국소 분절성 사구체 경화증

국소성 분절성 사구체경화증은 사구체신염의 매우 드문 변종으로, 만성 사구체신염이 있는 성인 환자의 5-10%에서 관찰됩니다(지난 20년 동안 - 6%).

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원인 국소 분절성 사구체 경화증.

경미한 사구체 변화와 마찬가지로, 국소성 분절성 사구체경화증의 주요 병리는 상피세포(족세포) 손상이며, 이는 전자현미경으로만 관찰할 수 있습니다. 혈관 투과성과 "족세포증" 모두에 관여하는 동일한 인자들의 역할 가능성에 대해 논의합니다. 그러나 국소성 분절성 사구체경화증에서는 복제가 불가능한 족세포 변화가 점진적으로 경화증으로 진행됩니다. 순환계 병리학적 요인의 역할 가능성은 스테로이드 저항성 국소성 분절성 사구체경화증 여성에 대한 설명으로 뒷받침됩니다. 이 여성은 단백뇨와 저알부민혈증을 가진 두 아이를 출산했습니다. 두 아이 모두 단백뇨와 신증후군이 각각 생후 2주와 3주 만에 사라졌습니다.

중등도의 형태학적 변화에도 불구하고, 질병의 진행은 점진적이며 완전 관해는 드뭅니다. 예후는 심각하며, 특히 신증후군의 경우 더욱 그렇습니다. 신증후군은 사구체신염의 가장 불리한 변이 중 하나이며, 적극적인 면역억제 치료에 거의 반응하지 않습니다. 자연 관해는 매우 드뭅니다. 성인의 5년 생존율은 70~73%입니다.

일반적으로 성인에서 매우 드문 신염 변이이지만, 말기 신부전 환자에서는 그 비율이 상당히 증가합니다. 따라서 1998년에 발표된 미국 말기 신부전 환자 등록부(USRDS)에 따르면, 1992년부터 1996년까지 신대체요법을 받은 알려진 형태학적 형태의 사구체신염 환자 12,970명 중 6,497명(50%)이 국소성 분절성 사구체경화증을 앓고 있었습니다.

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조짐 국소 분절성 사구체 경화증.

국소성 분절성 사구체경화증의 증상은 신증후군(67%의 경우) 또는 지속적인 단백뇨로 특징지어지며, 대부분의 환자에서는 혈뇨와 함께 나타나고(대혈뇨는 드물다), 절반에서는 동맥성 고혈압을 동반합니다.

신증후군 환자의 15~20%에서 관찰되며, 소아에서 더 흔하게 나타납니다. 소아의 국소성 분절성 사구체경화증은 스테로이드 저항성 신증후군의 가장 흔한 원인입니다.

형태학적으로는 사구체 일부의 분절성 사구체 경화증(사구체의 개별 부분이 경화됨)(국소적 변화)이 특징이며, 나머지 사구체는 질병이 시작될 때 온전합니다.

면역조직화학 검사에서 IgM이 검출됩니다. 이러한 형태학적 변화는 사구체의 "미세한 변화"와 구별하기 어려운 경우가 많습니다. "미세한 변화"가 국소성 분절성 사구체경화증(FSGS)으로 이행할 가능성이 논의됩니다. 모든 저자가 동의하는 것은 아니지만, 이러한 변화들이 "특발성 신증후군"이라는 용어로 통합되는, 동일한 질환의 다양한 중증도 또는 단계의 변이체라는 의견이 있습니다.

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치료 국소 분절성 사구체 경화증.

신증후군이 없는 국소성 분절성 사구체경화증 환자 중 잠복성 또는 고혈압성 신염의 임상 양상을 보이는 환자는 비교적 양호한 예후를 보입니다(10년 신장 생존율 >80%). 이러한 환자에게는 일반적으로 활성 면역억제 요법이 적용되지 않습니다(단, 활성도 증가가 급성 신염 증후군과 같은 다른 징후로 나타나는 경우는 예외입니다). 신증후군이 없는 국소성 분절성 사구체경화증 환자에게는 항고혈압제, 특히 ACE 억제제가 사용됩니다. ACE 억제제는 항단백뇨 효과를 가지고 있으며 만성 신부전의 발생 및 진행을 늦추는 효과가 있습니다. 목표 혈압은 120~125/80 mmHg입니다.

