급성 신부전은 어떻게 치료하나요?

핍뇨증에 대한 치료는 카테터 삽입을 통해 하부 요로 폐쇄를 확인하고, 역류를 진단하고, 분석을 위해 소변을 채취하고, 소변을 모니터링하는 것으로 시작해야 합니다. 핍뇨증의 원인이 신내 폐쇄나 선천성 심장 질환이 아닌 경우, 신부전성 급성 신부전을 의심하고 수액 투여를 시작해야 합니다.

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물 스트레스 테스트

소아에서 신전성 급성 신부전이 의심되는 경우, 검사 결과를 기다리지 않고 가능한 한 빨리 치료를 시작해야 합니다. 순환 혈액량을 회복하기 위해 등장성 염화나트륨 용액 또는 5% 포도당 용액을 20ml/kg의 용량으로 2시간 동안 주입하는 것이 권장됩니다. 수액 주입은 진단 및 치료 과정 모두에 사용됩니다. 저혈량증이 관찰된 핍뇨의 유일한 원인인 경우, 이뇨는 일반적으로 몇 시간 내에 정상화됩니다. 이뇨가 없고 저혈량증이 지속되는 경우(중심 정맥압(CVP) 10-20cmH2O 미만, 동맥 저혈압, 빈맥), 20ml/kg의 용량으로 FFP 또는 전분 용액을 2시간 동안 주입 요법을 계속해야 합니다. 이뇨 증가는 신전성 핍뇨를 나타냅니다. 정상 혈량증에 도달한 후(18-24시간 이내) 이뇨가 없는 경우, 기질적 급성 신부전을 나타냅니다. 유기성 급성 신부전증의 배경에서 적절한 통제 없이 그리고 부적절한 양의 주입 요법은 신체의 체액 과부하(폐부종, 뇌부종, 동맥 고혈압, 심부전)로 이어질 수 있습니다.

급성 질환의 경우 신전 장애를 시기적절하게 교정하고, 신전 후 원인에 대한 적절한 수술 전략을 수립하고, 신장에서 완전한 회복 과정을 완료하기 위해 정상적인 항상성 매개변수를 유지하는 것이 필요합니다.

환자가 늦게 병원에 입원하는 경우(소변량 감소와 질소혈증이 24~48시간 이상 지속되는 경우) 어린이, 특히 나이가 많은 어린이에게 급성 신부전증이 발병할 가능성이 높습니다.

신장 대체 요법

기질성 급성 신부전증 환자의 치료는 간헐적 혈액투석, 혈액여과, 혈액투석여과, 지속적 저유량 체외투석, 복막투석을 포함한 신대체요법이 기본입니다. 투석 유형 선택에 가장 중요한 요소는 투석 적응증과 환자의 전반적인 상태입니다.

투석 치료를 시작하기 위한 절대적 지표는 유기성(신장) 신부전이며, 임상적 징후는 무뇨증입니다.

응급 투석의 적응증

• 1일 이상 무뇨증.
• 소변 과소증의 원인은 다음과 같습니다.
  • 폐부종 및/또는 호흡부전을 동반한 과수화, 조절되지 않는 동맥 고혈압
  • 중추신경계 장애
  • 심부전;
  • 7.5mmol /l 이상의 고칼륨혈증
  • 비보상성 대사성 산증(BE <12 mmol/l)
  • 크레아티닌이 하루 120μmol 이상 증가함.
• 장기간 소변량 감소증이 있는 경우 적절한 영양 공급을 보장해야 합니다.

보수적 치료로 표시된 질환을 교정할 수 없는 경우 투석이 필요합니다.

따라서 투석 시작 결정은 요소 수치나 혈장 크레아티닌 수치와 같은 기준보다는 급성 신부전의 임상 경과를 고려하여 환자의 전반적인 상태에 크게 좌우됩니다. 이러한 증상은 신대체요법의 필요성을 시사할 뿐만 아니라, 집중적인 수액 요법을 중단하고 이뇨를 촉진하는 신호로 작용합니다. 집중적인 수액 요법을 지속하면 생명이 위험할 수 있기 때문입니다.

