모세혈관 외(급속 진행성) 사구체신염

모세혈관외 사구체신염은 사구체의 50% 이상에서 모세혈관외 세포성 또는 섬유세포성 초승달이 존재하는 것으로, 임상적으로는 빠르게 진행되는 사구체신염으로 나타납니다. 빠르게 진행되는 사구체신염은 긴급한 진단 및 치료가 필요한 긴급한 신장학적 상황으로 간주됩니다. 빠르게 진행되는 사구체신염은 임상적으로 빠르게 진행되는(수주 또는 수개월에 걸쳐) 신부전을 동반한 급성 신염 증후군을 특징으로 합니다. 빠르게 진행되는 사구체신염의 발생률은 전문 신장병원에 등록된 모든 사구체신염의 2~10%입니다.

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병인

"반달"은 모세혈관 벽이 파열되고 혈장 단백질과 염증 세포가 슈믈리안스키-보우만 피막 공간으로 침투하여 사구체가 심각하게 손상되어 발생합니다. "반달"의 세포 구성은 주로 증식하는 벽측 상피 세포와 대식세포로 구성됩니다. 반달의 발달(역발달 또는 섬유화)은 슈믈리안스키-보우만 피막 공간 내 대식세포 축적 정도와 구조적 완전성에 따라 달라집니다. 세포성 반달에서 대식세포가 우세하면 피막 파열, 이어서 간질로부터 섬유아세포와 근섬유아세포의 유입, 그리고 이러한 세포에 의한 기질 단백질(I형 및 III형 콜라겐, 피브로넥틴) 합성이 동반되어 반달의 비가역적 섬유화를 초래합니다.

초승달 모양 대식세포의 유인 및 축적 과정을 조절하는 데 중요한 역할을 하는 케모카인으로는 단핵구 화학유인 단백질 1형과 대식세포 염증 단백질 1a(MIP-1a)가 있습니다. 대식세포 함량이 높은 초승달 모양 대식세포 형성 부위에서 이러한 케모카인의 발현이 높은 것은 가장 심각한 경과와 불량한 예후를 보이는 빠르게 진행되는 사구체신염에서 관찰됩니다.

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조짐 모세혈관 외(급속히 진행되는) 사구체신염

급속 진행성 사구체신염의 증상은 두 가지 구성 요소를 포함합니다. 급성 신염 증후군(급성 신염 증후군)과 급속 진행성 신부전입니다. 급속 진행성 신부전은 신기능 상실 속도 측면에서 급성 신부전과 만성 신부전의 중간 위치를 차지합니다. 즉, 질병의 첫 징후가 나타난 후 1년 이내에 요독증이 발생하는 것을 의미합니다.

이러한 진행 속도는 질병 발생 후 3개월마다 혈청 크레아티닌 수치가 두 배로 증가하는 것과 같습니다. 그러나 치명적인 기능 상실은 종종 단 몇 주(1~2주) 만에 발생하며, 이는 급성 신부전 진단 기준에 해당합니다.

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양식

급속 진행성 사구체신염의 면역병리유전학적 유형

손상의 주요 메커니즘, 임상 양상 및 실험실 매개변수에 따라 현재 빠르게 진행되는 사구체신염의 세 가지 주요 면역병리학적 유형이 구별됩니다.

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1형("항체", "항-BMC 신염")

항체가 사구체 기저막에 손상을 주는 것으로 인해 발생합니다. 단독(특발성) 신장 질환 또는 폐와 신장 손상을 동반하는 질환(굿파스처 증후군)으로 나타납니다. 신장 생검에서 "선형" 항체가 검출되고 혈청에서 사구체 기저막에 대한 순환 항체가 존재하는 것이 특징입니다.

