위장 출혈

위장관 출혈은 구강에서 항문까지의 모든 단계에서 발생할 수 있으며 명백하거나 숨겨져있을 수 있습니다. 출혈을 상부 (Threitz의 연결 위)와 하부 위장관에서 출혈로 나눌 수있는 많은 원인이 있습니다.

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위장관 출혈의 원인은 무엇입니까?

모든 원인의 출혈 가능성과 만성 환자에서 잠재적으로 더 위험 간 질환 이나 유전성 응고 장애,뿐만 아니라 잠재적으로 유해한 약물을 복용하는 환자. 위장 출혈을 일으킬 수있는 약물은 항응고제를 포함 (헤파린, 와파린) 영향 혈소판 기능 (예. 아스피린, 특정 비 스테로이드 계 항염증제, 클로피도그렐, 세로토닌 수용체의 선택적 억제제), 및 보호 점막 기능에 영향을 미치는 (예., 비 스테로이드 성 소염제).

위장 출혈의 일반적인 원인

어퍼 GIT

• 십이지장 궤양 (20-30 %)
• 위 또는 십이지장의 에로스 (20-30 %)
• 식도 정맥류 (15-20 %)
• 위궤양 (10-20 %)
• Mallory-Weiss 증후군 (5-10 %)
• 부식성 식도염 (5-10 %)
• 횡격막 탈장
• 혈관종 (5-10 %)
• 동정맥 기형 (5 % 미만)

낮은 GIT

• 항문 균열
• 혈관 확장증 (Angiodysplasia, 혈관 확장증)
• 대장염 : 방사선, 허혈성
• 결장암
• 대장 용종증
• 게실병 (게실증)
• 염증성 장 질환 : 궤양 성 직장염 / 대장염, 크론 병, 감염성 대장염

소장의 질병 (드물게)

• 혈관종
• 동정맥 기형
• Divertikul Mekkelya
• 종양

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위장 출혈의 증상

위장 출혈의 증상은 출처의 위치와 출혈의 정도에 따라 다릅니다.

혈액 응고 (Hematomesis)는 신선한 혈액을 구토하고 대동맥 혈관이나 정맥류에서 위의 위장관으로부터 출혈을 나타냅니다. "커피 찌꺼기"유형의 구토는 출혈이 멈추거나 지체되었다는 것을 나타내며 염산의 영향으로 헤모글로빈이 갈색을 띤 염산 헤 마틴으로 전환되는 것과 관련이 있습니다.

혈변은 항문에서 "더러운"혈액의 선택을 나타내며, 일반적으로 낮은 GI 출혈 나타냅니다하지만 소장을 통해 고속 전송과 상부 위장관의 혈액의 대량 출혈의 결과 일 수도있다.

멜레나는 검은 색의 타르 (tarry) 대변으로 위장관에서 출혈을 확실히 나타내지 만, 출혈의 원인은 결장의 얇은 부위 또는 오른쪽 부위에있을 수도 있습니다. 위장에서 약 100 ~ 200ml의 혈액이 출혈 후 며칠 동안 지속될 수있는 멜레나를 유발합니다. 잠혈을 포함하지 않는 검은 색 변은 철분 또는 비스무스 제제를 섭취 한 결과이거나 음식물의 내용물을 검게 할 수 있으며 멜레나로 분화되어야합니다.

만성 잠복 성 출혈은 위장관의 어느 부위에서나 발생할 수 있으며 대변의 화학적 연구로 밝혀집니다.

심한 출혈은 쇼크 증상이있는 환자 (예 : 빈맥, 빈 호흡기, 창백, 발한, 소증, 혼란)에서 발생할 수 있습니다. 수반되는 허혈성 심장 질환이있는 환자는 저 관류로 인한 협심증 또는 심근 경색을 일으킬 수 있습니다.

덜 심한 출혈 환자는 중등도의 빈맥 (HR> 100)만을 경험할 수 있습니다. 혈압 (10 회 이상 증가) 또는 혈압 (10mmHg 감소)의 정형 적 변화는 종종 2 단위 혈액의 급성 상실 후 발생합니다. 그러나, 기립 성 지표의 측정은 중증 출혈 (아마도 졸도의 원인) 환자에서 비실용적이며 중등도 출혈 환자, 특히 노인 환자에서 혈관 내 용적을 측정하는 방법으로는 신뢰할 수 없습니다.

