요추 천자

요추 천자(요추 천자, 척수의 거미막하강 천자, 척추 천자, 요추 천자)는 진단이나 치료 목적으로 척수의 거미막하강에 바늘을 삽입하는 것입니다.

요추 천자는 신경학에서 널리 사용되는 검사 방법 중 하나입니다. 일부 경우(중추신경계 감염성 질환, 지주막하 출혈)에는 요추 천자 결과에만 전적으로 의존하여 진단합니다. 요추 천자 결과는 임상 양상을 보완하고 다발성 신경병증, 다발성 경화증, 신경백혈병에서 진단을 확진합니다. 신경영상 기술의 광범위한 도입으로 진단용 요추 천자 수가 급격히 감소했다는 점에 유의해야 합니다. 요추 천자는 때때로 항생제와 항암제의 경막내 투여, 그리고 양성 두개내 고혈압 및 정상 혈압 수두증의 두개내압 감소를 위한 치료 목적으로 사용될 수 있습니다.

성인의 뇌척수액 총량은 약 120ml입니다. 진단 목적으로 소량(10~20ml)을 추출할 때는 하루 분비량이 500ml라는 점을 염두에 두어야 합니다. 따라서 뇌척수액은 하루에 5회 완전히 보충됩니다.

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절차에 대한 표시

요추 천자는 진단이나 치료 목적으로 시행됩니다.

• 진단 목적으로 뇌척수액을 검사하기 위해 천자를 시행합니다. 뇌척수액을 분석 하면 색깔, 투명도, 세포 구성을 확인할 수 있습니다. 뇌척수액의 생화학적 구성을 연구하고, 특수 배지에 배양하는 것을 포함한 미생물학적 검사를 실시할 수 있습니다. 요추 천자 시에는 뇌척수액 압력을 측정하고, 척수막하강의 개통 여부를 압박 검사를 통해 검사합니다.
• 치료 목적으로 요추 천자를 시행하여 뇌척수액을 제거하고 뇌척수액 순환을 정상화하고, 교통성 수두증 과 관련된 상태를 조절 하고, 다양한 원인의 뇌막염에서 뇌척수액을 살균하고 약물(항생제, 소독제, 세포독성제)을 투여합니다.

요추 천자에는 절대적 지표와 상대적 지표가 있습니다.

• 절대적 지표: 중추신경계 감염 의심( 수막염, 뇌염, 뇌실염), 뇌와 척수막의 종양성 병변, 정상 혈압 수두증; 뇌척수액 누출 진단 및 뇌척수액 누공 검출(조영제, 형광물질, 방사선 불투과성 물질을 거미막하강에 주입); CT 촬영이 불가능한 경우 거미막하 출혈 진단.
• 관련 지표: 2세 미만 어린이의 원인 미상의 발열, 패혈성 혈관색전증, 탈수초화 과정, 염증성 다발신경병증,종양관련 증후군, 전신성 홍반 루푸스 등.

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기술 요추 천자

요추 천자는 환자가 눕거나 앉은 자세에서 시행할 수 있습니다. 앉은 자세는 오늘날 거의 사용되지 않습니다. 일반적으로 천자는 환자가 옆으로 누워 머리를 앞으로 기울이고 다리를 고관절과 무릎 관절에서 구부린 상태에서 시행합니다. 건강한 성인의 척수 원뿔은 대개 L1과 L2 척추의 중간 부분 사이에 위치합니다 _. 경막낭 _은 대개 S2 수준에서 끝납니다 _{. 장골능을 연결하는 선은L4} 의 극돌기, 즉 _L4 와 L5 _의 극돌기 사이의 공간 (야코비선)과 교차합니다.

