장 게실증

게실증은 소화관 전체에 수많은 주머니 모양의 돌출부(게실)가 생기는 임상 질환입니다. 게실은 소장과 대장 벽의 약한 부위에 모두 형성될 수 있지만, 대부분 대장(가장 흔하게는 S상 결장)에서 발생합니다.

게실증 환자는 대부분 무증상입니다. 게실염은 증상이 있는 게실증(예: 게실 출혈), 게실염(예: 농양 및 누관 형성,[ 1 ] 장폐색 또는 천공으로 인해 악화될 수 있는 급성 또는 만성 염증), 또는 동반된 분절성 대장염(예: 게실 사이의 대장 점막 분절에 염증)이 있을 때 발생합니다.[ 2 ],[ 3 ]

메켈낭은 회장 말단부에 선천적으로 돌출된 부위로, 태아의 난황 장관의 잔해입니다.

역학

게실증의 유병률은 서구 세계에서 가장 높습니다.게실증은 서구 세계 인구의 5%에서 45%에 영향을 미칩니다. 전반적으로 게실증의 유병률은 40세에 20% 미만에서 60세에 60%로 연령이 증가함에 따라 증가합니다. 서구 세계에서 게실증이 있는 환자의 약 95%는 시그모이드 영역에 게실이 있습니다. 모든 게실증 환자 중 24%는 시그모이드 영역에 주로 영향을 미치는 게실을 가지고 있고, 7%는 대장 전체에 균일하게 분포된 게실을 가지고 있으며, 4%는 시그모이드 영역 근위부에만 위치한 게실을 가지고 있습니다.[ 4 ],[ 5 ]

아시아에서는 게실증의 유병률이 약 13%~25%입니다. 이 지역의 게실증 환자는 또한 주로 우측 결장 게실증을 가지고 있습니다(서구권에서는 좌측 게실증이 훨씬 더 흔함). 게실증 환자의 약 5%~15%가 출혈을 경험합니다. 이 중 3분의 1이 과다 출혈을 경험합니다. 게실 출혈을 경험하는 환자의 50%~60%는 우측 게실에서 출혈이 발생하는데, 이는 우측 결장의 벽이 얇거나 우측 게실의 목과 돔이 더 넓기 때문일 수 있습니다(예: 직장 혈관 손상을 위한 표면적 증가).[ 6 ]

영어: Diverticulitis는 Diverticula 환자의 약 4%~15%에서 발생하며 발생률은 연령에 따라 증가합니다. 평균적으로 Diverticulitis로 입원한 환자의 연령은 약 63세입니다. Diverticulitis의 전체 발생률은 계속 증가하고 있으며 1998년에서 2005년 사이에 26%나 급증했으며 18세에서 44세 사이의 환자에서 가장 큰 증가를 보였습니다. 50세 미만에서는 Diverticulosis가 남성에게 더 흔하고, 50세에서 70세 사이에는 여성에게 약간 더 흔합니다. 70세 이후에는 여성의 Diverticulosis 발생률이 상당히 높습니다. [ 7 ]

원인 장 게실증

게실증은 연동 운동 장애(예: 장 경련), 장 운동 이상 또는 높은 분절 내강압으로 인해 발생하는 것으로 여겨집니다. 정확한 원인은 알려져 있지 않지만, 여러 환경적 및 생활 습관적 위험 요인이 이 질환과 관련이 있는 것으로 알려져 있습니다.[ 8 ] 여러 연구에 따르면 섬유질이 적고 붉은 고기를 많이 섭취하는 식단은 게실증 위험 증가와 관련이 있을 수 있습니다.[ 9 ] 그러나 섬유질이 많은 식단은 합병증이 없는 게실증의 증상을 완화시키지는 않습니다. 증상이 있는 합병증 게실증(예: 염증이나 출혈) 환자의 경우, 섬유질이 많은 식단은 전반적인 염증을 줄이고 장내 미생물총을 유리하게 변화시키므로 유익할 수 있습니다.

비만이거나 허리둘레가 큰 환자는 게실염 및 출혈 위험이 유의미하게 높습니다. 흡연자는 게실 농양이나 천공 발생률이 높은 것으로 알려져 있습니다. 게실염이나 출혈 위험을 증가시키는 약물에는 비스테로이드성 항염증제, 오피오이드, 스테로이드가 있습니다.

