추간판 탈출증(수핵 탈출증) 및 요통

추간판 탈출증은 추간판 중심부가 주변 고리를 통해 탈출하는 질환입니다. 추간판 탈출로 인해 인접 조직(예: 후종인대)에 외상과 염증이 발생하면 통증이 발생합니다. 추간판이 인근 척추 신경근과 만나면 손상된 신경근의 신경 지배 영역에 이상 감각과 근력 약화를 동반한 신경근병증이 발생합니다. 진단에는 CT 또는 MRI(더 정확한 정보를 제공하는 방법) 검사가 필수적입니다. 경증의 경우, 필요에 따라 NSAID(예: 디클로페낙, 로르녹시캄)와 기타 진통제(티자니딘, 바클로펜, 트라마돌)를 처방합니다. 장기간의 침상 안정은 거의 필요하지 않습니다. 신경학적 결손, 극심한 통증 또는 괄약근 기능 장애가 진행되면 긴급한 수술적 중재(추간판 절제술, 추궁 절제술)가 필요할 수 있습니다.

척추는 바깥쪽 섬유륜과 안쪽 수핵으로 구성된 연골성 추간판으로 서로 연결되어 있습니다. 퇴행성 변화(외상 후 또는 외상 없이)로 인해 수핵이 요천추 또는 경추 부위의 섬유륜을 뚫고 튀어나오거나 파열됩니다. 수핵은 후방 또는 후방 및 측면으로 경막외 공간으로 변위됩니다. 신경근병증은 탈출이 신경근을 압박하거나 자극할 때 발생합니다. 후방 돌출은 척수 또는 마미를 압박할 수 있으며, 특히 척추관의 선천적 협착(척추관 협착증)이 있는 경우 더욱 그렇습니다. 요추 부위에서는 추간판 탈출의 80% 이상이 L5 또는 S1 신경근을 압박하는 반면, 경추 부위에서는 C6 및 C7 신경근이 가장 흔하게 영향을 받습니다. 디스크 탈출은 종종 어떠한 증상도 유발하지 않으며 척추와 척수의 MRI에서 발견됩니다.

추간판성 통증은 근성 통증보다 훨씬 드물지만 드물지 않습니다. 여기에는 여러 가지 이유가 있습니다. 추간판의 혈관 형성은 발생 과정에서 감소하여 생후 10년 말 경추 추간판의 섬유륜에 열상이 생기고, 생후 20년 말 경추 추간판의 점진적인 탈수가 시작됩니다. 나중에 섬유륜이 파열되어 수핵 조각이 척추관으로 빠져나갈 가능성이 있습니다.

추간판성 통증은 고유한 임상적 특징을 보입니다. 첫 번째 특징적인 징후는 움직일 때 통증이 심해지고, 안정 시 통증이 감소하는 것입니다. 이는 요추 추간판 병리에서 가장 명확하게 나타납니다. 보행(움직임)이 지속됨에 따라 환자는 통증이 점진적으로 증가하며, 주로 정중선을 따라 국소화되거나 경미한 측방화와 함께 척추측만증(또는 기존 척추측만증의 악화)이 나타납니다. 통증은 압박감과 파열감이 특징입니다. 그러나 요추 추간판 돌출로 인해 수평 자세가 최적의 상태인 경우, 경추 추간판성 통증 환자는 종종 누운 자세에서 통증이 심해져 반쯤 앉은 자세로 잠을 자게 됩니다.

특징적인 징후로 통증의 경화성 방사통이 나타날 수 있습니다. 환자들이 뼈에 깊고 파열되며 국소적인 경화성 통증이라고 묘사하는 경화성 통증은 종종 진단 오류의 원인이 됩니다. 디스크 돌출 초기 단계에서 신경근 압박의 임상적 징후가 나타나지 않고 환자가 견갑골, 어깨, 또는 정강이에 통증을 호소할 때, 의사들은 척추관에서 발생하는 경화성 통증의 가능성을 간과하고, 통증이 발생하는 부위에 집중적으로 치료를 시행하는 경우가 많습니다.

척추 배열의 변화와 강제적인 자세는 추간판성 통증의 흔한 징후입니다. 요추 부위의 경우, 이는 척추측만증으로, 몸을 굽힐 때 악화됩니다. 경추 부위의 경우, 이는 머리와 목의 강제적인 자세입니다. 특정 부위의 심한 통증으로 인한 척추 운동성의 현저한 제한은 척추 운동 분절의 다른 구조보다 추간판의 병리를 더 자주 시사합니다. 극돌기를 밀거나 척추 운동 분절을 타진할 때 국소적인 통증과 통증이 증가하는 것 또한 실제 추간판 돌출의 특징적인 징후입니다.

척추관 내 디스크 충돌(척추신경근증)에 대한 중요한 감별 진단 기준 중 하나는 아미노필린(2.4% 용액 10ml를 천천히 정맥 주사 또는 점적 주사)의 효과가 좋은지 여부입니다.

디스크 상태를 평가할 수 있는 유일한 방법은 자기공명영상(MRI)입니다. 따라서 허리 통증의 경우 MRI는 검사 기준의 필수 요소로 포함되어야 합니다. MRI는 돌출부의 크기뿐만 아니라 척추관 내 주변초점 변화의 심각도를 평가하고 척추관 내 종양과의 감별 진단을 가능하게 합니다.

