소아 급성 신부전

소아 급성 신부전은 신장의 항상성 기능이 갑자기 정지되어 발생하는 다양한 원인의 비특이적 증후군으로, 신장 조직의 저산소증과 그에 따른 세뇨관 손상 및 간질 부종을 특징으로 합니다. 이 증후군은 고질소혈증, 전해질 불균형, 비대상성 산증, 그리고 수분 배설 능력 저하로 나타납니다.

"급성 신부전"이라는 용어는 J. Merill(1951)이 기존의 "무뇨증" 및 "급성 요독증"이라는 명칭을 대체하기 위해 처음 제안했습니다.

소아 급성 신부전증은 신장 조직의 저산소증으로 인해 급성 일과성 또는 비가역적인 항상성 신장 기능 상실로 인해 발생하는 비특이적 증후군으로, 그로 인해 세뇨관이 주로 손상되고 간질 조직이 부종됩니다(Naumova VI, Papayan AV, 1991).

급성 신부전증은 모든 연령대의 어린이에게 여러 질병과 함께 발생할 수 있습니다. 신염(감염성-알레르기성 사구체신염, 독성 또는 약물 유발성 세뇨관간질성 신염), 감염성 질환(수두증후군,렙토스피라증, 예르시니아증 등), 쇼크(저혈량성, 감염성-독성, 외상성), 미오글로빈 및 헤모글로빈뇨(외상성 횡문분해증, 급성 용혈), 자궁 내 태아 저산소증 및 기타 여러 병리적 상태가 있습니다.

최근까지 무뇨증을 동반한 유기성 신장 손상으로 인해 환자의 80%가 사망했습니다. 현재는 투석, 혈액여과 등의 원심성 치료법이 임상에 널리 도입됨에 따라 사망률을 크게 줄일 수 있었습니다. AS Doletsky 외(2000)에 따르면, 현재 소아 급성 신부전(ARF)의 사망률은 약 20%, 신생아의 사망률은 14~73%입니다.

ICD-10 코드

• N17. 급성 신부전.
• N17.0. 세뇨관 괴사를 동반한 급성 신부전.
• N17.1. 급성 피질괴사를 동반한 급성 신부전.
• N17.2. 수질괴사를 동반한 급성 신부전.
• N17.8. 기타 급성 신부전.
• N17.9. 상세불명의 급성 신부전.

급성 신부전의 역학

평균적으로 급성 신부전증은 인구 100만 명당 3명의 어린이에게 발생하며, 이 중 1/3이 유아입니다.

신생아기에 투석이 필요한 급성 신부전증의 발생률은 신생아 5,000명당 1명입니다. 공식 자료에 따르면, 급성 신부전증은 신생아 중환자실 입원 환자의 8~24%를 차지합니다. 생후 6개월에서 5세 사이의 급성 신부전증 발생률은 10만 명당 4~5명입니다. 이 연령대에서 급성 신부전증의 주요 원인은 용혈성 요독증후군입니다. 학령기 급성 신부전증 발생률은 주로 신장 사구체 질환의 유병률에 따라 달라지며, 10만 명당 1명입니다.

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소아 급성 신부전의 원인

1947년 초, I. Truit와 공동 저자들은 급성 신부전(ARF)의 주요 원인으로 신장 허혈 이론을 제시했습니다. 그들은 무뇨증과 요독증이 신피질 혈관의 장기간 반사성 경련으로 인해 발생하며, 이는 사구체 여과 중단, 재흡수 증가, 그리고 원위세뇨관과 헨리고리 상행부의 퇴행성 괴사성 변화에 기여한다고 믿었습니다. 트루엣 혈관 단락은 이후 신장 쇼크 손상의 병인학적 근거로 널리 인정받았습니다. 독성 신병증의 쇼크 단계에서 나타나는 과소무뇨증은 말피기 사구체를 우회하는 혈류와 신장 조직, 특히 피질의 지속적인 저산소증으로 설명되며, 이는 근위세뇨관의 자가분해성 괴사와 유기성 급성 신부전(ARF) 발생에 기여합니다.

