통풍성 신증

통풍성 신병증이라는 용어에는 퓨린 대사 장애와 통풍의 특징인 기타 대사 및 혈관 변화로 인해 발생하는 다양한 형태의 신장 손상이 포함됩니다.

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역학

통풍은 인구의 1~2%, 주로 남성에게 발생하며, 통풍 환자의 30~50%에서 신장 손상이 발생합니다. 혈중 요산 수치가 8mg/dl 이상으로 무증상으로 지속적으로 증가하면 만성 신부전 발생 위험이 3~10배 증가합니다. 통풍 환자 4명 중 1명은 말기 만성 신부전으로 진행됩니다.

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병인

통풍성 신병증의 주요 병인 기전은 체내 요산 합성 증가, 그리고 요산 세뇨관 분비와 재흡수 과정의 불균형 발생과 관련이 있습니다. 요산 과다 생성은 히폭산틴-구아닌 포스포리보실트랜스퍼라제(HYP) 결핍으로 인해 발생합니다. 이 효소는 X 염색체에 위치한 유전자에 의해 조절되며, 이는 통풍이 주로 남성에게 발생하는 이유를 설명합니다. 히폭산틴-구아닌 포스포리보실트랜스퍼라제 완전 결핍은 레쉬-니한 증후군을 유발하며, 이는 초기 및 특히 중증의 통풍 경과를 특징으로 합니다. 고요산혈증은 또한 당원증(I, III, V형)의 특징적인 결함인 세포 내 ATP 파괴 증가, 선천적 과당 불내증, 만성 알코올 중독으로 인해 발생합니다.

동시에, 대부분의 원발성 통풍 환자는 신세뇨관 기능 장애, 즉 분비 감소 및 다양한 단계의 재흡수 증가로 진단됩니다. 세뇨관 산생성 장애는 통풍의 발병 기전에서 중요한 역할을 하는데, 이는 소변 내 요산의 결정화를 촉진하여 통풍 환자의 소변이 지속적으로 산성(pH <5) 반응을 보이도록 합니다.

고요산뇨증은 신장에 손상을 입히며, 이차성 신우신염을 동반한 요산 신결석, 신장 간질 조직의 요산 손상으로 인한 만성 세뇨관간질성 신염(CTIN), 그리고 요산 결정에 의한 세뇨관 내 폐색으로 인한 급성 신부전(급성 요산 신증)을 초래합니다. 신장 RAAS와 사이클로옥시게나제-2의 활성화로 인한 고요산혈증은 레닌, 트롬복산, 혈관평활근세포증식인자 생성을 증가시킵니다. 결과적으로, 신성 고혈압과 그에 따른 사구체경화증을 동반한 구심성 세동맥병증이 발생합니다. 복부비만, 인슐린 저항성을 동반한 고지혈증, 통풍의 특징인 고인산혈증은 신혈관성 고혈압을 동반한 신동맥의 심각한 죽상경화증의 발병, 양측 수질신낭의 형성, 요산칼슘 신결석의 추가에 영향을 미칩니다.

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조짐 통풍성 신증

통풍성 신병증의 증상으로는 대사 증후군의 명확한 징후가 있는 가운데 급성 관절염이 발생하는 것이 있습니다. 임상적으로 "통풍성 신병증"은 체액 의존성 고혈압, 동맥경화성 고지혈증, 고인슐린혈증, 미세알부민뇨와 함께 복부형 영양성 비만의 징후가 나타날 때 진단될 가능성이 높습니다.

요산 신결석증은 대개 양측성 병변, 잦은 결석 형성 재발, 그리고 때때로 산호성 신결석증이 특징입니다. 요산 결석은 방사선 투과성이 있어 초음파 검사에서 더 잘 보입니다. 발작이 없는 경우 소변 검사 결과는 흔히 나타나지 않습니다. 신산통증에서는 혈뇨와 요산 결정뇨가 관찰됩니다. 장기 신산통증에서는 신결석증이 때때로 이차성 신우신염, 즉 신후 급성 신부전으로 이어지며, 장기적으로는 수신증으로 인한 신장 변형, 즉 농신증으로 이어집니다.

