성인의 급성 췌장염

급성 췌장염은 활성화된 췌장 효소의 분비로 인해 췌장(그리고 때로는 주변 조직)에 발생하는 염증입니다. 이 질환의 주요 원인은 담도 질환과 만성 알코올 남용입니다.

질병의 경과는 중등도(복통 및 구토)부터 중증(췌장 괴사 및 쇼크와 다발성 장기 부전을 동반한 전신 염증)까지 다양합니다. 급성 췌장염의 진단은 임상 증상, 혈청 아밀라아제 및 리파아제 수치 측정을 기반으로 합니다. 급성 췌장염 치료는 정맥 수액 투여, 진통제 투여, 금식 등 대증적 치료를 시행합니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

급성 췌장염의 원인은 무엇입니까?

담관 질환과 알코올 중독은 급성 췌장염의 원인 중 80% 이상을 차지합니다. 나머지 20%는 다른 여러 원인에 의해 발생합니다.

담석이나 미세결석(슬러지)으로 인한 오디 괄약근 폐쇄 시 췌장염의 정확한 기전은 아직 명확히 밝혀지지 않았지만, 관내 압력 증가와 관련이 있을 것으로 추정됩니다. 장기간의 알코올 섭취(하루 100g 이상, 3~5년 이상)는 작은 췌관 내강에 췌장 효소 단백질의 침전을 가속화할 수 있습니다. 이러한 단백질 마개에 의한 췌관 폐쇄는 췌장 효소의 조기 활성화의 원인일 수 있습니다. 이러한 환자에서 알코올 남용은 췌장 효소 활성화로 인한 급성 췌장염의 원인일 수 있습니다.

췌장염의 소인을 유발하는 많은 돌연변이가 확인되었습니다. 첫 번째는 양이온성 트립시노겐 유전자의 상염색체 우성 돌연변이로, 80%의 사례에서 췌장염을 유발하며 가족력이 있습니다. 다른 돌연변이는 침투력이 약하고 유전자 검사를 제외하고는 임상적으로 항상 검출되는 것은 아닙니다. 유전적 이상은 낭포성 섬유증의 원인이며, 이는 급성 췌장염의 재발 위험을 증가시킵니다.

원인과 관계없이 췌장 효소(트립신, 포스포리파아제 A2, 엘라스타아제 포함)는 췌장 내에서 직접 활성화됩니다. 이 효소들은 조직을 손상시키고, 보체를 활성화시키며, 염증 연쇄 반응을 일으켜 사이토카인을 생성합니다. 이는 염증, 부종, 그리고 때로는 괴사를 유발합니다. 중등도 췌장염의 경우, 염증은 췌장에만 국한되며 사망률은 5% 미만입니다. 중증 췌장염의 경우, 췌장 내 괴사와 출혈을 동반한 심한 염증과 전신 염증 반응이 나타나며 사망률은 10~50%에 달합니다. 5~7일 후에는 장 감염이 췌장 조직의 괴사와 함께 발생할 수 있습니다.

활성화된 효소와 사이토카인이 복강으로 방출되면 화학적 복막염과 복강 내 체액 누출이 발생합니다. 전신 순환계로 유입된 효소는 전신 염증 반응을 일으켜 급성 호흡곤란 증후군과 신부전을 유발할 수 있습니다. 전신적 영향은 주로 모세혈관 투과성 증가와 혈관 긴장도 감소에 기인합니다. 포스포리파아제 A2는 폐의 폐포막을 손상시키는 것으로 알려져 있습니다.

약 40%의 환자에서 효소가 풍부한 췌장액과 조직 조각들이 췌장 내부와 주변에 형성됩니다. 절반의 경우, 이 과정은 자연적으로 해소됩니다. 나머지 경우에는 이 병적인 기질이 감염되거나 가성낭종(pseudocyst)이 형성됩니다. 가성낭종은 상피 세포가 없는 섬유성 피막을 가지고 있습니다. 가성낭종은 출혈, 파열 또는 감염으로 인해 합병증이 발생할 수 있습니다.

