흉부 성형술

흉곽성형술은 폐결핵 및 절제 후 합병증을 치료하는 외과적 방법입니다. 또한 흉곽과 척추의 기형을 교정하는 데에도 사용됩니다. 여러 개의 갈비뼈를 완전히 또는 부분적으로 제거하는 수술입니다. 수술 범위는 환자의 진단과 질환의 임상적 형태에 따라 달라집니다.

폐결핵 에서 치료적 흉곽성형술은 폐 절제술에 비해 장기를 보존하는 수술입니다. 폐의 환기 및 가스 교환 능력은 거의 보존되고, 반흉곽의 부피는 감소하며, 자연 치유 과정을 방해하는 요인인 폐의 위축 및 간경변이 제거됩니다. 많은 병원에서 흉곽성형술을 폐 절제술보다 보조 수술로 선호하지만, 다른 병원에서는결핵 치료 에 널리 사용되고 있습니다.

절차에 대한 표시

수술적 개입은 주로 중요한 징후가 있는 환자에게 시행됩니다. 즉, 수술 전에 영향을 받았거나 부적절한 상태에 있던 내부 장기가 압박, 변형, 손상되어 정상적인 기능을 보장해야 할 때입니다.

둘째, 순전히 미용적 목적으로, 환자의 몸을 미적으로 만족스러운 모습으로 만드는 것입니다.

1. 폐결핵에 대한 흉곽성형술은 섬유성 해면체 결핵 으로 진단받은 환자 뿐만 아니라 해면체 및 침윤성 결핵 의 경우 약물 항결핵 치료가 효과적이지 않거나 근본적인 개입에 대한 금기 사항이 있는 경우 폐 절제술에 적응됩니다. [ 1 ]

치료적 흉곽성형술은 일측성 만성 섬유성 해면상 폐결핵 환자에게 적응됩니다.

• 50세 이하의 사람으로서 해당 질병을 앓은 지 2년 이하인 사람.
• 폐의 상엽에 직경 5cm 이하의 해면이 국소화되고 다른 엽에 적당한 양의 수정이 있는 염증 과정이 안정화되는 단계입니다.
• 직경 2-4cm의 동굴이 주로 편측 상엽에 국한되어 나타나는 다발성 항암제 저항성 질환 환자.
• 또한, 천천히 진행되는 양측 결핵 환자의 경우 작은 크기에서 중간 크기의 동굴이 있습니다.

복잡하고 진행된 경우, 환자는 흉곽성형술(해면체성형술 포함), 해면체절개술 또는 기관지 결찰술과 같은 복잡한 수술을 받아야 합니다. 일반적으로 복합 수술의 적응증은 폐의 한두 구역 이상을 덮는 거대한 해면체 존재를 특징으로 합니다.

교정 흉막내 흉강성형술은 절제 후 폐의 나머지 부분에 건락성 괴사 병변이 있는 환자에게 적용됩니다. 1단계 수술 또는 지연 수술의 선택은 전폐절제술 기간, 환자의 출혈량 등과 같은 추가적인 조건에 따라 결정됩니다. 현재 1단계 복합 중재술은 높은 외상성을 특징으로 하기 때문에 전폐절제술 후 2~3주 후에 지연 흉강성형술을 시행하는 것이 선호됩니다.

추가적인 교정적 제한적 흉부성형술의 적응증은 미분화된 간격강으로, 폐의 피질절제가 불가능한 경우(델로름 수술), 소위 말하는 "경직된 폐", 항산균 치료에 대한 면역이 있는 경우, 폐의 나머지 부분에 폐기종 과 폐렴이 있는 경우입니다.

교정 흉막 수술은 잔여 흉막강이 생기는 것을 예방하기 위해 시행됩니다. 이전에 수술한 폐는 확장 능력을 부분적으로 상실했고, 반복적인 절제술의 경우 이러한 과도한 확장은 바람직하지 않을 뿐만 아니라 발생 가능성도 낮기 때문입니다.

