장폐색

장폐색은 장 내용물의 통과가 완전히 차단되는 심각한 병리입니다. 장폐색의 증상으로는 경직성 통증, 구토, 복부 팽만, 가스 배출 지연 등이 있습니다. 진단은 임상적이며, 복부 장기의 방사선 촬영을 통해 확진됩니다. 장폐색의 치료는 집중 수액 요법, 비위관 흡인술, 그리고 대부분의 완전 폐색 사례에서는 수술적 처치로 이루어집니다.

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원인 장폐색

현지화	이유
콜론	종양(일반적으로 비장 굴곡부 또는 시그마 결장), 憩室증(일반적으로 시그마 결장), 시그마 결장 또는 맹장의 꼬임, 변비, 히르슈스프룽병
십이지장
성인	십이지장암 또는 췌장두암
신생아	폐쇄, 염전, 띠, 고리형 췌장
공장과 회장
성인	탈장, 유착(흔함), 종양, 이물질, 메켈낭, 크론병(드물게 발생), 회충 감염, 장 꼬임, 종양으로 인한 장중첩(드물게 발생)
신생아	태변장폐색, 장의 꼬임 또는 회전 불량, 폐쇄, 장중첩

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병인

일반적으로 기계적 장폐색의 주요 원인은 복부 유착, 탈장, 종양입니다. 다른 원인으로는 게실염, 이물질(담석 포함), 장염전(장이 장간막 주위로 휘어지는 것), 장중첩(한 장이 다른 장에 끼는 것), 그리고 장출혈 등이 있습니다. 장의 특정 부위는 감별 진단됩니다.

장폐색은 발생 기전에 따라 동적(경직성 및 마비성)과 기계적(폐쇄성 - 종양, 분변 또는 담석에 의해 장 내강이 막히거나, 교착, 염전, 결절화로 인한 장간막 혈관 및 신경 압박)의 두 가지 유형으로 나뉩니다. 유착성 질환과 장중첩증의 경우, 폐쇄와 교착이 모두 발생하기 때문에 혼합형 장폐색이 발생합니다. 정도에 따라 완전 및 부분 장폐색이 있습니다.

단순 기계적 폐색에서는 혈관 성분 없이 폐색이 발생합니다. 액체와 음식이 장으로 유입되고, 소화 분비물과 기체가 폐색 부위 위에 축적됩니다. 장의 근위부는 팽창하고 원위부는 함몰됩니다. 점막의 분비 및 흡수 기능이 감소하고 장벽은 부종과 충혈을 일으킵니다. 장의 상당한 팽창이 지속적으로 진행되어 연동 운동 및 분비 장애가 증가하고 탈수 및 교착 폐색 발생 위험이 증가합니다.

교착성 장폐색증은 혈류 장애를 동반한 폐색으로, 소장 폐색 환자의 최대 25%에서 발생합니다. 일반적으로 탈장, 장염전, 장중첩과 관련이 있습니다. 교착성 장폐색증은 6시간 이내에 경색 및 괴저로 진행될 수 있습니다. 정맥 혈류가 먼저 장애되고, 이어서 동맥 혈류가 장애되어 장 벽의 급속한 허혈을 초래합니다. 허혈된 장은 부종되고 혈액이 흡수되어 괴저와 천공을 유발합니다. 대장 폐색에서 교착은 드물게 발생합니다(장염전 제외).

천공은 장의 허혈 부위(소장의 전형적인 부위) 또는 상당한 확장과 함께 발생할 수 있습니다. 맹장의 직경이 13cm 이상 확장된 경우 천공 위험이 매우 높습니다. 종양이나 게실의 천공은 폐색 부위에서 발생할 수 있습니다.

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조짐 장폐색

증상은 다양하며, 장 병변의 유형과 높이(높을수록 그림이 더 밝아지고 단계 변화가 빠름)에 따라 달라집니다. 질병의 단계도 다릅니다.

주요 증상은 통증입니다. 수축은 매우 날카롭고 지속적으로 심해지며, 처음에는 장폐색 부위에 나타나지만 일정한 국소화가 이루어지지 않을 수 있으며, 그다음에는 복부 전체로 나타나고, 지속적이고 둔해지다가 마지막 단계에서 사실상 사라집니다.

