요관 외상 및 부상

요관은 위치, 크기, 그리고 이동성이 뛰어나 외부의 힘에 의한 손상이나 손상이 비교적 드물게 발생합니다. 특히, 요관은 탄력성이 뛰어나고 쉽게 움직이며 강력한 근육, 갈비뼈, 그리고 장골로 보호되어 있기 때문입니다. 실무적인 관점에서 특히 중요한 것은 치료 및 진단 시술(예: 요관 카테터 삽입, 접촉성 요관 결석술)과 수술(주로 골반 장기 수술) 중 발생하는 의인성 요관 손상입니다.

ICD-10 코드

S37.1. 요관 손상.

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요관 손상의 원인은 무엇입니까?

요관은 외부 외상으로 인한 손상이 가장 적습니다. 요관에 대한 단독 총상은 드물게 발생합니다. 이러한 상처 100건 중 단독 총상은 8건에 불과합니다. 일반적으로 이러한 단독 손상은 다른 장기 손상과 동반됩니다(폐쇄성 요관 손상의 경우 최대 33%, 개방성 요관 손상의 경우 최대 95%). 다양한 자료에 따르면, 요관 손상은 비뇨생식기 손상의 1~4%에 불과합니다.

요관 총상은 현대 군사 작전 중 비뇨생식기 부상의 3.3~3.5%를 차지합니다. 요관 하부 1/3 부위의 부상이 가장 흔하며, 이는 개인 보호 장비 착용과 관련이 있습니다.

현대 지역 군사 분쟁에서 요관 손상은 부상자의 5.8%에서 발생합니다. 대조국전쟁 당시 요관 손상은 약 10%에서 발생했으며, 아프가니스탄 지역 분쟁에서는 전체 비뇨생식기 손상의 32%를 차지했습니다.

요관 손상은 직접적 영향(점막 손상, 봉합사에 의한 요관 압박, 완전 Z-부분 박리, 압착, 탈구 또는 파열)과 간접적 영향(전기응고술 중 혈관 탈락 또는 과도한 박리, 방사선 노출 후 요관의 후기 괴사 등)으로 인해 발생할 수 있습니다. 개방성 요관 손상은 거의 항상 총상과 함께 발생하며, 모든 경우에서 복합 손상입니다.

요관 손상에 대한 가장 큰 규모의 통계 연구는 Z. Dobrowolski 등이 1995년부터 1999년까지 폴란드에서 수행했습니다. 이 연구에 따르면, 요관 손상의 75%는 의인성, 18%는 둔상, 7%는 관통상입니다. 한편, 의인성 요관 손상은 부인과 수술 중 73%, 비뇨기과 및 일반 수술 중 14%에서 발생합니다. Dobrowolski와 Dorairajan에 따르면, 부인과 수술 중 요관 손상은 0.12~0.16%의 사례에서 발생합니다.

복강경 수술(주로 복강경 보조 질식 자궁적출술)에서 요관 손상 확률은 2% 미만입니다. 이 경우 요관 손상을 유발하는 요인은 전기응고술입니다.

요관 결석, 요도 폐쇄 및 협착, 요로상피종양의 진단 및 치료를 위한 내시경 기술은 의인성 요관 손상(2~20%)으로 인해 합병증이 발생할 수 있습니다. 요관경 검사 중 요관 손상은 주로 점막에만 영향을 미치거나, 점막벽에 경미한 손상을 초래할 수 있습니다. 내시경 수술의 잠재적 합병증으로는 천공, 요관 협착, 요관 가성 통로, 요관 파열(다양한 강도의 출혈로 이어짐), 감염 및 염증 합병증, 심지어 패혈증까지 발생할 수 있습니다.

요관 스텐트나 가이드와이어를 삽입하는 동안 천공이나 거짓 요관 통로가 발생할 수 있는데, 특히 돌 등에 의해 막히거나 요관 경로가 구불구불할 경우 더욱 그렇습니다.

의인성 요관 손상은 주로 내시경 시술 시 특정 규칙을 준수하지 않는 것과 관련이 있습니다. 스텐트나 가이드와이어 삽입 시 저항이 극복할 수 없는 경우, 요관의 해부학적 구조를 명확히 하기 위해 역행성 신우조영술을 시행해야 합니다. 소구경 요관경(10Fr 미만), 연성 요관경, 그리고 임시 요관 스텐트 사용 시 요관 천공은 1.7%, 협착은 0.7%에서 발생합니다.

요관 협착증에 대한 내시경적 확장술 중 풍선 내 압력이 급격히 증가하여 확장기 풍선이 파열되면 의인성 손상이 발생할 수도 있습니다.

요관 파열은 드물지만(0.6%) 요관경 검사에서 가장 심각한 합병증입니다. 일반적으로 큰 결석을 바스켓으로 제거하면서 요관 근위부 1/3 지점에서 발생하며, 이 결석의 예비적 파쇄 없이 제거됩니다. 요관 파열이 발생한 경우, 요로 배액술(경피적 신루술)을 시행한 후 요관의 기능을 회복하는 것이 필요합니다.

요관 중간 1/3에 대한 의인성 손상의 주요 원인은 내시경적 조작 외에 외부 장골 혈관에 대한 수술적 개입, 림프절 절제술 및 벽측 복막의 후방 엽 봉합입니다.

요관의 관통성 비의원성 손상은 주로 젊은 사람(평균 연령 28세)에게 발생하며, 대개 편측적으로 발생하고 항상 다른 장기의 손상을 동반합니다.