II형("면역 복합체")

신장 사구체 여러 부위(사구체간질 및 모세혈관 벽)에 면역 복합체가 침착되어 발생합니다. 신장 생검에서 "과립형"의 광채가 관찰되며, 혈청에서 항-GBM과 ANCA는 검출되지 않습니다. 감염(연쇄상구균 감염 후 급속 진행성 사구체신염), 한랭글로불린혈증, 전신성 홍반성 루푸스와 관련된 급속 진행성 사구체신염에서 가장 흔하게 나타납니다.

3형(면역력 저하)

손상은 ANCA에 의해 활성화된 호중구와 단핵구를 포함한 세포 면역 반응으로 인해 발생합니다. 생검에서 면역 반응 물질 발광(면역글로불린, 보체)이 없거나 미미하며(면역 저하, "저면역" 사구체신염), 혈청에서 단백질분해효소-3 또는 골수과산화효소를 표적으로 하는 ANCA가 검출됩니다. 이러한 유형의 심전도는 ANCA 관련 혈관염(현미경적 다발혈관염, 베게너 육아종증)의 국소적 또는 전신적 변형의 징후입니다.

모든 유형의 급속 진행성 사구체신염 중 절반 이상(55%)이 ANCA 관련 급속 진행성 사구체신염(3형)이며, 나머지 두 유형의 급속 진행성 사구체신염(I형 및 II형)은 거의 균등하게 분포됩니다(20% 및 25%).

특정 혈청학적 마커(및 이들의 조합)의 존재는 신장 생검에서 나타나는 발광 유형을 암시하는 데 사용될 수 있으며, 그에 따라 손상 메커니즘(급성 진행성 사구체신염의 병인학적 유형)을 알아낼 수 있습니다. 이는 치료 프로그램을 선택할 때 고려하는 것이 중요합니다.

진단 모세혈관 외(급속히 진행되는) 사구체신염

급속 진행성 사구체신염 진단은 겉보기에는 급속 진행성 사구체신염과 유사하지만, 그 양상이 다르기 때문에 다른 치료 접근법이 필요한 질환들을 배제해야 합니다. 세 가지 질환군으로 구분할 수 있습니다.

• 신염 - 급성 감염 후 및 급성 간질성 신염. 일반적으로 예후가 양호하며 일부 경우에만 면역억제제를 사용합니다.
• 진행 및 치료 패턴이 고유한 급성 세뇨관 괴사
• 다양한 직경과 특성을 가진 혈관 손상(대신관의 혈전증 및 색전증, 신장 경피증, 혈전성 미세혈관병증 )이 복합적으로 나타나는 신장 혈관 질환군입니다. 대부분의 경우 이러한 질환은 임상적으로 배제할 수 있습니다. 반면, 신장 외 증상의 특징은 빠르게 진행되는 사구체신염( 전신성 홍반 루푸스, 전신 혈관염, 약물 반응)이 흔히 발생하는 질환의 존재를 나타낼 수 있습니다.

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치료 모세혈관 외(급속히 진행되는) 사구체신염

모세혈관외 사구체신염(임상적으로는 급속 진행성 사구체신염)은 전신 질환(전신성 홍반 루푸스, 전신 혈관염, 필수 혼합 저온글로불린혈증 등)의 증상으로 나타나는 경우가 더 많고 특발성 질환으로는 나타나지 않는 경우가 많지만, 모세혈관외(급속 진행성) 사구체신염의 치료는 동일합니다.

급속 진행성 사구체신염 환자의 예후는 주로 병변의 중증도(범위), 즉 초승달 모양 사구체의 수에 따라 결정됩니다. 광범위한 병변(사구체의 50% 이상에서 초승달 모양)의 경우, 급속 진행성 사구체신염은 자연적으로 관해되는 경우가 드물며, 특별한 치료를 받지 않을 경우 신장 생존율은 6~12개월을 넘지 않습니다.