임상적으로 소아 급성 신부전은 기능적 신부전(FR)과 기질적 신부전(ORF)의 두 가지 형태로 나타납니다. 첫 번째는 종종 탈수를 배경으로 하는 VEO(혈류역학 및 호흡기 질환) 위반으로 인해 발생합니다. FR에서 관찰되는 신장의 변화는 가역적이며, 기존의 임상 및 검사실 검사로는 항상 검출할 수 있는 것은 아니라고 여겨집니다. 두 번째 형태의 신부전(RF)은 질소혈증, 전해질 불균형, 비대상성 대사성 산증, 신장의 수분 배설 장애 등 뚜렷한 임상 증상을 동반합니다.

신부전의 가장 뚜렷한 임상 증상은 핍뇨입니다. 핍뇨는 성인의 경우 이뇨량이 0.3ml/kg·h 이상, 청소년의 경우 500ml/일 이상 감소하는 경우로, 유아의 경우 0.7ml/kg·h 이상, 150ml/일 이상 감소하는 경우로 정의됩니다. 성인의 무뇨증의 경우, 일일 소변량의 상한은 이뇨량이 300ml/일 이상, 유아의 경우 50ml/일 이상인 경우로 정의됩니다.

핍뇨증과 급성 신부전은 동의어가 아닙니다. 급성 이뇨증 환자가 반드시 신실질의 기질적 손상을 동반하는 것은 아닙니다. 동시에, 핍뇨증은 소아 급성 신부전의 주요하고 가장 두드러지는 임상 증상입니다.

신장을 손상시키는 주요 요인은 순환 저산소증, DIC 증후군 및 신독소이며, 이는 다음과 같은 증상을 유발합니다.

• 지속적인 수입세동맥 경련으로 인해 사구체로의 혈류가 감소함
• 주로 동맥-정맥 혈류 단락(트루엣 단락)으로 인해 신장 피질로의 혈액 공급이 급격히 감소하여 신장 내 혈역학이 중단됩니다.
• 혈관 내 혈전 생성 차단, 특히 유입 사구체 세동맥에서의 차단
• 사구체 세포 붕괴로 인한 사구체 모세혈관 투과성 감소
• 세포 파편과 단백질 덩어리에 의한 세관 막힘
• 세뇨관 간질 변화로 신세뇨관 상피의 괴사 또는 변성(막 용해 및 세포 용해), 세뇨관 절개(세뇨관 기저막 손상)의 형태로 나타나며, 이는 세뇨관의 손상된 기저막을 통해 여과액(1차 소변)이 신장 간질로 자유롭게 재흡수되는 것을 동반합니다.
• 세뇨관의 손상된 벽을 통해 1차 소변이 자유롭게 침투하여 발생하는 간질 부종
• 피질-수질 삼투압 구배를 평형화하고 신장의 역류 증식 장치를 차단하여 소변을 농축합니다.
• 부종으로 인한 신내 혈관 압박과 신장 내 혈액 분류로 인한 신장 저산소증 증가
• 신피질의 괴사성 변화(신장피질괴사)로, 급성 신부전이 최고조에 달했을 때 환자가 사망하거나, 그에 따른 신경화증 및 만성 신부전이 발생할 확률이 높습니다.

이 모든 현상은 사구체 여과율의 감소, 신세뇨관의 농도 기능의 급격한 억제, 소변량 감소 및 저뇨증을 동반합니다.

다양한 연령대의 소아에서 급성 신부전이 발생할 경우, 다양한 원인 요인이 주요 원인으로 작용합니다. 신생아기에는 태아의 저산소증 또는 질식, 폐렴, 자궁 내 감염, 패혈증, 신혈관 혈전증 등이 주요 원인으로 작용합니다. 생후 1개월에서 3세 사이에는 HUS, 원발성 감염성 중독증, 무수증 쇼크가 발생하고, 생후 3세에서 7세 사이에는 바이러스 또는 세균성 신장 손상, 중독, 외상성 및 패혈성 쇼크가 발생하며, 생후 7세에서 17세 사이에는 전신 혈관염, 사구체신염, 외상성 쇼크가 발생합니다.

