산후 출혈

산후 출혈은 일반적으로 분만 후 24시간 이내에 생식기에서 500ml 이상의 혈액 손실로 정의됩니다. 이는 전 세계적으로 임신 관련 사망의 주요 원인으로, 산모 사망의 약 4분의 1을 차지합니다.[ 1 ] 체계적 고찰에 따르면 2015년 전 세계적으로 추산된 275,000건의 산모 사망 중 34%가 출혈로 인한 것이었습니다.[ 2 ] 이는 전 세계적으로 매시간 10건 이상의 사망이 과도한 산과 출혈로 인한 것임을 의미합니다. 이러한 사망의 대부분은 저소득 국가에서 발생합니다.2 그러나 고소득 국가의 여성도 심각한 산과 출혈로 계속 사망하고 있습니다.[ 3 ] 유럽에서는 산과 환자의 약 13%가 산후 출혈(≥500ml)을 경험하고 약 3%가 심각한 산후 출혈(≥1000ml)을 경험합니다. [ 4 ] 또한 PPH는 빈혈, 수혈 필요성, 응고병, 쉬한 증후군(산후 뇌하수체 기능 저하증), 신부전 및 우울증과 외상 후 스트레스 장애와 같은 심리적 질병을 포함한 상당한 이환율과 관련이 있습니다. [ 5 ], [ 6 ] 분만 3단계의 적극적인 관리와 자궁수축제의 예방적 투여는 PPH와 관련된 산모 사망률을 예방하는 가장 효과적인 전략입니다. [ 7 ]

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

원인 산후 출혈

산후 출혈은 태반 부위 출혈로 인해 가장 흔하게 발생합니다. 출혈 위험 요인으로는 과팽창( 다태임신, 양수과다증, 또는 태아가 지나치게 큰 경우 )으로 인한 자궁 이완증, 진통이 길어지거나 복잡해지는 경우, 다산(생존 가능한 태아가 5명 이상인 경우), 근이완제 사용, 빠른 진통, 융모양막염, 그리고 유착태반으로 인한 태반 조직 잔류 등이 있습니다.

출혈의 다른 가능한 원인으로는 질 파열, 회음절개술 상처 파열, 자궁 파열, 그리고 자궁 섬유종 등이 있습니다. 산후 초기 출혈은 태반 부위의 불완전 퇴화(subinvolution)와 관련이 있지만, 생후 1개월 후에도 발생할 수 있습니다.

산후 출혈은 태반이 나오기 전, 태아가 나온 후 24시간 이내에 출혈이 발생하면 원발성 출혈로, 출산 후 24시간 이후에 출혈이 발생하면 이차성 출혈로 정의됩니다.[ 12 ] 산후 출혈의 위험 요인에는 산전 출혈, 진통 촉진 또는 유도 분만, 기구 분만 또는 제왕절개, 융모양막염, 태아 거대증, 양수과다증, 모체 빈혈, 혈소판 감소증 또는 저섬유소원혈증, 모체 비만, 다태 임신, 자간전증, 장기 분만, 태반 이상 및 고령이 포함됩니다.[ 13 ],[ 14 ] 유전적 지혈 장애 및 이전 분만에서 산후 출혈의 병력도 위험을 증가시킵니다. [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ] 그러나 PPH 사례의 약 40%가 위험 요소가 없는 여성에서 발생하는 것으로 추정되어 모든 여성에 대한 감시의 중요성을 강조합니다. [ 18 ]

산후 출혈의 주요 원인은 긴장도, 외상, 조직, 트롬빈, 자궁 무력증의 네 가지 T로 분류할 수 있으며, 자궁 무력증은 대부분의 경우의 기초가 됩니다.[ 19 ] 응고병증은 출혈을 악화시키고 대량 출혈의 발생에 기여할 수 있습니다.그것은 지혈 장애 상태를 나타내며 분만 전에 알려졌거나 다른 합병증으로 인해 분만 중 또는 분만 후에 발생한 결함을 포함할 수 있습니다.대량 출혈에서 응고병증의 원인에는 소생으로 인한 고섬유소 용해증이나 희석 응고병증이 있습니다.응고 카스케이드 활성화와 그에 따른 응고 인자 및 혈소판 소모를 특징으로 하는 소모성 응고병증은 산후 출혈에서 덜 흔하지만 심각한 출혈 사례에 기여할 수 있습니다.[ 20 ] 응고병증의 발병 및 메커니즘은 산후 출혈의 원인에 따라 다릅니다. 대부분의 산후 출혈(자궁 이완, 외상, 자궁 파열로 인한)에서 조기 응고병증은 드물지만, 산후 출혈(PPH)이 늦게 진단되거나 출혈량이 과소평가된 경우, 응고병증이 겉보기보다 일찍 발생할 수 있습니다. 응고병증의 증거는 산후 출혈 사례의 약 3%에서 발견되며, 출혈량이 증가함에 따라 발생률도 증가합니다.[ 21 ] 태반 조기 박리와 양수 색전증(AFE)은 종종 파종성 혈관내 응고(DIC)와 고섬유소용해를 특징으로 하는 응고병증의 조기 발생과 관련이 있습니다.[ 22 ]