2. 폐 절제술 후 흔히 발생하는 흉막농흉(화농성 흉막염)에 대한 흉곽성형술은 흉막유착술의 형태로 시행됩니다. 복합 중재술의 적응증 중 일부는 수술 중 육안 검사를 통해 이미 확인됩니다. 흉막농흉의 정도가 제한적인 환자에게는 덜 광범위한 중재술이 시행됩니다. [ 2 ], [ 3 ]
3. 흉부 기형, 특히 깔때기형 흉부 로 진단되는 경우, 치료적 흉강 성형술은 심혈관계 및 호흡기 등 중요 장기에 심각한 장애가 있는 환자에게 필수적입니다. 즉, 중요한 징후를 보이는 경우에 시행됩니다. 수술은 종종 아동기와 청소년기에 시행되며, 장애가 클수록 수술적 개입이 더 일찍 필요합니다. 내부 장기의 정상적인 기능을 저해하지 않는 기형의 경우 미용적 흉강 성형술을 시행합니다. 특히 여성 환자들은 흉부 전면 또는 후면의 미적 결함에 대한 불만을 자주 호소하는데, 이는 여성 환자군에게 체형이 매우 중요하기 때문이며, 이는 수술의 조건부 적응증이기도 합니다.
4. 마찬가지로, 포괄적인 보존적 치료가 효과가 없을 경우, 척추 측만증 에 흉곽성형술을 시행합니다. 수술적 치료는 척추가 완전히 형성된 환자(약 13~16세)에게 처방됩니다. 척추 측만증에 대한 흉곽성형술의 목적은 흉부 장기 기능 이상을 제거하는 동시에 미용적인 목적을 위한 것입니다. [ 4 ]

예비

수술 전 환자는 포괄적으로 검사를 받으며, 이는 실험실 검사와 기기 진단 검사를 실시한다는 것을 의미합니다.

기본적으로 일련의 표준화된 테스트:

• 총 혈구수치;
• 요분석;
• 혈액 생화학;
• 혈액 응고 매개변수를 확인하기 위한 응고도;
• 위험한 전염병(HIV, 매독, 간염)에 대한 검사.

기기 진단에는 심전도, 심장 초음파, 방사선 촬영 및/또는 흉부 컴퓨터 단층 촬영, 외부 호흡 기능 검사( 폐활량 측정법 또는 스피로그래피)가 포함됩니다.

응고 과정에 영향을 미치는 약물의 일시적인 중단 여부와 환자가 정기적으로 복용하는 다른 약물의 복용/중단 여부는 개별적으로 결정됩니다. 음주 및 흡연 환자는 시술 한 달 전부터 나쁜 습관을 끊는 것이 좋습니다.

또한, 폐결핵 환자는 중독 및 호흡 기능 장애의 심각도에 따라 일주일에서 수개월까지 수술 준비를 합니다. 수술 준비에는 각 환자별로 개별적으로 선택된 항결핵제 요법이 포함됩니다.

흉막농양 환자는 흉막강을 뚫어 농양성 분비물을 제거하는 수술을 의무적으로 받아야 합니다.

수술 전날 밤 자정 이후에는 물을 포함한 음식이나 음료를 섭취하지 않는 것이 좋습니다.

환자는 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 탈착식 의치, 시계, 보석 및 종교 관련 물품을 제거하고, 가짜 손톱을 제거하거나 손톱에서 매니큐어를 제거한 후 수술실에 들어갑니다.

기술 흉부 성형술

흉부 수술에서는 환자에게 일반적으로 기관내 마취와 근육이완제를 투여합니다. 통증을 예방하기 위해 정맥 마취 하에 기관 삽관 마취용 연성 튜브를 환자의 기관에 삽입합니다. 기관 삽관 후, 환자를 복강으로 뒤집어 수술 부위 쪽 팔을 아래로 향하게 하고, 나사 의자에 얹거나 손수건으로 묶어 견갑골 후퇴를 최대화합니다. 수술대의 롤을 두 번째에서 네 번째 갈비뼈 아래로 올려 위쪽 갈비뼈가 더 눈에 띄게 돌출되도록 합니다.

1. 이 위치에서는 고전적인 개방형 흉막외 흉부성형술이 수행됩니다. 즉, 흉막강에 들어가지 않습니다.

파괴적인 형태의 결핵에서는 치료적 수술이 다음과 같이 시행됩니다. 견갑골 위쪽 모서리 위, 약간 위(1cm 이내)에서 척추와 평행하게 아래쪽으로 피부를 절개하기 시작하여 흉추 극돌기 선에서 6~7cm 너비로 오목하게 절개합니다. 절개는 견갑골 아래쪽 모서리를 감싸고 뒤쪽 겨드랑이선에서 끝나야 합니다.

