췌장 머리의 암

팽대부주위암(Periampullarary cancer)은 췌장 두부에 발생하는 암으로, 췌장 선두부 자체(선방세포보다 담관 상피에서 더 자주 발생), 총담관 원위부 상피, 바터 팽대부와 바터 유두부에서 발생하며, 십이지장 점막에서 발생하는 경우는 드뭅니다. 이러한 암종에서 발생하는 종양은 유사한 임상 증상을 보입니다. 따라서 "췌장 두부암"이라는 일반 명칭으로 하나의 그룹으로 통합됩니다. 그러나 이러한 종양은 예후가 상당히 다릅니다. 팽대부암의 절제 가능성은 87%, 십이지장암은 47%, 췌장 두부 자체암은 22%입니다.

역학

2012년 GLOBOCAN 추정치에 따르면, 췌장암은 매년 33만 1천 명 이상의 목숨을 앗아가며 남녀 모두 암 사망 원인 7위를 차지합니다. 전 세계적으로 췌장암의 5년 생존율은 약 5%로 추산됩니다.

남녀 모두 췌장암 발병률은 북미, 서유럽, 유럽, 호주/뉴질랜드에서 가장 높았고, 중부 아프리카와 남중앙아시아에서 가장 낮았습니다.

전 세계적으로 성별에 따른 차이가 있습니다. 남성의 경우 췌장암 위험이 가장 높은 곳은 아르메니아, 체코, 슬로바키아, 헝가리, 일본, 리투아니아입니다. 남성의 경우 위험이 가장 낮은 곳은 파키스탄과 기니입니다. 여성의 경우 위험이 가장 높은 곳은 북미, 서유럽, 북유럽, 호주/뉴질랜드입니다. 여성의 경우 위험이 가장 낮은 곳은 중앙아프리카와 폴리네시아입니다.

두 성별 모두 발병률은 연령에 따라 증가하며, 70세 이후에 가장 높습니다. 모든 췌장암 환자의 약 90%가 55세 이상에서 발생합니다.

위험 요소

종양 발생 위험 요인으로는 흡연, 불균형한 식단, 위 절제술 병력, 당뇨병 등이 있습니다. 경우에 따라 악화된 가족력이 발견되어 유전적 소인을 고려할 수 있습니다.

기타 위험 요소:

• 55세 이상
• 비만
• 만성 췌장염
• 경화증
• 헬리코박터 파일로리 감염
• 화학 및 금속 가공 산업에서 작업할 때 화학 물질에 노출됨

10%는 유전자 돌연변이와 같은 유전적 원인이나 린치 증후군, 포이츠-제거스 증후군, 폰 하이폴 린다우 증후군, MEN1(1형 다발 내분비선 신생물)과 같은 증후군과 관련이 있습니다.

위험 요인으로는 과도한 음주, 커피, 신체 활동 부족, 붉은 고기 섭취 증가, 하루에 청량음료 2잔 이상 섭취 등이 있습니다.

병인

많은 췌장암 사례에서 K-ras 유전자, 특히 코돈 12의 돌연변이는 다른 종양에 비해 비교적 빈번하게 검출됩니다. 이 돌연변이는 포르말린 고정 조직의 파라핀 절편과 바늘 생검으로 얻은 조직에서 중합효소 연쇄반응(PCR)을 통해 검출할 수 있습니다. 췌장암의 60%에서, 특히 관상 종양에서 p53 유전자의 발현이 비정상적으로 증가되어 관찰됩니다. 이러한 변화는 다른 종양에서도 흔히 발생하므로 췌장암 발생 기전을 이해하는 데 특별한 의미는 없습니다. 췌관 브러시 생검 조직에서 K-ras 돌연변이를 검출하면 진단 효율을 향상시킬 수 있지만, 현재 이 방법은 주로 연구 목적으로 사용됩니다.

형태학적 그림

조직학적으로 종양은 췌관, 선방, 또는 담관에서 기원하는지 여부에 관계없이 선암종입니다. 유두상이고, 연하며, 용종과 유사하고, 종종 저등급입니다. 조직학적 검사에서 섬유화가 관찰됩니다. 반면, 선방세포암은 대개 크고 치밀하며 침윤하는 경향이 있습니다.