급성 신부전의 원인

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급성 신부전의 병인

진성 급성 신부전(ARF)의 발병 기전은 무뇨증 전단계, 무뇨증, 다뇨증, 회복기의 4단계로 진행됩니다. 급성 신부전(ARF)의 무뇨증 전단계는 원인 요인이 신장에 미치는 주요 영향 단계로 볼 수 있습니다. 무뇨증 단계에서 신장은 본질적으로 항상성 기능을 상실합니다. 수분, 칼륨, 대사산물(특히 암모니아, 요소, 크레아티닌 - 소위 "중간" 분자)이 혈액과 조직에 잔류하고 대사성 산증이 진행됩니다. 체내 독성 물질의 과도한 축적은 요독증(암모니아 중독) 현상을 유발합니다. 급성 신부전(ARF) 환자의 이뇨 기능 회복은 거의 항상 과도한 소변 배출 단계(다뇨증)로 이어집니다. 이 기간 동안 신장 혈관 수축이 사라지고 사구체 모세혈관의 투과성이 정상화됩니다.

신장 기능을 평가할 때, 소아의 이뇨는 신장에서 손실되는 필수 수분과 추가 수분의 합계라는 점을 고려해야 합니다. 필수 이뇨는 삼투압 부하 전체를 충족하는 데 필요한 수분량, 즉 최대 농도 모드에서 작동하는 신장에서 배출되는 소변량을 배출하는 데 필요한 수분량입니다. 이 경우 성인의 소변 최대 삼투압은 평균 1400 mosm/l, 신생아의 경우 600 mosm/l, 1세 미만 소아의 경우 700 mosm/l입니다. 따라서 소아가 어릴수록 필수 이뇨량이 더 큽니다. 따라서 1 mosm/l을 배출하려면 유아는 1.4ml, 성인은 0.7ml의 이뇨가 필요합니다. 즉, 네프론에 유기적 손상이 없는 경우 이뇨 감소는 무제한적일 수 없고 강제적으로 제한되며, 그 반대로 삼투 부하가 높을수록 이뇨도 높아집니다.

신장의 삼투압 조절 및 농도 함수를 결정하려면 소변의 삼투압 또는 이와 관련된 상대 밀도 지수를 결정해야 합니다. 이러한 지표들을 비교하기 위해 EK Tsybulkin과 NM Sokolov는 다음 공식을 제안했습니다. OK = 26 x (OPM + 6). 여기서 OK는 소변의 삼투압 농도이고, OPM은 소변의 상대 밀도입니다.

급성 신부전의 병인

소아 급성 신부전의 증상

소아의 급성 신부전증은 독립적인 증후군이 아니라 어떤 질병의 합병증으로 발생하므로 임상적 징후는 기저 질환의 증상과 밀접하게 얽혀 있습니다.

소아 급성 신부전의 가장 두드러지고 초기 증상은 이뇨 감소입니다. 이 경우, 환자의 수분 섭취량과 무관한 절대적 핍뇨증과 체내 수분 부족으로 관찰되는 상대적 핍뇨증으로 구분됩니다. 절대적 핍뇨증은 급성 신부전(ARF)과 관련이 있고, 상대적 핍뇨증은 만성 신부전(FPN)과 관련이 있습니다. 경우에 따라 급성 신부전 환자는 신장의 수분 배설 기능을 유지하면서 무뇨증이 나타나지 않을 수 있지만, 투여되는 수분량은 항상 이뇨량을 크게 초과합니다.

핍뇨증과 고혈당뇨증(OPM > 1.025)이 함께 나타나는 것은 급성 신부전(ARF)의 조기 폐색(FPN) 또는 요산전 단계를 시사합니다. 핍뇨증과 저혈당증이 함께 나타나는 것은 신장의 여과 및 농축 능력 저하, 즉 진성 급성 신부전을 시사합니다.