만성 세뇨관간질성 신염은 지속적인 요증후군을 특징으로 하며, 종종 동맥성 고혈압과 동반됩니다. 2 g/L를 초과하지 않는 단백뇨와 함께 환자의 절반 이상에서 미세혈뇨가 동반됩니다. 결석은 일반적으로 발견되지 않지만, 탈수나 호흡기 질환으로 인해 일과성 핍뇨 및 질소혈증을 동반한 거대혈뇨가 관찰됩니다. 환자의 1/3에서 양측 수질낭(직경 0.5~3cm)이 발견됩니다. 저뇨증과 야뇨증의 조기 발생, 그리고 사구체경화증을 동반한 고혈압이 전형적입니다. 동맥성 고혈압은 일반적으로 조절됩니다. 조절이 어려운 고혈압의 발생은 사구체경화증과 신혈관경화증의 진행 또는 신동맥의 죽상경화성 협착증 형성을 시사합니다.

급성 요산 신병증은 소변량 감소, 요통을 동반한 둔통, 거대혈뇨를 동반하며, 종종 통풍성 관절염, 고혈압 위기, 신산통 발작과 함께 나타납니다. 소변량 감소는 적갈색 소변(요산 결정뇨) 배출을 동반합니다. 동시에 신장의 농축 능력은 비교적 유지되며, 소변을 통한 나트륨 배설은 증가하지 않습니다. 이후 소변량 감소는 빠르게 무뇨증으로 전환됩니다. 요로와 방광에 수많은 요산 결석이 형성되어 세뇨관 내 폐쇄가 악화되면 질소혈증이 특히 빠르게 증가하여, 이 변종은 급성 통풍성 신병증의 응급 형태가 됩니다.

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양식

통풍성 신병증은 다음과 같은 임상 형태로 구분됩니다.

• 요산 신결석증
• 만성 세뇨관간질신염
• 급성 요산 신병증.

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진단 통풍성 신증

통풍 환자는 종종 복부 비만을 겪습니다.

통풍성 신병증의 실험실 진단

통풍성 신병증의 실험실 진단은 요산 대사 장애 진단에 기초합니다. 즉, 고요산혈증(>7 mg/dl), 고요산뇨증(>1100 mg/day), 활액액 내 세포 내 요산 결정을 검출합니다.

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통풍성 신병증의 기기 진단

편광 현미경을 사용하면 토피의 내용물에서 요산 결정을 검출할 수 있습니다.

통풍성 신병증의 감별진단

통풍과 이차성 고요산혈증을 구분하는 것이 중요합니다. 다음과 같은 질환들이 알려져 있으며, 종종 퓨린 대사 장애를 동반합니다.

• 만성 납 중독(납 신병증)
• 만성 알코올 남용
• 진통성 신병증
• 광범위한 건선
• 육아종증
• 베릴륨 증
• 갑상선 기능 저하증
• 골수증식성 질환
• 다낭성 질환
• 시스틴증.

약물 유발 이차성 고요산혈증도 원발성 통풍과 감별해야 합니다. 신장에 요산을 저류시키는 약물은 다음과 같습니다.

• 티아지드 및 루프 이뇨제
• 살리실산염;
• 비스테로이드성 항염증제(NSAID)
• 니코틴산
• 에탐부톨;
• 사이클로스포린;
• 세포 증식 억제제
• 항생제.

특히 만성 신부전(요독증의 통풍성 "마스크")의 진단에 중요성을 두는데, 이는 신장에서 요산을 제거하는 기능이 급격히 저하되기 때문입니다.