만성 출혈 환자는 증상과 빈혈 (예 : 약점, 경미한 피로, 창백함, 흉통, 현기증) 징후가있을 수 있습니다. 위장 출혈은 간 뇌증이나 간질 증후군 (간부전의 2 차 신부전)의 진행을 촉진시킬 수 있습니다.

위장관 출혈 진단

진단 전과 진단 중 수혈, 혈액 및 기타 요법의 정맥 수혈에 의한 환자 상태의 안정화가 필요합니다. Anamnesis 및 신체 검사 이외에, 실험실 및 악기 검사가 필요합니다.

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Anamnesis

Anamnesis는 환자의 약 50 %에서 진단을 허용하지만 연구에 의한 확인이 필요합니다. 섭취 또는 제산제 섭취 후 감소 하는 상복부 부위의 통증은 소화성 궤양을 시사합니다. 그러나 출혈성 궤양을 가진 많은 환자에서 통증이 동반 된 통증 증후군의 징후는 없습니다. 체중 감소 및 거식증은 위장관을 시사합니다. 간경변증 이나 만성 간염 은 기형아에서 식도 정맥류와 관련이 있습니다. 연하 장애는 식도암 또는 협착을 수반합니다. Mallory-Weiss 증후군 환자의 약 50 %는 이러한 증상의 병력이 없지만 출혈이 시작되기 전에 구역질과 구토가 Mallory-Weiss 증후군을 시사 합니다.

부인과에서 출혈 (예 : 자반병, 출혈, 혈뇨)은 출혈성 자질 (예 : 혈우병, 간장 부족)을 나타낼 수 있습니다. 블러디 설사, 발열과 복통은 염증성 장 질환 (궤양 성 대장염, 크론 병) 또는 감염성 대장염 (예., 시겔 라, 살모넬라, 캄 필로 박터, 아메바 증)을 제안한다. 피의 변은 게실 또는 혈관 형성을 유발할 수 있습니다. 화장지 또는 장식 된 대변 표면의 신선한 피는 내면성 치질을 나타내는 반면, 대변과 혼합 된 혈액은 출혈의 근원을 나타냅니다.

약물 사용에 대한 정보 분석은 보호 장벽을 위반하고 위 점막을 손상시키는 약물 (예 : 아스피린, 비 스테로이드 성 항염증제, 알코올)의 사용을 입증 할 수 있습니다.

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신체 검사

비강 내 또는 인두에 흘러 들어가는 혈액은 비 인두에있는 출처를 암시합니다. 혈관 별표, 간장 비대 배 또는 복수는 만성 간 질환과 연관되어 있으며 결과적으로 식도의 정맥류가 될 수 있습니다. 동정맥 기형, 특히 점막은 유전성 출혈성 혈관 확장증 (Rendu-Osler-Weber Syndrome)을 시사한다. 네일 베드의 혈관 확장 및 위장 출혈은 전신성 경피증 또는 결합 조직의 혼합 질환을 나타낼 수 있습니다.

대변의 색을 평가하기 위해 손가락 직장 검사가 필요하며 부피가 큰 직장, 균열 및 치질이 드러납니다. 감추어 진 혈액을위한 의자의 연구는 검사를 완료합니다. 대변에 숨겨진 피가 특히 45 세 이상의 환자에서 대장 암 또는 용종증의 첫 징후 일 수 있습니다.

연구

긍정적 결과 환자 대변에서 잠혈의 분석 행할 필요가 혈구를. 출혈 연구는 (다수의 응고에 필요한 혈소판, 프로트롬빈 시간, 부분 트롬 보 플라 스틴 활성화 된 시간 ), 간 기능 검사 ( 빌리루빈, 알칼리 포스 파타 아제, 알부민, ACT, ALT를 ). 계속 출혈의 징후가있는 경우, 혈액형, Rh를 계수를 결정하는 것이 필요하다. 심한 출혈 환자에서 헤모글로빈 과 헤마토크릿 6 시간마다 결정되어야한다. 또한 필요한 일련의 진단 테스트를 수행해야합니다.