처음 며칠 이내에 사망하는 경우는 대개 심혈관계 부전(심각한 쇼크 및 신부전 동반) 또는 호흡부전(저산소증 및 경우에 따라 성인 호흡곤란증후군 동반)으로 인한 것입니다. 경우에 따라, 미확인 심근 억제 인자에 의한 이차성 심부전으로 사망하기도 합니다. 발병 후 일주일이 지난 후 사망하는 경우는 췌장 감염이나 가성낭종 파열로 인한 것일 수 있습니다.

급성 췌장염의 증상

급성 췌장염의 증상으로는 상복부에 지속적이고 욱신거리는 통증이 있으며, 이는 대개 고용량의 비경구 아편제 투여가 필요할 정도로 심합니다. 통증은 약 50%의 경우 등으로 방사되며, 드물게 하복부에 처음 통증이 나타나는 경우도 있습니다. 담관성 췌장염의 경우 좌측 통증이 보통 갑자기 발생하고, 알코올성 췌장염의 경우 통증이 며칠에 걸쳐 나타납니다. 통증 증후군은 보통 며칠 동안 지속됩니다. 앉거나 몸을 앞으로 숙이면 통증이 완화될 수 있지만, 기침, 활동적인 움직임, 심호흡은 통증을 악화시킬 수 있습니다. 메스꺼움과 구토가 특징적입니다.

환자의 상태는 심각하며, 피부는 땀으로 뒤덮여 있습니다. 맥박은 보통 분당 100~140회입니다. 호흡은 빠르고 얕습니다. 혈압은 현저한 기립성(기립성) 저혈압과 함께 상승하거나 저하될 수 있습니다. 체온은 정상이거나 정상 이하일 수 있지만, 37.7°C에서 38.3°C로 몇 시간 동안 상승할 수 있습니다. 의식은 혼미하여 졸음에 가까울 수 있습니다. 때때로 공막 황달이 관찰됩니다. 폐의 횡격막 운동이 감소하고 무기폐 징후가 관찰될 수 있습니다.

약 20%의 환자에게 급성 췌장염 증상이 나타납니다. 위 팽창으로 인한 상복부 팽창이나 췌장 염증 과정으로 인한 위의 변위가 그 예입니다. 췌관 파괴로 복수(췌장 복수)가 발생할 수 있습니다. 촉진 시 압통이 있으며, 대부분 상복부에서 나타납니다. 하복부에서 중등도의 압통이 관찰될 수 있지만, 손가락 검사에서 직장은 통증이 없고 대변에 혈액이 없습니다. 상복부에서 중등도에서 중증의 근육 긴장을 느낄 수 있지만, 하복부에서는 긴장을 거의 느낄 수 없습니다. 때때로 심한 복막 자극으로 인해 긴장과 판자 모양의 복부가 나타납니다. 연동 운동이 감소합니다. Grey-Turner 징후와 Cullen 징후는 각각 복부 측면과 배꼽 부위의 반상출혈이며, 혈관 외 출혈성 삼출물을 나타냅니다.

췌장이나 췌장주위액에 감염이 생기면 전신 중독 현상과 함께 체온과 적혈구 수치가 상승하거나, 질병 경과가 안정된 후 상태가 악화되는 경우가 나타납니다.

급성 췌장염 진단

심한 복통이 있는 경우, 특히 알코올 남용자나 담석이 있는 환자의 경우 급성 췌장염을 의심해야 합니다. 급성 췌장염과 유사한 증상은 위궤양이나 십이지장 궤양, 장간막 경색, 교질성 장폐색 , 박리성 대동맥류, 담석 산통, 충수염, 게실염, 후부 심근경색, 복벽 근육 혈종, 비장 손상 등에서 관찰될 수 있습니다.