총담관 폐쇄

총담관 폐쇄는 종양 침윤, 종양에 의한 원주 방향 압박, 그리고 종양이 총담관 내강으로 성장하여 발생할 수 있습니다. 또한, 종양 덩어리가 총담관을 압박할 수도 있습니다.

담관 폐쇄로 인해 담관이 확장되고 담낭이 비대해집니다. 상행성 담관염은 드뭅니다. 담즙 정체의 특징적인 변화가 간에서 발생합니다.

췌장의 변화

주췌관 폐색은 팽대부로 이행하는 부위에서 직접 발생할 수 있습니다. 폐색 부위 원위부에 위치한 췌관과 소포가 확장되고 파열되어 췌장염과 지방 괴사 병소가 나타납니다. 이후 모든 소포 조직은 섬유 조직으로 대체됩니다. 드물게, 특히 소포세포암의 경우 지방 괴사와 화농이 췌장 내부뿐만 아니라 주변 조직에도 발생할 수 있습니다.

당뇨병이나 당 내성 저하가 흔히 발생합니다. 이는 종양에 의한 인슐린 생성 세포의 파괴 외에도, 종양에 인접한 췌도 세포에서 아밀로이드 폴리펩타이드가 생성되는 것이 원인일 수 있습니다.

종양 확산

팽대부암과 달리 선방성 폐암은 종종 췌장 두부를 침윤하여 담관 벽을 따라 퍼집니다. 십이지장 하행부까지 침윤하여 점막 궤양 및 이차 출혈이 발생할 수 있습니다. 종양은 비장과 문맥까지 자랄 수 있으며, 이로 인해 혈전증과 비장비대가 발생할 수 있습니다.

거의 3분의 1의 사례에서 수술 중 국소 림프절 전이가 발견됩니다. 종양은 종종 신경주위 림프 경로를 따라 퍼집니다. 비장 및 문맥 침윤은 간과 폐로의 혈행성 전이의 원인이 될 수 있습니다. 또한, 복막과 망막으로의 전이도 가능합니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

조짐 췌장 머리의 암

남성의 경우 췌장 두부암 발생률이 두 배 더 높습니다. 주로 50세에서 69세 사이에 발생합니다.

췌장 두부암의 증상은 담즙 정체, 췌장 기능 부전, 악성 과정의 전반적 및 국소적 증상으로 구성됩니다.

황달은 서서히 시작되어 점차 심해집니다. 팽대부 종양의 경우 중등도의 간헐적일 수 있습니다. 가려움증은 자주 발생하지만 항상 그런 것은 아니며, 황달 후에 나타납니다. 담관염은 드물게 발생합니다.

췌장 두부암의 통증은 항상 관찰되는 것은 아닙니다. 등, 상복부, 우상복부에 통증이 나타날 수 있으며, 대개 지속적이고 밤에 심해지며, 때로는 몸을 앞으로 숙이면 완화됩니다. 음식을 먹으면 통증이 심해질 수 있습니다.

쇠약과 체중 감소는 점진적으로 나타나며 일반적으로 황달보다 최소 3개월 일찍 나타납니다.

명백한 지방변증은 드물게 나타나지만 환자들은 종종 장 기능 장애(보통 설사)를 호소합니다.

종양이 십이지장 하행부로 전이되면 구토와 장폐색이 발생할 수 있습니다. 십이지장 궤양은 미란성 출혈을 동반할 수 있으며, 이는 종종 눈에 띄지 않고, 드물게는 혈성 구토로 나타나기도 합니다.

진단을 내리는 데 어려움을 겪는 경우, 종종 환자의 우울증이 유발됩니다. 이는 정신 질환이나 신경증을 의심하게 만드는 근거가 될 수 있습니다.

환자는 황달이 있고, 급격한 체중 감소 징후가 보입니다. 이론적으로는 담낭이 비대하고 촉진되어야 합니다(쿠르부아지에 증상). 실제로는 절반의 사례에서만 촉진되지만, 이후 개복술 시 환자의 4분의 3에서 비대해진 담낭이 발견됩니다. 간은 비대해 있으며, 가장자리는 날카롭고 매끄럽고 치밀합니다. 간 전이는 거의 발견되지 않습니다. 췌장 종양은 대개 촉진되지 않습니다.