피부층 바로 아래에 위치한 첫 번째 근육은 승모근입니다. 승모근의 첫 몇 센티미터는 절대 절개해서는 안 됩니다. 팔의 운동 기능 회복을 저해하지 않고 견갑대 근육의 위축을 방지하기 위해서입니다. 견갑골을 들어 올리는 근육은 더 깊이 있습니다. 이 목 근육을 과도하게 절개하면 사경(torticollis)이 발생할 수 있습니다.

견갑골을 더욱 완벽하게 후퇴시키기 위해 등의 가장 넓은 근육의 윗부분을 절개하는 것이 허용됩니다.

위쪽 갈비뼈에 수술적 접근을 제공하기 위해 승모근 바로 아래 두 번째 층의 크고 작은 능형근을 절개한 다음 위쪽 치아상근 묶음을 교차합니다.

갈비뼈 절제술은 4번째에서 5번째 갈비뼈부터 시작하여 아래에서 위로 시행합니다.

해면의 위치는 수술 범위를 결정하는 데 중요합니다. 해면이 쇄골 아래, 첫 번째 늑간 공간에 위치한 경우 위쪽 6~7개의 갈비뼈를 제거하고, 쇄골상부에 위치한 경우 위쪽 4~5개의 갈비뼈를 제거하는 것으로 충분합니다. 일반적으로 첫 번째, 두 번째, 세 번째 갈비뼈와 연골 부분을 완전히 제거합니다. 갈비뼈 머리(첫 번째 갈비뼈 제외) 제거와 폐첨단 분리술(폐첨단과 유합부 분리) 또한 필수적입니다. 이러한 규칙을 준수하지 않으면 원하는 임상 효과를 얻을 수 없습니다.

가장 복잡한 수술은 거대 해면체 환자에게 시행됩니다. 이러한 중재의 적절성에 대한 합의는 없으며, 각 사례별로 집도의가 결정합니다. 이러한 환자는 해면체 국소화 부위에 폐 함입술을 시행하고 함입된 부분을 봉합사로 고정하는 확장 흉곽성형술을 시행합니다. 해면체 미세배액술을 시행하고 폐첨부를 여덟 번째 갈비뼈까지 고정합니다(AM Kiselev 기법). 폐첨부를 낮추면 해면체의 양호한 동심성 붕괴가 시작됩니다. 해면체 성형술, 해면체 절개술, 기관지 폐색술을 병행한 확장 흉곽성형술은 효과적인 것으로 입증되었으며, 가장 적합한 중재 방법으로 인정받고 있습니다.

이러한 수술은 양측 파괴성 결핵 환자를 치료하기 위해 단계적으로 시행됩니다. 이러한 경우, 첫 번째 흉곽성형술은 가장 많이 침범된 폐 쪽에서 시행하고, 환자가 첫 번째 수술 후 적응하는 6개월 후, 반대쪽 폐에서 중재술을 시행합니다.

2. 교정 흉막내 흉강성형술(흉막강 개방을 통한 반흉부 교정)은 일반적으로 본 수술 후 2~3주 후에 2단계로 시행되지만, 드물게는 1단계 수술로 시행될 수도 있습니다. 이 수술이 시행되는 이유는 잔여 폐엽 사이의 미분화 간극, 어떤 이유로든 델로름 수술(Delorme operation)을 시행할 수 없는 경우, 폐기종 및/또는 폐경화증, 보존적 치료에 대한 반응 및 기타 적응증 때문입니다.

이러한 경우에는 두세 개의 갈비뼈를 덮는 흉막내 흉곽성형술을 시행합니다. 수술의 주요 조건은 첫 번째 갈비뼈를 최대한 완전히 제거하는 것입니다. 기본 원칙은 다음과 같습니다.

• 장식은 위쪽 갈비뼈에서 아래쪽 갈비뼈 방향으로 이루어진다.
• 첫 번째 갈비뼈 제거는 완전한 시각적 통제 하에 수행됩니다.
• 탈피는 반흉부의 모양과 크기에 따라 수행됩니다.
• 필요한 교정은 흉막외 흉부성형술에서 제거하는 갈비뼈의 수를 절반으로 줄여서 달성됩니다. 즉, 내부에서 해체된 갈비뼈 하나는 외부에서 해체된 갈비뼈 두 개에 해당합니다.