진단은 임상 검사, 혈청 표지자(아밀라아제와 리파아제), 그리고 다른 증상 원인의 부재를 통해 이루어집니다. 또한, 일반적으로 전 혈구검사( CBC), 전해질, 칼슘, 마그네슘, 포도당, 혈중 요소질소,크레아티닌, 아밀라아제, 리파아제를 포함한 광범위한 검사가 시행됩니다. 기타 일상적인 검사로는 심전도(ECG)와 연속 복부 검사(흉부, 앙와위, 직립 복부)가 있습니다. 소변 트립시노겐-2 검사는 급성 췌장염에 대해 90% 이상의 민감도와 특이도를 보입니다. 초음파와 CT는 일반적으로 췌장염 진단에 특이도가 높지는 않지만, 급성 복통을 평가하는 데 자주 사용되며 췌장염 진단 시 시행됩니다.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

급성 췌장염의 실험실 진단

혈청 아밀라아제 와 리파아제 수치는 급성 췌장염 발생 첫날에 증가하여 3~7일 이내에 정상으로 돌아옵니다. 리파아제는 췌장염에 더 특이적이지만, 신부전이나 기타 복부 질환(예: 천공성 궤양, 장간막 혈관 폐쇄, 장폐색)에서도 두 효소 모두 상승할 수 있습니다. 혈청 아밀라아제 상승의 다른 원인으로는 타액선 기능 장애, 거대아밀라아제혈증, 아밀라아제를 분비하는 종양 등이 있습니다. 이전 질환 발생 시 선방 조직이 파괴되어 효소 분비가 감소한 경우, 아밀라아제와 리파아제 수치는 정상으로 유지될 수 있습니다. 고중성지방혈증 환자의 혈청에는 순환 저해제가 포함되어 있을 수 있으며, 혈청 아밀라아제가 상승하기 전에 희석이 필요할 수 있습니다.

아밀라아제/크레아티닌 청소율은 췌장염 진단에 민감하거나 특이적이지 않습니다. 췌장염이 없는 거대아밀라아제혈증 진단에 일반적으로 사용됩니다. 거대아밀라아제혈증에서 혈청 면역글로불린 결합 아밀라아제는 혈청 아밀라아제 수치 상승으로 인해 위양성 결과를 초래합니다.

총 혈청 아밀라아제를 췌장형(p형)과 타액형(s형) 이소아밀라아제로 분획화하면 혈청 아밀라아제 수치의 진단적 가치가 높아집니다. 그러나 p형 수치는 신부전뿐 아니라 아밀라아제 청소율에 변화가 있는 다른 중증 복부 장기 질환에서도 증가합니다.

백혈구 수는 보통 12,000~20,000/μl로 증가합니다. 복강 내로의 체액 누출은 헤마토크릿을 50~55%까지 크게 증가시켜 심각한 염증을 나타낼 수 있습니다. 고혈당이 관찰될 수 있습니다. 특히 췌장 리파아제의 작용으로 유리 지방산이 과도하게 생성되어 칼슘 "비누"가 이차적으로 형성되어 질병 발생 첫날부터 혈청 칼슘 농도가 감소합니다. 췌장 부종과 총담관 압박으로 인해 환자의 15~25%에서 혈청 빌리루빈이 증가합니다.

급성 췌장염의 기기 진단

단순 복부 방사선 촬영에서 췌관 석회화(기존 염증 및 만성 췌장염을 시사함), 석회화된 담석, 또는 좌측 상복부 또는 위중배엽(소장의 "확장된 고리", 확장된 횡행결장 또는 십이지장 폐색)의 국소적 장폐색이 관찰될 수 있습니다. 흉부 방사선 촬영에서 무기폐 또는 흉막 삼출액(대개 좌측 또는 양측에 발생하지만, 우측 흉막강에만 국한되는 경우는 드물다)이 관찰될 수 있습니다.

검사 결과가 진단적이지 않은 경우, 담석증이나 총담관 확장(담관 폐쇄를 시사함)을 진단하기 위해 초음파 검사를 시행해야 합니다. 췌장 부종이 보일 수 있지만, 장내 가스로 인해 췌장이 가려지는 경우가 많습니다.