위의 내용을 세척 경비 위관 거치, 열망과 의심 상부 위장관 출혈 모든 환자에서 수행 될 (예., Gematomezis, "커피 찌꺼기", 흑색 변, 직장에서 대량 출혈 구토). 위의 피 흡인 상부 위장관 출혈 활성을 나타내고 있지만, 비위 관에 의해 상기 상부 GI 혈액 흡인 출혈 환자의 약 10 %를 얻을 수 없다. "커피 찌꺼기"와 같은 내용은 천천히 또는 중지 된 출혈을 나타냅니다. 출혈 표시하고, 담즙의 내용이없는 경우에, 경비 위관은 제거되고; 프로브는 지속적인 출혈이나 재발을 제어하기위한 위장에 남아있을 수 있습니다.

상부 소화관 출혈은 식도, 위, 십이지장 검사를 통해 내시경 검사를 시행해야합니다. 내시경 검사는 진단과 치료가 모두 가능하기 때문에 심각한 출혈로 신속하게 수행해야하지만 출혈이 멈추거나 경미한 경우에는 24 시간 지연 될 수 있습니다. 상부 위장관의 바륨을 사용한 X 선 검사는 급성 출혈의 진단 적 가치가 없습니다. 이것은 어떤 경우에는 특정한 치료 조작 (예., 색전술, 혈관 수 축제를 투여)를 수행 할 수 있지만 조영술 (주로 간담 누공 출혈을 진단) 상부 위장관 출혈의 진단 제한된 값이다.

치질 출혈을 나타내는 급성 증상을 가진 모든 환자에게 유연성 내시경 및 단단한 내시경을 통한 Sigmoscopy를 수행 할 수 있습니다. 피 묻은 대변을 가진 다른 모든 환자는 대장 내시경 검사를 시행해야하며, 출혈이없는 상태에서 평상시의 훈련 후에 징후에 따라 대장 내시경 검사를 시행해야합니다. 그러한 환자에서 소장 (경피적 관을 통한 폴리에틸렌 글리콜 용액 5 ~ 10L 또는 3-4 시간 동안의 구강)의 신속한 준비는 종종 적절한 검사를 허용합니다. 대장 내시경 검사 중에 출처가 발견되지 않고 집중적 인 출혈이 계속되는 경우 (> 0.5-1 ml / 분), 혈관 조영술로 혈장을 탐지 할 수 있습니다. 일부 혈관 조영술자는 초기에 방사선원의 예비 평가를 위해 방사성 핵종 검사를 수행하지만,이 접근법의 효과는 증명되지 않았다.

잠혈 대한 양성 어떠한 GI 출혈에 기인 할 수 있기 때문에 잠재적 인 출혈 진단이 어려울 수있다. 내시경은 상부 또는 하부 위장관의 우선 심사의 필요성을 결정하는 증상의 존재에 대한 가장 유익한 방법이다. 당신은 낮은 위장관 출혈의 진단에 대장 내시경 검사를 수행 할 수없는 경우, 그들은 두 배 대비 및 S 상 결장경 검사와 바륨 관장을 사용할 수있다. 상부 위장관 내시경의 내시경 검사의 결과가 부정 인 경우와 잠혈 유지 된 대변, 소장 통과 한 검사 테크네튬을 사용하여 적혈구 소장 (소장), 주사 방사성 콜로이드 또는 "표지 된"방사성 동위 원소 "태그"의 내시경 검사를 수행하고, 수행해야 혈관 조영술.

위장관 출혈 치료

Hematomesis, 피 묻은 stools 또는 melena는 치명적인 상태로 간주되어야합니다. 위장관 출혈로 심한 모든 환자는 위장병 학자 및 외과 의사와 상담하고 병원에 입원하는 것이 좋습니다. 일반적인 치료는기도의 개통성을 유지하고 순환 혈액량을 회복시키는 것입니다. 지혈 치료 및 위장 출혈의 다른 치료는 출혈의 원인에 따라 다릅니다.

호흡기

상부 위장관에서 출혈이있는 환자의 합병증 및 사망의 중요한 원인은 이후 호흡기 질환이있는 혈액 흡인이다. 특히 내시경 검사를 수행 할 필요 또는 검증 Sengstakena - 블랙 모어 스테이징의 경우 헝클어 장애 개그 반사, 또는 전혀 의식 도시 기관 내 삽관 환자의 흡입의 예방.

