담즙 정체 - 증상

담즙울체(급성 및 만성 모두)의 주요 증상은 피부 가려움증과 흡수 장애입니다. 만성 담즙울체는 뼈 손상(간 골이영양증), 콜레스테롤 침착(황색종, 황색종), 그리고 멜라닌 축적으로 인한 피부 색소 침착을 특징으로 합니다. 간세포 질환 환자와 달리 쇠약과 피로는 흔하지 않습니다. 신체 검사에서 간은 대개 비대하고, 경계가 매끄럽고, 단단하며, 통증이 없습니다. 담관 간경변이나 문맥 고혈압이 없는 한 비장비대는 드물게 나타납니다. 대변은 변색됩니다.

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피부 가려움증과 황달

간세포의 배설 기능이 매우 심하게 중단되면 피부 가려움증 과 황달이 나타납니다.

담즙정체 증후군에서 피부 가려움증은 간에서 합성되는 가려움증 유발 물질과 중추 신경전달물질 기전에 영향을 미치는 내인성 아편계 화합물에 의해 발생합니다. 아마도 피부 가려움증 발생에는 혈중 담즙산 축적과 피부 신경 말단 자극이 어느 정도 영향을 미치는 것으로 보입니다. 그러나 피부 가려움증의 강도와 혈중 담즙산 수치 사이에는 명확한 직접적인 상관관계가 없습니다. 담즙정체 증후군에서 피부 가려움증은 매우 심하고 심지어 통증을 유발할 수 있으며, 환자를 예민하게 만들고 수면을 방해하며 끊임없이 긁게 만듭니다. 피부에 여러 개의 긁힘과 찰과상이 생기고, 이로 인해 감염되고 피부가 두꺼워지며 건조해집니다(담즙정체로 인해 흡수가 저해되는 지용성 비타민 A 결핍증도 이러한 현상을 촉진합니다).

담즙울체증으로 인한 피부 가려움증은 일반적으로 담즙으로 배출되고 간에서 합성될 가능성이 있는 화합물에 의해 발생하는 것으로 추정됩니다(이는 간부전 말기에는 가려움증이 사라진다는 사실로 뒷받침됩니다). 콜레스티라민 복용은 효과적이지만, 이 약물은 여러 화합물과 결합하는 능력이 있어 가려움증 발생의 특정 원인을 분리하는 것은 불가능합니다.

중추 신경전달물질 기전에 영향을 미쳐 가려움증을 유발할 수 있는 화합물에 대한 관심이 높아지고 있습니다. 동물 실험 및 약물 시험 데이터는 가려움증 발생에 내인성 오피오이드 펩타이드가 관여함을 시사합니다. 담즙정체증이 있는 동물은 내인성 아편제 축적으로 인해 진통 효과를 보이는데, 이는 날록손으로 제거될 수 있습니다. 날록손 치료는 담즙정체 환자의 가려움증을 완화합니다. 5-HT3-세로토닌 수용체 길항제인 온단세트론 또한 담즙정체 환자의 가려움증을 완화합니다. 가려움증의 병인에 대한 추가 연구와 고통스럽고 때로는 쇠약하게 만드는 이 담즙정체 증상을 효과적으로 치료할 수 있는 안전한 방법을 찾는 것이 필요합니다.

황달은 담즙정체와 동시에 나타날 수 있으며, 때로는 나중에 동반되기도 합니다. 황달의 주요 원인은 빌리루빈 배설 장애와 혈액 내 유입입니다. 혈중 빌리루빈 수치가 높으면 피부색이 변합니다. 담즙정체 증후군이 오래 지속되면 황달이 녹색 또는 짙은 올리브색을 띠게 됩니다. 일반적으로 혈중 빌리루빈 수치가 50μmol/l 이상이면 피부와 점막이 눈에 띄게 노랗게 변합니다.

드물지만, 소위 해리성 담즙정체증의 경우 빌리루빈 배출이 손상되지 않고 황달도 나타나지 않을 수 있습니다.

