성인 폐렴

폐렴은 감염으로 인한 폐의 급성 염증입니다. 초기 진단은 일반적으로 흉부 엑스레이 검사를 기반으로 합니다.

원인, 증상, 치료, 예방 및 예후는 감염이 박테리아성인지, 바이러스성인지, 진균성인지, 기생충성인지에 따라 다르며, 지역사회에서 감염되었는지, 병원에서 감염되었는지 또는 요양원에서 발생했는지에 따라 다르며, 면역이 정상인 환자에게서 발병했는지 또는 면역 체계가 약화된 상황에서 발병했는지에 따라 다릅니다.

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역학

폐렴은 가장 흔한 전염병 중 하나입니다. 유럽에서는 매년 인구 1,000명당 2~15명이 이 질환으로 진단받습니다. 러시아에서는 지역사회 감염 폐렴 발생률이 인구 1,000명당 10~15명에 달하며, 60세 이상 고령층에서는 매년 인구 1,000명당 25~44건에 달합니다. 미국에서는 매년 약 200만~300만 명이 폐렴으로 고통받고 있으며, 그중 약 4만 5천 명이 사망합니다. 폐렴은 치명적인 결과를 초래하는 가장 흔한 병원 감염이며, 개발도상국에서 가장 흔한 사망 원인입니다.

진단 및 치료의 상당한 진전에도 불구하고 이 질환으로 인한 사망률은 증가하고 있습니다. 지역사회 획득 폐렴은 모든 감염성 질환 중 가장 흔한 사망 원인입니다. 전체 사망 원인에서 이 질환은 심혈관 질환, 종양 질환, 뇌혈관 질환, 만성 폐쇄성 폐질환 (COPD) 에 이어 5위를 차지 하며, 고령층 사망률은 10~33%, 5세 미만 어린이 사망률은 25%에 달합니다. 병원 내 감염(병원 또는 병원 감염) 폐렴과 일부 비정형 폐렴 및 흡인성 폐렴의 경우 사망률이 더 높으며(최대 50%), 이는 나열된 유형의 폐렴을 유발하는 고병원성 세균총과 기존 항생제에 대한 내성이 빠르게 증가하기 때문입니다.

상당수의 환자에게 1차 및 2차 면역결핍을 포함한 심각한 동반 질환과 특정 위험 요소가 있는 경우 폐렴의 경과 및 예후에 상당한 영향을 미칩니다.

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원인 폐렴

30세 이상 성인의 경우 폐렴을 유발하는 가장 흔한 병원균은 박테리아 이며, 특히 폐렴연쇄상구균(Streptococcus pneumoniae)이 모든 연령대, 사회경제적 조건 및 지역에서 우세합니다. 그러나 폐렴은 바이러스부터 기생충까지 모든 병원균에 의해 발생할 수 있습니다.

호흡기와 폐는 외부 환경의 병원균에 끊임없이 노출됩니다. 특히 상기도와 구인두에는 소위 정상 세균총이 풍부하게 분포되어 있으며, 이는 신체의 면역 방어 체계 덕분에 안전합니다. 병원균이 수많은 보호 장벽을 극복하면 감염이 발생합니다.

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상기도 방어에는 타액 IgA, 단백분해 효소, 리소자임, 그리고 정상 세균총에서 생성되는 성장 억제제와 점막을 감싸 접착을 억제하는 피브로넥틴이 포함됩니다. 비특이적 하기도 방어에는 기침, 섬모 상피 청소, 기도 각 형성 등이 있으며, 이는 기도 감염을 예방합니다. 특정 하기도 방어는 IgA 및 IgG의 옵소닌화, 계면활성제의 항염증 효과, 폐포 대식세포의 식세포작용, 그리고 T 세포 면역 반응을 포함한 병원체 특이적 면역 기전에 의해 매개됩니다. 이러한 기전은 대부분의 개인을 감염으로부터 보호합니다. 그러나 많은 경우(예: 전신 질환, 영양실조, 입원 또는 요양원 입원, 항생제 치료) 정상 세균총이 변형되거나, 그 독성이 증가하거나(예: 항생제 노출 시), 방어 기전이 교란됩니다(예: 흡연, 비위관 또는 기관내 삽관 시). 이런 경우 흡입, 접촉 또는 혈행성 확산, 흡인을 통해 폐포 공간에 도달하는 병원균은 증식하여 폐 조직의 염증을 일으킬 수 있습니다.