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숨은 참조 복구

성인 (어린이 20 ㎖ / 재 수혈 kg) 혈량 보상 징후 완료 2리터 최대 500-1000 용액으로부터 정맥 식염수를 부어 : 정맥 유체 저 혈량 또는 출혈성 쇼크 환자는 것을 보여준다. 추가 집중 치료가 필요한 환자는 적혈구 대량의 수혈이 필요합니다. 수혈은 혈관 내 부피가 회복 될 때까지 계속되며, 필요하다면 혈액 대체 요법이 수행됩니다. 수혈은 안정한 헤마토크릿 (30)의 경우와 환자가 증상 치료를 요구하지 않는 경우 중단 할 수 있습니다. 적혈구 용적률이 적어도 21의 경우 만성 출혈 수혈 환자는 일반적으로 수행되지 않거나은 호흡이나 관상 동맥 허혈 곤란 등의 증상이 발생하는 경우.

혈소판 수의 일정한 조절이 필요합니다. 심한 출혈로 혈소판 수혈의 필요성이 발생할 수 있습니다. 항 혈소판 약물 (예 : clopidogrel, aspirin)을 복용하는 환자는 혈소판 기능 장애를 가지고 있으며, 종종 출혈이 증가합니다. 잔류 순환 혈액 (특히 클로피도그렐)이 수혈 혈소판을 비활성화시킬 수 있지만 혈소판 수혈은 이러한 약물을 복용하는 환자에서 심한 지속적인 출혈의 경우에 표시됩니다.

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지혈

위장관 출혈은 환자의 약 80 %에서 자연적으로 멈 춥니 다. 나머지 환자는 특정 유형의 개입이 필요합니다. 위장 출혈의 구체적인 치료는 출혈의 근원에 달려 있습니다. 출혈을 멈추기위한 초기 개입은 특히 노인 환자에서 사망률을 줄이기위한 것입니다.

소화성 궤양에서의 지속적인 출혈 또는 출혈의 재발은 내시경 응고 (양극성 전기 응고, 주사 경화 치료, 투열 요법 또는 레이저)의 징후입니다. 궤양의 분화구에서 시각화 된 긁히지 않는 혈관도 치료의 대상이됩니다. 내시경 지혈의 효과가없는 경우 수술 적 중재는 출혈의 근원을 꿰매는 것을 목표로합니다. 이러한 상황에서 일부 외과의 사는 산도를 줄이기위한 수술을 수행합니다.

정맥류에서 활동성 출혈을 위해서는 내시경 봉합, 주사 경화 요법, 또는 간질 내 간내 국소 혈관 단락술 (TIPS)이 필요합니다.

중증의 지속적인 위장관 출혈, 게실 또는 혈관종 출혈, 대장 내시경 전기 소작술, 진통제 응고 또는 에피네프린 용액 사용이 가능합니다. 폴립은 루프 또는 소작술로 제거 할 수 있습니다. 이 방법이 효과적이지 않거나 실행 불가능할 경우, 색전술이나 혈관 확장을 통한 혈관 조영술이 효과적 일 수 있습니다. 그러나, 장내 부수적 인 혈류가 제한된다는 사실을 고려할 때, 혈관 조영법은 장 허혈이나 경색을 일으킬 위험이 크다. 바소프레신의 투여는 약 80 %의 경우에 효과적이지만, 환자의 50 %에서는 출혈이 재발합니다. 또한 고혈압 및 관상 동맥 국소 빈혈의 위험이 있습니다. 외과 개입은 진행중인 출혈이있는 환자 (24 시간 이상의 수혈이 필요함)에서 사용할 수 있지만 출혈 출처의 현지화는 매우 중요합니다. 선택적 hemicolectomy (출혈 소스의 수술 식별)없이 사망률의 위험이 훨씬 높은 대상 절제술보다 수반됩니다. 따라서 광범위한 외과 개입을 피할 수 있도록 연구가 가능한 한 빨리 이루어져야합니다.

대부분의 경우 내부 치질을 동반 한 급성 또는 만성 위장관 출혈은 자연적으로 멈 춥니 다. 불안정한 출혈이있는 환자는 라텍스 고리가있는 마디의 결찰, 주사 요법, 응고 또는 치질 절제술과 함께 anoscopy가 필요합니다.