영양막 질환

융모성(임신성) 질환은 융모세포에서 유래하는 임신 관련 증식성 기형의 스펙트럼을 총칭하는 용어입니다. 융모성 질환의 중요한 특징 중 하나는 난소 황체낭 형성으로, 50%의 환자에서 관찰됩니다. 대부분의 환자는 양측 황체낭을 가지고 있으며, 크기가 커져 복강 전체를 채울 수 있습니다.

역학

융모성 질환의 발생률은 특정 지리적 패턴을 보이는데, 아시아에서는 0.36%, 유럽 국가에서는 0.008%(임신 횟수 대비)로 다양합니다. 이러한 역학은 임신 횟수가 많고 임신 간격이 짧은 여성의 면역 상태 악화와 관련이 있습니다. 그러나 이에 대한 정확한 설명은 아직 밝혀지지 않았습니다.

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조짐 영양막 질환

태반성 질환의 주요 증상은 무월경 후 자궁 출혈이 일어나는 것이며, 때로는 투명한 내용물이 담긴 여러 개의 거품이 방출되기도 합니다.

태반성 질환의 다른 증상:

• 심각한 조기 임신증(메스꺼움, 구토), 전산증
• 자궁의 크기가 예상 임신 연령을 초과합니다.
• 질 검사 시 자궁은 딱딱하고 탄력성이 있으며, 예상 임신 기간보다 자궁이 더 깁니다.
• 자궁 촉진(자궁이 큰 경우 - 태아의 징후 없음)
• 태아의 심장 박동과 움직임이 없음
• 자궁강 내에 태아의 징후가 없음(초음파 데이터에 따름)
• 소변과 혈액에서 인간绒모성선자극호르몬을 정성적, 정량적으로 검출합니다(포상기태의 경우, 인간绒모성선자극호르몬 수치는 정상 임신 수치보다 50~100배 높습니다).
• 융모암이 발병하면서 하복부에 통증이 생긴다.
• 종양 전이의 주된 국소화로 인해 발생하는 증상(객혈, 신경학적 증상 등).

무대

융모암의 임상 분류(FIGO, 1992):

• 1기 - 병변이 자궁에 국한되어 있으며 전이가 없습니다.
• 2기 - 병변이 자궁 너머로 확장되었지만 여전히 생식기에 국한되어 있습니다.
• 3기 - 폐로 전이됨.
• 4기 - 다른 장기의 전이성 병변.

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양식

태반성 질환에는 다음이 포함됩니다.

• 포상기태,
• 침습성(악성) 모반,
• 융모막암,
• 태반 부위의 태반성 종양.

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포상기태

포상기태는 태반 융모의 부종과 비대, 그리고 영양막(trophoblast)의 두 층이 과형성되는 것이 특징입니다. 완전포상기태와 부분포상기태 두 가지 유형이 있는데, 부분포상기태는 태아 또는 그 일부와 함께 융모가 온전하게 존재하는 경우로 구분됩니다.

침습성 모반은 자궁근막 침습, 태반세포 과형성 및 태반융모 구조 보존을 특징으로 하는 포상기태입니다.

포상기태의 경우, 첫 2주 이내에 황체낭종이 나타날 수 있습니다. 황체낭종의 존재는 좋지 않은 예후 징후로 작용합니다. 포상기태 제거 후 3개월 이내에 황체낭종의 퇴행이 관찰됩니다.

태반 부위 태반모세포종

태반 영양모세포종은 태반층의 영양모세포에서 발생하며 주로 영양모세포로 구성됩니다. 악성 등급은 낮거나 높을 수 있습니다.

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융모막암

임신 관련 융모암은 세포융모막과 합포융모막, 즉 융모막의 두 층에서 발생하며, 대부분 자궁 내에 국한되어 발생하고, 정상 또는 병적인 임신(유산, 유산, 출산, 포상기태, 자궁외 임신) 중 및 후에 발생할 수 있습니다. 자궁외 임신의 경우, 난관이나 난소에 국한되어 발생하며, 이는 매우 드뭅니다. 난소 융모암은 생식세포에서 발생할 수 있으며, 임신과 관련이 없으며 생식세포종(즉, 융모막이 아님)으로 분류됩니다.

육안적으로 융모암은 자궁강 안쪽, 근육 사이, 장액막 아래, 또는 확산성 종양 형태로 나타나는 결절성 종양일 수 있습니다. 종양은 짙은 자주색이며, 부드러운 질감을 가지고 있고, 혈관을 포함하지 않으며, 크기는 0.5cm에서 12cm 이상입니다. 대부분의 경우 점막하층에 위치합니다.