피부 황색종

피부 황색종은 담즙울체의 매우 흔하고 특징적인 지표입니다. 황색종은 피부 위에 평평하거나 약간 융기된 노란색의 연성 결절입니다. 주로 눈 주위(윗눈꺼풀 부위 - 황색종), 손바닥 주름, 유선 아래, 목, 가슴, 등에 발생합니다. 결절 형태의 황색종은 큰 관절의 신근 표면, 엉덩이에 위치할 수 있습니다. 신경, 힘줄집, 뼈를 손상시킬 수도 있습니다. 황색종은 체내 지질 저류, 고지혈증, 그리고 피부 지질 침착으로 인해 발생합니다. 황색종은 일반적으로 고콜레스테롤혈증이 11mmol/L를 초과하고 3개월 이상 지속될 때 나타납니다. 담즙울체의 원인이 제거되고 콜레스테롤 수치가 정상화되면 황색종은 사라질 수 있습니다.

피부 황색종은 혈청 지질 수치에 비례하여 발생합니다. 황색종은 혈청 콜레스테롤 수치가 11.7 μmol/l(450 mg%) 이상 장기간(3개월 이상) 증가한 후에 나타납니다. 황색종은 담즙 정체가 해소되고 콜레스테롤 수치가 정상화되거나 간부전 말기에 소실됩니다.

아콜리아 대변과 지방변

담즙울체 증후군에서는 대변이 변색되고 흰색(무콜리아)으로 변하는데, 이는 스테르코빌리노겐이 부족하여 발생하는데, 스테르코빌리노겐은 십이지장으로 담즙이 유입되지 않아 대장에서 생성되지 않습니다. 동시에 소장에서 지방 흡수가 저해되어(담즙산 결핍으로 인해) 지방변("지방이 많은" 대변)이 발생합니다.

지방변은 장 내강 내 담즙산 함량이 부족하여 발생하는데, 담즙산은 지방과 지용성 비타민 A, D, K, E의 흡수에 필수적이며 황달의 심각도와 관련이 있습니다. 지질의 미셀 용해가 충분하지 않습니다. 대변은 액체처럼 변하고, 색이 옅으며, 양이 많고, 악취가 납니다. 대변의 색깔은 담관 폐색의 역학(완전, 간헐적, 해소)을 판단하는 데 사용될 수 있습니다.

심각하고 장기적인 지방 흡수 장애는 체중 감소로 이어진다.

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지용성 비타민 결핍

담즙정체 증후군에서는 지용성 비타민 A, D, E, K의 흡수가 방해받고, 이에 따른 비타민 결핍증의 임상적 증상이 나타납니다.

비타민 D 결핍은 소위 간성 골이영양증의 발생으로 이어집니다. 이는 장에서 칼슘 흡수가 동시에 방해받아 더욱 악화됩니다. 간성 골이영양증은 뼈 손상, 즉 미만성 골다공증으로 나타나며, 이는 뼈와 척추 통증, 특히 갈비뼈 골절, 척추 압박 골절을 특징으로 합니다.

골다공증의 발병에는 비타민 D 결핍과 장에서의 칼슘 흡수 장애뿐만 아니라, 부갑상선 호르몬의 과잉 생산, 칼시토닌의 분비 부족, 과도한 빌리루빈의 영향으로 골아세포의 증식 감소와 같은 요인도 관여합니다.

비타민 K 결핍증은 혈액 내 프로트롬빈 수치 감소와 출혈증후군으로 나타납니다.

비타민 E 결핍증은 소뇌 기능 장애(소뇌성 실조증), 말초 다발신경병증(다리의 감각 상실, 타는 듯한 감각, 다리 근육의 약화, 감수성 및 힘줄 반사 감소), 망막 변성으로 나타납니다.

비타민 E 결핍의 임상적 증상은 어린이에게서 가장 자주 관찰되며 성인에게서는 훨씬 덜 흔하게 나타납니다.

비타민 A 결핍증은 피부(특히 손바닥)가 건조하고 비듬이 생기고, 어둠 속에서 시력이 손상되는 현상(어둠 적응력 감소 - "야맹증")으로 나타납니다.