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치료 통풍성 신증

통풍성 신병증(급성형) 치료는 급성 세뇨관내 폐색으로 인한 급성 신부전 치료 원칙에 따라 시행됩니다( 급성 신부전 참조 ). 무뇨증이나 요산에 의한 요관 폐색 징후(신후부 급성 신부전)가 없는 경우, 보존적 치료를 시행합니다. 다음을 포함한 지속적 집중 주입 요법(400-600ml/h)을 시행합니다.

• 등장성 염화나트륨 용액;
• 4% 중탄산나트륨 용액;
• 5% 덱스트로스 용액;
• 10% 만니톨 용액(3-5 ml/kg/h);
• 푸로세미드(최대 1.5-2g/일, 분할 복용).

이 경우, 이뇨량을 100~200ml/h로 유지하고 소변 pH를 6.5 이상으로 유지하여 요산을 용해하고 요산을 배출해야 합니다. 동시에 알로퓨리놀은 8mg/(kg x day)의 용량으로 처방됩니다. 60시간 이내에 치료 효과가 나타나지 않으면 환자는 급성 혈액투석으로 전환됩니다.

통풍성 신병증(만성형) 치료는 복잡하며 다음과 같은 문제를 해결하는 것이 포함됩니다.

• 퓨린 대사 장애의 교정
• 대사성 산증 및 소변 pH 교정
• 혈압 정상화
• 고지혈증 및 고인산혈증 교정
• 합병증(주로 만성 신우염) 치료

저퓨린, 저칼로리 식단을 유지하며, 알칼리성 음료를 충분히 섭취해야 합니다. 이러한 식단을 장기간 유지하면 혈중 요산 수치가 10%(요산뇨증 - 하루 200~400mg) 감소하고, 체중, 혈중 지질 및 인산 수치, 그리고 대사성 산증의 정상화에 도움이 됩니다. 만성 신부전 단계의 통풍성 신증에는 저단백 식단을 적용해야 합니다.

알로퓨리놀은 잔틴 산화효소를 억제하여 요산 생성과 혈중 요산 수치를 감소시킵니다. 요산 분해를 촉진합니다. 잔틴 산화효소는 퓨린 대사를 조절할 뿐만 아니라 혈관 내피세포를 손상시키는 자유 라디칼 생성을 유도합니다. 알로퓨리놀의 저요산혈증 효과는 단백뇨, 레닌 생성, 자유 라디칼 감소, 사구체 경화증 및 신혈관 경화증 발생 억제와 관련된 신보호 효과와 관련이 있습니다.

알로퓨리놀 사용에 대한 적응증:

• 무증상 고요산혈증과 고요산뇨증이 합쳐진 경우(1일 1100mg 이상)
• 통풍성 만성 세뇨관간질신염
• 요산 신결석증
• 암 환자의 급성 요산 신병증 예방 및 치료.

알로퓨리놀의 일일 용량(200~600mg/일)은 고요산혈증의 중증도에 따라 달라집니다. 통풍성 관절염 악화 가능성으로 인해 병원에서 알로퓨리놀 치료를 시작하고, 비스테로이드성 항염증제(NSAID) 또는 콜히친(1.5mg/일)과 7~10일 동안 병용하는 것이 좋습니다. 알로퓨리놀로 요산 신결석을 치료하는 첫 몇 주 동안은 소변에서 요산의 용해도를 증가시키는 약물(마구르라이트, 구연산나트륨수소칼륨, 중탄산칼륨, 아세타졸라미드)과 병용하는 것이 좋습니다. 만성 세뇨관간질성 신염의 경우, 낭포성 섬유증(CF)이 감소함에 따라 알로퓨리놀 용량을 감량해야 하며, 중증 만성 신부전증에는 금기입니다. 알로퓨리놀은 간접 항응고제의 효과를 증강시킵니다.