폐 조직 염증을 유발하는 특정 병원균은 종합적인 진단 검사를 시행하더라도 절반 이상의 환자에서 분리되지 않습니다. 그러나 유사한 조건과 위험 요인 하에서 병원균의 특성과 질병 결과의 특정 경향이 관찰되기 때문에, 폐렴은 지역사회 획득(의료기관 외부에서 획득), 병원 획득(수술 후 및 인공호흡기 사용과 관련된 경우 포함), 요양원 획득, 그리고 면역력이 약화된 환자에서 획득으로 분류됩니다. 이를 통해 경험적 치료가 가능합니다.

"간질성 폐렴"이란 용어는 폐 간질의 염증과 섬유화를 특징으로 하는, 원인이 알려지지 않은 다양한 질환을 말합니다.

지역사회획득 폐렴은 의료 시설과의 접촉이 제한적이거나 전혀 없는 사람들에게서 발생합니다. 폐렴연쇄상구균 (Streptococcus pneumoniae), 헤모필루스 인플루엔자(Haemophilus influenzae ), 그리고 비정형 세균(예: 클라미디아 폐렴(Chlamydia pneumoniae), 마이코플라스마 폐렴(Mycoplasma pneumoniae), 레지오넬라(Legionella sp.))이 흔히 확인됩니다. 증상으로는 발열, 기침, 호흡곤란, 빈호흡, 빈맥이 있습니다. 진단은 임상 양상과 흉부 방사선 검사를 바탕으로 합니다. 치료는 경험적으로 선택된 항생제를 사용합니다. 비교적 젊고 건강한 환자의 예후는 양호하지만, 특히 폐렴연쇄상구균(S. pneumoniae)과 인플루엔자 바이러스에 의한 폐렴은 고령자나 쇠약한 환자에게는 치명적입니다.

박테리아, 바이러스, 진균을 포함한 많은 미생물이 지역사회 획득 폐렴을 유발합니다. 환자의 연령 및 기타 요인에 따라 병인학적 양상에서 각기 다른 병원체가 우세하지만, 대부분의 환자가 완전한 검사를 받지 않고, 검사를 받더라도 특정 병원체가 검출되는 경우가 50% 미만이기 때문에 지역사회 획득 폐렴의 원인으로서 각 병원체의 상대적 중요성은 의문입니다.

폐렴구균( S. pneumoniae), 헬리코박터 인플루엔자(H. influenzae), 클로스트리디움 뉴모니아(C. pneumoniae), 마이코플라스마 뉴모니아(M. pneumoniae)가 가장 흔한 세균성 병원균입니다. 클라미디아와 마이코플라스마는 임상적으로 다른 원인균과 구별하기 어렵습니다. 흔한 바이러스성 병원균으로는 호흡기세포융합바이러스(RSV), 아데노바이러스, 인플루엔자 바이러스, 메타뉴모바이러스, 파라인플루엔자 바이러스(소아 및 노인) 및 인플루엔자 바이러스가 있습니다. 세균 중복감염은 바이러스 감염과 세균 감염을 구분하는 것을 복잡하게 만들 수 있습니다.

C. pneumoniae는 지역사회 감염 폐렴의 5~10%를 차지하며, 5~35세 건강한 사람의 폐 감염 원인 중 두 번째로 흔합니다. C. pneumoniae는 가정, 교육 기관, 군사 훈련소에서 호흡기 감염 발병을 흔히 일으킵니다. 비교적 양성으로 입원이 거의 필요하지 않습니다. 클라미디아 앵무 폐렴(조류증)은 조류를 기르는 환자에게서 발생합니다.

면역이 정상인 환자의 폐에서는 다른 유기체가 과도하게 증식하여 감염이 발생하지만, 지역 사회에서 발생한 폐렴이라는 용어는 일반적으로 보다 흔한 박테리아 및 바이러스성 폐렴에 적용됩니다.

Q열병, 야토병, 탄저병, 전염병은 심각한 폐렴을 일으킬 수 있는 드문 세균 감염병입니다. 마지막 세 가지 감염병은 생물테러에 대한 의심을 불러일으킬 수 있습니다.

아데노바이러스, 엡스타인-바 바이러스, 콕사키 바이러스는 흔하지만 폐렴을 유발하는 경우는 드뭅니다. 수두-대상포진 바이러스 와 간타바이러스는 성인 수두 환자의 폐 감염을 유발하고, 간타바이러스 폐증후군을 유발합니다. 신종 코로나바이러스는 중증 급성 호흡기 증후군을 유발합니다.

가장 흔한 진균 병원균은 히스토플라스마(Histoplasma, 히스토플라스마증)와 콕시디오이데스 이미티스(Coccidioides immitis, 콕시디오이데스 진균증)입니다. 덜 흔한 진균 병원균은 블라스토미세스 더마티티디스(Blastomyces dermatitidis, 블라스토미세스 진균증)와 파라콕시디오이데스 브라질리엔시스(Paracoccidioides braziliensis, 파라콕시디오이데스 진균증)입니다.