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담관 내 결석 형성

담관 내 결석 형성은 장기간 담즙 정체 시 관찰될 수 있습니다. 임상적 및 기기적 진단. 담석 질환은 세균성 담관염으로 인해 악화될 수 있으며, 주요 증상은 우측 하복부 통증, 오한을 동반한 발열, 간 비대입니다.

간 골이영양증

뼈 손상은 만성 간 질환, 특히 담즙 정체성 간 질환의 합병증으로, 가장 자세히 연구되어 왔습니다. 뼈 통증과 골절이 관찰됩니다. 골연화증과 골다공증이 원인으로 추정됩니다. 원발성 담즙성 간경변증과 원발성 경화성 담관염에 대한 연구에 따르면 대부분의 경우 골다공증이 뼈 손상의 원인으로 밝혀졌지만, 골연화증 또한 어느 정도 영향을 미칩니다.

뼈 병변은 허리 통증(주로 흉추 또는 요추), 키 감소, 척추체 압박, 특히 갈비뼈를 포함한 경미한 외상으로 인한 골절로 나타납니다. 척추 X선 촬영을 통해 척추체의 밀도 감소 및 압박 골절을 확인할 수 있습니다.

골밀도는 이중 흡수 광도법으로 측정할 수 있습니다. 원발성 담즙성 간경변증 여성 123명 중 31%에서 이 방법을 사용하여 심각한 골 손상이 발견되었습니다. 이후 7%에서 골절이 관찰되었습니다. 빌리루빈 수치가 상승한 진행성 원발성 경화성 담관염 환자에서도 골밀도 감소가 관찰되었습니다.

골 병변의 병인은 아직 완전히 규명되지 않았습니다. 여러 요인이 관여하는 것으로 추정됩니다. 골 조직의 정상적인 구조는 파골세포에 의한 골 흡수와 조골세포에 의한 새로운 골 형성이라는 두 가지 상반된 과정의 균형에 의해 유지됩니다. 골 조직 재형성은 비활성 골 영역의 세포 수 감소로 시작됩니다. 뼈를 흡수하는 파골세포는 골공극을 형성합니다. 이 세포들은 이후 조골세포로 대체되고, 조골세포는 새로운 뼈(유골), 콜라겐, 그리고 기타 기질 단백질로 골공극을 채웁니다. 그 후, 칼슘 의존적이고 결과적으로 비타민 D 의존적인 유골 무기질화 과정이 발생합니다. 대사성 골 질환은 골연화증과 골다공증의 두 가지 주요 형태로 나타납니다. 골다공증에서는 골 조직(기질 및 무기질 요소) 손실이 관찰됩니다. 골연화증에서는 유골 무기질화가 저해됩니다. 만성 담즙정체증의 뼈 질환 검증은 특수 기술을 사용한 생검 및 뼈 조직 검사를 통해 수행되었습니다.

연구에 따르면 대부분의 경우 간성 골이영양증은 골다공증으로 나타납니다. 만성 담즙 정체성 질환에서는 신생골 형성 감소와 골흡수 증가가 모두 확인되었습니다. 병변의 초기, 즉 경변 전 단계에서는 골 형성 과정에 이상이 있는 반면, 간경변에서는 골흡수가 증가하는 것으로 알려져 있습니다. 간 질환이 없는 여성의 경우, 폐경 동안 신생골 형성과 골흡수 과정이 촉진되며, 특히 골흡수가 더 두드러집니다. 이는 폐경 여성의 원발성 담즙성 간경변증에서 발생하는 골 손상에 영향을 미칠 수 있습니다.

만성 담즙정체성 간 질환에서 골다공증의 원인은 명확하게 밝혀지지 않았습니다. 비타민 D, 칼시토닌, 부갑상선 호르몬, 성장 호르몬, 성호르몬 등 뼈 대사에 관여하는 여러 요인이 병인학적 의미를 가질 수 있습니다. 만성 담즙정체 환자의 뼈 상태는 운동 제한, 영양 부족, 근육량 감소와 같은 외부 요인의 영향을 받습니다. 비타민 D 수치는 흡수 장애, 식이 섭취 부족, 그리고 햇빛 노출 부족으로 인해 감소합니다. 그러나 비타민 D 치료는 뼈 조직 상태에 영향을 미치지 않습니다. 간(25-수산화)과 신장(1-수산화)에서 비타민 D가 활성화되는 과정은 손상되지 않습니다.