정맥 조영제를 사용한 CT 검사는 일반적으로 췌장염 진단 시 괴사, 체액 저류 또는 가성낭종을 식별하는 데 도움이 됩니다. 이 검사는 특히 중증 췌장염이나 합병증(예: 저혈압, 진행성 백혈구 증가 및 발열)이 발생한 경우에 권장됩니다. 정맥 조영제는 췌장 괴사를 쉽게 발견할 수 있지만, 관류가 낮은 부위(즉, 허혈)에서는 췌장 괴사를 유발할 수 있습니다. 따라서 조영제를 사용한 CT 검사는 적절한 수액 공급 및 탈수 교정 후에만 시행해야 합니다.

감염이 의심되는 경우, 낭종, 체액 축적 부위 또는 괴사를 경피적으로 천자하고 체액 흡인, 그람 염색 및 세균 배양을 시행하여 CT로 조절하는 것이 좋습니다. 급성 췌장염 진단은 혈액 배양 검사 양성 결과, 특히 복부 CT 에서 복막후 기포화가 관찰되는 경우 확진됩니다. 자기공명담췌관조영술(MRCP)의 도입으로 췌장의 기구 검사가 더욱 간편해졌습니다.

급성 췌장염 치료

적절한 수액 요법이 중요합니다. 때로는 필요한 전해질을 함유한 수액을 하루 최대 6~8L까지 섭취해야 할 수 있습니다. 급성 췌장염에 대한 수액 요법이 부적절하면 췌장 괴사 발생 위험이 증가합니다.

염증 징후가 완화될 때까지(즉, 촉진 시 통증과 압통이 사라지고, 혈청 아밀라아제가 정상으로 돌아오고, 식욕이 돌아오고, 주관적인 호전이 나타날 때까지) 음식 섭취를 제한해야 합니다. 중등도 췌장염의 경우 며칠, 중증의 경우 최대 몇 주까지 금식이 필요할 수 있습니다. 중증의 경우 경장 영양 공급 부족을 보충하기 위해 환자는 처음 며칠 동안 전정맥 영양 공급으로 전환해야 합니다.

급성 췌장염 통증 치료에는 비경구 아편제가 필요하며, 이는 적절한 용량으로 투여해야 합니다. 모르핀은 오디 괄약근 경련을 유발할 수 있지만, 임상적 유의성은 불확실합니다. 구토를 완화하기 위해 항구토제(예: 프로클로르페라진 5~10mg을 6시간마다 정맥 투여)를 투여해야 합니다. 심한 구토나 장폐색 증상이 지속되면 비위관 삽관이 필요합니다.

비경구 H2 차단제나 양성자 펌프 억제제를 투여합니다 _. 약물(예: 항콜린제, 글루카곤, 소마토스타틴, 옥트레오티드)을 사용하여 췌장 분비를 감소시키는 시도는 효과가 입증되지 않았습니다.

중증 급성 췌장염 환자는 특히 저혈압, 핍뇨, 랜슨 점수 3점, APACHE II 8점, 또는 CT에서 30% 이상의 췌장 괴사가 있는 경우 중환자실 치료가 필요합니다. 중환자실에서는 활력 징후와 소변량을 매시간 모니터링하고, 대사 지표(헤마토크릿, 포도당, 전해질)를 8시간마다 측정하며, 필요에 따라 동맥혈 가스 검사를 시행합니다. 혈역학적 상태가 불안정하거나 수혈량을 결정하기 위해 6시간마다 선형 중심 정맥압 또는 스완-간츠 카테터를 측정합니다. 전혈구수, 혈소판수, 응고 지표, 총 단백질 및 알부민, 혈중 요소 질소, 크레아티닌, 칼슘, 마그네슘은 매일 측정합니다.