신증후군을 동반한 국소성 분절성 사구체경화증 환자의 예후는 심각합니다. 말기 신부전(TRF)은 6~8년 후에 발생하고, 단백뇨가 14g/24시간 이상인 경우는 2~3년 후에 발생합니다.

신증후군 관해의 진행은 예후를 유의하게 개선합니다. 따라서 완전 또는 부분 관해로 치료에 반응한 환자에서 5.5년 관찰 기간 동안 말기 신부전 발생 빈도는 28%인 반면, 내성 환자의 경우 60%였습니다. 예후는 관해의 안정성에도 영향을 받습니다. 신증후군이 재발하면 초기 내성 환자만큼 예후가 나빠집니다. 그러나 질병 발병 시점에는 국소성 분절성 사구체경화증 치료 결과를 예측할 수 있는 신뢰할 만한 임상적 또는 형태학적 징후가 없습니다. 신증후군을 동반한 국소성 분절성 사구체경화증 환자의 예후를 예측하는 가장 좋은 지표는 국소성 분절성 사구체경화증 치료에 대한 반응, 즉 신증후군 관해의 진행입니다.

오랫동안 신증후군을 동반한 국소성 분절성 사구체경화증을 면역억제제로 치료하는 것은 무의미하다고 여겨졌습니다. 하지만 이제 일부 환자에서 장기 치료를 통해 완전 또는 부분 관해가 발생할 수 있다는 것이 밝혀졌습니다. 관해 빈도 증가는 초기 글루코코르티코이드 치료 기간 증가와 관련이 있습니다. 높은 관해 빈도를 달성한 연구에서는 프레드니솔론의 초기 용량(보통 1mg/kg/일)을 최대 80mg/일로 2~3개월 동안 유지한 후, 이후 치료 과정에서 점진적으로 감량했습니다.

국소성 분절성 사구체경화증에 대한 글루코코르티코이드 치료에 반응하는 성인 환자 중 1/3 미만이 치료 시작 후 2개월 이내에 완전 관해에 도달하며, 대부분은 6개월 이내에 도달합니다. 완전 관해에 도달하는 데 걸리는 시간은 평균 3~4개월입니다. 이를 바탕으로, 현재 원발성 국소성 분절성 사구체경화증 성인 환자의 스테로이드 저항성을 프레드니솔론 1mg/kg x 일 용량으로 4개월 치료 후에도 신증후군이 지속되는 것으로 정의하는 것이 제안되고 있습니다.

원발성 국소성 분절성 사구체경화증이 있는 국소성 분절성 사구체경화증에 대한 코르티코스테로이드 치료는 신증후군이 있는 경우, 비교적 보존된 신기능(크레아티닌이 3mg% 이하)이 있는 경우, 코르티코스테로이드 치료에 대한 절대적 금기 사항이 없는 경우에 적용됩니다.

신증후군이 처음 발생하면 다음이 처방됩니다.

• 프레드니솔론을 1-1.2mg/kg/일의 용량으로 3-4개월 동안 투여함.
• 완전 또는 부분적 완화가 나타나면 복용량을 0.5mg/kg/일(또는 이틀에 한 번 60mg)로 줄이고 국소성 분절성 사구체 경화증 치료를 2개월 더 계속한 후 프레드니솔론을 점차적으로(2개월 이상) 중단합니다.
• 초기 치료에 반응하지 않는 환자의 경우 프레드니솔론 복용량을 더 빨리(4~6주 내) 줄일 수 있습니다.
• 60세 이상 환자의 경우, 프레드니솔론을 이틀에 한 번씩 처방합니다(48시간 동안 1~2mg/kg, 최대 48시간 동안 120mg). 그 결과는 매일 프레드니솔론을 복용하는 젊은 환자의 효과와 유사합니다. 이는 코르티코스테로이드 의 연령에 따른 청소율 감소로 인해 면역 억제 효과가 지속되기 때문으로 설명할 수 있습니다.
• 초기 치료로 글루코코르티코이드와 병용한 세포증식억제제는 글루코코르티코이드 단독 투여에 비해 관해 빈도를 증가시키지 않습니다. 그러나 향후 세포증식억제제를 투여받은 환자의 재발률은 코르티코스테로이드 단독 투여 환자보다 낮습니다(18% vs 55%). 즉, 관해가 더 안정적입니다. 관해가 10년 이상 지속되면 재발 가능성은 낮습니다.