최근 연구에서는 황달 환자의 혈장에 반응하여 골모세포 증식이 감소하는 것으로 나타났습니다. 비결합 빌리루빈은 억제 효과를 나타냈지만, 담즙산에는 영향을 미치지 않았습니다. |451 이러한 결과는 만성 담즙정체에서 나타나는 골 형성 장애를 설명하는 데 도움이 될 수 있지만, 추가적인 확인이 필요합니다.

원발성 담즙성 간경변증 환자의 경우 우르소데옥시콜산 치료는 골 소실을 멈추지 않습니다. 간 이식 후 골밀도는 1~5년이 지나야 증가하기 시작합니다. 원발성 경화성 담관염 환자의 35%는 첫 1년 동안 자연 골절을 경험합니다. 높은 골절률의 원인 중 하나는 면역억제제인 코르티코스테로이드의 사용일 수 있습니다. 비타민 D 수치는 이식 후 수개월이 지나야 정상으로 회복됩니다. 따라서 대체 요법이 권장됩니다.

만성 담즙정체 환자의 비타민 D 수치 측정은 매우 중요합니다. 골연화증은 드물지만 쉽게 치료할 수 있기 때문입니다. 혈청 알칼리성 인산분해효소 동종효소를 검사할 때 간 분획 외에도 효소의 골 분획이 증가할 수 있습니다. 혈청 내 칼슘과 인 수치만으로 골 변화의 진행을 예측하는 것은 불가능합니다. 방사선 촬영에서 가성골절, 느슨한 부위 등 골연화증의 특징적인 변화가 관찰됩니다. 손 X선 촬영에서 골 조직의 희박화가 관찰됩니다. 뼈 생검에서 골주변을 둘러싼 넓고 비석회화된 유골 덩어리가 관찰됩니다. 비타민 D 수치 감소에는 여러 가지 이유가 있습니다. 만성 담즙정체 환자는 햇볕 아래에서 충분한 시간을 보내지 못하고 부적절한 식단을 섭취합니다. 콜레스티라민을 장기간 사용하면 지방변과 흡수 장애가 악화될 수 있습니다.

뼈 병리의 또 다른 증상은 발목과 손목의 통증을 동반한 골관절염입니다. 이는 만성 간 질환의 비특이적 합병증입니다.

구리 대사 장애

흡수된 구리의 약 80%는 정상적으로 담즙으로 배출되고 대변으로 배설됩니다. 모든 형태의 담즙정체, 특히 만성 담즙정체(예: 원발성 담즙성 간경변, 원발성 경화성 담관염, 담도 폐쇄증)에서 구리는 윌슨병의 전형적인 농도 또는 그 이상의 농도로 간에 축적됩니다. 드물게 카이저-플라이셔 고리와 유사한 색소성 각막 고리가 관찰될 수 있습니다.

간의 구리 침착은 조직화학(로다닌 염색)으로 검출되며, 생검으로 정량화할 수 있습니다. 구리 결합 단백질은 오르세인 염색으로 검출됩니다. 이러한 방법들은 담즙정체 진단을 간접적으로 확진합니다. 담즙정체 시 축적되는 구리는 간독성을 나타내지 않는 것으로 보입니다. 전자현미경 검사에서 전자밀도가 높은 리소좀에서 구리가 검출되지만, 윌슨병의 특징인 세포질 구리와 관련된 세포소기관 변화는 관찰되지 않습니다. 담즙정체 시 구리는 간세포 내에 비독성 형태로 축적됩니다.

간세포 부전의 발병

간세포 기능 부전은 서서히 진행되며, 담즙 정체 시 간 기능은 오랫동안 유지됩니다. 황달이 3~5년 동안 지속되면 간 기능 부전으로 진단되며, 황달의 급격한 증가, 복수 발생, 부종, 혈청 알부민 수치 감소가 이를 입증합니다. 피부 가려움증이 감소하고, 출혈은 비타민 K 비경구 투여에 반응하지 않습니다. 말기에는 간 뇌병증이 발생합니다.