현미경적으로 융모암은 합포체형, 세포영양모형, 혼합형의 세 가지 조직형을 보입니다. 특징적인 소견으로는 융모상피 침윤, 광범위한 괴사 및 출혈 부위, 그리고 랑한스 세포의 고립된 군집이 있습니다.

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합병증 및 결과

에토포사이드 복용은 백혈병 발생 위험을 증가시킵니다. 중증 환자에게만 사용해야 합니다.

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진단 영양막 질환

태반성 질환의 진단은 다음 데이터를 기반으로 합니다.

• 병력;
• 임상 검사;
• 방사선, 조직학 및 호르몬 연구 방법.

임상적으로 중요한 사항: 자세한 병력 청취, 부인과 검진을 통해 질과 자궁경부 점막의 청색증, 자궁의 비대 및 통증, 전이 가능성 등을 확인합니다.

방사선 진단에는 초음파, 도플러 초음파, 혈관조영술, 자기공명영상(MRI), 컴퓨터단층촬영(CT)이 포함됩니다.

초음파와 도플러 검사는 유익하고 간단하며 신뢰할 수 있는 검사로, 포상기태, 침습성 점, 융모암뿐만 아니라 간, 신장, 난소 전이 진단에도 사용할 수 있습니다. 비침습적이고 무해하기 때문에 항암 화학요법의 효과를 모니터링하는 데 필수적입니다. 조영제 혈관조영술은 특히 자궁내막 긁어내기 검사와 융모성 호르몬 검사에서 음성 조직학적 결과가 나온 경우 융모암의 더욱 정확한 진단을 가능하게 합니다.

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치료 영양막 질환

태반성 질환은 악성 질환의 드문 형태 중 하나로, 원격 전이가 있는 경우에도 화학 요법으로 높은 치료율을 특징으로 합니다.

융모성 질환의 주요 치료 방법은 화학요법이며, 이는 독립적으로 사용되기도 하고 복합적으로 사용되기도 합니다. 특정 형태의 융모성 질환을 복합적으로 치료할 때는 수술과 방사선 치료가 사용됩니다.

포상기태 치료 원칙

1. 자궁 수축제(정맥 옥시토신 등)를 투여하면서 자궁을 긁어내어 포상기태를 진공 흡입하거나 제거하는 방법입니다.
2. 큰 포상기태, 과다 출혈, 자궁 비우기 조건 부족, 여성이 추가 임신을 원하지 않는 경우 자궁적출술을 시행합니다. 황체낭종이 있는 난소는 제거하지 않습니다.
3. 점을 제거한 후 2년간 관찰을 실시합니다(한 달에 한 번씩 소변에서 인간융모막성선자극호르몬의 함량을 모니터링합니다).
4. 융모성 모반을 진공 흡인법으로 제거한 후 예방적 항암화학요법(메토트렉세이트)을 실시하는 경우는 다음과 같습니다: 40세 이상의 연령, 자궁 크기와 예상 임신 기간의 불일치, 융모성 모반 기간 동안 황체낭종이 있는 경우, 2~3회 제거 후 또는 침습성 모반의 수술적 치료 후 인간융모성선자극호르몬 수치가 20,000IU/ml 이상으로 상승한 경우, 인간융모성선자극호르몬 수치의 동적 모니터링이 부족한 경우.

융모암 치료 원칙

1. 1차 항암화학요법(메토트렉세이트, 악티노마이신 D, 클로람부실, 6-머캅토퓨린, 아드리아마이신, 백금 계열 약물 및 알칼로이드).
2. 수술적 치료. 적응증: 과다 자궁 출혈, 종양 천공 경향, 큰 자궁, 항암 화학요법에 대한 종양 저항성. 수술 범위: 전이가 없는 젊은 여성 - 부속기관 없이 자궁 절제, 40세 이후 - 부속기관 포함 자궁 절제.
3. 1주일 간격으로 실시한 인간绒모막성선자극호르몬 검사에서 3번 모두 음성 결과가 나온 후 퇴원합니다.
4. 관찰. 인간 융모성 성선자극호르몬 역가 측정(2주에 한 번)은 3개월 동안, 이후 2년 동안은 6개월에 한 번 실시합니다. 흉부 X선 촬영은 3개월에 한 번(1년 동안) 실시합니다. 1년 동안 피임(COC)을 권장합니다.

현재 치료 계획은 WHO 척도에 따른 화학요법에 대한 종양 저항성 발생 위험 정도를 고려하여 선택됩니다.

WHO 척도에 따르면 내성 발생 위험은 낮음(합계 5점 미만), 보통(합계 5~7점), 높음(합계 8점 이상)의 3가지로 구분됩니다.