사구체 손상 정도가 경미한 경우(사구체의 30% 이하), 특히 초승달 모양이 기존 사구체신염(예: IgA 신염, 연쇄상구균 감염 후 신염)에 겹쳐진 경우, 손상된 신기능은 자연적으로 회복될 수 있으며, 때로는 원래 수준까지 회복될 수도 있습니다.

중등도의 손상(사구체의 30-50%)이 있는 경우, 신기능 상실은 더 느리게 진행되지만, 모세혈관 외(급격하게 진행되는) 사구체신염을 치료하지 않으면 말기 신부전이 계속 발생하므로, 광범위한 초승달 모양(사구체의 50% 이상 손상)이 있는 급속 진행 사구체신염이 있는 모든 환자에게 면역억제 요법이 적응됩니다. 단, 임상적 및 형태학적 예후 요인이 "공격적인" 치료를 해도 과정이 되돌릴 수 없음을 나타내거나 면역억제 요법으로 인해 합병증의 높은 위험이 없는 경우에 한합니다.

생검을 실시할 수 없는 경우(흔히 발생하는 상황임) 치료 방법은 동일합니다.

급속 진행성 사구체신염(모세혈관외 사구체신염) 치료 원칙

• 돌이킬 수 없는 심각한 신기능 상실을 예방하기 위해서는 급속 진행성 사구체신염(급성 신염 증후군과 정상 신장 크기를 가진 급속 진행성 신부전이 동반되고 다른 급성 신부전 원인을 배제한 상태)의 임상적 진단을 내리는 즉시 긴급 치료를 시작해야 합니다. 치료를 며칠 지연하면 효과가 악화될 수 있으며, 무뇨증이 발생하면 거의 대부분 치료가 실패합니다. 이는 환자에게 치료의 독성이 자연적인 결과보다 더 심각할 수 없기 때문에 부작용 가능성에 대한 우려 없이 적극적인 치료를 선택해야 하는 유일한 사구체신염 형태입니다.
• 항-GBM-AT 및 ANCA에 대한 혈청 검사가 긴급히 필요합니다(가능하다면). 진단(급격하게 진행되는 사구체신염과 항체의 종류(선형, 과립형, "저면역")를 검출)을 위해 생검이 바람직하며, 더 나아가 예후를 평가하고 적극적인 치료가 필요한지 확인하기 위해 생검이 바람직합니다.
• 진단 검사(혈청학적, 형태학적) 결과가 나오기 전이라도 지체 없이 치료를 시작해야 하며, 현재 국제 표준으로 여겨지는 메틸프레드니솔론 펄스 요법을 사용해야 합니다. 의사들의 경험에 따르면 이러한 전략은 충분히 정당한 것으로 보이며, 많은 환자에서 생검을 시행할 수 없다는 점도 그 이유 중 하나입니다. 알킬화 약물(가급적 초고용량의 사이클로포스파마이드)은 글루코코르티코이드 치료에 필수적인 추가 요소이며, 특히 혈관염(국소 신장 또는 전신)과 순환성 ANCA 환자에게 효과적입니다.
• 면역억제제와 함께 집중적인 혈장교환술을 실시하는 것이 효과적입니다.
  • 항GBM 신염의 경우, 혈액투석이 필요하게 되기 전에 조기에 치료를 시작한다는 조건 하에;
  • 질병이 회복 불가능함을 나타내는 형태학적 징후가 없지만 이미 혈액투석이 필요한 비-GBM 신염 환자의 경우
  • 다른 상황(사이클로포스파마이드 "펄스" 투여 전)에서도 유용할 수 있습니다.
• 장기적인 예후는 초기 신장 손상의 심각도, 재발 빈도, 그리고 전신 질환의 유무에 따라 달라집니다. 추가 치료의 중요한 과제는 악화 예방 및 치료(면역억제제의 적절한 용량 증량)와 사구체신염 진행이 비면역 기전에 미치는 영향(ACE 억제제)입니다.

