내시경 역행성 담췌관 조영술

내시경 역행성 담췌관조영술은 내시경(바터 팽대부의 위치를 파악하고 삽관)과 조영제를 담관과 췌관에 주입한 후 방사선 영상을 결합한 시술입니다. ERCP는 담관과 췌장의 영상뿐만 아니라 상부 위장관과 팽대부 주위의 영상 촬영, 생검 또는 수술적 중재(예: 괄약근 절개술, 담석 제거, 담관 스텐트 삽입)를 가능하게 합니다.

내시경 역행성 담췌관조영술을 성공적으로 시행하고 고품질 방사선 사진을 얻으려면 내시경과 카테터 세트 외에도 X선 촬영 장치와 방사선 불투과성 조영제가 필요합니다. 대부분의 경우 ERCP는 측면 광학 장치를 갖춘 내시경을 사용하여 시행합니다. Bilroth-II 방법을 사용하여 위 절제술을 받은 환자의 경우, 내시경 역행성 담췌관조영술을 시행하기 위해 선단 또는 경사 광학 장치를 갖춘 내시경을 사용해야 합니다.

X선 장비에 대한 요건은 상당히 높습니다. 검사 과정 전반에 걸쳐 시각적 제어가 가능해야 하며, 다양한 단계에서 고품질의 담췌관조영술을 확보하고, 검사 중 환자에게 적정 수준의 방사선을 조사할 수 있어야 합니다. 내시경 역행성 담췌관조영술에는 베로그라핀, 유로그라핀, 안지오그라핀, 트리옴브라스트 등 다양한 수용성 방사선 불투과제가 사용됩니다.

내시경 역행성 담췌관조영술의 적응증:

1. 담관과 췌장관의 만성 질환.
2. 덕트에 돌이 있는 것으로 의심됩니다.
3. 만성 췌장염.
4. 원인을 알 수 없는 기계적 황달.
5. 췌장십이지장 부위의 종양이 의심됩니다.

내시경 역행성 담췌관조영술을 위한 환자 준비.

진정제는 전날 처방됩니다. 아침에 환자는 공복 상태로 옵니다. 전처치는 검사 30분 전에 투여합니다. 0.1% 아트로핀 황산염, 메타신 또는 0.2% 플라티필린 용액 0.5-1ml, 2% 프로메돌 용액 1ml, 1% 디펜히드라민 용액 2-3ml를 근육 내 주사합니다. 모르핀 함유 약물(모르핀, 옴노폰)을 마약성 진통제로 사용하는 것은 오디 괄약근 경련을 유발하므로 허용되지 않습니다. 성공적인 검사의 핵심은 십이지장을 충분히 이완하는 것입니다. 이것이 불가능하고 연동 운동이 지속되는 경우 주요 십이지장 유두(MDP) 삽관을 시작해서는 안 됩니다. 이 경우 장의 운동 기능을 억제하는 약물(부스코판, 벤조헥소늄)을 추가로 투여해야 합니다.

내시경 역행성 담췌관조영술 시행 방법론.

내시경 역행성 담췌관조영술은 다음 단계로 구성됩니다.

1. 십이지장과 주요 십이지장 유두부를 재수술합니다.
2. 주요 십이지장 유두의 카뉼라 삽입 및 방사선 조영제의 시험 투여.
3. 한쪽 또는 양쪽의 덕트 시스템의 대비를 강화합니다.
4. 방사선 촬영.
5. 조영제 배출 모니터링.
6. 합병증을 예방하기 위한 조치를 취합니다.

주요 십이지장 유두의 평가(모양, 크기, 형태학적 변화, 개구부의 종류 및 개수)는 십이지장 질환(종양, 유두염, 유두 협착증) 진단과 장, 큰 십이지장 유두 및 덕트계의 해부학적 및 지형적 관계를 평가하는 데 매우 중요합니다. 유두 분비물의 종류는 담도계 병변을 식별하는 데 매우 중요합니다. 고름, 혈액, 점액, 모래 알갱이, 기생충 등이 포함될 수 있습니다.

십이지장 내시경 검사 시, 위에서 볼 때 유두는 장의 하행부 내벽에 위치합니다. 췌장 두부암, 십이지장 원발암, 만성 췌장염에서 췌장이 비대해진 경우, 유두의 상세한 재수술은 어렵습니다. 십이지장의 두 유두(대유두와 소유두)를 발견하는 것은 매우 중요합니다. 유두는 분비물의 위치, 크기, 그리고 종류에 따라 구분할 수 있습니다. 큰 유두는 원위에 위치하며, 기저부의 높이와 지름은 5~10mm이고, 담즙은 정점의 개구부를 통해 분비됩니다. 작은 유두는 근위부에서 약 2cm 앞쪽에 위치하며, 크기는 5mm를 넘지 않고, 개구부는 윤곽이 없으며, 분비물은 보이지 않습니다. 드물게 두 유두가 나란히 위치하는 경우도 있습니다. 이런 경우, 췌장조영술은 더 안전하고 성공률이 더 높습니다. 왜냐하면 주요 유두를 통한 대조가 실패하더라도, 소규모 유두를 통해 수행할 수 있기 때문입니다.