약물의 미세소체 산화. 간내 담즙정체 환자에서 시토크롬 P450 수치는 담즙정체의 중증도에 비례하여 감소하는 것으로 관찰됩니다.

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담즙 정체의 간외 증상

황달이나 가려움증과 같은 명백한 증상 외에도 담즙 정체는 주로 담관 폐쇄 환자를 대상으로 연구되는 덜 눈에 띄는 다른 증상들을 동반합니다. 환자의 상태가 악화되면 심각한 합병증(탈수, 실혈, 수술, 의료 및 진단적 조작)이 발생할 수 있습니다. 심혈관계의 활동이 변화하고, 동맥 저혈압(혈관 수축)에 반응하는 혈관 반응이 저하됩니다. 동맥 저혈압과 저산소증의 손상에 대한 신장의 민감도가 증가합니다. 패혈증과 상처 치유 과정에서 신체의 방어 기전이 손상됩니다. 프로트롬빈 시간 증가는 비타민 K 투여로 교정되지만, 혈소판 기능 장애는 응고 장애의 원인일 수 있습니다. 위 점막은 궤양에 더 취약해집니다. 이러한 변화의 원인은 다양합니다. 담즙산과 빌리루빈은 신진대사와 세포 기능을 방해합니다. 혈청 지질 구성의 변화는 세포막의 구조와 기능에 영향을 미칩니다. 내독소혈증은 손상을 초래할 수 있습니다. 따라서 특정 조건(수술, 치료 및 진단 조작) 하에서 담즙 정체와 심한 황달이 있는 환자의 대사 및 기능 장애는 급성 신부전과 출혈로 이어질 수 있으며, 상처가 잘 치유되지 않고 패혈증 위험이 높아집니다.

담즙정체의 희귀한 유전적 형태로는 서머스킬 증후군과 바일러병(증후군)이 있습니다.

서머스킬 증후군은 유년기 초기에 시작되어 담즙 정체성 황달이 반복적으로 나타나는 양성 재발성 가족성 담즙 정체증으로, 경과가 양호(간경변으로 진행되지 않음)합니다.

바일러병(증후군)은 XVIII 염색체에 있는 유전자의 병리로 인해 발생하는 진행성 가족성 간내 담즙 정체증으로, 간의 조기 담관경화증이 발생하고 치명적인 결과를 초래하는 치명적인 경과를 특징으로 합니다.

임신성 간내 담즙 정체는 임신 중에 발생하는 양성 질환으로 담즙 정체 증후군으로 나타납니다.

이 질환의 발병 기전은 프로게스테론, 에스트로겐, 태반 호르몬의 분비 증가와 간에서의 콜레스테롤 합성 증가입니다. 임신은 기존에 존재하던 담즙 분비 관련 유전적 결함의 발생 가능성을 높입니다. 임신 중 간내 담즙정체는 임신 마지막 몇 달 동안 발생하며 황달, 피부 가려움증, 그리고 담즙정체 검사 소견으로 나타납니다.

간의 조직학적 검사 결과 간세포 괴사가 없는 중심소엽 담즙 정체가 나타났습니다.

최근 몇 년 동안 "담관 소실" 증후군이 논의되어 왔습니다. 이 증후군에는 담관 감소를 특징으로 하는 다음과 같은 질환이 포함됩니다.

• 간의 원발성 담관 간경변증
• 원발성 경화성 담관염
• 자가면역성 담관염(임상적, 형태학적 증상 면에서 간의 원발성 담관성 간경변증과 일치하지만 항미토콘드리아 항체가 없다는 점에서 다릅니다)
• 알려진 원인의 담관염(거대세포바이러스 감염, 암포자충증, 에이즈를 포함한 면역결핍 상태를 배경으로 함)
• 간내관낭종 감염으로 인한 재발성 세균성 담관염(카롤리병)
• 선천적 담관폐쇄 또는 저형성
• 담즙정체, 낭포성 섬유증 및 사르코이드증.

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