수술의 주요 단계인 폐 절제술은 전방외측 접근을 통해 수행됩니다.

3. 광범위한 결합 조직 과증식을 동반한 만성 화농성 흉막염(농흉)으로 진단받은 환자는 19세기 말 셰다(Sheda)가 개발한 흉곽성형술을 받을 수 있습니다. 이 수술은 외상성이 강하기 때문에 드물게 시행되며, 더 부드러운 방법으로는 치료할 수 없는 경우에 시행됩니다.

수술은 네 번째 갈비뼈 높이에서 절개하는 것으로 시작됩니다. 두 번째 갈비뼈까지 모든 갈비뼈를 절제하고, 연골과 뒤쪽 모서리에서 교차합니다. 누관 부위의 농흉강을 열고 갈비뼈 사이의 틈을 따라 절개합니다. 흉막강에서 전기 흡입을 이용하여 화농성 내용물, 조직 붕괴 산물, 피브린 혈전, 육아조직을 제거합니다. 흉막 유착, 골막, 늑간근과 함께 흉막벽을 아래에서 위로 박리합니다. 갈비뼈 사이의 혈관을 고정하고 결찰한 후, 농흉강 외벽을 봉합하고 단계적으로 완전히 제거합니다. 흉막강 자체는 소독제로 처리합니다. 근골격계 피판을 제자리에 넣고 봉합한 후, 두 개의 배액관을 삽입하고 붕대로 압박합니다.

계단 흉강성형술은 더 부드럽고 더 일반적인 수술법으로 간주됩니다. 이는 흉막내 수술의 한 기법으로, 갈비뼈를 완전히 또는 부분적으로 제거하면서 이전에 절제했던 늑간근을 남은 폐 표면으로 이동시켜 벽외 흉막의 온전함을 보존하는 방법입니다. 시각적으로 늑간근은 사다리의 계단과 유사하여 이 수술의 이름이 유래되었습니다. 그렇지 않은 경우, 이 수술은 이 기술을 개발한 사람의 이름을 따서 린버그 흉강성형술이라고 합니다.

4. 반복적인 폐 절제술에서, 흉막외 교정 흉강성형술은 잔여 흉막강 형성을 예방하기 위한 예방적 수술로도 사용됩니다. 이 수술은 후외측 접근을 통해 시행됩니다. 흉강의 용적을 크게 줄여야 하는 경우, 수술 목표는 제거되는 갈비뼈의 개수보다는 제거되는 척추주위 분절의 길이에 의해 달성됩니다. 교정 흉강성형술을 시행할 때 흉강의 용적과 모양을 "원위치(in situ)"에서 모델링하는 것이 중요합니다.

합병증 교정에 대해 이야기하고 있기 때문에 현대적 개념에 따르면 지연된 개입이 더 바람직합니다. 이 경우 환자 신체에 가해지는 수술 부하가 크지 않기 때문입니다. 2~3주 후에는 염증성 결핵 과정이 크게 재활성화되지 않으며, 이처럼 짧은 재활 기간이 두 번째 개입의 양을 증가시키지 않습니다. 폐 절제 후 짧은 시간 동안에는 (형성되었더라도) 잔여 공동이 더 커지지 않고, 단일 단계 수술과 동일한 방식으로, 정확히 동일한 개수의 갈비뼈를 따라, 그리고 형성되고 방사선학적으로 결정된 경계 내에서 제거됩니다.

5. 흉강의 선천적 기형을 교정하기 위한 흉곽성형술은 대부분 소아 및 청소년기에 시행됩니다. 이는 "깨끗한" 수술(세균 수정 없음)이며, 일반적으로 갈비뼈 일부를 절제하는 수술입니다. 각 사례마다 수술 범위, 수술 기법 및 방법, 그리고 교정된 부위의 고정 방법이 다를 수 있지만, 최근 주요 추세는 최소 침습 수술의 증가로 요약됩니다.

이러한 국제적으로 인정받는 방법 중 하나가 나스 흉곽성형술입니다. 흉강경을 이용해 좌우 흉골 벽에 작은 절개 두 개를 낸 후, 외과의가 수술 영역에서 움직임을 관찰할 수 있는 최소 침습적 수술입니다.