요침사 연구를 통해 신기능 저하를 초래한 병리학적 형태를 추정할 수 있습니다. 따라서 파종성 내분비내관(DIC) 증후군이나 사구체 모세혈관 내 손상 시 적혈구와 단백뇨가 관찰됩니다. 침사물 내 과립상 및 유리질 원통형의 존재는 신장 저산소증을 나타냅니다. 백혈구뇨(호중구성)는 신장의 급성 염증(신우신염, 골수종성 신염)에서 흔히 발생합니다. 중등도의 림프구뇨, 호산구뇨, 단백뇨, 원통뇨, 미세적혈구뇨는 일반적으로 알레르기성, 대사성 또는 독성 세뇨관간질성 신염의 발생을 반영합니다. 질소혈증은 신장의 배설 기능과 질병을 앓는 소아의 항상성 장애를 나타냅니다. 질소혈증의 주요 지표는 크레아티닌과 요소 농도입니다. 혈중 크레아티닌 농도 증가(정상 0.1mmol/L 이하)는 신장 기능 저하를 나타냅니다. 사구체 여과율(내인성 크레아티닌 청소율)은 혈액과 소변 내 크레아티닌 농도에 따라 결정되며, 분당 이뇨를 고려하는데, 급성 신부전증에서는 정상 수치(75-110ml/min, 1.73m² ⁾ 보다 낮습니다. 요소 농도(정상 3.3-8.8mmol/L)는 신장의 배설 기능 상태뿐만 아니라 패혈증, 화상, 중상 등으로 인해 활성화되는 소아의 신체에서 일어나는 이화 작용을 반영합니다.

급성 신부전(ARF) 환자의 수분 및 전해질 불균형은 혈중 칼륨 수치가 7mmol/L로 증가하고 과수화(전사증, 뇌부종 및 폐부종 발생까지)로 나타납니다. 혈중 칼슘 농도는 2.5mmol/L 미만으로 측정됩니다. 나트륨 함량은 종종 정상 범위(135-145mmol/L)에 속하거나 감소하는 경향이 있는데, 이는 이 전해질의 일부가 세포 내로 이동하여 칼륨을 대체하고 나머지는 소변으로 자유롭게 제거되기 때문입니다. 후자는 신세뇨관 손상으로 인해 나트륨 재흡수가 급격히 감소하기 때문입니다. 급성 신부전(ARF)의 과뇨증 단계는 저등뇨증(모든 부분에서 OPM < 1.005)과 소변 삼투압(< 400 mosm/L)이 감소하는 것)이 특징입니다.

ARF 환자의 경우 일반적으로 혈액에서 대사성 산증이 검출됩니다.

소아 급성 신부전의 초기(무뇨기) 단계는 특별한 특징이 없지만, 급성 신부전(ARF)을 유발한 질환의 임상 증상에 따라 달라집니다. 급성 신부전 초기 진단의 기준점은 진행성 핍뇨이며, 핍뇨의 발생 속도는 다음과 같습니다.

• 급성(쇼크의 특징)은 12~24시간 지속됩니다.
• 평균 - 2-4일(HUS의 경우 일반적)
• 점진적 - 5~10일, 여러 세균 감염(예르시니아증, 렙토스피라증 등)에서 관찰됨.

과뇨증 단계는 2~14일 이상 지속됩니다(연구에 따르면 질병의 양성 결과는 22일입니다). 임상 양상은 기저 질환의 증상뿐만 아니라 과수분, 고칼륨혈증, 질소혈증 및 기타 중독 증상의 정도에 따라 결정됩니다. 모든 소아는 뇌부종과 관련된 의식 장애 및 신경 활동 장애 징후를 보입니다. 환자의 운동 활동이 감소합니다. 피부는 창백하고 때로는 황색을 띠며 출혈성 발진이 나타날 수 있으며, 드물게는 가려움증으로 인해 긁기도 합니다. 겉껍질은 만지면 끈적거립니다. 먼저 얼굴과 눈꺼풀이 붓고, 부종이 하지로 퍼집니다. 복강과 흉막 사이에 자유 체액이 축적될 수 있습니다. 때때로 입에서 암모니아 냄새가 납니다. 일반적으로 호흡 곤란과 빈맥이 나타납니다. 생후 첫 몇 달 된 어린이의 혈압도 정상보다 높아질 수 있지만, 대부분의 경우 혈압 편차는 덜 나타납니다. 경련과 요독성 대장염이 발생할 수 있습니다.