글루코코르티코이드 치료에 반응하는 환자의 재발 치료

• 스테로이드 민감성 국소성 분절성 사구체경화증을 앓는 성인 환자의 경우, 재발은 소아에 비해 덜 흔하게 관찰되며, 대부분(>75%)에서 반복 치료를 통해 신증후군의 완화를 얻을 수 있습니다.
• 늦은 재발(코르티코스테로이드 중단 후 6개월 이상)의 경우, 글루코코르티코이드를 반복적으로 투여하면 완화를 얻는 데 충분합니다.
• 잦은 악화(6개월 이내에 2회 이상 재발하거나 1년 이내에 3~4회 재발)가 나타나는 경우, 스테로이드 의존성이나 고용량의 글루코코르티코이드가 바람직하지 않은 경우에는 세포독성 약물이나 사이클로스포린 A가 사용됩니다.
• 세포 증식 억제 요법은 스테로이드에 민감한 환자의 70%에서 반복적인 관해를 유도합니다. 사이클로포스파마이드(2mg/kg) 또는 클로르부틴(0.1-0.2mg/kg)을 8-12주 동안 투여하고, 프레드니솔론(1mg/kg x 일)을 1개월 동안 단기간 투여한 후 중단하는 경우가 많습니다.
• 사이클로스포린[5-6mg/(kg x day) 2회 투여]은 스테로이드에 민감한 환자에게도 매우 효과적입니다. 대부분 1개월 이내에 관해에 도달합니다. 그러나 관해를 유지하려면 일반적으로 약물을 지속적으로 사용해야 합니다. 용량을 감량하거나 중단하면 75%의 경우 재발합니다.

스테로이드 저항성 국소성 분절성 사구체경화증의 치료

이것이 가장 어려운 문제입니다. 세포 증식 억제제 또는 사이클로스포린 A 치료, 두 가지 접근법이 사용됩니다.

• 사이클로포스파마이드 또는 클로르부틴은 투여 기간(2-3개월에서 18개월)에 관계없이 스테로이드 저항성 환자의 20% 미만에서 관해를 유도합니다. 저희 관찰 결과, 사이클로포스파마이드 펄스 요법을 8-12회 시행한 후 이들 중 25%에서 관해가 나타났습니다.
• 사이클로스포린은 특히 저용량의 프레드니솔론과 병용 투여 시 거의 동일한 빈도(환자의 25%)로 관해를 유도합니다. 4~6개월 이내에 관해가 이루어지지 않으면 사이클로스포린을 이용한 국소성 분절성 사구체경화증의 추가 치료는 무의미합니다. 저희 관찰 결과, 사이클로스포린은 스테로이드 의존성 또는 저항성 신증후군을 동반한 국소성 분절성 사구체경화증 환자 10명 중 7명에게 관해를 유도했습니다.

S. Ponticelli 등(1993)은 신증후군과 국소성 분절성 사구체경화증이 있는 스테로이드 저항성 성인 환자의 시클로스포린 치료에서 50%의 관해(완전 21%, 부분 29%)를 보고했습니다. 그러나 저자들은 스테로이드 저항성을 프레드니솔론 1mg/(kg x day)으로 6주간 치료한 후에도 반응이 없는 것으로 정의했으며, 이는 현대적 기준(초점성 분절성 사구체경화증의 4개월 치료 실패)을 충족하지 못했습니다. 약물 중단 후 재발률은 높았지만 말기 신부전증 사례 수는 위약을 투여받은 환자보다 3배 적었습니다. 시클로스포린으로 장기간(최소 1년 이상) 관해가 유지된 일부 환자의 경우 재발 없이 약물을 천천히 중단하는 것이 가능해졌습니다.