항암화학요법에 대한 종양 내성 위험이 낮은 경우(전이가 없고, 크기가 작으며, 최대 3cm, 자궁 종양 크기, 혈청 hCG 수치가 낮고, 질병 기간이 4개월 미만인 경우), 메토트렉세이트 또는 닥티노마이신을 이용한 1차 단일 항암화학요법을 시행합니다. 단일 항암화학요법의 효과는 68.7%에서 100% 사이입니다.

항암 화학요법에 대한 종양 저항성의 가장 초기 징후는 1주일 간격으로 두 번 반복 검사했을 때 혈청 hCG가 감소하거나 증가하지 않는 것입니다.

绒毛암의 항암화학요법 저항성 판정을 위한 WHO 척도

위험 요인	포인트 수
	0	1	2	3
나이, 년	최대 39개	39세 이상
이전 임신 결과	포상기태	유산	출산
간격*, 월	4 미만	4-6	7-12	12개 이상
HCG 수치, IU/L	10 미만**	10 3 -01 4	10 4 -10 5	10 5 이상
혈액형		0 또는 A	B 또는 AB
자궁 종양을 포함한 가장 큰 종양	3cm 이하	3~5cm	5cm 이상
전이의 국소화		비장, 신장	위장관, 간	뇌
전이의 수		1-3	4-8	8개 이상
이전 화학 요법			1 약물	2개 이상의 세포독성제

• * 이전 임신이 끝난 후부터 항암화학요법을 시작하기까지의 기간.
• ** 태반 부위에 태반성 종양이 생기면 인간绒모성선자극호르몬 수치가 낮아질 수 있습니다.

저항성 종양이 있는 환자를 치료하기 위해 다양한 화학 요법(2차 요법)을 사용하며, 투여 약물의 용량과 치료 과정의 빈도를 늘립니다.

종양 저항성 발병 위험이 중간 및 높은 경우(전이 존재, 종양 크기가 3cm 이상, 인간융모막성선자극호르몬 수치가 높음, 증상 지속 기간이 4개월 이상, 출산 직후 질병 발병) 다양한 요법에 따라 복합 다제 화학 요법을 사용합니다: MAC(메토트렉세이트, 닥티노마이신, 클로람부신); EMA-CO(에토포사이드, 닥티노마이신, 메토트렉세이트, 빈크리스틴, 사이클로포스파마이드, 류코보린); SNAMOSA(하이드록시우레아, 닥티노마이신, 메토트렉세이트, 류코보린, 빈크리스틴, 사이클로포스파마이드, 독소루비신); PVB(시스플라틴, 빈블라스틴, 블레오마이신), EHMMAC(에토포사이드, 하이드록시우레아, 닥티노마이신, 메토트렉세이트, 빈크리스틴). 가장 효과적이고 독성이 적은 2차 약물 조합은 EMA-CO 요법입니다.

저항성 종양 병소의 치료를 위해서는 수술적 제거와 2차 항암화학요법의 병행이 매우 중요합니다. 뇌로 원격 전이된 경우, 복합 항암화학요법과 함께 뇌 전체에 대한 방사선 치료를 시행합니다. 자궁주변부로 전이된 경우에도 방사선 치료가 가능합니다.

따라서 수술과 방사선 치료가 추가적인 치료 방법으로 사용됩니다.

예방

포상기태 환자를 대상으로 4년간 추적 관찰을 실시합니다. 융모암의 조기 진단을 목표로 하며, 월경 주기 모니터링, 2년간 피임, 일반 검진 및 부인과 검진, 지표가 정상화될 때까지 2주마다 혈청 hCG 수치 측정, 이후 첫 6개월 동안은 6주마다, 그 후 6개월 동안은 8주마다 측정합니다.

2년차에는 4개월에 한 번, 3년차와 4년차에는 연 1회; 포상기태 제거 후 2주 후에 골반 장기 초음파 검사 및 흉부 X선 촬영, 그리고 이후 첫 2년 동안은 연 1회. 포상기태 후 예방적 항암화학요법을 받은 환자에게는 다음과 같은 관찰 기간이 권장됩니다. 첫 3개월 동안은 2주에 한 번, 그 후 3개월 동안은 매달, 그 후에는 지정된 계획에 따라.

융모암 환자의 추적 관찰은 5년간 진행되며, 월경주기 측정, 2년간의 피임, 유선 검사를 포함한 일반 검진, 부인과 검진, 혈청 hCG 수치 측정(첫 해에는 매달, 2년차에는 3개월에 한 번, 3년차에는 4개월에 한 번, 4년차와 5년차에는 1년에 두 번), 그 이후로는 1년에 한 번 실시합니다. 골반 장기 초음파 검사와 폐 X-ray 또는 CT 촬영은 첫 해에는 2개월에 한 번, 그 이후로는 추적 관찰 기간 동안 1년에 한 번 실시합니다.

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