요산배설촉진제는 소변 내 요산 배출을 증가시켜 고요산혈증을 교정합니다. 무증상 고요산혈증, 통풍성 만성 세뇨관간질성 신염에 사용됩니다. 이 약물들은 고요산뇨증, 요산 신결석증, 만성 신부전증 환자에게는 금기입니다. 프로베네시드(초기 용량 0.5g/일), 설핀피라존(0.1g/일), 벤조브로마론(0.1g/일)이 가장 많이 사용됩니다. 알로푸리놀과 벤조브로마론 또는 설핀피라존의 병용 투여도 가능합니다. 로사르탄 또한 요산배설 촉진 효과가 있습니다.

구연산염 혼합물(구연산칼륨-나트륨-수소, 마굴릿, 블레마렌)은 대사성 산증을 교정하고 소변 pH를 6.5-7로 높여 작은 요산 결석을 용해합니다. 요산 신결석 치료에 사용됩니다. 구연산칼륨-나트륨-수소 또는 마굴릿은 하루 3-4회 식전에 복용합니다(1일 6-18g). 치료 중에는 급격한 알칼리화로 인해 인산염 결정화가 발생할 수 있으므로 소변 pH를 지속적으로 모니터링해야 합니다. 구연산염 혼합물은 만성 신부전, 활동성 신우신염 환자에게 금기이며, 고혈압 환자에게는 주의해서 사용해야 합니다(나트륨 함량이 높음). 구연산염 혼합물은 큰 결석에는 효과가 없으며, 원격 쇄석술이나 신우결석절개술이 필요할 수 있습니다.

항고혈압제

통풍성 신병증에서 저혈압 치료의 목적은 신보호 및 심장보호 효과를 확보하는 것입니다. 치료 과정에서 요산을 저류시키고 고지혈증을 악화시키는 약물(티아지드계 이뇨제 및 루프 이뇨제)은 사용해서는 안 됩니다. 선택 약물로는 ACE 억제제, 안지오텐신 II 수용체 차단제, 칼슘 채널 차단제가 있습니다.

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저지혈증 약물

스타틴(로바스타틴, 플루바스타틴, 프라바스타틴)은 LDL 수치가 130mg/dl 이상인 통풍 환자에게 사용됩니다. 스타틴을 ACE 억제제와 병용하면 지질 저하 및 혈압 강하 효과가 향상되고, 혈중 C-반응성 단백질 농도를 감소시키고 좌심실 비대를 지연시켜 급성 심근경색으로 인한 사망 위험을 감소시킵니다. 스타틴의 신보호 효과 또한 ACE 억제제와 병용 시 증가하여 단백뇨를 감소시키고 낭포성 섬유증을 안정화시킵니다.

예보

요산 신결석증과 통풍성 만성 세뇨관간질성 신염은 일반적으로 만성 결절성 통풍의 장기 경과 중 한 단계에서 통풍성 관절염 발작과 함께 발생하며, 장기간의 경과를 특징으로 합니다. 30~40%의 경우, 신병증은 통풍의 신장 "마스크"의 첫 징후이거나 통풍의 비정형 관절 증후군(대관절 병변, 다발성 관절염, 관절통)의 배경에서 발생합니다. 요산 신결석증은 종종 신후 급성 신부전의 반복적인 발작을 동반한 재발성 경과를 특징으로 합니다. 급성 요산 신병증은 급성 세뇨관 내 폐쇄로 인한 급성 신부전의 전형적인 가역적인 순환 경과를 특징으로 합니다. 통풍성 만성 세뇨관간질성 신염은 일반적으로 잠복성 또는 무증상입니다. 통풍에서 만성 신부전 발생의 위험 요인은 다음과 같습니다.

• 지속적인 동맥 고혈압
• 단백뇨 1g/l 이상
• 만성 신우염의 추가
• 통풍 환자의 노령.

통풍성 신병증은 종종 만성 신부전으로 발전합니다. 이러한 전환 기간은 평균 12년입니다.

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