담즙 정체

담즙 정체는 간세포에서 바터 유두까지 어느 부위에서든 병리학적 과정으로 인해 담즙 배설 장애가 발생하여 십이지장으로의 담즙 흐름이 정체되고 감소하는 현상입니다. 장기간 담즙 정체가 지속되면 수개월 또는 수년에 걸쳐 간 담관성 간경변증이 발생합니다. 간경변증은 임상 양상의 급격한 변화를 동반하지 않습니다. 담관성 간경변증은 형태학적으로 진단하며, 간 내 재생된 림프절과 간성 뇌병증, 체액 저류와 같은 간경변증 징후를 통해 확진합니다.

담즙정체는 기능적으로 담즙의 세뇨관 흐름, 간에서 수분과 유기 음이온(빌리루빈, 담즙산)의 배출이 감소하는 것을 의미합니다.

형태학적으로 담즙정체는 간세포와 담관에 담즙이 축적되는 것을 의미합니다.

임상적으로 담즙 정체는 담즙으로 정상적으로 배출되는 성분이 혈액에 저류되는 것을 의미합니다. 혈청 내 담즙산 농도가 증가합니다. 임상적 징후로는 피부 가려움(항상 그런 것은 아님), 알칼리성 인산분해효소(담즙산 동종효소), 그리고 혈청 내 GGT 수치 증가가 있습니다.

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담즙정체의 원인

담즙 흐름 장애는 간내 담관부터 바터 팽대부까지 모든 부위에서 발생할 수 있습니다. 간내 담즙정체의 원인으로는 간염, 약물 독성, 알코올성 간 질환 등이 있습니다. 드물게는 원발성 담즙성 간경변, 임신성 담즙정체, 전이성 암 등이 있습니다.

담즙정체의 간외 원인으로는 총담관 결석과 췌장암이 있습니다. 덜 흔한 원인으로는 총담관 협착(대개 이전 수술 관련), 담관암, 췌장염, 췌장 가성낭종, 경화성 담관염 등이 있습니다.

담즙정체의 원인

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담즙정체는 어떻게 발생하나요?

담즙정체의 기전은 기계적 장애가 있더라도 복잡합니다. 병태생리학적 기전은 장 내 담즙 성분(특히 빌리루빈, 담즙산염, 지질)의 결핍과 재흡수를 통해 체순환계로 유입되는 것을 반영합니다. 장으로 빌리루빈이 적게 흡수되면 대변의 색이 변하는 경우가 많습니다. 담즙산염의 결핍은 흡수 장애로 이어져 지방변과 지용성 비타민(특히 비타민 A, K, D) 결핍을 유발할 수 있습니다. 비타민 K 결핍은 프로트롬빈 수치 감소로 이어질 수 있습니다. 장기적인 담즙정체에서 비타민 D와 칼슘의 동시 흡수 장애는 골다공증이나 골연화증을 유발할 수 있습니다.

빌리루빈 통과 장애는 혼합형 고빌리루빈혈증을 초래합니다. 일부 결합 빌리루빈은 소변으로 유입되어 소변의 색을 검게 만듭니다. 혈중 담즙산 농도가 높으면 가려움증의 원인이 될 수 있습니다. 콜레스테롤과 인지질 수치가 증가하면 지방 흡수 장애에도 불구하고 고지혈증이 발생합니다(이는 간에서 지방 합성 증가와 혈장 내 콜레스테롤 에스테르화 감소에 의해 촉진됩니다). 중성지방 수치는 크게 변하지 않습니다. 지질은 지단백질 X라는 특수하고 비정형적인 저밀도 지단백질 형태로 혈중을 순환합니다.

담즙정체의 병인

비담즙정체성 결합고빌리루빈혈증

담즙정체 없이 결합형 고빌리루빈혈증을 유발하는 빌리루빈 대사 장애는 황달을 제외하고는 무증상이며 합병증도 없습니다. 길버트 증후군의 비결합형 고빌리루빈혈증과 달리, 빌리루빈은 소변에 검출될 수 있습니다. 아미노전이효소와 알칼리성 인산분해효소 수치는 정상 범위 내에 있으며, 치료는 필요하지 않습니다.

담즙 정체의 증상

듀빈-존슨 증후군

이 희귀 상염색체 열성 질환은 빌리루빈 글루쿠론산염의 배설 장애를 초래합니다. 이 질환은 일반적으로 간 생검으로 진단됩니다. 간은 세포 내 멜라닌 유사 물질의 축적으로 인해 색소가 짙게 침착되지만, 그 외 조직학적으로는 정상입니다.

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로터 증후군

이는 듀빈-존슨 증후군과 유사한 임상적 증상을 보이는 드문 질환이지만, 다른 미묘한 대사적 차이가 존재하지만 간 색소침착은 관찰되지 않습니다.

비접합 고빌리루빈혈증은 빌리루빈 합성 증가 또는 접합 장애로 구성된 빌리루빈 대사 장애입니다.