종양 침윤으로 인한 비장정맥 혈전증의 경우 비장이 촉진됩니다. 종양이 복막으로 전이되면 복수가 발생합니다.

췌장 체부암에서 림프절 전이는 두부암보다 더 흔하게 관찰됩니다. 그러나 때때로 액와, 경부, 서혜부, 그리고 좌측 쇄골상부(비르호선) 림프절의 전이가 관찰됩니다.

가끔 (정맥 혈전증이 널리 퍼져서 이동성 혈전정맥염(유주성 혈전정맥염)과 유사합니다.

무대

• 1기: 종양이 췌장에 있고 다른 곳으로 전이되지 않았습니다.
• 2기: 종양이 담관과 그 주변 구조물에 침윤했지만 림프절은 음성입니다.
• 3기: 양성 림프절이 있는 경우.
• 4VA기: 위, 간, 횡격막, 부신 등 근처 장기로 전이됨.
• IVB기: 종양이 먼 장기로 전이되었습니다.

합병증 및 결과

수술 후 합병증으로는 췌장 누공, 위 배출 지연, 문합부 누출, 출혈, 감염 등이 있습니다.

진단 췌장 머리의 암

췌장 두부암에 대한 실험실 검사

췌장 두부암 환자의 15~20%에서는 당뇨가 발생하고, 포도당 내성도 감소합니다.

생화학 혈액 검사. 알칼리성 인산분해효소 활성도가 유의하게 상승되어 있습니다. 팽대부암에서는 아밀라아제와 리파아제 활성도가 때때로 지속적으로 상승합니다. 저단백혈증이 발생할 수 있으며, 이로 인해 말초 부종이 발생할 수 있습니다.

실제 사용에 충분한 특이성을 가진 혈청 종양 표지자는 없습니다. CA242 종양 표지자 검사의 민감도는 CA19/9보다 다소 높지만, 종양 발생 초기 단계에서는 절반의 사례에서만 양성 결과가 나타납니다.

혈액학적 변화. 빈혈은 관찰되지 않거나 약하게 나타납니다. 백혈구 수는 정상이거나 약간 증가할 수 있으며, 상대적 호중구증가가 관찰됩니다. 적혈구침강속도(ESR)는 대개 증가합니다.

시각적 진단 방법

초음파 검사(US)와 컴퓨터 단층촬영(CT)은 췌장 내 최대 직경 2cm의 용적 형성, 담관 및 췌관 확장, 간 전이, 그리고 원발 종양의 간외 전이를 확인할 수 있습니다. 초음파는 접근성이 높고 비용도 저렴하지만, 장 내 가스 생성 증가로 인해 검사가 어려울 수 있습니다. CT가 더 선호되는 경우가 많으며, 최근 개발된 고해상도 나선형 CT와 동적 CT를 통해 95% 이상의 경우에서 진단을 내릴 수 있습니다. 현재까지 자기공명영상(MRI)의 장점은 밝혀지지 않았습니다.

초음파 또는 CT로 관찰되는 체적 췌장 병변에 대한 표적 천자 생검은 안전하며 환자의 57~96%에서 진단이 가능합니다. 천자 경로를 통한 종양 전이 위험은 낮습니다.

ERCP(내시경 역행성 담관췌관조영술)를 통해 일반적으로 췌장관과 담관을 시각화하고, 팽대부를 생검하고, 담즙이나 췌장액을 채취하고, 협착 부위를 솔질 생검하여 세포학적 검사를 실시할 수 있습니다.

담관이나 췌장관 협착이 발견되면 악성 종양을 강력히 시사하지만, 경우에 따라 ERCP 결과가 부정확하여 진단을 위해 형태학적 검사가 필요할 수 있습니다. 림프종과 같은 비정형 종양은 기존 치료에 반응하기 때문에 특히 중요합니다.

구토를 하는 환자의 경우, 바륨 검사를 통해 십이지장의 침습과 폐쇄 정도를 평가할 수 있습니다.

