 변화와 관련된 혈전증 요인도 여러 그룹으로 나눌 수 있습니다.

• 항응고제 활동의 병적인 감소
• 응고촉진제 활동의 병적인 증가
• 응고제의 다형성을 억제하여 억제제의 영향으로부터 보호합니다.

각 요인 그룹의 중요성은 동일하지 않습니다. 첫 번째와 두 번째 범주의 요인의 역할이 증명되면 두 번째 범주의 요인은 당연히 중요성이 낮습니다.

이러한 요인 그룹에는 혈관 발달의 다양한 이상이 포함될 수 있으며, 이는 병적인 혈전 형성 위험을 크게 증가시키지만 유전적이라고 분류할 수는 없습니다.

후천적 요인은 다양합니다. 소아의 경우, 이러한 요인들이 병적인 혈전 형성의 유일한 원인이 되는 경우는 드물지만, 종종 혈전증이나 색전증으로 이어지는 "마지막 단계"로 작용합니다. 소아의 후천적 요인 중 정맥 카테터가 가장 큰 비중을 차지합니다.

소아 혈전증의 유전적 위험 요인:

• 항트롬빈 III 결핍증
• 단백질 C 결핍증
• 단백질 S 결핍증
• 인자 V 유전자 다형성(인자 V 라이덴)
• 프로트롬빈 유전자 다형성(단일 뉴클레오티드 치환 G20210A)
• 혈소판 수용체 당단백질 IIIa의 다형성
• 이상섬유소원혈증
• 고지단백혈증
• 고호모시스테인혈증(소아의 경우 대개 유전됨)
• 지중해빈혈(비장절제술 후 간정맥 혈전증)
• 낫적혈구빈혈.

소아의 혈전증에 대한 획득 위험 요소:

• 정맥 카테터 도입, 특히 정맥에 카테터가 장시간 삽입된 경우
• 혈액 점도 증가(적혈구증가증, 순환 혈액량 감소로 인한 체액 손실)
• 수술이나 부상;
• 감염(HIV, 수두, 화농성 혈전정맥염)
• 자가면역질환(루푸스 항응고제, 항인지질항체증후군, 당뇨병, 베체트병 등)
• 신증후군
• 심장과 혈관의 선천적 기형
• 종양학적 질병
• 화학요법: 아스파라기나아제(L-아스파라기나아제), 프레드니솔론
• 간 질환
• 단백질 C 농축액의 목적.

혈전증 발병에 있어서 역할이 불분명한 요인:

• 혈액 응고 인자 VIII, XI, XII, 폰 빌레브란트 인자, 플라스미노겐 활성제 억제제의 높은 수준의 활동성;
• 제12인자, 헤파린 보조인자 II, 플라스미노겐, 플라스미노겐 활성제, 트롬보모듈린의 결핍.

병적 혈전 형성 위험에서 고려되는 중요한 요소는 환자의 나이입니다. 소아의 경우 신생아기에 혈전 형성 위험이 가장 높습니다. 신생아는 천연 항응고제(항트롬빈 III, 단백질 S 및 C(III, IIC))의 낮은 섬유소 용해 활성과 인자 VIII 및 폰 빌레브란트 인자의 비교적 높은 활성으로 인해 혈전 형성 위험이 증가하는 것으로 여겨집니다. 아마도 지혈 균형의 안정성이 낮다고 말하는 것이 더 정확할 것이며, 이는 많은 지혈 단백질의 농도가 비교적 낮아 혈전성 또는 출혈성 질환이 더 쉽게 발생하게 됩니다.

미숙아나 자궁 내 성장 지연이 있는 아기의 경우 혈전성 합병증이 발생할 위험이 커집니다.

소아기에 혈전증이 발생하려면 여러 요인의 상호작용이 필요합니다. 위험 요인이 단독으로 존재하는 경우, 혈전증은 대개 성인기에 나타납니다. 그러나 중증 ATIII, IIC, NS 결핍증 환자의 경우, 자발적 또는 미미하게 유발된 혈전증이 조기에 발생할 수 있습니다.