고창(복부 팽창)은 모든 유형에서 발생하지만, 폐쇄성 형태에서 더 두드러지며, 진찰 시 복부의 비대칭성을 결정합니다. 대장의 동적 형태에서는 복부 팽창이 복부 전체에 균일하고, 소장에서는 복부의 한 부위(상복부 - 상복부, 장염전의 경우 - 중간 부분, 장중첩의 경우 - 오른쪽 절반)에서 더 자주 나타납니다. 질병 발병 시 대변과 가스의 정체는, 특히 고도 장폐색의 경우, 대변과 가스가 장의 말단부에서 배출되기 때문에, 때로는 저절로 배출되거나 관장을 시행할 때 배출되기 때문에, 나타나지 않을 수 있습니다. 반대로, 구토는 고도 장폐색의 특징이며, 더 빠르고 더 강렬합니다. 구토는 처음에는 담즙과 섞인 위 내용물을 함유하고 있다가, 그 후 내용물이 배출되고, 마지막으로 구토에서 변 냄새가 납니다. 지속적인 구토는 호전을 보이지 않는데, 이는 폐쇄성 및 유착성 형태에서 더 흔하게 나타납니다.

연동운동은 형태와 단계에 따라 다릅니다. 폐쇄성 및 혼합형에서는 초기에 과연동운동이 관찰되며, 때로는 멀리서도 들리고 눈으로도 볼 수 있으며, 통증 증가를 동반합니다. 소장에 국한된 경우, 초기에 통증과 동시에 자주, 짧게, 대장에서 발생합니다. 연동운동은 나중에 더 심해지며, 때로는 이틀째에 나타나기도 합니다. 발작은 드물거나 길거나 파동과 같은 양상을 보입니다. 연동운동은 특히 복부 청진을 통해 명확하게 확인됩니다. 점차적으로 연동운동은 가라앉고, 중독이 시작되면 더 이상 나타나지 않으며 청진으로도 확인되지 않습니다. 신경반사 단계에서 중독 단계로의 전환 징후는 혀가 건조해지는 것인데, 탈수와 클로로펜증으로 인해 때때로 "광택"처럼 밝은 붉은색을 띠기도 합니다.

장폐색 증상은 질병 발병 직후 나타납니다. 배꼽이나 상복부 부위의 경련성 통증, 구토, 그리고 완전 폐색의 경우 복부 팽만감이 나타납니다. 부분 폐색 환자는 설사를 경험할 수 있습니다. 심하고 지속적인 통증은 교살 증후군의 발생을 시사합니다. 교살이 없는 경우, 촉진 시 통증 증후군이 나타나지 않습니다. 과활동적이고 빈도가 높은 연동 운동이 특징이며, 경련성 발작과 함께 주기가 발생합니다. 때때로 확장된 장 루프가 촉진됩니다. 경색이 진행됨에 따라 복부 통증이 발생하고 청진 시 연동 운동음이 들리지 않거나 급격히 약해집니다. 쇼크와 핍뇨 발생은 진행된 폐쇄성 폐색 또는 교살을 나타내는 불리한 증상입니다.

대장 장폐색의 징후는 소장 폐색에 비해 덜 뚜렷하고 점진적으로 나타납니다. 배변이 점진적으로 지연되는 것이 특징이며, 이는 배변이 완전히 지연되고 복부 팽만으로 이어집니다. 구토가 발생할 수 있지만, 일반적인 증상은 아닙니다(대개 다른 증상이 나타난 후 몇 시간 후에 발생합니다). 하복부의 경련성 통증은 반사적이며 대변이 쌓여 발생합니다. 신체 검사 결과 복부가 특징적으로 팽창되어 큰 울림을 동반합니다. 촉진 시 통증은 없으며 직장은 대개 비어 있습니다. 종양에 의한 폐색 부위에 해당하는 복부의 체적 형성을 촉진할 수 있습니다. 일반적인 증상은 중등도이며, 체액과 전해질 결핍은 경미합니다.

장염전은 종종 갑자기 발생합니다. 통증은 지속적이며, 때로는 산통이 있고 파도처럼 느껴집니다.

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무대

역학에서는 세 가지 단계로 구분됩니다. 신경 반사성으로 "급성 복부" 증후군으로 나타납니다. 중독으로 물-전해질, 산염기 상태, 클로로펜증, 문맥 혈류계에서 혈액이 더 많이 걸쭉해져서 발생하는 미세순환 장애가 동반됩니다. 복막염입니다.

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양식

폐쇄성 장폐색은 소장 폐색(십이지장 포함)과 대장 폐색으로 나뉩니다. 폐색은 부분적이거나 완전할 수 있습니다. 부분 소장 폐색의 약 85%는 보존적 치료로 해결되지만, 완전 소장 폐색의 약 85%는 수술이 필요합니다.

임상 경과에 따라 급성, 아급성, 만성 형태로 구분됩니다.