췌장 두부암의 정의

종양 병기는 절제 가능성을 평가하는 데 중요합니다. 임상 검사, 흉부 방사선 촬영, CT 또는 초음파 검사를 통해 전이의 확실한 증거를 확인할 수 있습니다. 동적 조영제 증강 CT는 종양의 수술 불가능성을 확인할 수 있지만, 절제 가능성을 확실하게 평가하지는 못합니다. 동적 CT는 혈관 침윤을 검출할 수 있지만, 기저 조직 침윤 및 국소 또는 원격 전이를 평가하는 데는 그다지 유용하지 않습니다. 혈관 조영술은 절제 가능성을 판단하는 데 동적 CT만큼 효과적입니다. 그러나 큰 혈관, 특히 종양에 의해 단단히 막힌 혈관의 폐색은 수술의 금기 사항입니다. CT의 광범위한 사용으로 인해 일부 전문 병원에서 혈관 조영술의 필요성이 감소했지만, 수술 전 혈관 조영술은 혈관 해부학적 구조를 명확히 하는 데 종종 유용합니다. 수술 환자의 약 3분의 1에서 혈관 이상이 발생하기 때문입니다.

복강경 검사는 간의 작은 전이뿐만 아니라 복막과 망막의 파종(seeding)을 확인하고 생검을 시행할 수 있도록 합니다. 복강경 검사, CT, 혈관조영술에서 전이가 발견되지 않으면 환자의 78%에서 수술 결과가 양호할 수 있습니다.

CT 촬영술을 통해서도 간 전이를 발견할 수 있지만, 췌장 종양 자체로 인한 국소적 변화를 평가하는 데는 별로 도움이 되지 않습니다.

최근 내시경 초음파가 제안되었습니다. 내시경 끝에 초음파 센서가 장착된 내시경을 사용하여 위와 십이지장 벽을 통해 췌장과 주변 조직을 시각화할 수 있습니다. 숙련된 의료진의 경우, 종양 병기(T) 평가 정확도는 85%, 혈관 침윤 검출 정확도는 87%, 국소 림프절 손상(N)은 74%에 달합니다. 하지만 이 방법의 사용 경험은 아직 제한적입니다. 검사 결과는 의사의 자격에 크게 좌우되고 검사 자체에 많은 시간이 소요되기 때문에, 이 방법은 아직 임상에서 널리 사용되지는 않았습니다.

[ 9 ], [ 10 ]

감별 진단

40세 이상의 모든 환자에서 진행성 또는 간헐적 담즙정체증이 있는 경우 이 질환을 배제해야 합니다. 명확한 원인 없이 지속되는 복통, 쇠약 및 체중 감소, 설사, 당뇨, 변에 잠혈, 간비대, 촉진되는 비장 또는 이동성 혈전정맥염은 종양을 시사합니다.

치료 췌장 머리의 암

췌장십이지장 절제술 시행 여부는 환자의 임상 검사 결과와 암 병기를 판단하는 영상 검사 결과를 바탕으로 결정됩니다. 이 수술은 복강 후벽의 중요 장기 근처에 위치한 췌장에 대한 접근이 제한되어 있어 더욱 복잡합니다. 따라서 수술이 가능한 환자는 극소수에 불과합니다.

췌장십이지장 절제술의 고전적 버전은 휘플 수술로, 한 단계로 시행하여 국소 림프절, 십이지장 전체, 위의 원위 1/3을 제거합니다.[ 11 ] 1978년 이 수술은 위의 유문과 유문의 기능을 보존하도록 수정되었습니다(유문 보존 췌장십이지장 절제술). 이로 인해 위절제 후 증후군의 임상적 증상과 궤양 빈도가 감소하고 소화가 개선됩니다. 생존율은 고전적 수술 후와 다르지 않습니다. 담즙의 통과를 회복하기 위해 총담관을 공장과 연결시킵니다. 췌장의 나머지 부분의 관도 공장과 연결됩니다. 십이지장공장 문합술로 장 개통성을 회복합니다.

절제된 장기의 가장자리를 동결한 단면에 대한 연구를 실시하는 것이 필수적이다.