병인

임신 중 자궁 혈류는 임신 전 약 100ml/분에서 만기 시 700ml/분으로 임신 기간 내내 증가하여 총 심장 산출량의 약 10%를 차지하며, 분만 후 대량 출혈 위험을 증가시킵니다. 또한 분만 후 혈액 손실과 태반 분리에 대비하여 산모를 예방 조치로 다른 중요한 생리적 변화가 발생합니다. 여기에는 FVIII, 폰 빌레브란트 인자(VWF), 피브리노겐과 같은 특정 응고 인자의 농도 증가와 항응고제 활동 및 섬유소 용해 감소로 인한 고응고 상태가 발생하는 등 지혈의 심각한 변화가 포함됩니다. [ 23 ], [ 24 ] 분만 중 혈액 손실은 자궁근 수축, 국소 탈락막 지혈 인자 및 전신 응고 인자에 의해 조절되며 이러한 메커니즘의 불균형은 산후 출혈로 이어질 수 있습니다. [ 25 ]

진단 산후 출혈

진단은 임상 자료를 토대로 내려진다.

치료 산후 출혈

대부분의 산후 출혈 사례에서는 자궁수축제 투여, 양손으로 자궁 압박, 잔류 태반 제거 및 자궁 내 풍선 탐폰 삽입, 찢어진 부위의 외과적 봉합 등의 적절한 산과적 조치를 처음에는 중단하고, 빈혈과 응고병에 대한 소생술과 치료를 병행합니다.

혈관 내 용량은 0.9% 염화나트륨 용액으로 최대 2L까지 정맥 주사로 보충합니다. 이 용량의 생리식염수가 부족하면 수혈을 실시합니다. 양손으로 자궁 마사지를 하고 옥시토신을 정맥 주사하여 지혈을 실시합니다. 자궁강을 수동으로 검사하여 파열 및 태반 조직의 잔여물을 검출합니다. 질경으로 자궁경부와 질을 검사하여 파열을 검출하고 파열된 부위를 봉합합니다. 옥시토신 투여 후에도 심한 출혈이 지속되면 15-메틸 프로스타글란딘 F2a를 추가로 처방하여 15-90분마다 250mcg씩 최대 8회 근육 주사하거나 메틸에르고노빈 0.2mg을 1회 근육 주사합니다(0.2mg씩 하루 34회, 1주일 동안 경구 투여를 지속할 수 있습니다). 제왕절개술 시 이러한 약물을 자궁근층에 직접 주사할 수 있습니다. 프로스타글란딘은 천식 환자에게 권장되지 않으며, 메틸에르고노빈은 동맥 고혈압 여성에게 바람직하지 않습니다. 경우에 따라 미소프로스톨 800-1000mcg을 직장에 투여하여 자궁 수축력을 강화할 수 있습니다. 지혈이 불가능한 경우, 하복부 결찰술이나 자궁적출술이 필요합니다.

예방

자궁 근종, 양수과다증, 다태 임신, 모체 응고병증, 희귀 혈액형, 이전 분만 시 산후 출혈 병력 등의 위험 요인을 분만 전에 고려하고, 가능하면 교정합니다. 올바른 접근 방식은 최소한의 개입으로 부드럽고 여유로운 분만을 하는 것입니다. 태반 분리 후, 옥시토신 10U를 근육 내 투여하거나 희석된 옥시토신 주입(0.9% 염화나트륨 용액 1000ml에 10U 또는 20U를 125~200ml/h의 속도로 12시간 동안 정맥 주사)을 시행합니다. 이는 자궁 수축력을 향상시키고 출혈량을 줄이는 데 도움이 됩니다. 태반 만출 후, 태반을 완전히 검사합니다. 태반 결손이 발견되면 자궁강을 수기 검사하여 잔여 태반 조직을 제거해야 합니다. 자궁강 소파술은 거의 필요하지 않습니다. 자궁 수축과 출혈량 모니터링은 분만 3단계가 완료된 후 1시간 이내에 실시해야 합니다.

출처

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