병인

게실은 직장 혈관이 고리근막을 관통하는 대장벽의 약한 지점에서 발생합니다. 대부분의 대장 게실은 보통 "가성" 게실인데, 이는 근막의 결함이나 약화를 통해 점막과 점막하층이 돌출되어 있으며, 외부는 장막으로만 덮여 있습니다. 진성 게실은 훨씬 드물며(예: 메켈 게실), 장벽의 모든 층(예: 점막, 근막, 장막)이 돌출되어 있습니다.[ 10 ]

대장게실 형성의 주요 소인은 비정상적인 대장 운동성(예: 장 경련 또는 운동 이상)으로, 이로 인해 분절 근육 수축이 증가하고, 장내 압력이 상승하며, 장 내강이 여러 개의 방으로 분리됩니다. 결장의 시그모이드 결장은 직경이 가장 작기 때문에 장내 압력이 가장 높은 부위이기도 합니다. 마르판 증후군, 엘러스-단로스 증후군 또는 유전성 다낭성 신장 질환 과 같은 인대 조직 질환 도 대장게실 형성에 영향을 줄 수 있습니다. 이러한 질환은 종종 장 벽의 구조적 변화(예: 약화)를 수반하기 때문입니다.

게실은 점막과 점막하층이 고유근막을 뚫고 나와 장 내강에 직막이 근접해 있어 출혈이 발생하기 쉽습니다. 게실이 형성되면 직막은 점막층에 의해서만 장 내강과 분리되어 손상 위험이 더 커집니다. 이로 인해 내막이 편심성으로 두꺼워지고, 내막이 액화되며, 궁극적으로는 이러한 동맥을 따라 분절이 약화되어 직막이 파열되어 장 내강으로 출혈이 발생하기 쉽습니다. 게실 출혈은 일반적으로 게실의 염증이나 감염(즉, 게실염) 없이 발생합니다.

게실염은 대개 게실의 미세 또는 거시적 천공으로 인해 발생하며, 이는 폐색(예: 변염) 때문일 수도 있고 아닐 수도 있습니다. 대장 내 압력 증가 또는 무균성(두꺼워지고 압축된) 음식물에 의한 염증 및 국소 괴사가 발생하여 결국 게실 천공으로 이어집니다. 관련 염증은 대개 경미하며, 결장 주위 지방과 장망(omentum)이 게실 천공을 분리하는 경향이 있습니다. 이는 농양이나 누관 형성, 또는 장폐색으로 이어질 수도 있고 그렇지 않을 수도 있습니다. 드물게 천공이 크고 비폐쇄적일 수 있으며, 이는 복막염으로 이어질 수 있습니다.

조직병리학. 게실과 그 주변 결장 부위의 점막은 조직학적 및 조직학적 수준에서 변화를 보입니다. 게실 점막은 림프형질세포 침윤물의 축적으로 인해 고유판이 확장됩니다. 조직학적 변화에는 점액 감소, 림프선 복합체의 발생, 그리고 국소적인 파네스 세포 화생이 포함됩니다. 급성 염증은 궤양성 장염과 궤양성 농양의 형태로 나타납니다. 게실과 주변 조직에서 출혈이 관찰될 수 있습니다. 게실 개구부를 둘러싼 점막 부위에서는 안륜근의 가성비대증으로 인한 점막 주름의 증가와 고유판의 근육화, 선상 증식, 그리고 점막하층에 관찰되는 헤모시데린 침착 등의 추가적인 변화가 관찰됩니다. 이러한 특징들은 일반적으로 염증성 장 질환의 특징과 구별하기 어렵습니다.

조짐 장 게실증

게실증 환자는 대부분 증상이 없으며, 질환 자체도 위험하지 않습니다. 그러나 일부 환자는 원인을 알 수 없는 복통이나 경련, 장 기능 변화, 또는 혈변을 경험할 수 있습니다. 게실증과 관련된 출혈은 무증상입니다. 환자가 이전에 직장 출혈을 경험했거나 원인을 알 수 없는 복통이나 경련, 또는 장 기능 변화를 경험한 경우 게실증을 의심합니다.

급성 게실염(예: 염증, 감염 또는 천공)은 일반적으로 환자가 하복부 통증(특히 좌측)을 호소할 때 의심됩니다. 환자는복부 압통과 백혈구 수치 증가(백혈구 증가증)를 보일 수도 있습니다. 이러한 경우 복부 CT 스캔을 통해 합병증이 있는 질환과 합병증이 없는 질환을 구분할 수 있습니다.

양식

장낭의 분류

• 선천성(예: 메켈낭) 및 후천성 낭.
• 진짜와 거짓의 게실.
• 국소화에 따라: 소장의 憩室, 대장의 憩室.

합병증 및 결과

• 급성(만성) 憩室염은 憩室 벽의 미세 천공과 감염 과정의 추가로 인해 발생하며, 憩室 질환이 있는 환자의 10-25%에서 발생합니다.
• 주변낭염 - 국소 염증 과정, 낭염과 농양 형성 사이의 중간 단계; [ 11 ]
• 농양(장내 미세농양이 발생할 수 있음); 장협착 및 장폐색(다른 합병증과 달리 맹장 주위의 유착 과정이 점진적으로 발생함);
• 복막염이 발생하는 낭천공, 장출혈, 누공, 세균 과다증식 증후군.