따라서 스테로이드 저항성이 있는 환자에게는 어떠한 접근 방식도 충분히 효과적이지 않지만, 사이클로스포린은 세포 증식 억제제에 비해 어느 정도 이점이 있는 것으로 보입니다.

기존 신부전 및 세뇨관간질 변화를 동반한 국소성 분절성 사구체경화증 환자에게는 사이클로스포린을 신중하게 사용해야 합니다. 12개월 이상 사이클로스포린 치료를 지속해야 하는 환자의 경우, 신독성(간질성 경화증의 중증도)을 평가하기 위해 신장 생검을 반복해야 합니다.

국소성 분절성 사구체경화증에 대한 비면역 치료법

국소성 분절성 사구체경화증에서는 ACE 억제제가 가장 효과적이며, 지질 저하 요법으로도 어느 정도 효과를 볼 수 있습니다.

따라서 국소성 분절성 사구체경화증 환자를 치료할 때는 다음 사항을 준수하는 것이 필요합니다.

• 국소성 분절성 사구체경화증과 신증후군 환자의 스테로이드 저항성에 대한 결론은 코르티코스테로이드로 3~4개월간 치료를 한 후에야 내릴 수 있습니다.
• 세포독성제와 사이클로스포린 A는 스테로이드 민감성 신증후군(잦은 재발이나 스테로이드 의존증에 사용됨) 환자에게 더욱 효과적이지만, 스테로이드 저항성 환자의 20~25%에서는 완화 효과를 얻을 수 있습니다.
• 면역억제 치료가 효과적이지 않거나 불가능한 경우, ACE 억제제와 지질 저하제가 사용됩니다.

예보

국소성 분절성 사구체경화증의 예후는 다음과 같은 요인에 의해 악화됩니다.

• 신증후군의 존재
• 심각한 혈뇨
• 동맥 고혈압
• 심각한 고콜레스테롤혈증
• 치료에 대한 반응 부족.

신증후군(91)을 동반한 국소성 분절성 사구체경화증 환자의 10년 생존율은 50%였고, 신증후군이 없는 환자(44)의 10년 생존율은 90%였습니다. 문헌에 따르면, 초진 시 치료에 반응하지 않은 환자의 55%에서 5년 후 말기 신부전이 발생하고, 반응한 환자의 3%에서만 발생합니다. 불량 예후의 형태학적 징후로는 사구체 손잡이 부위의 경화증 발생, 세뇨관, 간질, 혈관의 심각한 변화, 그리고 사구체 비대가 있습니다. 사구체의 크기는 신장 생존율과 스테로이드 치료 반응을 예측하는 좋은 지표입니다.

국소성 분절성 사구체경화증의 특수한 형태학적 형태로 매우 불량한 예후를 보이는 사구체 허탈증도 있습니다. 사구체 모세혈관의 허탈과 함께 상피 세포의 현저한 비대 및 과형성, 세뇨관의 미세낭종, 세뇨관 상피의 이영양증, 그리고 간질 부종이 관찰됩니다. HIV 감염과 헤로인 남용에서도 동일한 양상이 나타납니다. 임상 양상은 중증 신증후군과 혈청 크레아티닌의 조기 상승을 특징으로 합니다.

때때로 몸살감과 발열이 관찰되며, 이로 인해 바이러스성 원인에 대한 논의가 이루어지기도 합니다.

국소성 분절성 사구체경화증은 이식 후 재발하는 경우가 매우 흔하며, 환자의 약 1/4에서 재발하고, 소아에서는 더 흔합니다. 가족성 국소성 분절성 사구체경화증 사례가 보고되었는데, 이는 진행성 경과, 스테로이드 치료에 대한 내성, 그리고 이식 후 국소성 분절성 사구체경화증의 재발을 특징으로 합니다.

국소성 분절성 사구체경화증의 문제는 동일한 형태학적 변화가 다른 병리학적 상태에서도 가능하다는 사실 때문에 더욱 복잡해진다. 즉, 역류성 신병증, 신 실질 질량 감소(예를 들어, 실험에서 기능하는 실질의 5/6을 제거한 후 남은 신장), 병적 비만, 유전적, 대사적(지질, 포도당) 장애, 혈역학적 요인(동맥 고혈압, 허혈, 과여과)의 작용 등이 있다.

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