검사 시작 시, 환자를 좌측으로 눕힌 상태에서 십이지장과 큰 십이지장 유두를 검사합니다. 그러나 이 자세에서는 유두가 측면 투사에서 더 자주 보이고, 특히 담관 수술을 받은 환자의 경우 삽관뿐만 아니라 자세한 검사도 어렵습니다. 삽관 및 방사선 촬영을 위해 큰 십이지장 유두를 편리하게 정면으로 위치시키는 것은 종종 환자를 엎드린 자세에서만 가능합니다. 어떤 경우에는 (게실이 있는 경우, 간외 담관 수술 후 환자), 큰 십이지장 유두를 우측으로만 삽관하기 편리한 위치로 이동시킬 수 있습니다.

주요 십이지장 유두의 카뉼라 삽입 및 조영제 시험 투여.주요 십이지장 유두의 앰풀라 삽관의 성공과 해당 관계의 선택적 대조는 십이지장의 양호한 이완, 연구자의 경험, 유두의 형태학적 변화의 특성 등 여러 요인에 따라 달라집니다. 중요한 요인은 주요 십이지장 유두의 위치입니다. 삽관은 정면에 위치하고 내시경 끝이 유두 아래에 삽입되어 아래에서 위로 보이고 앰풀라의 개구부가 명확하게 보이는 경우에만 수행할 수 있습니다. 이 위치에서 총담관의 방향은 아래에서 위로 90° 각도로, 췌장관은 아래에서 위로 앞으로 45° 각도로 향합니다. 연구자의 조치와 선택적 삽관의 효과는 관계의 융합 특성과 삽관 삽입 깊이에 따라 결정됩니다. 진단 오류를 방지하기 위해 카테터에는 조영제가 미리 채워져 있습니다. 천천히 삽입해야 하며, 특징적인 모양과 담즙 유출을 통해 팽대부의 개구부를 정확하게 확인해야 합니다. 성급한 삽관은 유두 손상과 괄약근 경련으로 인해 실패할 수 있습니다.

담관과 췌관의 개구부가 유두에 각각 위치하는 경우, 첫 번째 개구부와 대조하기 위해 카테터를 슬릿 모양의 개구부 위쪽 모서리에 삽입하고, 두 번째 개구부를 채우기 위해 카테터를 아래쪽 모서리에 삽입하여 위에 표시된 방향으로 삽입합니다. 앰풀러형 BDS의 경우, 담관 입구에 도달하려면 내시경 원위부를 구부리고 엘리베이터를 움직여 카테터를 아래에서 위로 삽입해야 합니다. 카테터는 "큰 십이지장 유두의 지붕" 안쪽 표면을 따라 미끄러지며 약간 위로 올라가는데, 특히 담관과 십이지장이 예각으로 합쳐지고 총담관의 긴 벽내 부분이 있을 때 이러한 현상이 뚜렷하게 나타납니다. 췌관 입구에 도달하기 위해, 앰풀러 개구부에 삽입된 카테터를 앞쪽으로 밀어 넣고, 이전에 조영제를 주입합니다. 표시된 기술을 사용하면 담관과 췌장관을 선택적으로 또는 동시에 대조하는 것이 가능합니다.

수술(특히 총십이지장 문합술)을 받은 환자의 경우, 큰 십이지장 유두의 입구뿐만 아니라 문합부를 통해서도 관을 선택적으로 대조해야 하는 경우가 많습니다. 이처럼 복잡한 검사를 통해서만 통증 질환의 원인을 파악할 수 있습니다.

0.5~1ml의 조영제를 주입하면 카테터 위치의 X선 촬영 조절이 가능합니다. 캐뉼라 삽입 깊이가 충분하지 않고(5mm 미만) 담관계가 결석이나 종양에 의해 팽대부 가까이에서 막힌 경우, 담관조영술이 실패할 수 있습니다. 캐뉼라가 큰 십이지장 유두의 팽대부에 위치하는 경우, 두 담관계를 모두 조영할 수 있으며, 10~20mm 깊이로 삽입되므로 한쪽만 조영할 수 있습니다.

췌관만 조영제를 사용하는 경우, 카테터를 제거할 때 조영제를 주입하고, 주십이지장 유두부 팽대부에 카테터를 위쪽과 왼쪽으로 향하게 하여 얕은 카뉼라(3-5 mm)를 반복 삽입하여 담관 영상을 얻어야 합니다. 카뉼라를 10-20 mm 삽입했는데도 조영제가 담관에서 보이지 않으면, 조영제가 담관 벽에 닿아 있는 것입니다.

담관조영술에 필요한 조영제의 양은 담관의 크기, 병리의 특성, 이전 수술 경험 등에 따라 다릅니다. 일반적으로 20~40ml의 조영제를 주입하면 충분합니다. 조영제는 천천히 배출되므로 의사가 시각적으로 선택한 가장 편리한 투사법으로 X-레이를 촬영할 수 있습니다. 내시경 역행성 담췌관조영술 중 주입하는 조영제의 초기 농도는 25~30%를 초과해서는 안 됩니다. 이는 고농도 조영제로 인해 결석이 "막혀" 총담관결석증 진단 오류를 방지하는 데 도움이 됩니다.

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