과뇨증 단계의 투석 전 기간에 소아는 빈혈, 때때로 혈소판 감소증, 저나트륨혈증, 그리고 점진적으로 증가하는 질소혈증을 경험합니다. 요소 수치는 20~50mmol/l, 크레아티닌혈증은 0.3~0.6mmol/l에 이릅니다. 고칼륨혈증(7.0mmol/l 이상)이 발생할 수 있으며, 이는 이 전해질의 심장억제 효과로 인해 위험합니다. 내인성 중독 및 신부전의 보편적 지표인 혈중 "중간" 분자 농도가 상당히 증가합니다(정상보다 4~6배 높음).

프로그램 투석을 받는 소아의 급성 신부전 임상 증상은 2~3일 내에 사라집니다. 부종 증후군이 감소하고 심폐 기능이 안정됩니다. 의식은 점차 호전되고 빈혈과 산증이 사라집니다. 무기력, 식욕 감소, 창백함이 지속됩니다. 위장관에 스트레스성 궤양이 있는 경우, 허탈과 같은 합병증을 동반한 위 또는 장 출혈이 발생할 수 있습니다.

급성 신부전의 다뇨기는 이뇨가 점진적으로 증가하는 양상을 보입니다. 소변량이 정상 이뇨량을 몇 배 초과합니다. 이 시기에는 탈수, 무기력증, 복부 팽만, 일과성 사지 마비, 빈맥, 그리고 전형적인 심전도 변화가 나타날 수 있습니다. 소아의 경우, MT가 현저히 감소하고 조직의 탄력성과 팽만감이 감소합니다. 운동 활동이 감소하고, 초기에는 식욕이 감소합니다.

이 기간 동안 핍뇨기와 마찬가지로 급성 신부전은 낮은 수준(1.001~1.005)으로 유지됩니다. 소변 내 나트륨, 크레아티닌, 요소의 배설 또한 급격히 감소하므로, 다뇨기 초기에 질소혈증을 교정하고 중독을 줄이기 위해 투석을 시행하는 것이 종종 필요합니다. 동시에 소변 내 칼륨 배설이 크게 증가하여 자연스럽게 저칼륨혈증을 유발합니다. 소변 침전물에는 백혈구, 적혈구, 원주형 요관의 함량이 증가하여 오랫동안 유지되는데, 이는 세뇨관 상피의 죽은 세포가 방출되고 간질 침윤물이 재흡수되는 것과 관련이 있습니다.

다뇨기 기간은 2일에서 14일까지입니다. 이 기간 동안 면역력 저하와 폐렴, 요로 감염, 패혈증 등의 합병증 발생 가능성으로 인해 환자의 사망 가능성이 높습니다. 급성신부전(ARF)의 이 중요한 단계를 극복하면 예후가 크게 개선됩니다.

회복기는 6~12개월 이상 지속될 수 있습니다. 환자의 신기능, 심혈관계 및 위장관 상태, 혈액 및 소변 검사 결과는 점차적으로 정상화됩니다. 그러나 소아의 무기력증과 빠른 피로, 낮은 분당뇨량(OPM), 그리고 야뇨증 경향은 오랫동안 지속됩니다. 이는 신세뇨관 상피의 재생이 더디기 때문입니다.

급성 신부전의 증상

급성 신부전의 유형

소아 급성 신부전증 진단

소아 급성 신부전 진단의 기준점은 이뇨 감소와 함께 VEO 장애 및 질소혈증을 동반하는 경우입니다. 핍뇨증의 정확한 진단을 위한 필수 조건은 방광 카테터 삽입입니다.

진성 유기성 급성 신부전(ARF) 환자의 소변에서 다음과 같은 변화가 관찰됩니다. OPM < 1.005, 소변 삼투압 < 400 mosm/l, 크레아티닌, 요소 및 농도 계수(소변 내 크레아티닌 농도 대 혈액 내 크레아티닌 농도 비율 - UСr/РСr) 감소, 그리고 소변 내 나트륨 이온 농도 증가(UNa > 20 mmol/l). 이러한 환자들은 신세뇨관에서 나트륨 재흡수가 억제됩니다.