95%의 경우 총상으로 인해 발생하며, 칼날 무기로 인한 손상은 훨씬 적고, 교통사고로 인한 손상은 거의 발생하지 않습니다. 요관이 외부의 힘에 의해 손상될 경우, 요관 상부 1/3이 가장 많이 손상되고, 원위부는 훨씬 덜 자주 손상됩니다.

일반적으로 요관 하부 1/3은 74%, 상부와 중간 1/3은 각각 13%씩 손상됩니다. 이러한 요관 손상은 종종 내장 기관 손상을 동반한다는 점에 유의해야 합니다. 소장은 39~65%, 대장은 28~33%, 신장은 10~28%, 방광은 5%의 손상이 발생합니다. 이러한 손상이 복합적으로 나타날 경우 사망률은 최대 33%에 달합니다.

요관 손상의 증상

요관 손상 및 손상 증상은 극히 드물며, 특징적인 증상도 없습니다. 환자는 요추, 장골 부위 또는 하연골 부위에 국소적인 통증을 호소할 수 있습니다. 요관 손상을 의심할 수 있는 중요한 증상은 혈뇨 입니다. 여러 자료에 따르면, 요관 손상의 53~70%에서만 혈뇨가 발생합니다.

환자 상태의 심각성과 특징적인 임상 양상의 부재로 인해, 요관 손상 환자의 80%는 수술적 치료 초기 단계에서 요관 손상을 진단받지 못하고 합병증이 발생한 후에야 발견됩니다. 요관 손상이 복합적이거나 단독으로 발생한 경우, 요관피부루가 발생합니다. 요관주위 조직으로 소변이 누출되어 침윤과 화농이 발생하고, 궁극적으로 요관 벽과 그 주변에 반흔성 섬유 조직이 형성됩니다.

심각한 복합적 손상이 근원 손상을 동반하는 경우, 임상 양상은 복부 장기, 신장 손상 증상과 쇼크, 내부 출혈 증상이 지배적이다. 커지는 복막후 요로혈종은 복막 자극 증상, 장 마비 증상을 동반한다.

폐쇄성 요관 손상의 증상

폐쇄성 요관 손상은 일반적으로 요관에 대한 기구적 개입이나 골반 장기 및 복막후 공간에 대한 외과적, 부인과적 수술 중에 발생하는 의인성 외상과 함께 발생합니다(문헌 자료에 따르면 골반 부위의 외과적 개입의 5~30%가 요관 외상을 동반합니다). 폐쇄성 요관 손상에는 방광의 TUR 중에 발생하는 요관의 벽내 부분이 손상되는 것도 포함됩니다.

요관벽 파열이나 완전 폐쇄로 인한 요관 손상은 소변이 요관주위 조직으로 유입되는 것을 유발합니다. 요관벽의 경미한 파열로 인해 소변이 복막후 공간으로 서서히, 그리고 소량으로 유입되어 조직을 적시고 요역류 및 요침윤을 유발합니다. 소변과 혈액으로 적셔진 복막후 지방 조직은 종종 화농을 유발하여 고립성 화농성 병변을 형성하거나, 지방 조직의 심각한 괴사 및 용해와 함께 요점막염, 즉 이차성 복막염을 유발하지만, 더 흔하게는 요패혈증으로 이어집니다.

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요관의 개방성 손상(상처)의 증상

대부분의 경우, 요관 손상은 흉부, 복강, 골반 장기에 대한 심각한 복합 외상과 함께 발생합니다. 손상의 정도와 양상은 상처를 입힌 투사체의 운동 에너지와 모양, 손상 부위, 그리고 유체 역학적 영향에 의해 결정됩니다. 여러 관찰 결과, 멍과 조직 파열은 근처를 날아가는 투사체의 충격파의 측면 효과로 인해 발생합니다.

피해자들의 전반적인 상태는 심각하며, 대부분 쇼크 상태입니다. 이는 요관 손상과 신장, 복부 장기, 골반, 흉부, 척추 손상이 복합적으로 작용한 결과입니다.

요관에 대한 총상이나 자상은 초기에는 임상적으로 나타나지 않을 수 있습니다. 요관 손상의 주요 증상은 상처 부위 통증, 복막후 혈종 또는 요혈종, 그리고 혈뇨입니다. 요관 손상의 가장 중요한 증상은 상처 부위에서 소변이 배출되는 것입니다.

요관 완전 파열 시 한 번만 관찰되는 중등도의 혈뇨가 손상 환자의 약 절반에서 관찰됩니다. 상처 부위에서의 소변 누출(요로 누공)은 대개 손상 후 첫날에는 발생하지 않으며, 대개 요관 손상 후 4~12일째에 시작됩니다. 요관의 접선 손상 시 요로 누공은 간헐적으로 발생하며, 이는 요관 개통이 일시적으로 회복되는 것으로 설명됩니다. 복막이 손상되면 소변이 복강으로 유입되고, 이 경우 주요 임상 증상은 복막 자극 증상, 즉 복막염이 발생합니다. 소변 유출이 막혀 복강으로 유입되지 않으면 지방 조직이 젖어 요혈종, 요누출, 요중독, 요폐, 요패혈증이 발생합니다.

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요관 외상의 분류

요관의 기계적 손상은 유형에 따라 폐쇄성(피하) 요관 손상과 개방성 요관 손상의 두 가지 유형으로 나뉩니다. 개방성 손상에는 총상, 파편상, 관통상, 자상 및 기타 손상이 있습니다. 손상의 종류에 따라 단독 손상 또는 복합 손상으로 구분되며, 손상의 개수(단일 손상 또는 다발 손상)에 따라 구분됩니다.