진단 장 게실증

대장 내시경 [ 12 ]이나 바륨 관장 후 X선 촬영 [13 ]을 통해 임상적 표현(예: 직장 출혈이나 설명할 수 없는 복통 및 경련의 병력, 장 기능의 변화)을 바탕으로 憩室증이 의심되며 확진할 수 있습니다. 그러나 환자가 심한 복통을 호소하는 경우 장 감염이나 염증이 있는 경우 장 천공 위험을 피하기 위해 복부 CT가 선호됩니다.

대변에 혈흔이 있을 경우, 준비된 장에서 대장내시경을 시행하는 것이 출혈 원인을 파악하는 가장 좋은 검사입니다. 급성 또는 중증 출혈처럼 대장내시경으로 확실한 결과를 얻을 수 없는 경우, 혈관조영술, CTA 또는 방사성핵종 스캔을 통해 출혈 원인을 파악하는 것을 고려할 수 있습니다.[ 14 ]

급성 게실염 환자는 추가 치료가 필요할 수 있습니다. 합병증이 없는 게실염은 정맥 또는 경구 항생제를 사용하여 보존적으로 치료합니다. 합병증이 있는 게실염(예: 누공, 농양, 폐색 또는 천공이 동반된 경우)은 항생제 치료 외에 합병증 치료를 위해 입원 및/또는 수술이 필요할 수 있습니다. 마찬가지로, 패혈증, 면역억제, 고령, 심각한 동반 질환, 고열(39.2°C 이상), 심각한 백혈구 증가, 경구 섭취 불내성, 비순응 또는 외래 치료 실패가 있는 환자는 적절한 치료를 위해 입원이 필요할 수 있습니다.[ 15 ]

감별 진단

게실증은 직장 출혈로 나타나며, 대부분의 경우 이것이 유일한 증상입니다. 감별 진단은 다음과 같습니다.

• 치질.
• 장벽의 궤양.
• 염증성 장 질환.
• 항문열상.
• 항문농양 또는 항문루.
• 대장 용종.
• 대장암.
• 변비.
• 방사선 요법.
• 혈관이형성증.
• 대장염.
• 직장염.

치료 장 게실증

치료는 일반적으로 장 경련을 줄이는 것을 목표로 하며, 식이섬유 섭취와 수분 섭취를 증가시킴으로써 달성할 수 있습니다. 장의 부피가 커지면 경련의 양이 줄어들어 장압이 감소합니다. 연구에 따르면 게실증과 견과류, 곡물, 칼륨, β-카로틴, 비타민 C, 마그네슘 섭취 사이에는 긍정적 또는 부정적 연관성이 없는 것으로 나타났습니다. 게실증과 알코올 및 붉은 고기 섭취 사이의 연관성에 대한 근거는 논란의 여지가 있습니다. 게실증과 관련된 대부분의 출혈은 자연적으로 발생하며 중재가 필요하지 않습니다. 그러나 경우에 따라 지속적인 출혈을 막기 위해 내시경적, 방사선적 또는 수술적 중재가 필요할 수 있습니다(예: 주사, 응고(소작, 아르곤 플라즈마 응고), 또는 기계적 장치(클램프, 밴드, 슬링)). 재발성 출혈의 경우 원인을 파악할 수 없는 경우, 병변이 있는 장의 일부를 제거하는 수술(예: 직장절제술)을 고려할 수 있습니다. 마찬가지로 감염 및 파열 위험이 높은 거대낭종의 경우 수술적 개입이 더 필요할 가능성이 높습니다.[ 16 ],[ 17 ]

예방

장의 게실증은 변비에 대한 예방 조치를 취함으로써 예방할 수 있습니다: 충분한 식이섬유, 치료적 운동, 마사지.

예보

장게실증은 대부분의 경우 예후가 양호하지만, 경우에 따라 심각하고 생명을 위협하는 합병증으로 이어질 수 있습니다. 이는 합병증 자체의 심각성뿐만 아니라, 이미 동반 질환을 앓고 있는 경우가 많은 고령층에서 병변이 우세하다는 사실로도 설명할 수 있습니다.

급성 게실염은 게실 질환 환자의 10~25%에서 발생합니다. 급성 게실염에 대한 보존적 치료의 성공률은 첫 번째 발병 시 70%, 세 번째 발병 시 6%에 불과합니다.

평균적으로 출혈이 합병된 게실 질환 환자의 20~30%는 수개월 또는 수년 후 재발성 출혈을 경험합니다. 합병증이 없는 질환의 경우, 식이섬유 섭취를 늘리는 예방적 대증 치료를 시행하면(5~10%) 합병증 발생률을 줄이고 질환 경과를 개선할 수 있습니다.