급성 신부전증 치료 및 예방의 기본 원칙

• 급성 신부전증이 발생할 위험이 높은 어린이를 파악하고 이들에게 적절한 수분 섭취, 심혈관 및 호흡 지원을 제공하며, 어린이 주변에 최적의 미기후(온도 편안함 및 산소 공급)를 조성합니다.
• 신장 관류 감소 원인 제거 - BCC 정상화, 혈역학, 울혈성 심부전의 경우 초여과.
• 양성 체액 부하 검사 결과(즉, 이뇨 증가)가 나오는 경우, 중심 정맥 압력을 조절하면서 주입 속도를 감소시켜 기존 체액 부족을 보상하기 위한 조치를 계속합니다.
• 미숙아 치료 시 신장과 뇌의 혈역학적 "관심"이 상반된다는 점을 고려해야 합니다. 신장 관류 개선을 목표로 하는 치료 조치(도파민 투여, 기저세포암(BCC)의 급속한 증가, 콜로이드 용액 수혈)는 배아 기질 부위의 혈관 파열 및 뇌실 내 출혈을 초래할 수 있습니다.
• 정상적인 심박출량과 그에 따른 정상적인 신장 관류를 가진 신생아에서 체액 부하 후 소변량이 증가하지 않으면 신장 실질 질환이 있음을 나타내므로 혈액 투석이 필요합니다.
• 체액 균형 유지는 투석 전 기간과 투석이 불가능한 경우 환자 치료의 기본입니다. 환자의 체중은 하루에 0.5~1%씩 감소해야 합니다(칼로리 손실의 결과이며, 수액 요법의 부족이 아닙니다).
• 아동의 수분 필요량을 평가할 때는 생리적 손실, 대사적 필요량, 그리고 이전의 수분 균형을 고려해야 합니다. 수액 요법은 정상 혈량(normalvolemia)을 달성하기 위해 엄격하게 관리되며, 그 기준은 심장혈관압(CVP), 동맥압, 심박수 정상화, 피부 건조 및 점막 제거, 조직 팽팽함 정상화, 그리고 이뇨 회복입니다. 이후 총 수분 섭취량은 측정된 손실량(소변, 대변, 배액관 등)을 더한 미계량 손실량과 같아야 합니다. 미계량 손실량은 일반적으로 계산된 수분 필요량의 1/3을 차지하며, 에너지 요구량(예: 하루 100kcal당 30~35ml)을 기준으로 산정할 수 있습니다. 그러나 기관내삽관이나 증기 흡입을 통해 가습된 공기를 공급받는 환자는 미계량 손실량이 감소합니다. 환자가 고열이거나 히터 아래 또는 인큐베이터에 있는 경우, 미계량 손실량이 계산된 손실량보다 훨씬 더 클 수 있습니다.
• 중증 질환에서 신생아의 이러한 요인들은 급격히 변화하므로, 주입 요법에 대한 역동적인 접근이 필요합니다. 4~8시간 동안 기본 수액을 투여한 후, 병리의 특성에 따라 이뇨 지표, 소변 농도, 소변 및 혈액의 생화학적 지표를 기반으로 치료 효과를 평가하고, 수분 균형과 치료에 대한 반응을 평가한 후, 이후 4~8시간 동안의 수액 부하량을 계산합니다. 투여되는 수액량을 적절히 조절하면 혈장 나트륨 농도는 안정적으로 유지되어야 합니다(130~145mmol/L). 급격한 체중 감소나 혈장 나트륨 농도 증가는 주입 요법의 부적절함을 시사합니다. 체중 증가와 혈장 나트륨 농도 감소가 동시에 나타나는 경우, 과수화 상태가 심화되었음을 나타냅니다.
• 무뇨증으로 인한 체액량 부족을 교정하는 것은 매우 신중하게 이루어져야 하며, 부족 현상이 가장 심한 성분(심각한 빈혈의 적혈구량 - 헤모글로빈 <70 g/l, DIC 증후군의 FFP 등)을 교정해야 합니다.
• 급성 신부전에서 흔히 관찰되는 고칼륨혈증 때문에, 혈장 칼륨 수치가 체내 칼륨 함량을 정확하게 나타내는 기준이 아니라는 점을 기억해야 합니다. 이 지표는 환자의 산-염기 평형을 고려하여 해석해야 합니다. 따라서 혈장 칼륨 농도 7.5mmol/L는 대사성 산증(예: pH 7.15, 중탄산염 농도 8mmol/L)에서 알칼리증(예: pH 7.4, 중탄산염 농도 25mmol/L)보다 덜 위험합니다.
• 급성 신부전에서는 저나트륨혈증과 대사성 산증이 발생할 수 있습니다. 혈청 나트륨 농도가 130mmol/L 미만으로 감소하는 것은 일반적으로 과도한 나트륨 손실이나 과수화 증가의 결과이므로, 혈관 내 용적 증가, 동맥 고혈압, 울혈성 심부전 발생 가능성 때문에 농축 나트륨 용액의 투여는 적절하지 않습니다. 대사성 산증은 수소 이온, 황산염, 인산염의 저류로 인한 신장 기능 장애의 불가피한 결과입니다. 일반적으로 호흡 기전은 경미한 산증을 보상할 수 있습니다. 호흡 보상 능력이 저하된 경우, 호흡 부전에 대한 특별한 치료가 필요합니다.
• 급성 신부전으로 인한 심부전은 과부하 또는 독성 심근염으로 인해 발생하며, 심박출량이 현저히 감소하므로 투석 중 및 투석 간 기간에는 강심제(도파민, 도부타민, 아드레날린 염산염)의 투여가 필수적입니다. 전통적인 이뇨제는 무뇨증으로 인한 과수분 및 고혈량증이 있는 경우에도 심부전 치료에 사용할 수 없습니다. 신기능 장애의 중증도를 고려하여 강심 배당체를 처방할 수 있지만, 그 효과는 일반적으로 낮습니다.
• 동맥성 고혈압은 급성 신부전, 특히 급성 사구체신염과 용혈성 요독 증후군에서 흔히 발생합니다. 동맥성 고혈압 치료의 주요 약물은 ACE 억제제와 말초 혈관 확장제(히드랄라진)입니다. 필요한 경우 칼슘 채널 차단제를 병용하며, 이완기 혈압이 현저하게 상승하는 경우(>100mmHg), 베타 차단제 또는 알파 차단제를 추가하는 것이 합리적입니다. 일반적으로 이러한 약물을 병용하면 부종이 없는 경우 혈압을 낮출 수 있습니다. 효과가 없으면 초여과를 시행해야 합니다.