예후는 종양의 크기, 조직학적으로 확인된 혈관 침윤, 그리고 림프절의 상태에 따라 결정됩니다. 림프절 검사 시 조직학적 소견이 가장 중요합니다. 림프절에 전이가 없는 경우 5년 생존율은 40~50%이며, 전이가 발견된 경우 8%입니다. 예후는 혈관 침윤의 조직학적 징후(발견된 경우 평균 수명은 11개월, 없는 경우 39개월)에도 영향을 받습니다.

팽대부암의 경우 췌장십이지장 절제술이 선택됩니다. 경우에 따라 이러한 환자에서 종양의 국소 절제(팽대부절제술)가 시행됩니다. 수술이 불가능한 환자의 경우, 내시경 광화학요법을 통해 팽대부암의 관해 또는 크기 감소를 달성할 수 있습니다. 이 방법은 헤마토포르피린을 정맥 투여하여 감작시킨 종양에 적색광(파장 630nm)을 내시경적으로 조사하는 것을 포함합니다.

• 수술 후 및 재활 치료

4기 전이성 췌장암 환자의 경우, 환자와 치료에 대해 논의하는 것이 매우 중요합니다. 항암 화학요법을 시행할 수 있지만, 수명 연장은 기껏해야 몇 개월 정도이며, 이는 항암 화학요법의 독성과 효과에 영향을 미칠 수 있습니다. 영양은 상처 치유에 영향을 미칠 수 있으므로, 환자의 영양 관리에 중점을 두는 것이 중요합니다.

췌장 두부암에 대한 완화 치료

완화 치료에는 우회 문합술과 내시경 또는 경피적 간경변 내시경 보철물(스텐트 삽입)이 포함됩니다.

십이지장 폐색으로 인한 황달과 함께 구토가 발생하는 경우, 총담관공장문합술과 위장문합술을 시행합니다. 담관 단독 폐색의 경우, 일부 저자들은 담관소화관 문합술 시행 시 예방적으로 위장문합술을 시행할 것을 권장합니다. 그러나 대부분의 외과의는 수술 중 재치환술 시 종양의 크기와 십이지장의 개통 여부를 고려하여 이 문제를 결정합니다.

수술적 치료와 비수술적 치료 중 어떤 것을 선택할지는 환자의 상태와 외과의의 경험에 따라 달라집니다.

내시경 스텐트 시술은 95%의 성공률(첫 시도 시 60%)을 보이며, 30일 사망률은 담관소화관 문합술보다 낮습니다. 내시경 시술이 실패할 경우, 경피적 또는 경피적 스텐트 시술과 내시경적 스텐트 시술을 병행할 수 있습니다.

경피적 스텐트 시술의 결과, 사망률, 합병증 발생률은 완화 수술과 유사하며, 시술 후 환자의 평균 생존 기간은 각각 19주와 15주입니다. 스텐트 시술의 합병증으로는 출혈과 담즙 누출이 있습니다. 내시경적 혈관내 인공삽입술은 경피적 혈관내 인공삽입술보다 합병증 및 사망 위험이 낮습니다.

환자의 20~30%는 담즙 혈전으로 인한 폐색으로 인해 플라스틱 스텐트 설치 후 3개월 이내에 교체해야 합니다. 금속 망사로 제작된 확장형 스텐트는 내시경 및 경피적 방법으로 삽입됩니다. 이러한 스텐트는 플라스틱 스텐트보다 개통 기간이 더 깁니다(각각 평균 273일 및 126일). 그러나 이러한 스텐트의 높은 비용 때문에, 절제 불가능한 유두주위암 환자에게 주로 설치됩니다. 이러한 환자는 플라스틱 스텐트 교체 시 폐색으로 인한 종양 성장이 더디게 나타나며, 상대적으로 더 긴 수명을 기대할 수 있습니다.

복부 절개 없이 담관 스텐트 시술을 시행하는 것은 특히 절제 불가능한 큰 췌장 종양이나 광범위한 전이를 가진 고위험군 고령 환자에게 적합합니다. 절제 불가능한 종양을 가진 젊은 환자 중 기대 수명이 더 길 것으로 예상되는 환자에게는 담관소화관 문합술을 시행할 수 있습니다.