요관은 쌍을 이루는 기관이므로, 손상이 생긴 경우 손상된 쪽을 왼쪽, 오른쪽, 양쪽으로 구분하는 것이 필요합니다.

러시아에서 오늘날까지 사용하는 폐쇄성 요관 손상과 개방성 요관 손상의 분류는 다음과 같습니다.

국소화(요관의 상부, 중간 또는 하부 1/3)에 따라.

손상 유형별:

• 부상;
• 점막 측의 불완전 파열
• 요관 바깥층의 불완전 파열
• 요관 벽의 완전 파열(손상)
• 요관의 중단과 그 가장자리의 갈라짐;
• 수술 중 요관이 우발적으로 결찰되는 경우.

폐쇄성 요관 손상은 드뭅니다. 요관은 직경이 작고 이동성이 좋으며, 탄력성이 좋고 깊이가 깊기 때문에 이러한 유형의 손상에 접근하기 어렵습니다. 드물게 요관 벽이 완전히 또는 부분적으로 파괴되거나 압착되어 벽 괴사 및 소변 누출, 또는 요관 협착이 발생할 수 있습니다.

요관의 폐쇄성 손상은 타박상, 요관 벽의 불완전 파열(내강이 주변 조직과 연결되지 않음), 요관 벽의 완전 파열(내강이 주변 조직과 연결됨), 요관 중단(끝이 벌어짐)으로 나뉩니다.

요관의 개방성 손상은 타박상, 요관 벽의 모든 층이 손상되지 않은 요관의 접선 손상, 요관 파열, 기구 검사나 복강경 수술 중 요관의 우발적 손상 또는 결찰로 구분됩니다.

현재 미국 비뇨기과학회에서 요관 손상에 대한 분류 체계를 제시하였는데, 국내 전문 문헌에서는 아직 널리 활용되지는 않았지만, 올바른 치료 방법을 선택하고 임상 관찰 기준을 통일하는 데 중요한 역할을 할 것으로 여겨진다.

미국 비뇨기과학회 요관 손상 분류

손상 정도	트라우마의 특징
나	요관벽의 출혈(혈종)
2세	요관 둘레의 50% 미만이 파열된 벽
3세	요관 둘레의 50% 이상의 벽 파열
4차	요관벽의 혈관탈출이 2cm 미만인 요관 완전 파열
다섯	요관벽의 혈관탈출이 2cm 이상인 요관 완전파열

요관 외상의 진단

요관 손상 및 외상에 대한 진단은 손상의 상황 및 메커니즘, 임상적 증상, 특수 연구 방법을 통해 얻은 데이터에 대한 분석을 기반으로 합니다.

요관 외상의 진단은 임상적, 방사선적, 수술적 진단의 세 단계로 이루어집니다.

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요관 외상의 임상적 진단

요관 손상의 임상적 진단은 적절한 의심 사항(예: 상처 부위 및 상처 경로 방향, 소변 및 상처 분비물 평가)의 존재를 기반으로 합니다. 이러한 의심은 주로 관통상, 특히 총상과 같은 복부 상처의 경우, 상처 경로의 돌출부가 요관 위치와 일치하거나, 자궁 적출술 후 요통, 질 소변 분비물 및 기타 적절한 증상이 나타날 때 발생합니다. 손상의 부위와 특성을 명확히 하고 치료 방법을 선택하기 위해서는 손상 후 첫 배뇨 시 채취한 소변을 검사하는 것이 매우 중요합니다.

요관 손상의 조기 진단은 좋은 치료 결과를 얻는 데 중요한 요소로 여겨지지만, 통계적으로 이는 일반적인 원칙이라기보다는 예외적인 경우입니다. 의인성 요관 손상의 경우에도 수술 중 진단이 내려지는 경우는 20~30%에 불과합니다.

고립된 의인성 요관 손상은 쉽게 간과될 수 있습니다. 요관 손상을 동반한 부인과 수술 후 환자는 요통, 질 소변 누출, 그리고 패혈증을 경험합니다. 수술 중 요관 손상이 의심되는 경우, 요관 손상 부위를 확인하기 위해 인디고 카민이나 메틸렌 블루 용액을 정맥 주사하는 것이 권장되며, 이는 특히 부분적인 요관 손상을 발견하는 데 중요합니다. 요관 카테터 삽입술은 요관 손상의 예방 및 수술 중 진단 방법으로도 제안됩니다.

폐쇄성 손상의 경우, 소아에서 더 흔하게 나타나는 요관 접합부 파열은 항상 갑작스러운 제동 기전과 관련이 있습니다. 이러한 손상은 다른 적응증으로 시행된 수술에서도 요관 부위의 경복부 촉진으로는 거의 발견할 수 없기 때문에 인지하기 어려울 수 있습니다. 따라서 갑작스러운 제동 기전으로 인한 손상의 경우, 1회 주사로 시행하는 고용량 배설 요로조영술(1회 주사 IVP)이 필요하며, 안정적인 혈역학적 지표의 경우 우심실(RVC)의 볼루스 투여와 함께 CT 촬영이 필요합니다. 원위부 요관에 조영제가 없는 경우 완전 파열을 나타냅니다. 요추의 횡돌기 또는 극돌기 골절과 같은 이례적인 소견은 외부 힘의 충격으로 인한 요관 손상을 시사할 수 있습니다.