FPN(또는 급성 신부전증의 신전기)에서는 RMP(>1.025), 요소 함량 및 농도 계수가 증가하고, UNa(20 mmol/l)는 감소합니다. 후자는 FPN 중 신장에서 나트륨의 최대 재흡수에 기인합니다.

FPN과 ARF의 감별 진단에는 스트레스 검사를 사용할 수 있습니다.

1. 혈관 확장제(펜타민, 유필린 등)를 투여한 검사는 혈류 집중으로 인한 소변량 감소증에 이뇨작용을 증가시키는 데 도움이 됩니다.
2. 수분 부하 및 소변 알칼리화 검사. 환자에게 체중의 약 2%, 즉 20ml/kg의 정맥 수액을 1~2시간 동안 투여합니다. 혈액 투여와 10% 포도당 용액을 일반적으로 동일한 비율로 사용합니다. 환자가 FPN(만성 신부전)인 경우, 이뇨는 증가하고 RMP는 2시간 동안 감소합니다. 대사성 산증이 있는 경우, 4.2% 중탄산나트륨 용액 2~3ml/kg을 추가로 투여합니다. 소변이 산성 상태를 유지하면 급성 신부전(ARF) 가능성이 높습니다.
3. 탈수 증상이 없는 상태에서 지속적인 핍뇨를 보이는 상태에서 이뇨제를 투여하는 검사를 시행합니다. 이뇨가 없으면 급성 신부전(ARF)을 나타냅니다. 급성 신부전(ARF)이 있는 상태에서 라식스(10mg/kg 이상)를 고용량으로 투여하는 것은 위험하므로, 1~2시간에 걸쳐 분할 투여하는 것이 좋습니다. 일반적으로 2mg/kg으로 시작하고, 1시간 후 효과가 없으면 3~5mg/kg을 추가 투여합니다. 라식스는 도파민을 1~3mcg/(kg/min)의 용량으로 지속적으로 주입하고, 연령에 적합한 용량의 레오프로텍터와 중탄산나트륨을 예비 투여하는 상태에서 더 효과적으로 작용합니다.

급성 신부전증 진단

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소아 급성 신부전 치료

FPN 또는 요산전 단계의 급성 신부전증(ARF) 치료는 기저 질환의 치료 및 신부전, 즉 "쇼크" 신장으로 발전하는 데 기여하는 증상의 교정과 거의 직접적인 관련이 있으며, 신장을 독성 및 저산소 손상으로부터 보호하는 것으로 구성됩니다. 이를 위해서는 가능한 한 빨리 다음 조치가 필요합니다.

1. BCC(BP 및 CVP)를 복원합니다.
2. 주변의 미세순환을 개선합니다.
3. 저산소증과 산증을 제거합니다.
4. (필요한 경우) 항생제, 항바이러스제, 배출적 방법(혈액흡착, 혈장교환술)을 사용하여 효과적인 해독을 수행합니다.

시기적절하고 강력한 항쇼크 치료(10-20ml/kg 용량의 콜로이드 제제를 1-2시간 동안 투여), 혈관 확장제 및 항응집제(레오폴리글루신, 헤파린; 유필린, 트렌탈, 콤플라민 등) 투여, IT 및 이뇨제(라식스, 만니톨)를 투여하면 유기성 신부전증의 발병을 예방할 수 있습니다.

최근 몇 년 동안 신장 혈류를 개선하기 위해 분당 2~4mcg/kg의 속도로 도파민을 주입하는 것이 더 자주 사용되었습니다(1~3일 동안 혈역학이 안정된 직후). 만니톨(소아 체중 1kg당 건물 중량 1g)을 10% 용액 형태로(정맥 점적을 통해 빠르게 - 40~60분) 투여하면 신장 사구체의 수입 세동맥과 수출 세동맥의 경련을 줄이고 사구체 여과율을 자극하며 용액의 높은 삼투압으로 인해 이뇨가 상당히 증가합니다. 이 기간 동안 라식스는 최대 5~10mg/kg의 분할 용량으로 처방됩니다. 라식스의 이뇨 효과는 4.2% 중탄산나트륨 용액을 정맥 점적(2~3ml/kg 용량)하여 소변을 예비 알칼리화함으로써 향상됩니다.