급속 진행성 사구체신염의 개별 형태 치료를 위한 권장 사항

굿파스처 증후군을 포함한 항-GBM 신염(Glasock, 1997) 1형. 크레아티닌 수치가 600 μmol/l(6.8 mg%) 미만인 경우, 프레드니솔론[60 mg/(kg x 일) 경구 투여], 시클로포스파마이드[2-3 mg/kg x 일)]를 투여하고 매일 집중 혈장교환술(10-14회, 회당 최대 2 L의 혈장 제거)을 시행합니다. 증상이 안정적으로 호전되면 프레드니솔론 용량을 12주 동안 점진적으로 감량하고, 10주 치료 후 시클로포스파마이드 투여를 완전히 중단합니다. 중등도 신부전 및 단백뇨가 안정화된 환자에게는 ACE 억제제를 장기간 사용합니다. 악화되는 경우, 동일한 방법을 다시 사용합니다.

크레아티닌 수치가 600μmol/l를 초과하면 적극적인 치료는 거의 효과가 없습니다. 혈액투석이 필요한 환자는 질환이 최근에 시작되어 빠르게 진행(1~2주 이내)되고 신생검 결과가 가역적일 가능성이 있는 경우(세포형 초승달 모양, 세뇨관 섬유증이 없거나 중등도)를 제외하고는 보수적으로 치료해야 합니다.

면역 복합체가 빠르게 진행되는 사구체신염(Glassock, 1997에 따르면 II형)

모세혈관외(급속 진행성) 사구체신염 치료는 동일하지만, 혈장교환술은 제외합니다. 대부분의 경우, 정맥 내 메틸프레드니솔론 펄스(3~5일 동안 1000mg) 투여 후 경구 프레드니솔론(60mg/kg x 일) 투여로 시작합니다. 특발성 급속 진행성 사구체신염에 세포증식억제제(사이클로포스파마이드 펄스 또는 경구)를 추가하는 것이 필수적이라고 생각하는 사람은 거의 없습니다. 세포증식억제제는 전신성 홍반 루푸스 또는 한랭글로불린혈증(HCV 유발 간염 제외)에 확실히 효과적입니다. HCV 감염의 경우 인터페론 알파 추가가 적응증입니다. 혈장교환술의 이점은 한랭글로불린혈증 환자의 급속 진행성 사구체신염에서만 입증되었습니다. 초기 치료에 반응이 있는 경우 장기간 프레드니솔론 투여가 필요하며, 이후 아자티오프린[2mg/kg x 일]으로 전환이 가능합니다.

ANCA와 관련된 소수면역성 급속진행성 사구체신염(3형, Glassock, 1997)

대부분 괴사성 혈관염(전신성 괴사성 혈관염, 베게너 육아종증 또는 미세 다발동맥염) 환자이거나 신장에만 국한된 환자입니다. 사이클로포스파마이드(경구 또는 펄스 형태의 정맥 주사)와 글루코코르티코이드(경구 또는 정맥 주사)를 병용하여 치료할 때 가장 좋은 결과를 얻을 수 있습니다. 초기 억제 및 유지 요법의 다양한 요법이 제안되었습니다.

급속 진행성 제3형 사구체신염과 단백분해효소-3 항체를 동반한 베게너 육아종증 환자는 시클로포스파마이드의 활성을 억제하고 유지 요법으로 장기간 복용하는 것이 권장됩니다. 급속 진행성 제3형 사구체신염과 골수과산화효소 항체를 동반한 미세 다발동맥염 환자는 시클로포스파마이드의 활성을 억제하기 위해 단기간의 시클로포스파마이드를 복용하고 유지 요법으로 아자티오프린을 장기간 복용하는 것이 권장됩니다. 신부전이 급속히 진행되고 신장 생검에서 가역적인 변화가 있는 경우 혈장교환술이 시행됩니다. 2주 동안 7~10회의 혈장교환술을 시행합니다. 이 기간 동안 효과가 없으면 혈장교환술을 취소합니다.