환자의 호소, 병력 및 임상 징후를 바탕으로 요관 손상의 진위가 일반적으로 확인됩니다. 동시에 요관 손상의 유형과 특징을 파악하기 위해 보다 심층적인 기구 검사가 필요합니다. 의료기관의 적응증과 특수 역량에 따라 각 사례마다 다양한 검사 방법이 사용됩니다.

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요관 외상의 기기 진단

환자 검진은 복부 장기 와 복막 공간의 초음파 검사로 시작됩니다. 특수 검사는 일반적으로 신장 및 요로의 측방 방사선 촬영과 배설 요로조영술로 시작됩니다. 필요한 경우, 지연 방사선 촬영(1시간, 3시간, 6시간 또는 그 이상 후)을 동반한 주입 요로조영술, CT 촬영을 시행합니다. 색소방광경 검사와 역행성 요관 및 신우조영술을 이용한 요관 카테터 삽입술은 높은 진단적 가치를 지닙니다. 기구를 이용한 검사는 진단의 마지막 단계와 수술 직전의 심각한 손상에 가장 많이 사용됩니다.

기구 조작 중에 발생하는 의인성 손상을 포함하여 요관 손상이 의심되는 경우, 요관 카테터, 스텐트 또는 루프 카테터를 통해 조영제를 주입하면 손상 위치와 누출 빈도를 파악하는 데 도움이 되며, 이는 해당 손상을 적시에 진단하고 적절한 지원을 올바르게 제공하는 데 도움이 됩니다.

요관 손상이 의심되는 환자를 검사하는 일반 원칙은 이 기관의 폐쇄성 손상의 경우와 동일합니다.

부상자의 상태가 심각할 경우 여러 진단 방법을 사용할 수 없다는 점을 기억하는 것이 중요합니다. 따라서 모든 종류의 정맥 요로조영술, 색소방광경 검사, 방사성 동위원소 검사는 쇼크 상태의 부상자에게는 거의 도움이 되지 않습니다. 이러한 상태의 부상자에게는 일반적으로 경요도 진단이 금기입니다. 부상자의 상태가 괜찮다면 초음파와 CT 검사가 가장 유용한 결과를 제공합니다.

초음파 검사 중 복막후 조직에 체액 형성(요로혈종)이 발견되면 요로 손상을 의심할 수 있습니다.

신선한 요관 손상(총상, 자상)을 인지하는 것은 특히 어려울 수 있습니다. 심각한 동반 손상은 외과의의 관심을 먼저 끌기 때문에 요관 손상은 간과되는 경우가 많습니다. 이러한 관찰 결과를 분석한 결과, 요관 손상은 상처의 초기 수술적 치료 중에도 거의 진단되지 않고, 치료 후 며칠이 지나서야 발견되는 것으로 나타났습니다.

배설성 요로조영술은 요관 손상을 진단하는 데 효과적으로 사용될 수 있으며, 충분한 신기능을 가진 경우 요관 개통 상태와 정도, 손상 정도, 그리고 주변 조직으로의 조영제 누출을 확인할 수 있습니다. 색소방광경 검사는 방광 상태를 평가하는 것 외에도 요관 개통에 대한 정보를 제공하며, 정맥 주사한 인디고 카민은 상처 부위에서 배출되는 소변에서 검출될 수도 있습니다.

필요한 경우 요관 카테터 검사와 역행성 신우요관조영술을 시행하고, 필요한 경우 누공조영술을 보완합니다.

위의 내용은 요관의 인공적 손상 진단에도 전적으로 적용됩니다.

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방사선 진단 방법의 진단 능력

대부분의 임상 상황에서 단순 복부 X-선 촬영과 배설성 요로조영술을 통해 손상 정도를 평가하고 치료 계획을 세울 수 있습니다. 요로조영술의 적응증에는 혈뇨와 요혈종이 있습니다. 쇼크나 생명을 위협하는 출혈의 경우, 상태가 안정된 후 또는 수술 중에 요로조영술을 시행해야 합니다.

불확실한 상황에서는 역행성 요관신우조영술이나 CT를 시행하는데, 이는 가장 유익한 검사입니다. 환자 상태가 불안정한 경우, 검사는 주입 요로조영술이나 고용량 요로조영술로 단축되며, 최종 진단은 수술 중에 내려집니다.

요관 손상은 상부 요로의 폐쇄로 나타날 수 있지만, 손상의 가장 확실한 방사선적 증상은 요관이 한계를 넘어 누출되는 것입니다.

이를 확인하기 위해 RCA 2ml/kg을 정맥 투여하는 배설성 요로조영술을 시행합니다. 현재는 배설성 요로조영술 대신 RCA를 볼루스로 투여하는 CT가 더 많이 시행되며, 이를 통해 동반 손상을 감지할 수 있습니다. 이러한 검사 결과가 충분하지 않은 경우, 조영제 2배 용량 투여 후 30분 후에 요로계 측방 방사선 촬영을 시행하는 것이 권장됩니다. 이 후에도 요관 손상을 완전히 배제할 수 없고 의심스러운 경우, 역행성 요관신우조영술을 시행하며, 이러한 경우 진단의 "골드 스탠다드"로 간주됩니다.

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요관 외상의 수술 중 진단

요관 손상을 진단하는 가장 효과적인 방법은 손상 부위를 직접 시각화하는 것입니다. 이는 수술 전 검사와 수술 중 검사를 모두 통해 20%의 사례에서 가능하기 때문입니다! 따라서 복부 재수술 시 요관 손상이 조금이라도 의심되는 경우, 특히 혈종이 있는 경우 복막후 공간 재수술을 시행해야 합니다.