치료 효과가 없고, 무뇨증이 지속되고, 부종이 나타나고 심해지는 것은 무뇨증 단계에서 급성 신부전을 진단하고 투석(혈액투석 또는 복막투석)을 실시할지 여부를 결정하는 근거가 됩니다.

혈액투석은 인공신장기와 투석기를 사용하여 시행됩니다. 환자의 혈액과 특수 투석액은 매우 넓은 면적의 반투과막을 통해 투석기를 통해 분당 100~300ml의 고속으로 흐릅니다. 이온과 대사산물은 농도 구배에 따라 막을 통해 교환되며, 그 결과 다량의 독성 물질이 아이의 체내에서 빠르게 제거되고 VEO와 KOS 지표가 정상화됩니다. 또한, 여과를 통해 체내의 과도한 수분도 제거됩니다.

투석 치료의 절대적 지표는 다음과 같습니다.

• 고칼륨혈증(> 7 mmol/l)
• 자간전증, 폐부종, 뇌부종 등의 증상을 동반한 심각한 과수화
• 요독증 중독의 급격한 증가: 혈장 내 요소 수치가 20~30mmol/(l day) 증가하고, 크레아티닌 수치가 0.20~0.40mmol/(l day) 증가하는데, 이는 과대사의 주요 징후입니다.

무뇨증 기간 동안 매일 투석을 시행합니다. 계획 투석 시간은 4~5시간입니다. 첫날에는 세포 내 수분 불균형(요소의 침출 속도가 느려지고 삼투압 구배가 형성되어 세포 내 수분이 재분배되는 현상)을 방지하기 위해 투석을 두 번 시행하는 것이 가장 좋습니다. 투석 시간은 약 2시간이며, 6~8시간 간격으로 시행합니다. 나이가 많은 소아의 경우, 다뇨기 초기 며칠 동안에도 투석이 필요합니다.

장투석, 위투석, 그리고 교환수혈은 현재 급성신부전(ARF) 소아에게 사실상 사용되지 않습니다. 생후 첫 몇 달 동안 정맥 접근이 불가능하고 혈액투석 중 저혈압 반응의 실질적인 위험이 있는 경우, 복막투석이 우선적으로 고려됩니다. 복막투석 시행 시에는 소아의 복막이 투석막 역할을 하며, 특수 카테터를 통해 복강으로 주입된 투석액으로 세척합니다. 이 방법을 사용하면 혈액 정화가 거의 연속적으로 이루어지므로 균형 상실과 허탈을 예방하는 데 도움이 됩니다. 나이가 많은 소아의 경우 저유량 정정맥 혈액여과 또는 연속 혈액투석여과가 사용됩니다(성인 환자의 경우, 이 방법을 사용하면 하루에 최대 40~60리터의 체액이 제거되고 이후 적절한 보충이 이루어집니다).

급성 신부전(ARF) 진단 시, 투석 전 의사의 주요 임무는 아동에게 필요한 체액량을 결정하는 것입니다. 일일 체액량은 발한 + 이뇨 + 병적 손실이라는 지표를 고려하여 계산됩니다. 일반적으로 신생아의 경우 체액량이 감지할 수 없을 정도로 감소하는 양은 1일 30ml/kg, 5세 미만 아동의 경우 25ml/kg, 15ml/kg(성인의 경우 300-350ml/일)입니다. 이러한 손실량은 아동의 체온이 37.5°C 이상 상승하고 호흡수가 정상보다 분당 10회 증가할 때마다 10ml/kg씩 증가합니다. 아동이 지난 하루 동안 배출한 소변량과 구토 및 대변으로 인한 병적 체액 손실도 고려합니다. 필요한 체액량은 일부는 경구로, 나머지는 정맥으로 처방됩니다.

영아에게는 모유나 조제분유를 먹이고, 나이가 많은 어린이에게는 페브즈너(Pevzner)의 7번 표에 따라 투석 전 소금 섭취를 제한합니다. 투석 프로그램 중에는 일반적으로 엄격한 무염식이를 시행하지 않습니다. 식사량은 계산된 수분량에 비례하여 줄입니다.