용혈

적혈구의 용혈은 빌리루빈 합성 증가의 가장 흔하고 임상적으로 중요한 원인입니다. 건강한 간은 과도한 빌리루빈을 결합할 수 있지만, 용혈은 빌리루빈 수치의 조절되지 않는 증가를 초래할 수 있습니다. 그러나 광범위한 용혈이 있더라도 혈청 빌리루빈 수치는 5 mg/dL(> 86 μmol/L)를 초과하는 경우가 드뭅니다. 그러나 간 질환과 관련된 용혈은 빌리루빈 수치의 상당한 증가를 유발할 수 있으며, 이러한 경우 담관 내 담즙 배설 기능도 저하되어 때로는 결합형 고빌리루빈혈증을 유발합니다.

길버트 증후군

길버트 증후군은 평생 경미한 비포합 고빌리루빈혈증을 동반하는 무증상 질환으로 여겨지며, 만성 간염이나 다른 간 질환으로 오인될 수 있습니다. 길버트 증후군은 인구의 5%에서 발생합니다. 가족력이 있지만, 명확한 유전 양상을 규명하기는 어렵습니다.

병인에는 간에서 빌리루빈 대사에 발생하는 여러 복잡한 질환이 포함됩니다. 이 경우, 글루쿠로닐 전이효소의 활성이 감소하지만, 제2형 크리글러-나자르 증후군만큼 현저하지는 않습니다. 많은 환자들에서 적혈구 파괴가 약간 가속화되지만, 이것이 고빌리루빈혈증을 설명하지는 못합니다. 간의 조직학적 구조는 정상 범위 내에 있습니다.

길버트 증후군은 대개 젊은 성인에게서 빌리루빈 수치가 높아졌을 때 우연히 발견되는데, 이 수치는 일반적으로 2~5mg/dL(34~86µmol/L)이며 금식과 스트레스로 인해 증가하는 경향이 있습니다.

길버트 증후군은 빌리루빈 분획 검사를 통해 간염과 감별해야 합니다. 빌리루빈 분획 검사에서 비포합 빌리루빈이 우세하고, 간 기능 검사 결과가 정상이며, 소변에서 빌리루빈이 검출되지 않습니다. 빈혈과 망상적혈구증가증이 없으면 용혈 가능성을 배제하는 데 도움이 됩니다. 특별한 치료는 필요하지 않습니다.

크리글러-나자르 증후군

이 증후군은 글루쿠로닐 전이효소 결핍으로 인해 발생하는 드문 유전성 증후군입니다. 상염색체 열성 I형(완전) 질환 환자는 현저한 고빌리루빈혈증을 보입니다. 이들은 보통 1세 이전에 핵황달로 사망하지만 성인까지 생존할 수도 있습니다. 치료에는 자외선 조사와 간 이식이 포함됩니다. 상염색체 우성 II형(부분) 질환(침투도가 가변적임) 환자는 고빌리루빈혈증이 덜 심각합니다[< 20 mg/dL (< 342 μmol/L)]. 이들은 대개 신경학적 손상 없이 성인까지 생존합니다. 페노바르비탈(1.5-2.0 mg/kg, 하루 3회 경구 투여)은 간세포 미세소체 효소를 유도하기 때문에 효과적일 수 있습니다.

1차 단락성 고빌리루빈혈증은 조기에 표시된 빌리루빈의 과잉 생산과 관련된 드문 가족성 양성 질환입니다.

담즙정체의 분류

담즙정체는 간외담즙정체와 간내담즙정체, 급성담즙정체와 만성담즙정체로 나뉜다.

간외 담즙정체는 일반적으로 간 외부의 담관에 기계적 폐색이 발생하여 발생합니다. 그러나 간내 담관을 침범한 문부 담관암에 의한 폐색도 이 그룹에 포함될 수 있습니다. 간외 담즙정체의 가장 흔한 원인은 총담관 결석이며, 그 외 췌장암 및 팽대부암, 양성 담관 협착, 담관암 등이 원인으로 작용합니다.

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담즙정체 진단

평가는 병력, 신체 검진, 그리고 진단 검사를 바탕으로 이루어집니다. 간내 원인과 간외 원인의 감별 진단은 매우 중요합니다.

담즙정체는 황달, 짙은 소변, 변색된 대변, 그리고 전신 소양증을 유발합니다. 담즙정체가 만성적인 경우, 출혈 증가(비타민 K 흡수 장애로 인한) 또는 뼈 통증(비타민 D 및 칼슘 흡수 장애로 인한 골다공증으로 인한)이 발생할 수 있습니다. 복통과 전신 증상(예: 식욕 부진, 구토, 발열)은 근본 원인을 반영하는 것이며 담즙정체 자체의 징후가 아닙니다. 알코올 남용이나 담즙정체를 유발할 수 있는 약물 복용으로 인한 간염의 증거는 간내 담즙정체를 시사합니다. 양측 산통이나 췌장 질환(예: 췌장암)에서 흔히 나타나는 통증은 간외 담즙정체를 시사합니다.