후복막 공간의 재수술에는 절대적 지표와 상대적 지표가 있습니다.

• 절대적 지표: 지속적인 출혈이나 맥동하는 신주위 혈종은 심각한 손상을 나타냅니다.
• 상대적 지표: 소변 누출 및 복부 장기의 복합적 손상에 대한 긴급 개입이 필요하여 손상 정도를 판단할 수 없음(이 방법을 사용하면 불필요한 복막 후 공간의 수정을 피할 수 있음).

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요관 외상의 감별진단

요관 손상과 방광 손상을 감별 진단하기 위해 방광에 유색 액체(메틸렌 블루, 인디고 카민)를 채우는 방법이 사용됩니다. 방광 손상의 경우, 요루에서 유색 액체가 배출되고, 요관 손상의 경우, 무색 소변이 누관에서 배출됩니다.

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요관 외상의 치료

입원에 대한 지표

요관 손상이 의심되는 경우 환자는 응급 입원을 해야 합니다.

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요관 외상 치료: 일반 원칙

요관 손상에 대한 치료 방법의 선택은 손상의 특성과 진단 시점에 따라 달라집니다. 비뇨기과 수술 및 비비뇨기과 수술로 인한 의인성 요관 손상의 진단이 늦어지는 경우, 추가 시술이 필요한 횟수는 각각 1.8회와 1.6회인 반면, 수술 중 진단된 경우 환자당 추가 시술 횟수는 1.2회에 불과합니다.

군사 현장에서 요관 외상에 대한 응급 처치에는 주사기 튜브나 그 유사체를 이용한 트리메페리딘(프로메돌)을 이용한 통증 완화, 간단한 충격 방지 조치, 광범위 항생제의 경구 투여, 척추나 골반 골절이 의심되는 경우 고정, 부상 시에는 무균 드레싱과 엎드린 자세로 들것에 눕혀 환자를 대피시키는 것이 포함됩니다.

응급처치는 진통제 반복 투여, 이동 고정 결핍 제거, 개방성 손상 시 항생제 및 파상풍 독소 투여, 그리고 필요에 따라 방광 카테터 삽입으로 구성됩니다. 요관 손상 시 붕대로 드레싱을 유지하고, 필요에 따라 외부 출혈을 일시적 또는 최종적으로 중단(클램프 사용, 상처 부위 혈관 결찰)하고, 항쇼크 조치를 취합니다.

생명에 지장이 있는 경우, 관통상처가 있는 환자와 지속적인 내부 출혈 징후를 보이는 환자는 수술을 받습니다.

비뇨기과에서는 전문적인 치료를 제공합니다. 환자를 쇼크 상태에서 회복시키고, 일반적으로 인정되는 비뇨기과적 원칙에 따라 상처를 치료하고, 재건 수술의 요소를 가미한 반복적인 수술적 치료 또는 요관 수술적 개입을 시행합니다. 요관 손상 시 지연된 수술적 개입을 시행하고, 합병증(화농, 누공, 신우신염, 요로 협착)을 치료하며, 암석-건설-복원 수술을 시행합니다.

요관 외상의 수술적 치료

요관 손상이 경미한 경우(가장 심각한 경우 벽의 부분 파열), 신루술이나 요관 스텐트 시술(후자가 더 바람직함)로 충분할 수 있습니다. 스텐트 시술은 X선 촬영과 조영제 요관신우조영술을 통해 유연한 가이드와이어를 사용하여 역행성 및 순행성으로 시행할 수 있습니다. 스텐트 시술 외에도 역류 방지를 위해 방광 카테터 시술도 시행합니다. 스텐트는 평균 3주 후에 제거합니다. 요관의 전도도를 확인하기 위해 3~6개월 후에 배설성 요로조영술이나 동적 신신조영술을 시행합니다.

요관 손상 치료는 주로 수술적입니다. 요관 손상에 대한 모든 수술적 개입은 후복막강 배액술, 신루관 삽입술, 또는 스텐트형 카테터를 이용한 내부 또는 외부 배액술을 통해 CPS를 배액하는 방식으로 완료해야 합니다.

수술 중 요관이 손상되면 첫 번째 단계는 요관 스텐트와 수술 부위의 외부 비활성 배액술을 사용하여 요관의 건전성을 회복하는 것입니다.

수술적 접근법은 손상의 종류에 따라 결정됩니다. 요관 단독 손상의 경우, 요추 절개술, 제11늑간 요추 복막외 절개술 또는 직장 주위 절개술이 선호되며, 요관 하부 1/3 부위 손상이나 복부 장기 손상 징후가 있는 경우, 일반적으로 정중 요추 개복술을 시행합니다.

요관이 완전히 파열된 경우 유일하게 허용되는 치료 방법은 수술적으로 요관을 복구하는 것입니다.

요관 재건술의 원리는 다른 요로 재건 수술의 원리와 다르지 않습니다. 성공적인 수술을 위해서는 혈관 내 충분한 영양 공급, 침범된 조직의 완전한 절제, 긴장 없이 밀폐된(물 새지 않는) 문합을 위한 요관의 광범위한 가동성, 그리고 상처의 원활한 배액이 필수적입니다. 또한, 영양막 위에 대망(omentum)을 덮어 문합부를 덮는 것이 바람직합니다.

요관 재건의 수준에 따라 다양한 수술이 시행됩니다.