• 수두증-고혈압 증후군과 경련 증후군이 동반된 혼합형 유전성 뇌병증(중등도 및 중증)이 있는 어린이에게 호흡 부전이 발생하면 기계적 인공호흡이 필요함을 나타냅니다.
• 급성 신부전증이 있는 어린이의 경우 수분 과잉으로 인해 간질성 폐수종(폐 경직)이 발생하는 경우가 많아 기계적 인공호흡이 필요합니다.
• 용혈성 요독증후군이 있는 어린이의 경우, 폐동맥의 작은 가지에 발생하는 미세혈전증으로 인해 환기와 관류의 불균형이 초래될 수 있으며, 이로 인해 기계적 환기가 필요합니다.
• 급성 신부전 소아의 영양은 이화 작용이 활발하기 때문에 매우 중요한 문제입니다. 에너지 대사를 향상시키기 위해서는 충분한 칼로리 섭취가 필수적입니다. 동시에, 심한 핍뇨증 환자의 수분 섭취 제한은 칼로리와 영양소 섭취를 감소시킵니다. 필수 아미노산(아미노스테릴, 아미노벤, 네프라민)과 포도당을 정맥 투여하면 급성 신부전 환자의 질소 균형이 개선되고, 회복이 개선되며, 체중 유지가 이루어지고, 요소 수치가 감소하며, 요독 증상이 완화됩니다.
• 급성 신부전의 무뇨기 단계에서 소변으로 배설되는 모든 약물의 약동학은 유의미하게 변화하며, 이는 약물 투여 용량 및 빈도의 변화 필요성을 결정합니다. 투석 치료 시, 투석막을 통과할 수 있는 약물의 용량 또한 조절해야 합니다.
• 급성 신부전에 대한 항균 치료는 대부분의 항생제의 신독성을 고려하여 신중하게 시행됩니다. 패혈증이나 세균 감염을 배경으로 급성 신부전이 발생한 경우, 항생제 용량은 항생제 계열에 따라 내인성 크레아티닌 제거율을 고려하여 결정됩니다. 이러한 권장 사항은 근사치일 뿐이며, 모든 약물에 대해 혈액투석 또는 혈액여과 중 배설에 대한 연구가 충분히 이루어지지 않았고, 대부분의 경우 투석 방법의 차이가 고려되지 않으므로 용량은 개별적으로 선택해야 합니다. 장 감염을 배경으로 복막투석 초기에 예방적 항생제 투여는 허용됩니다.