선진국 환자의 폐 질환을 유발하는 기생충으로는 플라스모디움 속(말라리아), 개사상충(유충이 내부 장기로 이동), 디로필라리아 이미티스(사상충증), 패라고니무스 웨스터마니(폐사상충증) 등이 있습니다.

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조짐 폐렴

폐렴의 증상으로는 몸살, 기침, 호흡곤란, 흉통 등이 있습니다.

기침은 보통 나이가 많은 어린이와 성인에서는 가래가 많고, 영아, 어린이, 노인에서는 마른 기침을 합니다. 호흡곤란은 대개 경미하며 운동 시 발생하고, 안정 시에는 거의 나타나지 않습니다. 흉통은 흉막에 나타나며, 환부 근처에 국한됩니다. 폐 조직의 염증은 하엽 감염이 횡격막을 자극할 때 상복부 통증으로 나타날 수 있습니다. 증상은 연령에 따라 매우 다양합니다. 영아의 감염은 모호한 과민성과 불안으로, 노인의 감염은 방향 감각 상실과 혼돈으로 나타날 수 있습니다.

발열, 빈호흡, 빈맥, 수포음, 기관지 호흡음, 자기음성, 타진 시 둔탁한 소리가 나타납니다. 흉막 삼출액의 징후도 나타날 수 있습니다. 영아에서는 코막힘, 보조 근육 사용, 청색증이 흔하게 나타납니다.

폐렴의 징후는 이전에는 병원균의 종류에 따라 다르다고 여겨졌지만, 실제로는 여러 가지 공통적인 증상이 있습니다. 또한, 어떤 증상이나 징후도 원인을 규명할 만큼 민감하거나 특이적이지 않습니다. 증상은 폐색전증, 신생물, 그리고 폐의 다른 염증 과정과 같은 비감염성 폐 질환과 유사할 수도 있습니다.

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진단 폐렴

진단은 증상을 바탕으로 의심되며 흉부 X선 촬영으로 확진됩니다. 폐렴으로 오진되는 가장 심각한 질환은 폐색전증인데, 이는 객담 생성량이 적고, 급성 호흡기 바이러스 감염이나 전신 증상이 동반되지 않으며, 혈전색전증 위험 요인이 없는 환자에서 발생할 가능성이 더 높습니다.

흉부 방사선 검사에서 거의 항상 어느 정도의 침윤이 관찰되며, 발병 후 첫 24~48시간 동안 침윤이 없는 경우는 드뭅니다. 일반적으로 감염 유형을 구분하는 특별한 소견은 없지만, 다엽성 침윤은 폐렴연쇄상구균(S. pneumoniae) 또는 레지오넬라 뉴모필라(Legionella pneumophila) 감염을 시사하고, 간질성 폐렴은 바이러스 또는 마이코플라스마 감염을 시사합니다.

입원 환자는 수분 섭취 상태와 위험도를 확인하기 위해 전혈구검사(CBC)와 전해질, 혈중요소질소, 크레아티닌 수치를 측정해야 합니다. 폐렴으로 입원한 환자의 약 12%가 균혈증을 보이며, 그중 3분의 2가 폐렴연쇄구균(S. pneumoniae)으로 나타나므로, 폐렴구균 균혈증과 패혈증을 확인하기 위해 두 차례의 혈액 배양 검사를 실시합니다.

혈액 배양 결과가 검사 비용을 정당화할 만큼 치료 방향을 제시할 만큼 중요한지 여부를 확인하기 위한 연구가 진행 중입니다. 맥박 산소 측정이나 동맥혈 가스 검사도 시행해야 합니다.

일반적으로 병원균을 식별하기 위한 가래 검사를 포함한 검사의 지표는 없습니다. 약물 내성이나 특이한 미생물(예: 결핵)이 의심되는 중증 환자와 상태가 악화되거나 72시간 이내에 치료에 반응하지 않는 환자는 예외일 수 있습니다. 가래 그람 염색 및 배양의 유용성은 검체가 종종 오염되고 전반적인 진단 효율이 낮기 때문에 여전히 의문시됩니다. 가래를 생성하지 않는 환자의 경우 간단한 객담 배출이나 고장성 식염수 흡입 후 비침습적으로 검체를 채취하거나 환자가 기관지경 검사 또는 기관내 흡입을 받을 수 있으며, 이는 기계적 환기를 받는 환자의 기관내 삽관을 통해 쉽게 수행할 수 있습니다. 상태가 악화되고 광범위 항생제 요법에 반응하지 않는 환자의 경우 조사에는 항산균 및 진균 염색 및 배양이 포함되어야 합니다.