• 상부 1/3 - 요관요관문합술, 경요관요관문합술, 요관요도문합술;
• 중간 1/3 요관요관문합술, 경요관요관문합술, 보아리 시술;
• 하부 1/3 다양한 유형의 요관낭결석 절개술;
• 전체 요관 이식, 회장으로 요관 교체, 신장 자가 이식.

골반고리 위쪽 요관이 손상된 경우 경제적으로 요관 가장자리를 절제하고 삽관관의 끝부분을 봉합하고, 신루술을 시행하고 복막후 조직을 배액해야 합니다.

요관 결손이 큰 경우, 신장을 정상 위치보다 아래로 옮겨 고정합니다. 요관 하부 1/3이 손상된 경우, 결찰하고 신루술을 시행합니다. 염증 과정이 가라앉은 후 재건 및 회복 수술(보아리 수술, 데멜 수술)을 시행합니다.

즉시 신절제술이 필요한 경우는 요관 손상과 함께 대동맥류 또는 보형물 교체가 필요한 주요 혈관 병변이 동반된 경우뿐입니다. 즉시 신절제술은 소변 유출, 요종 형성 및 보형물 감염을 예방하는 데 도움이 됩니다.

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폐쇄성 요관 손상 치료

기구 조작 및 피하 외상으로 인한 요관 손상에 대한 보수적 치료는 요관벽의 멍이나 파열이 있는 경우에만 허용되며, 모든 층의 완전성을 손상시키지 않아야 합니다. 치료는 소염제 처방, 온열 시술, 적응증에 따른 요관 부지에나주 시술, 그리고 요관주위염 및 협착 발생 예방을 위한 치료로 구성됩니다.

임상적으로 폐쇄성 요관 손상의 경우 수술적 치료가 응급 처치로 사용될 수 있음을 입증합니다. 주요 적응증으로는 내출혈 증가, 요관주위 요혈종의 급속한 비대, 환자의 전반적인 상태 악화를 동반한 심각하고 지속적인 혈뇨, 그리고 요관 손상과 다른 내부 장기 손상이 복합적으로 나타나는 징후 등이 있습니다. 전신 마취가 바람직합니다.

요관의 의인성 손상은 기술적인 이유 때문이라기보다는 수술 영역의 지형학적, 해부학적 변화, 요로 기관의 발달적 이상, 그리고 골반 장기 수술에 대한 비뇨기과 의사의 최대한의 과격함에 대한 욕구 때문에 발생합니다.

요관내 조작(예: 요관경술, 요관결석제거술, 결석제거, 요관내 종양 제거) 중 의인성 요관 손상이 발생한 경우, 모든 층이 손상되고 요관주위 조직으로 누출이 있는 경우, 그리고 벽측 복막 손상이 의심되는 경우에는 항상 수술적 치료가 필요합니다. 복강 및 골반의 다양한 질환 에 대한 수술적 개입 중 의인성 요관 손상을 예방하는 주요 방법은 수술 후 상부 요로를 검사하는 것입니다. 수술 중 손상을 예방하는 상당히 유망한 방법은 수술 중 요관을 형광으로 시각화하는 것으로, 이는 정맥 내 플루오레세인나트륨을 사용하여 수행됩니다. 그 결과, 요관에서 발광이 발생하여 골격화 없이 요관의 위치를 시각적으로 제어할 수 있습니다. 의인성 요관 손상을 예방하는 효과적인 방법은 기존 또는 특수 발광 카테터를 사용하는 것입니다. 수술 중 요관의 위치를 제어할 수 있습니다.

수술 중 발견된 손상된 요관은 경제적으로 가장자리를 절제한 후 일반적으로 사용되는 방법 중 하나를 사용하여 봉합하여 횡파열을 사선 파열로 변형시킵니다. 손상된 요관에는 스텐트나 배액관을 삽입합니다.

요관 수술의 종류와 관계없이 요추 부위의 수술 상처는 지혈 및 이물질 유무를 면밀히 확인하고 배액 후 봉합합니다. 손상된 요관에 대한 수술이 복강을 통해 시행된 경우, 요추 또는 장골 부위에 반대쪽 구멍을 만들고, 손상된 요관 돌출부 내 복막 후엽을 봉합하고, 복강을 단단히 봉합합니다. 수술 직후에는 합병증 예방을 위한 모든 보존적 조치를 지속합니다.

개방성 요관 손상 치료

요관에 열린 상처가 생긴 경우, 수술적 치료가 주로 시행됩니다(최대 95%).

요관 손상에 대한 보수적 치료는 냉병기에 의한 고립된 상처가 있고, 심각한 조직 파괴가 없으며, 중등도 및 단기간의 혈뇨가 있고, 환자의 상태가 만족스러운 단독 사례에서만 허용됩니다. 이러한 경우의 치료는 폐쇄성 요관 손상과 동일한 계획에 따라 시행됩니다.

단독 요관 손상의 경우, 요추 절개술이나 직장 주위 접근술 중 한 가지가 사용됩니다. 복합 손상의 경우, 복부, 흉부, 골반 장기 손상의 특성에 따라 접근 방식이 결정되지만, 다양한 조합으로 전형적인 흉곽 절개술, 요추 절개술, 개복술을 시도합니다. 대부분의 비뇨기과 전문의는 요관과 복부 장기의 복합 손상에 대해 정중선 개복술을 선호합니다. 손상된 장기에 대한 수술을 시행할 때는 다음과 같은 순서를 따르는 것이 좋습니다. 첫째, 심각한 출혈을 막기 위한 모든 조치를 취하며, 출혈의 원인은 대부분 실질 장기와 장간막 혈관입니다. 둘째, 중공 장기(위, 소장, 대장)에 필요한 수술을 시행합니다. 셋째, 요로(요관, 방광)의 손상을 치료합니다. 요관이 광범위하게 파괴된 경우, 신루술을 시행하고 요관 삽관을 시행합니다.