췌장 두부암에 대한 현대적 치료법에 따르면, 환자는 황달이 해결되지 않거나 참을 수 없는 가려움증에 시달리며 죽는 일이 없어야 합니다.

췌장 두부암에 대한 보조 치료

수술 전 항암화학요법과 방사선요법의 결과는 실망스럽습니다. 경우에 따라 근치적 절제술 후 방사선요법과 항암화학요법을 병행하면 호전될 수 있습니다. 절제 불가능한 종양의 경우, 방사선요법이나 항암화학요법은 모두 긍정적인 결과를 보이지 않았습니다.

복강신경총 차단술(X선 촬영을 통한 경피적 시술 또는 수술 중 시술)을 통해 수개월 동안 통증을 완화할 수 있지만, 절반 이상의 경우 통증이 재발합니다.

췌장암 절제 가능성이 있다고 판단되는 대부분의 환자는 신보조 항암화학요법을 받아야 합니다. 사용되는 두 가지 주요 요법은 폴피리녹스(FOLFIRINOX)와 젬시타빈(gemcitabine)에 단백질 결합 파클리탁셀(protein-bound paclitaxel)을 병용하는 것입니다.[ 12 ] 동반 질환이 거의 없는 젊고 건강한 많은 환자에게 폴피리녹스(FOLFIRINOX, 5-플루오로우라실, 옥살리플라틴, 이리노테칸 병용 요법)가 제공됩니다. 이 요법은 독성이 매우 강하므로 젊은 환자에게만 적합합니다. 고령이거나 건강 상태가 좋지 않은 환자에게는 젬시타빈과 단백질 결합 파클리탁셀을 병용할 수 있습니다. 단백질 결합 파클리탁셀은 알부민에 결합된 탁산 계열 약물로 폴피리녹스보다 위험도가 낮습니다. 이 두 요법은 원래 수술 후 사용을 목적으로 했지만, 현재는 수술 전후에도 사용할 수 있도록 고려되고 있습니다. 각 요법의 일반적인 기간은 4~6개월입니다.[ 13 ]

통증 완화는 매우 중요합니다. 췌장암은 가장 고통스러운 악성 종양 중 하나입니다. 오피오이드, 항경련제, 코르티코스테로이드는 통증 완화에 효과적입니다.

예보

췌장암의 예후는 좋지 않습니다. 담관소화관 문합술 시행 후 평균 생존 기간은 약 6개월입니다. 선방세포암은 국소 림프절이 조기에 침범되기 때문에 관암보다 예후가 더 나쁩니다. 절제 가능한 환자는 5~20%에 불과합니다.

근치적 수술 후 사망률은 15~20%이지만, 최근 더 많은 수술을 시행하고 외과의의 경험이 풍부한 전문 센터에서는 사망률을 5%까지 낮추는 것이 가능해졌습니다. 한 전문 센터의 최근 보고서에 따르면 145건의 췌장십이지장 절제술 후 사망 사례는 없었습니다. 그러나 이는 예외적인 사례입니다.

수술 후 사망률 감소와 더불어 5년 생존율도 20%로 증가했습니다. 이는 현대 영상 기법의 도입으로 조기 진단이 가능해진 데 따른 결과이거나, 병변이 덜 광범위한 환자를 수술 대상으로 선정한 결과일 수 있습니다. 그러나 종양 재발 방지 문제는 여전히 해결되지 않은 상태입니다. 전췌절제술은 소규모 휘플 췌십이지장 절제술에 비해 기대수명이 길지 않으며, 외분비 췌장 기능 부전과 중증 당뇨병을 유발합니다.

전반적으로 췌장암의 전망은 좋지 않습니다. 912명의 환자를 대상으로 한 한 연구에서는 3년 후 23명이 생존했고, 2명의 환자만이 완치된 것으로 간주되었습니다.

팽대부암의 예후는 더 양호하며, 오디 괄약근을 넘지 않는 종양의 근치적 수술 후 5년 생존율은 85%, 더 심한 침윤의 경우 11-25%입니다. 췌장십이지장 절제술이 최선의 치료법이며, 경우에 따라 국소 절제술을 시행할 수 있습니다.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]