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신체 검사

만성 담즙정체는 피부의 짙은 색소침착, 가려움증으로 인한 찰과상, 또는 지방 침착(황색종 또는 황색종)을 동반할 수 있습니다. 만성 간세포 질환(예: 거미 정맥, 비장비대, 복수)의 징후는 간내 담즙정체를 시사합니다. 담낭염 증상은 간외 담즙정체를 시사합니다.

실험실 연구

원인과 관계없이 알칼리성 인산분해효소 수치의 특징적인 증가는 배설 감소보다는 합성 증가를 반영합니다. 아미노전이효소 수치는 일반적으로 중등도로 상승합니다. 빌리루빈 수치는 다양합니다. 알칼리성 인산분해효소 수치 상승의 원인을 규명하기 위해서는 다른 간 기능 검사 결과가 정상 범위 내에 있는 경우 감마글루타밀전이효소(GGT) 수치를 측정해야 합니다. 간부전이 의심되는 경우, PT(일반적으로 INR)를 측정해야 합니다. 안타깝게도 알칼리성 인산분해효소, GGT, 그리고 빌리루빈 수치는 담즙정체의 원인을 반영하지 않습니다.

다른 검사실 검사가 담즙정체의 원인을 밝히는 데 도움이 될 수 있습니다. 아미노전이효소(aminotransferase) 상승은 간세포 이상을 시사하지만, 간외 담즙정체, 특히 담석에 의한 급성 총담관 폐색 시 종종 상승합니다. 혈청 아밀라아제(amylase) 상승은 비특이적이지만 총담관 완전 폐색을 시사합니다. 비타민 K 투여 후 연장된 PT 또는 INR을 교정하는 것은 간외 담관 폐색을 시사하지만, 이는 간세포 이상에서도 발생할 수 있습니다. 원발성 담즙성 간경변증에서 항미토콘드리아 항체 검출은 확진 판정을 내립니다.

담도에 대한 기기 검사는 필수적입니다. 초음파, CT, MRI는 총담관 확장을 보여줄 수 있으며, 이는 일반적으로 기계적 폐색 증상이 나타난 후 몇 시간 후에 나타납니다. 이러한 검사 결과는 폐색의 근본 원인을 규명할 수 있습니다. 일반적으로 담석은 초음파로, 췌장 병변은 CT로 잘 진단됩니다. 초음파는 비용이 저렴하고 전리 방사선이 없기 때문에 일반적으로 선호됩니다. 초음파에서 간외 폐색은 확인되었지만 그 원인은 확인되지 않은 경우, 보다 자세한 정보를 제공하는 검사, 즉 일반적으로 내시경 또는 자기공명 담췌관조영술(ERCP, MRCP)이 시행됩니다. 진단적 복강경 검사나 개복술은 간외 폐색이 진행 중이거나 다른 기기적 방법으로 원인을 규명할 수 없는 경우에만 드물게 사용됩니다. 간내 담즙정체가 의심되고 비침습적 진단 방법으로 진단이 확립되지 않은 경우, 간 생검이 시행됩니다. 이러한 조작은 담관 손상으로 이어져 복막염을 유발할 수 있으므로 생검(초음파 또는 CT 사용)을 하기 전에 담관 확장을 배제해야 합니다.

담즙정체 진단

담즙정체 치료

간외 담관 폐쇄는 기계적 감압술을 필요로 합니다. 다른 경우에는 근본 원인, 증상 및 합병증(예: 비타민 흡수 장애)에 대한 치료가 필요합니다.

담관 감압술에는 일반적으로 개복술, 내시경(예: 담관 결석 제거), 또는 협착이나 부분 폐색의 경우 스텐트 삽입 및 배액술이 필요합니다. 수술이 불가능한 악성 종양으로 인한 폐색의 경우, 적절한 배액을 위해 일반적으로 스텐트를 경간 또는 내시경을 통해 삽입합니다.

담즙정체 치료

가려움증은 대개 담즙정체의 근본 원인을 제거하거나 콜레스티라민 2~8g을 하루 두 번 경구 투여하면 호전됩니다. 콜레스티라민은 장에서 담즙산과 결합합니다. 그러나 콜레스티라민은 완전 담관 폐색에는 효과가 없습니다. 간세포 기능 장애가 심하지 않은 경우, 저프로트롬빈혈증은 일반적으로 비타민 K 보충으로 보상됩니다. 비스포스포네이트를 병용하든 병용하지 않든, 칼슘과 비타민 D 보충은 장기간 지속되고 비가역적인 담즙정체에서 골다공증의 진행을 약간만 늦출 뿐입니다. 비타민 A 보충은 결핍을 예방하고, 식이 지방을 (중쇄) 중성지방으로 대체함으로써 중증 지방변 증상을 최소화할 수 있습니다.