요관 손상의 경우, 분리 간격이 5~6cm 이하인 경우 절제 후 요관 끝단 봉합이 허용됩니다. 원위부와 근위부를 먼저 고정해야 합니다. 문합 부위의 후속 협착을 방지하기 위해 다음과 같은 시술이 가능합니다. 손상된 요관 부분을 절제할 때, 근위부와 원위부를 비스듬히 교차시켜 U자형 봉합사로 문합합니다. 원위부를 결찰한 후 단측 문합을 시행하고, 원위부와 근위부를 결찰한 후 측측 문합을 시행합니다. 이는 요관이 충분히 긴 경우에만 가능합니다. 요관 상처를 봉합하거나 절제하고 후속 문합술을 실시한 후, 요관신장문합술(요관의 상부 1/3이 손상된 경우) 또는 요관방광절개술(요관의 중간 또는 하부 1/3이 손상된 경우)을 시행합니다.

국내외 비뇨기과 전문의들은 신장 기능 감지를 목표로 하는 상부 요로 성형수술 발전에 크게 기여했습니다. 재발성 수신증, 상부 요로의 특정 병변, 외상성(의인성 포함) 손상의 후유증, 근위 요관의 확장되고 복잡한 협착을 동반한 요관-피부 누공을 진단하는 데는 상당한 기술적 어려움이 있습니다. 임상에서 제안되는 수많은 기술적 해결책 중, 이러한 경우 N.A. 로파트킨, 칼프-드-비르드, 노이베르트의 방법, 요관을 장으로 대체하는 수술, 그리고 신장 자가이식을 시행합니다. 장요관형성술은 양측 요관수신증, 단일 신장의 수신증, 요관 누공, 장기간 재발하는 요관 협착증, 외상 후 및 국가 발생 후 요관 협착증에 적응되며 신요관절제술의 대안으로 고려될 수 있습니다.

이러한 외과적 개입은 매우 복잡하고 항상 성공적으로 끝나는 것은 아니기 때문에 평생 신루 배액술을 시행할지, 아니면 신절제술을 고려할지 결정하는 경우가 많습니다. 단일 신장의 경우, 이러한 전략은 환자를 평생 신루 배액술을 받아야 하는 상황에 놓이게 합니다. BK Komyakov와 BG Guliyev(2003)는 근위부 요관의 확장된 결손에 대해 독창적인 외과적 개입 방법을 제시했습니다. 즉, 방광에서 피판을 절개하고 리에토 삼각의 해당 절반과 요관 개구부를 함께 절제하여 요관 골반부를 위쪽으로 이동시키는 것입니다.

작동 기술

늑골궁에서 치골까지 직장 주위 접근을 이용하여 복막후 공간을 넓게 열고 병리학적으로 변형된 요관 부분을 절제합니다. 그런 다음 절제된 요관의 말단부(요관 입구까지)와 방광의 측벽을 복막과 상부 방광 혈관 손상 없이 이동합니다. 방광 삼각의 해당 절반을 포괄하는 타원형 절개를 사용하여 요관 입구와 함께 측벽에서 넓은 피판을 절제하고, 이 피판을 두개 방향으로 이동시킵니다. 이 부위의 요관 입구와 요관은 손상되지 않으므로 방광 혈관 덕분에 혈액 공급이 유지됩니다. 이렇게 이동된 요관의 원위부는 골반 주변부 또는 골반과 봉합합니다.

골반 주위 부분 또는 골반을 봉합합니다. 방광의 결손 부위는 결절성 비크릴 봉합사로 봉합하고, 폴리 카테터를 요도를 따라 삽입합니다. 신루를 보존하거나 형성합니다. 삽관기를 요관 근위부에 삽입하거나 신루 및 문합술을 통해 삽입합니다. 신주위 및 방광주위 공간은 실리콘 튜브로 배액하고, 상처 부위는 봉합합니다.

영어: 요관의 확장된 총상 결손의 경우, 이식된 신장을 가진 환자의 요관 괴사의 경우, 요관의 의인성 확장 손상의 경우, 다발성 요관 누공의 경우, 치료 방법 중 하나는 경피적 천자 신루술이나 신장의 자가이식을 통한 신장 배액입니다. 요관이 충분히 길면 요관과 방광의 새로운 문합을 만드는 수술을 수행할 수 있습니다. 완전한 요관 결손이 있는 환자의 치료는 복잡한 문제입니다. 완전한 요관이 없는 경우 주요 치료 방법은 자가 또는 기증 신장을 이식한 환자에서 방광의 플랩 사이에 문합을 만드는 것입니다(Boari 유형 수술). DV Perlin et al. (2003). R.Kh. Galeev et al. (2003)은 임상 관찰을 통해 신우낭문합술을 통한 요관의 완전한 교체 가능성을 증명했습니다.