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소아 급성 신부전증 치료 효과 평가

급성 신부전증의 효과적인 치료는 이뇨작용 회복, 질소 대사산물 수치 정상화, 혈액 내 전해질 및 산염기 균형 회복, 합병증의 부재 또는 해소, 환자의 전반적인 상태 개선을 통해 이루어집니다.

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가장 흔한 실수와 부당한 임명

• 순환 혈액량이 채워지지 않은 상황에서 furosemide를 처방합니다.
• 효과가 없는 경우 furosemide의 복용량을 지속적으로 증가시킵니다.
• 만니톨의 목적.
• 소변량 감소증에 대한 집중적이고 통제되지 않은 주입 요법.
• 투석의 징후가 있는 경우 보수적 치료를 계속합니다.
• 저혈압 목적으로 신경절 차단제(아자메토늄 브로마이드(펜타민))를 사용합니다.

소아 급성 신부전증의 예후

급성 신부전의 결과는 여러 요인에 따라 달라집니다. 기저 질환의 특성은 매우 중요합니다. 급성 신부전으로 인한 사망률은 심장 수술을 받았거나, 패혈증, 다발성 장기 부전을 앓았거나, 치료가 늦은 소아(50%에 달함)에서 더 높습니다.

선천성 심부전이나 요로계 발달 이상이 있는 신생아의 사망률은 높은 반면, 저산소증이나 쇼크와 같은 가역적인 질환이 있는 소아의 사망률은 낮습니다. 급성 신부전으로 생존한 신생아 중 40% 이상에서 SCF 감소와 세뇨관 기능 장애가 나타납니다. 비뇨기과적 이상에서는 잔류 신기능 장애의 빈도가 80%로 증가합니다.

형태학자들은 급성 신부전 후 신장의 완전한 구조적 회복은 이루어지지 않으며, 경화성 변화의 병소는 항상 존재한다는 것을 보여주었습니다. 비핍뇨성 급성 신부전의 예후는 일반적으로 핍뇨를 동반한 급성 신부전보다 좋습니다. 환자의 절반 이상에서 신기능이 완전히 회복되지만, 나머지 환자에서는 간질성 신염이 발생합니다. 비핍뇨성 급성 신부전은 중등도의 신장 손상을 반영하는 것으로 보입니다. 투석을 통한 적시 치료는 예후를 크게 개선하고 사망률을 감소시킵니다.