피부 절개를 통해, 끈이 고정된 유도관을 피하 공간에 삽입합니다. 이 유도관은 흉골 안쪽 근육 아래로 삽입된 후, 흉골 뒤쪽, 심낭 앞쪽, 반대쪽 경피 절개 부위를 향해 삽입됩니다. 유도관 삽입은 흉강경의 제어 하에 수행됩니다. 반대편에서는 유도관을 빼내고, 티타늄 또는 불활성 강철 합금으로 제작된 판을 형성된 "트렁크"를 따라 (보통 오른쪽에) 삽입합니다. 판이 제자리에 위치하면 원하는 위치로 회전시킵니다. Nass에 따르면, 이 판은 흉곽성형술에서 특수 고정 장치를 사용하여 고정합니다. 나머지 갈비뼈와 늑간근에 봉합하거나 Park의 고정 장치, 스포크, 자가 골 이식편 또는 동종 골 이식편을 사용하여 위치를 고정할 수 있습니다.

금속판 안정화 상태와 내부 출혈 여부는 반복적인 흉강경 검사를 통해 모니터링합니다. 그런 후에야 봉합사를 삽입하고 수술이 완료된 것으로 간주합니다. 전체 과정은 약 60~70분 정도 소요됩니다.

흉곽성형술은 아무리 간단한 수술이라도 매우 외상적인 시술이므로, 수술 내내 환자는 출혈을 보충하기 위해 수혈을 받습니다. 이는 모든 유형의 흉곽성형술에 공통적인 원칙입니다.

절차 금기 사항

수술이 불가능한 환자는 심각한 정신 장애가 있는 사람, 즉 수술 전, 수술 중, 수술 후의 행동 규칙을 이해하고 수용할 수 없는 사람이거나 보상될 수 없는 만성 신장, 간, 심장, 다중 장기 부전을 앓고 있는 사람, 즉 수술적 개입을 전혀 견디지 못하는 사람입니다.

다른 금기 사항은 상대적입니다. 이러한 금기 사항은 급성 질환 및 만성 질환 악화, 여성의 경우 월경 기간입니다. 수술은 회복 후 또는 관해기에 시행합니다.

폐결핵에 대한 단독 개입으로서 치료적 흉곽성형술에 대한 일반적인 금기 사항:

• 다발성 해면체 폐 병변
• 하엽의 동굴의 위치;
• 대기관지협착, 기관지확장증, 기관지결핵²²-²²² 정도, 광범위한 화농성 기관지내염;
• 모든 크기의 단단한 (두꺼운 벽을 가진) 동굴
• 다발성 장기 부전
• 거대한 동굴(6cm 이상)의 존재
• 동굴은 종격동 부위에 국한되어 있습니다.
• 양측성 결핵 전파 과정
• 절제 후 남은 폐 실질의 단면에 간경변 변형이 나타나고 거대 동굴이 소엽 또는 중앙으로 퍼지는 경향을 보임
• 수술 후 조기에 붕괴되지는 않았지만 해면체 모양의 변형으로 인한 재발성 폐출혈.

치료 의사는 알레르기, 혈액 응고 불량, 수면 무호흡증 및 호흡기 사용에 대해 알고 있어야 합니다.

절차 후 결과

흉곽성형술 중 내부 장기에 우발적인 손상이 발생할 수 있으며, 이는 시술 후 바람직하지 않은 결과를 초래할 수 있습니다. 가장 일반적인 수술 중 합병증은 다음과 같습니다.

• 외상성 기흉 및 혈흉
• 척추신경 손상
• 미주신경 손상
• 별모양절 손상
• 출혈 후 근육 혈종이 발생합니다.
• 폐결핵 환자의 우발적 해면체 절개술.

따라서 위와 같은 사고를 배제하기 위해 수술 직후 흉부 방사선 촬영을 실시하고, 필요한 경우 양쪽 흉막강을 모두 천자합니다.

수술이 완벽하게 진행되었더라도 시술 후 합병증이 발생할 수 있습니다. 모든 환자는 마취가 끝난 후 심한 통증 증후군을 겪습니다.

이 외에 수술로 인한 상처에 대한 가장 전형적인 결과로는 출혈과 농양이 있습니다.