에너지 결핍을 교정하기 위해 급성 신부전 소아에게 농축(20%) 포도당 용액과 인슐린을 정맥 주사합니다. 인슐린은 포도당 4~5g당 1단위의 비율로 처방됩니다. 급성 신부전(ARF)으로 인한 과뇨증(oligoanuric period) 환자에게는 칼륨염을 처방하지 않습니다. 혈액 내 고농도의 칼륨 순환으로부터 신체를 약리학적으로 보호하기 위해 10% 염화칼슘 용액을 0.2~0.5ml/kg의 양으로 정맥 주사합니다. 점적 주사하는 것이 가장 좋습니다. 이온 교환 수지를 사용하여 칼륨 이온을 체내에 흡수할 수 있습니다.

급성 신부전(ARF) 소아에서 흔히 나타나는 저알부민혈증을 고려하여, 5~10% 알부민 용액을 5~8ml/kg의 속도로 주 2~3회 정맥 투여합니다. 혈장 삼투압을 적시에 회복시키면 배뇨량이 증가하고, 라식스(lasix)에 대한 반응이 개선되며, 뇌병증 발생도 감소합니다.

투석 치료 중에는 투석 용량을 고려하여 약물을 선택해야 합니다. 따라서 항균 치료가 필요한 경우 투석 용량이 좋은 페니실린이나 세팔로스포린을 우선적으로 고려합니다. 반대로, 특히 포화 용량의 강심 배당체는 급성 신부전(ARF) 환자에게 축적되므로 처방을 삼가야 합니다.

급성 신부전(ARF) 소아에서 발작이 발생하는 경우, GHB를 50~100mg/kg 용량으로 사용하며, 벤조디아제핀(세덕센 등)과 병용할 수 있습니다. 고혈압(고혈압성 위기, 자간증)을 동반한 발작의 경우, 초여과를 이용한 응급 투석이 필요합니다. 고혈압성 위기 소아는 투석 전 카포텐(설하제) 1~6mg/kg/day, 아프레신(0.1~0.5mg/kg), 알파 차단제(프라조신, 카르두라)를 처방받을 수 있으며, 드물게 클로니딘(설하제 또는 정맥 주사)을 사용할 수 있습니다. 특히 이완기 혈압이 높은 경우(>100 mmHg) 칼슘 채널 차단제(니페디핀) 0.25-0.5 mg/kg 또는 베타 차단제(아나프릴린) 0.1-0.3 mg/kg을 처방할 수 있습니다. 효과가 없는 경우, 니트로프루신나트륨(1-8 mcg/kg/분) 또는 펄링가닛(0.1-1.0 mcg/kg/분)을 점적 정맥 투여합니다.

임계치(Hb < 80 g/L, 적혈구 수치 < 2.5-10 ¹² /L)의 경우, 신선한 적혈구 덩어리 또는 세척된 적혈구를 수혈하여 빈혈을 교정합니다. 에리트로포이에틴 제제(예: 에프렉스)를 사용할 수 있습니다.

다뇨증 기간에는 체액 손실을 보충하고 전해질 구성을 교정하며, 특히 소아의 경우 칼륨 이온을 투여하는 것이 매우 중요합니다. 혈중 칼륨 수치를 모니터링할 수 없는 경우, 2~3 mmol/(kg-day)의 용량으로 투여합니다. 이 시기에는 소아의 감염성 화농성 합병증이 동반될 수 있으므로, 시술 시 무균 상태를 유지하는 것이 매우 중요합니다.

급성 신부전증은 어떻게 치료하나요?

어린이의 급성 신부전증은 어떻게 예방할 수 있나요?

• 순환 혈액량 감소를 시기적절하게 교정하고, 쇼크와 장기 및 시스템에 대한 저산소-허혈성 손상을 막기 위한 적절한 조치를 취하고, 신독성 약물을 배제하고, DIC 증후군과 감염 합병증이 발생하지 않도록 수술 후 환자를 모니터링합니다.
• 비뇨기계 발달 이상을 배제하기 위해 생후 첫 몇 달 동안 어린이의 신장에 대한 초음파 검사를 실시합니다.