X선 방사선학을 포함한 포괄적인 연구 데이터를 기반으로 요관 벽의 형태학적 변화에 대한 세부 사항을 잠정적으로만 판단할 수 있습니다. 수술 중 요관의 시각적 교정은 주관성이 있습니다. 수술 중 요관 벽의 구조적 변화와 그 범위를 파악하는 것만으로는 명확한 아이디어를 얻을 수 없습니다. 시각적 평가에 따르면, 노출된 요관에서 수술 중 수행한 근전도 지표에 따른 요관 수축부의 경계가 10~20mm 더 작습니다. 요관 벽의 정상에 가까운 전위는 40~60mm 거리에서만 드러납니다. 이는 변형된 조직으로 직접 요관낭결석 절개술을 수행할 수 있음을 의미합니다. 결과적으로 요로 개통성이 충분히 회복되지 않으며 수술적 개입 자체를 근본적인 것으로 분류할 수 없습니다.

요관의 개방성(특히 총상) 손상에 대한 외과적 개입의 필수적인 요소는 상처에 대한 외과적 치료입니다. 여기에는 출혈을 멈추는 것 외에도 생존 불가능한 조직의 절제, 상처 통로의 절개, 이물질의 제거, 상처에 묻은 먼지 청소, 상처 안팎에 항생제 용액을 주입하는 작업이 포함됩니다.

손상된 요관에 대한 개입과 상처에 대한 수술적 치료 후, 반대쪽 개구부를 적용하는 것을 포함하여 요관 주변 공간의 안정적인 배액이 보장됩니다.

Z. Dobrowolski 등에 따르면, 요관 손상에 대한 수술 유형은 각기 다른 빈도로 시행됩니다. 요관방광문합술(47%), 보아리 수술(25%), 단부-단부 문합술(20%), 회장을 이용한 요관 치환술(7%), 신장 자가이식술(1%) 등이 있습니다. D. Medina 등은 조기에 진단된 요관 손상 환자 17명 중 12명에게 스텐트 삽입술을 시행하여 요관 복원을 시행하였고, 1명에게는 스텐트 삽입술 없이, 4명에게는 요관방광문합술을 시행했습니다.

요관 손상의 늦은 진단에 따른 가능한 결과에 대해서는 여러 저자들이 완전히 상반된 자료를 보고하고 있습니다. 예를 들어, DM McGinty 등은 요관 손상의 늦은 진단을 받은 9명의 환자를 대상으로 신절제술의 높은 비율로 주로 불량한 결과를 보고한 반면, D. Medina 등은 유사한 3명의 환자를 대상으로 신절제술을 시행하여 양호한 결과를 보였습니다.

현재, 중재술의 침습성을 줄이고 삶의 질을 향상시킬 수 있는 요관 손상 치료의 대체 방법을 모색하고 있습니다. 이러한 중재술에는 "컷 투 더 라이트(cut-to-the-light)" 기법과 알칼리성 인산티타닐 레이저를 사용하여 요관 하부 1/3의 협착을 최대 1cm까지 박리하는 내시경적 방법이 있으며, 이 방법은 장기적으로 안정적인 결과를 제공합니다. 합병증

요관 손상에는 조기 및 후기 합병증이 있습니다. 조기 합병증으로는 소변 누출, 요혈종 발생, 그리고 다양한 감염성 및 염증성 합병증(신우신염, 복막후 가래, 요복막염, 패혈증)이 있습니다. 후기 합병증으로는 요관 협착 및 폐색, 요관 수신증, 요루 등이 있습니다.

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요관 손상의 예후

개방성 및 폐쇄성 요관 손상의 예후는 손상 정도, 손상의 종류 및 유형, 합병증, 복합 손상 시 다른 장기 손상, 그리고 제공된 치료의 시기적절함과 양에 따라 달라집니다. 요관 손상을 입은 환자는 후기 합병증 발생 위험이 높습니다.

요관에 심각한 손상을 입힌 수술을 포함하여 요로에 다양한 유형의 재건 수술을 시행한 많은 비뇨기과 의사의 경험으로 인해 그들은 각각의 경우에 요관 개통성을 회복하기 위해 개별적인 접근 방식을 취해야 합니다.

결론적으로, 요관 손상 치료 및 진단 전략에 관한 모든 논문은 후향적이라는 점에 유의해야 합니다. 즉, 그 신뢰도는 3등급 이하에 불과합니다. 당연히 이러한 사실은 더 신뢰할 수 있는 결과를 얻기 위한 심도 있는 연구의 필요성을 시사하지만, 그럼에도 불구하고 이미 몇 가지 논점을 제시할 수 있습니다.

• 대부분의 요관 손상은 의인성이며 부인과 수술로 인해 발생합니다. 이러한 손상은 종종 요관의 하부 1/3에 영향을 미칩니다. 이 경우 효과적인 진단 방법은 수술 중 시행하는 것이며, 가장 선호되는 치료 방법은 요관을 방광에 재이식하는 것입니다.
• 외부 힘에 의한 요관 손상의 경우, 요관의 상부 1/3이 주로 영향을 받습니다. 이러한 손상은 거의 항상 다른 장기의 동반 손상을 동반합니다. 주요 원인은 요관 관통상입니다. 안정적인 혈역학적 조건에서는 조영제를 사용한 CT 검사가 선호되는 진단 방법입니다. 총상의 경우, 반응성 뇌진탕과 외막층의 혈관 제거로 인해 발생할 수 있으므로, 수술적 치료 시 복원 전에 요관 가장자리를 광범위하게 재생시키는 것이 필수적입니다.
• 폐쇄성 요관 손상은 주로 어린이에게 발견되며, 요관 연결부에 영향을 미치고 갑작스러운 제동 메커니즘과 관련이 있습니다.

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