혈전증의 후천적 위험 요인 중 중심정맥 카테터 삽입은 모든 연령대 소아에서 가장 중요한 위험 요인입니다. 이 요인은 1세 미만 혈전증 소아의 90%, 1세 이상 혈전증 소아의 66%에서 나타납니다. 더욱이, 중심정맥 카테터 삽입으로 인한 광범위한 혈전증 소아는 혈전후증후군을 포함한 장기적인 합병증의 심각한 위험을 초래합니다. 대부분의 경우, 카테터 삽입과 관련된 혈전증은 상대정맥계와 심장에서 발생합니다. 제대정맥에 카테터를 삽입할 경우 하대정맥계가 영향을 받을 수 있습니다.

혈전증의 실험실 진단

혈전증의 병인학적 요인을 확인하기 위한 실험실 분석은 진단 직후, 치료 전에 시행해야 합니다. 권장되는 검사 항목은 다음과 같습니다. APTT, 프로트롬빈 시간, 피브리노겐, 혈액 응고 인자 V, VII, VIII, IX, XI, XII, VWF, 활성화된 IIC에 대한 내성 검사, ATIII, IIC, ns, 플라스미노겐, D-다이머, 유글로불린 혈전 용해 시간, 루푸스 항응고제 검출 검사 - 러셀 바이퍼 독 검사, 인지질 또는 혈소판에 대한 중화 검사, 혈장 연속 희석액 내 인자 활성 검사, 억제제의 특성을 확인하기 위한 혼합 검사. 플라스미노겐 활성 인자 항원과 플라스미노겐 활성 인자 억제제-1의 활성 및 존재 여부를 확인합니다. 혈액 내 호모시스테인 수치와 인자 V 라이덴, 메틸테트라하이드로폴산 환원효소, 프로트롬빈(단일 뉴클레오티드 치환 G20210A)의 유전자 다형성을 확인하는 것이 필요합니다.

소아의 혈전증 및 혈전증 치료

현재 소아 치료 문제는 충분히 연구되지 않았습니다. 성인에게 적용되는 혈전증 치료 접근법이 소아에게도 적용될 수 있을 가능성이 있습니다. 그러나 항응고제 및 혈전용해제 치료에 대한 성인과 소아(특히 생후 6개월 미만)의 반응에 차이가 있음을 시사하는 자료가 있습니다. 치료 처방 시 지혈 체계의 연령 관련 특징을 고려해야 합니다.

혈전증 소아 관리의 주요 전략은 초기 단계에서 헤파린 치료를 처방한 후, 간접 항응고제의 장기 사용으로 전환하는 것입니다. 혈전증 발병 요인의 작용이 중단된 후 최소 3개월 동안 항응고제 유지 치료를 시행하는 것이 권장됩니다. 경증의 유전적 혈전증 인자가 있는 경우 항응고제의 효과를 6개월까지 연장해야 하며, 재발성 혈전증의 심각한 위험이 지속되는 경우 간접 항응고제를 수년간 사용할 수 있습니다.

IIC, ns, AT III의 심각한 결핍과 관련된 혈전증 발생 시, 침습적 치료가 필요하거나 혈전증 위험 요인(예: 감염)이 추가된 경우, 특히 어린 소아의 경우 혈전증 예방을 위해 C3II 또는 단백질 C 농축액(IIC), AT III를 대체하여 사용할 수 있습니다. 신생아와 생후 1개월 미만의 소아의 경우, 연령에 따른 AT III 및 플라스미노겐 수치가 낮기 때문에 항응고제 및 혈전용해 치료가 효과적이지 않을 수 있습니다. 이 경우 C3II 주입이 필요합니다.

재조합 조직 플라스미노겐 활성제(알테플라제)는 동맥 및 정맥 혈전증의 혈전 용해 치료에 성공적으로 사용되고 있습니다. 프로우로키나제와 헤파린나트륨(헤파린)의 병용 요법은 소아에게 효과적이고 비교적 안전합니다.

다른 항응고제로는 히루딘 합성 유사체가 있는데, 이는 피브리노겐 관련 부위를 포함하여 트롬빈의 활성 부위를 차단합니다. 이 약물들은 APTT에 영향을 미치지 않으며 혈소판에 결합하지 않고 출혈성 합병증을 거의 유발하지 않습니다. 소아에서 효과적인 사용에 대한 증거가 있습니다.

앙크로드(Ankrod) - 피브린 교차 결합 형성을 방지하고 플라스민에 의한 피브린의 절단을 촉진합니다. 헤파린 유도 혈소판감소증 및 혈전증 치료에 효과가 있는 것으로 입증되었습니다. 소아에서 혈전증 치료에 대한 이 약물의 효능은 아직 연구되지 않았습니다.