성인의 경우 요추 천자는 일반적으로 L3-L4 공간에서 수행됩니다 _.소아 의 경우 이 절차는 L4-L5 공간을 통해 수행해야 합니다 _. 천자 부위의 피부 _는 소독액으로 치료한 다음 마취제를 피내, 피하 및 천자 부위를 따라 투여하여 국소 마취를 합니다.만드렐이 있는 특수 바늘을 사용하여 가시돌기와 평행한(약간의 각도로) 시상면에서 거미막하 공간을 천자합니다.바늘의 경사는 신체의 장축과 평행하게 향해야 합니다.뼈 폐색은 일반적으로 중앙선에서 벗어날 때 발생합니다.바늘이 황색 인대와 경막을 통과할 때 종종 실패감이 느껴집니다.이러한 랜드마크가 없는 경우 바늘 파빌리온에 뇌척수액이 나타나는 것으로 바늘의 위치를 확인할 수 있습니다.이를 위해 만드렐을 주기적으로 제거해야 합니다. 바늘 삽입 중 전형적인 척추신경통이 발생하면 시술을 즉시 중단하고 바늘을 충분한 거리까지 제거한 후 바늘을 반대쪽 다리 쪽으로 약간 기울여 천자해야 합니다. 바늘이 척추체에 닿으면 0.5~1cm 위로 당겨야 합니다. 때로는 바늘의 루멘이 척수 뿌리를 덮을 수 있는데, 이 경우 바늘을 축을 중심으로 약간 회전시키고 2~3mm 위로 당기면 도움이 될 수 있습니다. 때로는 바늘이 경막낭에 들어가더라도 심각한 뇌척수액 저혈압으로 인해 뇌척수액을 채취할 수 없습니다. 이 경우 머리 끝을 들어 올리는 것이 도움이 되고 환자에게 기침을 하도록 요청하고 압박 검사를 사용할 수 있습니다. 여러 번 천자하는 경우(특히 화학 요법 후 ) 천자 부위에 거친 접착 과정이 발생합니다. 모든 규칙을 준수했음에도 불구하고 뇌척수액이 보이지 않는 경우, 다른 부위에 천자를 시도하는 것이 좋습니다. 요추 천자가 불가능한 드문 이유로는 척추관 종양이나 진행된 화농성 질환 등이 있습니다.

뇌척수액 압력 측정 및 압박 검사

뇌척수액이 바늘 파빌리온에 도달한 직후, 플라스틱 튜브나 특수 시스템을 바늘에 연결하여 지주막하강의 압력을 측정할 수 있습니다. 환자는 압력 측정 시 최대한 편안한 자세를 유지해야 합니다. 앉은 자세에서 정상 뇌척수액 압력은 300mmH2O, 누워 있는 자세에서는 100~200mmH2O입니다. 뇌척수액 유출 속도(일반적으로 분당 60방울이 정상 압력에 해당)를 통해 간접적으로 압력을 추정할 수 있습니다. 뇌막과 혈관총의 염증 과정, 정맥계 압력 증가(정맥 울혈)로 인한 뇌척수액 유출 장애로 인해 압력이 증가합니다. 뇌척수액 역학 검사는 지주막하강의 개통 여부를 확인하는 데 사용됩니다.

• 퀘켄스테트 검사. 초기 뇌척수액 압력을 측정한 후, 경정맥을 10초 이내로 압박합니다. 이 경우, 압력은 일반적으로 평균 10~20cmH₂O만큼 상승하고, 압박을 멈춘 후 10초 후에 정상으로 돌아갑니다.
• 스터키 검사(Stukey test)에서는 주먹으로 배꼽 부위를 10초간 눌러 척수의 흉부와 요천추 부위, 그리고 경막외정맥에서 혈액이 흐르는 하대정맥계에 울혈을 유발합니다. 일반적으로 압력은 증가하지만, 퀘켄슈테트 검사(Queckenstedt test)처럼 더 느리고 심하지 않습니다.