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진단 장폐색

환자를 앙와위 및 직립 자세로 의무적으로 방사선 촬영을 시행하면 일반적으로 폐쇄 진단이 가능합니다. 그러나 교착은 개복술로만 확실하게 진단할 수 있습니다. 철저한 임상 및 실험실 검사(예: 전혈구검사 및 젖산 수치를 포함한 생화학 검사)를 통해 시기적절한 진단이 가능합니다.

구체적인 증상은 진단에 중요한 역할을 합니다.

• 마티유-스클리야로프 증상은 촉진 시 복벽이 약간 흔들리고 소음이 들리며, 늘어진 장 고리에 체액이 튀는 듯한 느낌이 드는 것으로, 폐쇄성 장폐색의 특징입니다.
• 시만-단스 증상은 회맹부 탈장의 특징입니다. 촉진 시 오른쪽 장골 밑이 비어 있는 것을 볼 수 있습니다.
• 추가예프의 증상은 다리를 뱃속까지 끌어올린 채 등을 대고 누워 있을 때 뱃속에 깊은 가로줄무늬가 나타나는데, 이는 교살 형태의 특징이다.
• 슐랑게 증상 - 복부를 촉진하면 폐쇄성 및 혼합형의 초기 단계에서 연동운동이 급격히 증가하는 것이 나타납니다.
• 복부를 동시에 타진하면서 청진하는 동안 다음과 같은 증상을 확인할 수 있습니다: 키불(금속성 소리), 스파소쿠코트키(물방울이 떨어지는 소리), 윌스(거품이 터지는 소리).

모든 복부 병리 사례에서 필수적인 직장 검사 시 종양, 골반 내 체액 존재, 오부코프 병원 증상(직장 팽대부 확장, 항문 개방 - 폐쇄성 또는 교살성 변비의 특징), 골드 증상(소장의 팽창된 고리 촉진)을 확인할 수 있습니다. 관장 시, 제제-만토이펠 증상(시그모이드 결장 폐색 시 직장 내로 500ml 이상의 물을 주입할 수 없음)을 확인할 수 있습니다. 바부크 증상은 장중첩증의 전형적인 증상으로, 1차 관장 시 세척수에 혈액이 검출되지 않고, 사이펀 관장을 반복하여 5분간 복부를 촉진한 후 세척수가 "고기 찌꺼기"처럼 보입니다.

장폐색이 의심되는 경우, 모든 탈장구의 상태를 확인하여 교살 가능성을 배제해야 합니다. 관장 전 두 번째 필수 검사는 복강의 일반 방사선 촬영입니다. 장폐색의 병인학적 특징은 다음과 같습니다. 클로이버 컵, 아치, 가스로 팽창된 소장의 가로 줄무늬(앙와위에서 케이시 증상, 즉 "청어 골격"과 유사한 원형 늑골 형태로 더 잘 드러납니다). 불분명한 경우에는 2시간마다 조영제 통과를 반복적으로 검사하면서 장 조영제 X선 검사를 실시합니다(환자에게 바륨 현탁액 100ml를 투여). 징후는 다음과 같습니다. 위 또는 소장에서 조영제가 4시간 이상 지연되는 경우. 불완전 장폐색의 경우, 조영제가 폐색 부위 위쪽 저장소로 이동될 때까지 통과를 모니터링합니다. 이 과정은 최대 2일까지 소요될 수 있습니다. 대장에 장폐색이 있는 경우 대장내시경 검사를 시행하는 것이 좋습니다. 동적 장폐색이 발생한 경우, 경련이나 마비를 유발한 원인을 파악해야 합니다. 즉, 충수염, 췌장염, 장간막염, 장간막 혈관의 혈전이나 색전증, 그리고 기타 급성 복부 질환 등을 확인해야 합니다.

단순 방사선 촬영에서 사다리처럼 팽창된 일련의 소장 고리는 소장 폐색의 특징이지만, 이러한 양상은 우측 결장 폐색에서도 관찰될 수 있습니다. 환자가 직립 자세를 취했을 때 장 고리 내 수평적인 체액량이 관찰될 수 있습니다. 마비성 장폐색( 폐색 없이 장 마비가 발생하는 질환 )에서도 유사하지만 덜 뚜렷한 방사선 소견이 관찰될 수 있으며, 장 폐색과의 감별 진단이 어려울 수 있습니다. 높은 공장 폐색이나 폐쇄성 교착 폐색(염전에서 발생할 수 있음)에서는 팽창된 장 고리와 체액량이 관찰되지 않을 수 있습니다. 경색된 장은 방사선 촬영에서 공간 점유 병변을 생성할 수 있습니다. 장 벽에 가스가 차는 경우(장 벽의 기종증) 괴저를 시사합니다.