추간판성 통증의 병인은 다른 체성 통증의 병인과 다르지 않습니다. 수핵 돌출을 동반한 섬유륜 파열은 후종인대의 외상성 손상 또는 파열(MRI에서 명확하게 확인됨)을 동반합니다. 기계적 통각수용기의 자극과 무균성 염증의 발생은 추간판 돌출 부위에서 통각수용기 흐름의 시작을 유발합니다. 추간판 탈출이 척수 신경인 뿌리(rootlet)와 충돌하면 신경병증성 통증이 체성 통증과 합쳐집니다. 감각 또는 운동 장애로 나타나는 "탈출" 증상이 있는 경우, 신경근 압박 진단은 어렵지 않습니다. 이러한 증상이 없는 경우 진단에 어려움이 있습니다. 일반적으로 "근근성" 통증은 해당 피부분절 또는 경막분절을 따라 방사됩니다. 일반적으로 신경근에 가해지는 충격은 반사적인 근긴장 반응을 동반하며, 이로 인해 의사는 척추관에서 주변부로 생각을 돌리는 경우가 많습니다. 따라서 경추 신경근 압박은 사각근의 심한 경련, 요추인 이상근(piriformis)의 압박으로 인해 종종 악화됩니다. 이러한 근긴장 증후군은 다소간 임상 양상을 좌우할 수 있습니다. 신경근 병리의 기기 진단에 가장 적합한 방법은 근전도 검사이지만, 안타깝게도 아직 일상적인 임상에서 널리 사용되지는 못하고 있습니다.

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디스크 탈출증의 진단 및 치료

임상적으로 영향을 받은 척추 부위의 MRI(더 자세한 정보 제공) 또는 CT 검사가 필요합니다. 근전도 검사는 영향을 받은 신경근을 명확하게 하는 데 도움이 될 수 있습니다. 무증상 추간판 탈출증은 매우 흔하므로, 의사는 침습적 시술을 고려하기 전에 MRI 검사 결과를 임상 데이터와 신중하게 비교해야 합니다.

디스크 탈출증 환자의 95% 이상이 수술 없이 3개월 이내에 회복되므로, 신경학적 결손이 진행성이거나 중증이 아닌 한 보존적 치료를 시행해야 합니다. 과격하거나 격렬한 운동은 금기이지만, 가벼운 활동(예: 2~4kg 들어올리기)은 견딜 수 있는 경우 허용될 수 있습니다. 장시간 침상 안정은 금기입니다. 필요에 따라 통증 완화를 위해 NSAID(예: 디클로페낙, 로르녹시캄) 및 기타 보조 진통제(예: 티자니딘 또는 트라말롤)를 사용할 수 있습니다. 요추 신경근병증으로 인해 지속적이거나 심각한 객관적 신경학적 결손(근육 약화, 감각 장애) 또는 중증의 난치성 신경근 통증이 발생하는 경우, 침습적 치료를 고려할 수 있습니다. 일반적으로 미세 추간판 절제술과 척추궁 절제술을 시행하고 탈출된 물질을 외과적으로 제거하는 것이 최선의 치료법입니다. 케모파핀 국소 주사를 통한 탈장 물질 용해는 권장되지 않습니다. 척수나 말초신경이 급성으로 압박되는 경우(예: 소변 정체나 요실금을 유발하는 경우)에는 즉각적인 신경외과 상담이 필요합니다.

경부 신경근병증의 경우, 척수를 압박하는 증상이 나타나면 긴급 수술적 감압술이 필요하며, 보수적 치료가 효과가 없을 때는 수술적 방법을 선택합니다.

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디스크성 통증 치료에 대한 신화

"추간판 탈출증은 감소시킬 수 있다"는 것은 매우 위험한 오해입니다. (일부 의사들이 의식적으로 또는 무의식적으로 이러한 오해를 퍼뜨리고 있습니다.) 지난 세기 80년대 후반, 리비우의 VN 셰바가 교수는 신경외과 수술 중 추간판 탈출증의 직접적인 디지털 "정복"에 대한 일련의 임상 실험을 수행했습니다. 환자의 완전한 이완(마취, 근이완제 사용)과 상체 및 하체 견인력의 생성에도 불구하고 추간판 탈출증의 정복은 이루어지지 않았습니다. 그는 척추신경학회에서 이 사실을 보고했습니다. 그러나 이 오해는 여전히 남아 있습니다. 최선의 경우에는 견인법을 사용하여 추간판을 "정복"하고, 최악의 경우에는 추간판 조작을 합니다.

"추간판 탈출증은 용해될 수 있습니다." 지난 세기 후반, 노보쿠즈네츠크와 카잔 척추신경과 학회 대표들은 단백질 분해 효소(파파인)를 이용하여 추간판 탈출증을 용해하려는 시도를 했습니다. 그러나 모두 실패로 끝났습니다. 추간판을 한 번이라도 본 사람이라면 탈출증을 용해하기 위해 단백질 분해 효소를 투여하려면 먼저 척추관에 남아 있는 모든 내용물을 용해한 후에야 탈출된 추간판을 용해해야 한다는 것을 이해할 것입니다. 그러나 불가능한 이 목표를 달성하려는 상업적 시도는 계속되고 있습니다.