뇌척수액에 혈액이 있음

뇌척수액 내 혈액은 지주막하출혈 의 가장 전형적인 증상입니다. 경우에 따라 요추 천자 중 혈관이 손상되어 뇌척수액에 "이동혈"이 섞여 나타날 수 있습니다. 심한 출혈이 있고 뇌척수액을 채취할 수 없는 경우, 천자 방향을 바꾸거나 다른 부위에 천자해야 합니다. 혈액을 이용하여 뇌척수액을 채취하는 경우, 지주막하출혈과 "이동혈"이 섞여 있는지 감별해야 합니다. 이를 위해 뇌척수액을 세 개의 시험관에 채취합니다. 지주막하출혈의 경우, 세 시험관 모두의 뇌척수액은 거의 동일한 색깔을 띱니다. 외상성 천자의 경우, 첫 번째 시험관에서 세 번째 시험관까지의 뇌척수액은 점차 맑아집니다. 또 다른 방법은 상층액의 색깔을 평가하는 것입니다. 뇌척수액이 황색(황색)이면 출혈의 확실한 징후입니다. 황색증은 지주막하 출혈(파괴된 적혈구에서 헤모글로빈이 분해되어 발생) 후 2~4시간 이내에 나타납니다. 경미한 지주막하 출혈은 염증 변화와 시각적으로 구분하기 어려울 수 있으며, 이 경우 검사 결과를 기다려야 합니다. 드물게 황색증은 고빌리루빈혈증의 결과일 수 있습니다.

절차 금기 사항

뇌의 체적 형성, 폐쇄성 수두증, 심각한 뇌부종 및 두개내 고혈압 징후가 있는 경우, 요추 천자 시 축성 쐐기(axial wedging) 위험이 있으며, 굵은 바늘을 사용하거나 다량의 뇌척수액을 제거할 경우 그 가능성이 증가합니다. 이러한 경우 요추 천자는 극히 필요한 경우에만 시행하며, 제거되는 뇌척수액의 양은 최소화해야 합니다. 천자 중 쐐기 증상이 나타나면(현재 매우 드문 경우), 필요한 양의 수액을 긴급히 요추 내 투여하는 것이 권장됩니다. 요추 천자에 대한 다른 금기 사항은 절대적인 것으로 간주되지 않습니다. 여기에는 요천추 부위의 감염, 혈액 응고 장애, 항응고제 및 항혈소판제 복용(척수의 이차 압박을 동반한 경막외 또는 경막하 출혈 위험)이 포함됩니다. 뇌혈관 동맥류 파열로 인한 출혈(반복 파열 위험) 및 척수의 거미막하강 폐쇄(신경학적 결손이 나타나거나 악화될 위험)가 의심되는 경우 요추 천자(최소량의 뇌척수액을 제거하는 수술)를 시행할 때 주의가 필요합니다.

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정상적인 성능

표준 연구의 경우, 뇌척수액을 일반 분석, 생화학적 분석, 미생물학적 분석을 위해 세 개의 시험관에 담습니다.

뇌척수액의 표준 임상 분석에는 원심분리 전후 뇌척수액의 밀도, pH, 색상 및 투명도 평가, 총 세포증식도 평가(일반적으로 1 μl당 5개 이하의 세포), 단백질 함량 측정이 포함됩니다. 검사실의 필요와 역량에 따라 림프구, 호산구, 호중구, 대식세포, 변형 세포, 다세포, 형질세포, 거미막내피세포, 표피세포, 과립구, 종양세포의 수를 검사합니다.

뇌척수액의 상대 밀도는 정상적으로 1.005~1.008이며, 염증 과정에서 증가하고 과도한 체액 생성 시 감소합니다. 정상 pH는 7.35~7.8이며, 뇌수막염, 뇌염, 마비 시 감소하고, 마비(치료 전), 뇌매독, 간질 , 만성 알코올 중독 시 증가합니다.

뇌척수액의 단백질 함량이 높으면 이전에 지주막하 출혈이나 고빌리루빈혈증이 있었던 경우 노란색을 보일 수 있습니다. 흑색 종 전이 및 황달이 있는 경우 뇌척수액이 검게 변할 수 있습니다. 중성구 증가는 세균 감염, 림프구 증가는 바이러스 및 만성 질환의 특징입니다. 호산구는 기생충 감염의 특징입니다. 뇌척수액 1μl에 백혈구가 200~300개 있으면 탁해집니다. 지주막하 출혈로 인한 백혈구 증가를 감별하려면 혈액 내 적혈구 700개당 백혈구 1개 정도라는 점을 고려하여 백혈구를 세는 것이 필요합니다. 단백질 함량은 일반적으로 0.45g/L를 초과하지 않으며, 수막염, 뇌염, 척수 및 뇌종양, 다양한 형태의 수두증, 척수 지주막하 공간 차단, 암종증, 신경매독, GBS, 염증성 질환에서 증가합니다. 랑게 반응("황금 반응"), 콜로이드성 매스틱 반응, 타카타-아라 반응 등 콜로이드성 반응 또한 중요한 역할을 합니다.