대장 장폐색의 경우, 복부 방사선 촬영에서 폐색 부위 근위부의 대장 확장이 관찰됩니다. 맹장 염전의 경우, 복부 중앙이나 좌상복부에 큰 기포가 관찰될 수 있습니다. 맹장 및 S상 결장 염전의 경우, 방사선 조영제 관장을 통해 왜곡된 폐색 부위가 "새부리" 모양으로 꼬인 것처럼 보일 수 있으며, 이 시술을 통해 S상 결장 염전을 실제로 해결할 수 있는 경우도 있습니다. 조영제 관장이 불가능한 경우, 대장내시경을 통해 S상 결장 염전을 감압할 수 있지만, 맹장 염전에서는 이 시술이 거의 효과적이지 않습니다.

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치료 장폐색

장폐색이 의심되는 환자는 입원해야 합니다. 장폐색 치료는 진단과 동시에 이루어져야 하며, 이 과정에는 반드시 외과의가 참여해야 합니다.

대사 치료는 필수적이며 소장 및 대장 폐색 모두에 동일하게 적용됩니다. 비위관 흡인, 정맥 수액(혈관 내 용적 회복을 위한 0.9% 식염수 또는 락테이트 링거액), 그리고 소변량을 모니터링하기 위한 방광 카테터 삽입이 포함됩니다. 전해질 소생술은 실험실 검사를 통해 시행해야 하지만, 반복적인 구토의 경우 혈청 Na와 K 수치가 낮을 가능성이 높습니다. 장 허혈이나 경색이 의심되는 경우 항생제(예: 세포테탄 2g 정맥 주사와 같은 3세대 세팔로스포린)를 투여해야 합니다.

특정 이벤트

성인의 십이지장 폐색의 경우 절제술을 시행하고, 영향을 받은 부위를 제거할 수 없는 경우 완화적 위공장문합술을 시행합니다.

소장이 완전히 막힌 경우 조기 개복술이 선호되지만, 탈수와 핍뇨의 경우 체액-전해질 균형과 이뇨 작용을 교정하기 위해 수술을 2~3시간 연기할 수 있습니다. 특정 장 병변 부위는 제거해야 합니다.

폐색의 원인이 담석인 경우, 담낭절제술을 동시에 또는 나중에 시행할 수 있습니다. 폐색 재발을 방지하기 위해 탈장 수술, 이물질 제거, 유착 제거 등 수술적 조치를 시행해야 합니다. 수술 후 조기 폐색 징후가 있거나 유착으로 인한 폐색 재발이 있는 일부 환자의 경우, 복부 증상이 없는 경우, 긴 장 관을 이용한 단순 장 삽관(많은 경우 비위관 삽관을 가장 효과적인 표준으로 간주함)을 수술 대신 시행할 수 있습니다.

소장을 폐쇄하는 전이성 복부암은 성인 위장관 악성 종양 환자의 주요 사망 원인입니다. 우회로 문합술, 수술적 또는 내시경적 스텐트 시술이 단기적인 호전을 보일 수 있습니다.

폐쇄성 대장암은 대부분 즉시 절제술과 일차 문합술로 치료합니다. 다른 방법으로는 회장루 제거술과 원위부 문합술이 있습니다. 경우에 따라 지연 절제술과 함께 결장루 제거술이 필요할 수 있습니다.

게실증으로 인한 폐색의 경우, 천공이 자주 발생합니다. 환부를 제거하는 것은 상당히 어려울 수 있지만, 천공이나 전신 복막염의 경우 시행합니다. 문합 없이 장 절제술과 인공항문술을 시행합니다.

변비증은 대개 직장에서 발생하며, 손가락 검사와 관장으로 해결할 수 있습니다. 그러나 단일 또는 다성분 변석(예: 바륨이나 제산제)으로 인해 완전 폐색(대개 S상 결장)을 유발하는 경우 개복술이 필요합니다.

맹장염전의 치료는 관련 부위를 절제하고, 쇠약한 환자의 경우 맹장 절개술을 통해 맹장을 정상 위치로 고정하거나 문합하는 것입니다. S상결장염전의 경우, 내시경이나 긴 직장관을 이용하여 종종 루프를 감압할 수 있으며, 절제 및 문합은 며칠 동안 지연될 수 있습니다. 절제하지 않으면 장폐색은 거의 필연적으로 재발합니다.