급성 췌장염의 경우 저산소혈증은 마스크 또는 비강 튜브를 통해 가습 산소로 치료합니다. 저산소혈증이 지속되거나 성인 호흡곤란 증후군이 발생하면 인공호흡 보조가 필요합니다. 혈당 수치가 170~200mg/dL(9.4~11.1mmol/L) 이상으로 상승하면 면밀한 모니터링 하에 조심스럽게 피하 또는 정맥 인슐린을 투여합니다. 저칼슘혈증은 신경근 과민증이 발생하지 않는 한 치료가 필요하지 않습니다. 정맥 수액 1L에 10% 글루콘산칼슘 10~20mL를 4~6시간 동안 투여합니다. 만성 알코올 중독자 및 저마그네슘혈증이 있는 환자는 전해질 수치가 정상화될 때까지 수혈액 1L당 1g의 황산마그네슘을 총 2~4g 투여해야 합니다. 신부전이 발생하는 경우, 혈청 마그네슘 수치를 면밀히 모니터링하고 정맥 마그네슘 투여를 신중하게 시행해야 합니다. 정상 Mg 수치가 회복되면 혈청 Ca 수치도 정상으로 돌아갑니다.

신전성 질소혈증은 주입 요법 증가를 필요로 합니다. 신부전이 발생하면 투석(주로 복막투석)이 필요합니다.

이미페넴을 이용한 항생제 예방은 무균성 췌장 괴사의 감염을 예방할 수 있지만, 사망률에 미치는 영향은 불분명합니다. 췌장 괴사의 감염 부위는 외과적 변연절제술이 필요하지만, 췌장 주변의 감염된 체액 저류는 경피적으로 배액할 수 있습니다. 빠르게 부풀어 오르거나, 감염되거나, 출혈이 있거나, 파열 위험이 있는 가성낭은 배액이 필요합니다. 배액 방법(경피적, 수술적 또는 내시경적)은 가성낭의 위치와 병원 수용 능력에 따라 달라집니다. 활성화된 췌장 효소와 염증 매개체를 제거하기 위한 복막 세척은 효과가 입증되지 않았습니다.
심한 둔상 또는 관통상, 그리고 진행성 담관 병변이 있는 경우, 급성 췌장염의 첫 며칠 내 수술적 치료가 정당화됩니다. 담관성 췌장염 환자의 80% 이상이 자연적으로 결석을 배출하지만, 24시간 치료 후에도 호전되지 않는 환자에게는 괄약근 절개술과 결석 제거를 동반한 ERCP가 권고됩니다. 자연적으로 해결되는 환자는 선택적 복강경 담낭절제술이 필요합니다. 선택적 담관조영술은 여전히 논란의 여지가 있습니다.

급성 췌장염의 예후는 무엇입니까?

부종성 급성 췌장염의 사망률은 5% 미만입니다. 괴사성 및 출혈성 췌장염의 경우 사망률은 10~50%에 달합니다. 감염의 경우, 광범위한 수술적 치료나 감염 부위의 배액술을 시행하지 않으면 사망률은 대개 100%에 달합니다.

CT 소견은 예후와 상관관계가 있습니다. CT 소견이 정상이거나 중등도의 췌장 부종(발타자르 등급 A 또는 B)만 보이는 경우 예후는 양호합니다. 췌장주위 염증이나 한 부위에 체액이 고인 환자(등급 C 및 D)의 경우 10~15%에서 농양이 발생하며, 두 부위 이상에 체액이 고인 환자(등급 E)의 경우 농양 형성 위험이 60% 이상입니다.

Ranson 예후 징후는 급성 췌장염의 경과를 예측하는 데 도움이 됩니다.입원 시 다섯 가지 Ranson 징후를 확인할 수 있습니다.나이 >55세, 혈청 포도당 >200mg/dL(>11.1mmol/L), 혈청 LDH >350IU/L, AST >250U, WBC >16,000/μL.나머지 매개변수는 입원 후 48시간 이내에 확인합니다.Hct >10% 감소, BUN >5mg/dL(>1.78mmol/L) 증가, 혈청 Ca <8mg/dL(<2mmol/L), pO2 <60mmHg(<7.98kPa), 염기 결핍 >4mEq/L(>4mmol/L), 추정 체액 격리 >6L.급성 췌장염은 사망 위험이 다양하며 양성 징후의 수에 따라 증가합니다.양성 징후가 3개 미만이면 사망률은 5% 미만입니다. 3~4개가 양성이면 사망률은 15~20%에 달할 수 있습니다.

입원 2일차에 계산한 APACHE II 점수도 급성 췌장염의 예후와 상관 관계가 있습니다.