뇌척수액 생화학적 분석 시 포도당 함량(정상 2.2~3.9 mmol/L)과 젖산(정상 1.1~2.4 mmol/L)을 평가합니다. 이 평가는 뇌척수액의 포도당 함량이 혈당 농도(혈당 농도의 40~60%)에 따라 달라진다는 점을 고려하여 수행해야 합니다. 포도당 함량 감소는 다양한 원인(대개 결핵을 포함한 세균성 뇌수막염)의 흔한 증상이며, 허혈성 및 출혈성 뇌졸중 의 경우 뇌척수액 포도당 농도가 증가할 수 있습니다.

뇌척수액의 염화물 함량이 감소하는 것은 뇌막염, 특히 결핵, 신경매독, 브루셀라증 의 특징이며, 증가는 뇌종양, 뇌농양, 에키노코쿠스증의 특징입니다.

미생물학 실험실에서는 병원균의 의심되는 병인에 따라 뇌척수액 도말이나 침전물을 염색할 수 있습니다. 그람염색법(세균 감염이 의심되는 경우), 항산성 미생물의 경우, 결핵이 의심되는 경우, 먹물 염색법(인디아 잉크 염색법), 진균 감염이 의심되는 경우입니다. 뇌척수액 배양은 항생제를 흡수하는 배지(대량 항생제 치료의 경우)를 포함한 특수 배지에서 수행됩니다.

Wasserman 반응, 신경매독을 배제하기 위한 RIF 및 RIBT, 종양 항원을 타이핑하기 위한 다양한 항원 검사, 다양한 바이러스에 대한 항체 결정 등과 같이 특정 질병을 식별하기 위한 수많은 검사가 있습니다. 세균학적 검사 중에 수막구균, 폐렴구균, 인플루엔자균, 연쇄구균, 포도상구균, 리스테리아균, 결핵균을 식별할 수 있습니다.뇌척수액의 세균학적 연구는 다양한 감염의 병원균을 식별하는 것을 목표로 합니다.수막염 및 뇌농양의 구균군(수막구균, 폐렴구균, 포도상구균 및 연쇄구균) , 신경 매독의 창백 트레포네마, 결핵성 수막염의 결핵균, 톡소플라스마증의 톡소플라스마 , 낭미충증의 낭포소포. 뇌척수액에 대한 바이러스학적 연구는 질병(일부 형태의 뇌염)의 바이러스 원인을 규명하는 것을 목표로 합니다.

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시술 후 합병증

합병증의 총 위험은 0.1~0.5%로 추산됩니다. 발생 가능한 합병증은 다음과 같습니다.

• 축 쐐기:
  • 두개내 고혈압 상태에서 천자 시 급성 쐐기 현상 발생
  • 반복적인 요추 천자로 인한 만성 쐐기 모양
• 수막염.
• 감염성 합병증.
• 두통은 대개 누워 있으면 사라진다.
• 출혈성 합병증은 일반적으로 혈액 응고 장애와 관련이 있습니다.
• 품질이 낮은 바늘이나 만드린이 없는 바늘을 사용한 결과로 생기는 표피낭종.
• 뿌리 손상(지속적인 통증 증후군이 발생할 수 있음).
• 디스크 탈출증이 발생하여 척추 사이 디스크가 손상됩니다.

조영제, 마취제, 항암화학요법제, 항균제를 지주막하강에 투여하면 수막 반응이 발생할 수 있습니다. 이 반응은 첫날 세포 수가 1,000개로 증가하고, 포도당 함량은 정상이면서 단백질 함량이 증가하며, 무균성 파종(seeding)이 나타나는 것이 특징입니다. 이 반응은 대개 빠르게 호전되지만, 드물게 지주막염, 신경근염, 또는 척수염으로 이어질 수 있습니다.

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시술 후 관리

요추 천자 후에는 경막의 결함으로 인해 뇌척수액이 계속 누출되어 발생하는 천자 후 증후군을 피하기 위해 2~3시간 동안 침상 안정을 취하는 것이 일반적입니다.

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