특정 상황에서는 추가 검사가 필요합니다. 레지오넬라 폐렴 고위험군(예: 흡연자, 만성 폐 질환 환자, 40세 이상 환자, 항암 화학요법 환자 또는 장기 이식을 위한 면역억제제 복용 환자)은 소변 검사를 통해 레지오넬라 항원을 검사해야 합니다. 소변 검사 결과는 치료 시작 후 오랫동안 양성으로 유지되지만, 레지오넬라 뉴모필라 혈청군 1(70%)만 검출됩니다.

항체가가 4배 이상 증가하여 1:128 이상(또는 단일 회복기 혈청에서 1:256 이상)인 경우 진단으로 간주됩니다. 이러한 검사는 특이도(95~100%)가 높지만 민감도는 40~60%로 매우 낮습니다. 따라서 양성 검사 결과는 감염을 나타내지만, 음성 검사 결과는 감염을 배제하지 않습니다.

RSV 감염 가능성이 있는 영유아는 코 또는 인후 면봉을 이용한 신속 항원 검사를 받아야 합니다. 바이러스성 폐렴에 대한 다른 검사는 없으며, 병원에서는 바이러스 배양 검사와 혈청학적 검사를 거의 시행하지 않습니다.

PCR 검사(마이코플라스마 및 클라미디아 검사)는 아직 널리 보급되지 않았지만 민감도와 특이도가 높고 실행 속도가 빠르기 때문에 전망이 밝습니다.

SARS 관련 코로나바이러스 검사가 존재하지만, 임상 현장에서의 역할은 알려져 있지 않으며, 알려진 발병 사례 외에는 사용이 제한적입니다. 드문 경우지만 탄저병 검사를 고려해야 합니다.

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치료 폐렴

위험 평가는 외래 환자로서 안전하게 치료받을 수 있는 환자와 합병증 위험이 높아 입원이 필요한 환자를 파악하기 위해 수행됩니다. 위험 평가는 치료 장소 선택에 영향을 미치는 측정되지 않은 여러 요인(순응도, 자가 관리 능력, 입원 기피 의향 등)이 있으므로 임상 데이터를 대체하는 것이 아니라 뒷받침해야 합니다. 기계적 환기가 필요한 환자와 저혈압(수축기 혈압 < 90 mmHg)이 있는 환자는 중환자실(ICU) 입원이 필요합니다. 중환자실 입원의 다른 기준으로는 호흡수 30회/분 이상, PaO2/흡기 산소(PO2) 250 미만, 다엽성 폐렴, 이완기 혈압 60 mmHg 미만, 혼돈, 혈중 요소 수치 19.6 mg/dL 초과 등이 있습니다. 적절한 치료에는 가능한 한 빨리, 바람직하게는 발병 후 8시간 이내에 항생제 치료를 시작하는 것이 포함됩니다. 폐렴에 대한 지지 요법 에는 수액, 해열제, 진통제, 저산소증 환자의 산소 공급이 포함됩니다.

미생물은 식별하기 어렵기 때문에 항생제는 유력한 병원균과 질병의 중증도를 기준으로 선택됩니다. 여러 전문 기관에서 합의된 지침을 개발했습니다. 지침은 지역 병원균 감수성 패턴, 사용 가능한 약물, 그리고 환자 개개인의 특성에 맞춰 조정되어야 합니다. 중요한 것은, 이러한 지침 중 어느 것도 바이러스성 폐렴 치료를 권장하지 않는다는 것입니다.