전반적인 상태를 고려할 때, 일반적인 합병증은 다음과 같습니다.

• 특정 및 비특이적 폐렴
• 호흡기에 가래가 축적되어 흡인성 폐렴이 발생합니다.
• 폐 무기폐
• 호흡 기능 장애 및 그로 인한 호흡곤란, 저산소증, 산염기 상태 및 혈액 가스 구성의 변화 등이 발생합니다.
• 저혈량증
• 심혈관계 기능 부전
• 말초신경계의 부작용 - 정중신경, 요골신경 및 주걱신경의 신경염
• 팔신경총염
• 저운동증
• 수술받은 쪽 어깨가 처짐
• 손의 운동기능 장애.

폐 병변이 있는 환자에서 흉막내 흉곽성형술 후 폐가 흉골벽과 유합되지 않을 수 있습니다. 이 경우, 부유성 흉벽이 형성되어 역설적 호흡이 발생할 수 있습니다.

시술 후 관리

수술 후 환자 관리에는 합병증 발생을 예방하기 위한 일련의 예방 조치가 포함됩니다. 폐 수술 환자와 흉곽 및 척추 결손 제거 수술을 받은 환자를 치료하는 데에는 공통적인 원칙과 몇 가지 차이점이 있습니다.

우선, 효과적인 마취가 일반적입니다. 수술 직후 환자는 경막외 마취를 받게 되며, 마취 기간은 3일에서 일주일까지입니다. 흉곽성형술 후 마약성 마취제는 최대 72시간 동안, 비마취성 마취제는 약 일주일 동안 사용됩니다.

상처 관리가 이루어집니다. 수술 후 처음 이틀 동안은 수술 상처 아랫부분(개방형)에 작은 근육 혈관에서 혈액이 빠져나가는 배액관을 삽입합니다. 환자는 정기적으로 붕대를 감습니다. 마지막 봉합사는 8~10일 후에 제거합니다.

수술 후 혈압, 맥박, 심전도를 지속적으로 측정합니다. 폐환기, 산-염기 및 혈액 가스 조성을 지속적으로 모니터링합니다. 필요한 경우 산소 요법, 강심제 요법을 시행하고 혈액의 유변학적 특성을 회복합니다.

수술 직후, 환자는 호흡 운동을 실시하고 치료적 운동이 처방됩니다. 수술 후 10~12일 후에는 수술 부위의 팔을 올리고 내리는 동작을 시작해야 합니다. 환자가 꾸준히 노력하면 운동 기능을 완전히 회복하고 몸의 만곡을 방지할 수 있습니다.

흉곽이나 척추 만곡을 교정하기 위해 흉곽성형술을 받은 소아 및 청소년은 수술 직후 수평 자세로 침대에 누워 등을 대고 눕습니다. 흉곽 고정술을 병행하는 흉곽성형술의 경우, 환자는 수술 후 2~3일째부터 침대에 앉아 걸을 수 있습니다. 수술 후 추가 고정술을 시행하지 않은 경우, 휴식 기간을 3~4주로 연장하고, 그 후 침대에 앉아 걸을 수 있습니다.

폐 질환 수술 환자에게는 가래가 정체되지 않고 자유로운 호흡이 매우 중요합니다. 따라서 특수 지지대를 사용하여 반쯤 앉은 자세를 취하는 것이 합리적입니다. 마취는 환자의 전반적인 상태 개선뿐만 아니라 가래 배출에도 매우 중요합니다. 환자들은 통증 때문에 가래 배출을 두려워하는데, 마취 상태에서는 가래 배출이 쉽고 통증이 없습니다. 또한, 거담제를 처방받고 하루 두세 번 따뜻한 우유 한 잔과 충분한 수분 섭취를 권장합니다.

수술 후 초기에는 해체된 흉곽 부위의 역설적인 움직임을 방지하기 위해 흉부에 압박 드레싱을 적용합니다. 제거된 갈비뼈의 골막이 골화될 때까지 이 드레싱을 유지합니다.

폐결핵으로 흉곽성형술을 받은 환자는 수술 후 장기간의 보존적 치료가 필요합니다. 집중적인 다제화학요법을 통해 수술 후 1~2년 내에 해면체 소실 및 세균 배출 중단 등 효과적인 완치가 가능합니다.