리바비린과 특정 면역글로불린은 소아의 RSV 관련 세기관지염에 단독 또는 병용 투여되었지만, 효능 데이터는 상충됩니다. 리바비린은 RSV에 감염된 성인에게는 사용되지 않습니다. 아만타딘 또는 리만타딘 200mg을 하루 한 번 경구 투여하면 유행 기간 동안 인플루엔자로 추정되는 환자의 증상 지속 기간과 심각도를 감소시키지만, 인플루엔자 폐렴의 부작용을 예방하는 효능은 알려져 있지 않습니다. 자나미비르(10mg을 하루 두 번 흡입)와 오셀타미비르(75mg을 하루 두 번 경구 투여 또는 중증의 경우 150mg을 하루 두 번 경구 투여)는 증상 발현 48시간 이내에 투여할 경우 인플루엔자 A 또는 B로 인한 증상 지속 기간을 줄이는 데 동일하게 효과적이지만, 자나미비르는 천식 환자에게 금기일 수 있습니다. 아시클로비르 5-10mg/kg을 성인의 경우 8시간마다, 체표면적 m2당 250-500mg을 소아의 경우 8시간마다 정맥 투여하면 수두-대상포진 바이러스 폐 감염을 예방할 수 있습니다. 발병 48시간 이내에 항바이러스 치료를 시작하지 않으면 인플루엔자 환자에게 48시간 후에 항바이러스제를 투여해야 합니다. 일부 바이러스성 폐렴 환자, 특히 인플루엔자 환자는 추가적인 세균 감염이 발생하여 폐렴연쇄상구균(S. pneumoniae), 인플루엔자균(H. influenzae), 황색포도상구균(Staphylococcus aureus)에 대한 항생제가 필요합니다. 경험적 치료를 통해 세균성 폐렴 환자의 90%에서 증상이 호전되며, 기침, 호흡곤란, 발열, 흉통, 백혈구 수치도 호전됩니다. 호전되지 않을 경우, 비정형 세균 감염, 부적절하게 광범위 항생제 내성, 다른 병원균과의 동시 감염 또는 중복 감염, 폐쇄성 기관지내 질환, 면역억제, 재감염을 동반한 원격 감염 병소(폐렴구균 감염의 경우), 또는 치료 순응도 저하(외래 환자의 경우) 등을 의심해야 합니다. 이러한 원인 중 어느 것도 확인되지 않으면, 치료 실패는 면역 방어력 부족 때문일 가능성이 높습니다.

대부분의 바이러스성 폐렴은 치료 없이 해결되므로 바이러스성 폐렴은 치료되지 않습니다.

35세 이상의 환자는 치료 후 6주 후에 재검사를 받아야 합니다. 침윤이 지속되면 악성 기관지내 종양이나 결핵이 의심됩니다.

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예방

일부 지역사회획득 폐렴은 폐렴구균 단백접합 백신(2세 미만 환자), 헤모필루스 인플루엔자 B(HIB) 백신(2세 미만 환자), 그리고 인플루엔자 백신(65세 이상 환자)을 통해 예방할 수 있습니다. 고위험군 환자에게는 폐렴구균, HIB, 그리고 인플루엔자 백신 접종도 권장됩니다. 인플루엔자 백신을 접종하지 않은 고위험군 환자에게는 인플루엔자 유행 기간 동안 아만타딘, 리만타딘 또는 오셀타미비르를 투여할 수 있습니다.

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예보

외래 환자는 보통 24시간에서 72시간 이내에 호전됩니다. 입원 환자는 기저 질환에 따라 호전되거나 악화될 수 있습니다. 흡인은 사망의 주요 위험 요인이며, 고령, 기저 질환의 수와 종류, 그리고 특정 병원균도 마찬가지입니다. 사망은 폐렴 자체, 다른 장기를 손상시키는 패혈증 증후군으로의 진행, 또는 기저 질환의 악화로 인해 발생할 수 있습니다.

폐렴구균 감염은 알려진 병원균에 의한 지역사회 획득 폐렴의 전체 사망 사례의 약 66%를 차지합니다. 입원 환자의 전체 사망률은 약 12%입니다. 불량한 예후 인자로는 1세 미만 또는 60세 이상, 두 개 이상의 엽 침범, 말초 혈액 백혈구 수 <5000/μL, 동반 질환(심부전, 만성 알코올 중독, 간 및 신부전), 면역억제(무감마글로불린혈증, 해부학적 또는 기능적 비장증), 혈청형 3 및 8 감염, 혈액 배양 양성 또는 폐외 합병증(관절염, 수막염 또는 심내막염)을 동반한 혈행성 전파 등이 있습니다. 영유아는 폐렴구균 중이염, 균혈증 및 수막염의 위험이 특히 높습니다.

레지오넬라균 감염으로 인한 사망률은 지역사회 획득 폐렴 환자의 경우 10~20%이며, 면역억제 환자나 입원 환자에서는 더 높습니다. 치료에 반응하는 환자는 회복이 매우 느리며, 방사선학적 변화는 보통 1개월 이상 지속됩니다. 대부분의 환자는 입원이 필요하고, 많은 경우 호흡 보조가 필요하며, 적절한 항생제 치료에도 불구하고 10~20%가 사망합니다.

마이코플라스마 폐렴은 예후가 양호하여 거의 모든 환자가 회복됩니다. 클라미디아 폐렴은 마이코플라스마보다 치료에 더 느리게 반응하며, 조기에 치료를 중단하면 재발하는 경향이 있습니다. 젊은 환자는 대개 회복되지만, 노인의 사망률은 5~10%에 달합니다.

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