신장 이형성증

신장 이형성증은 비뇨기계 발달 장애 중 중요한 위치를 차지합니다. 신장 이형성증은 신장 조직 발달 장애와 관련된 이질적인 질환군입니다. 형태학적으로 이형성증은 신모세포종과 요관 새싹 분지의 분화 장애에 기인하며, 미분화된 중간엽 병소 형태의 배아 구조와 원시 도관 및 세뇨관이 존재합니다. 다능성 형성세포와 콜라겐 섬유로 대표되는 중간엽은 유리 연골과 평활근 섬유의 이형성 유도체를 형성할 수 있습니다.

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원인 신장 이형성증

신장 이형성증의 발병에 있어서 주요한 역할을 하는 것은 유전적 질환(57%)이며, 기형적 영향은 현저히 적고(16%), 환자의 약 3분의 1은 이형성을 유발한 요인이 알려져 있지 않습니다.

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병인

저형성 이형성증의 형태학적 검사에서 신장 질량의 감소, 소엽 표면, 명확하게 구분되지 않는 층별 구분, 그리고 때때로 요관의 확장 또는 저형성 소견이 관찰됩니다. 현미경적으로는 원시 구조가 관찰됩니다. 많은 사구체의 크기가 감소하고, 혈관 고리가 위축되며, 피막이 두꺼워집니다. 사구체의 모양은 S자형 또는 고리형이며, 대부분 유리질화되고 경화되어 있습니다. 사구체는 포도알 모양으로 배열되어 있으며, 림프구와 조직구 세포가 국소적으로 축적된 느슨한 결합 조직으로 둘러싸여 있습니다. 수질에는 배아 발달의 다양한 단계에서 미성숙하게 형성된 많은 원시관과 세관이 있습니다. 원시관은 주로 수질 인접 구역에서 관찰되며, 중신생관의 잔재입니다. 특징적인 특징은 사구체 주변에 평활근 세포와 결합 조직 섬유의 그림자가 있는 것입니다. 원시 구조의 존재는 네프론의 성숙이 지연되었음을 반영합니다.

단순 국소성 이형성증의 형태학적 검사에서 신장 질량의 유의미한 변화는 관찰되지 않습니다. 경우에 따라 피질 두께 감소가 관찰됩니다. 이 신병증은 현미경으로 관찰되는 조직학적 변화를 바탕으로 진단합니다. 단순 국소성 이형성증은 주로 신피질에 결합 조직 섬유와 평활근 세포로 둘러싸인 원시 사구체와 세뇨관 군집이 존재하는 것이 특징이며, 때때로 연골 조직이 발견됩니다. 곱슬세뇨관 상피의 다형성이 특징적이며, 인접 세포 간의 크기, 구조, 세포 내 소기관의 수 및 개수가 다릅니다. 일부 소아는 신장의 세뇨관 내강이 확장될 수 있습니다. 사구체 낭종도 발견될 수 있지만, 그 수는 유의미하지 않습니다. 간질에서 중간엽 단핵세포가 검출됩니다.

단순 분절 이형성증(Ask-Upmark 신장)은 매우 드물게 발생합니다(전체 부검의 0.02%). 이 유형의 이형성증에서는 신장의 크기가 감소하고, 저형성 분절 부위의 외표면에 가로 홈이 뚜렷하게 보이며, 피라미드의 수가 감소합니다. 형태학적 변화는 신장 각 분절의 혈관이 배아발생이상을 일으켜 발생하며, 이후 해당 부위로의 혈액 공급 변화로 인해 조직 구조의 분화가 파괴됩니다. 일반적으로 해당 동맥 분지의 저발달이 관찰됩니다. 특징적인 소견은 저형성 분절에 평활근 세포와 유리 연골 병소로 둘러싸인 원시 중신생관(mesonephrogenic duct)이 존재한다는 것입니다. 또한, 경화증, 사구체 유리질증, 내강 확장을 동반한 세뇨관 상피 위축, 섬유화 및 세포 침윤 징후, 그리고 간질이 발생합니다.

무형성 낭성 이형성증(다낭성 미발달 신장)은 모든 선천성 비뇨기계 기형의 3.5%, 모든 낭성 이형성증의 19%를 차지합니다. 신장은 크기가 현저히 감소하고, 직경 2~5mm의 형태 없는 낭종으로 나타나며, 신실질은 거의 완전히 소실되고, 요관은 없거나 폐쇄되어 있습니다. 현미경적으로는 사구체와 세뇨관 모두에 많은 낭종과 원시 도관, 연골 조직의 병소가 관찰됩니다. 양측 신장 손상은 생명 유지에 지장을 초래합니다. 편측 미발달 신장은 무작위 검사에서 종종 발견되며, 다른 쪽 신장은 종종 비정상입니다.

저형성 낭성 이형성증(다낭성 저형성 신장)은 모든 요로계 결손의 3.9%, 낭성 이형성증의 21.2%를 차지합니다. 신장의 크기와 무게가 감소합니다. 사구체 낭종은 대개 피막하 구역에 위치하며, 직경은 다양하며 3~5mm에 이를 수 있습니다. 세뇨관 낭종은 피질과 수질 모두에서 발견됩니다. 결합 조직 섬유화와 원시 도관의 존재는 수질에서 더 두드러집니다. 낭종은 크기가 크며 낭성으로 확장된 집합관을 나타냅니다. 신실질은 부분적으로 보존되어 있습니다. 병리학적으로 변형된 부위 사이에는 정상적인 구조의 집합관이 있습니다. 신우와 요관은 변화가 없을 수 있으며, 더 자주 저형성됩니다. 저형성 낭성 이형성증은 종종 하부 요로, 위장관, 심혈관계 및 기타 장기의 결함과 관련이 있습니다.

양측 신장 손상은 만성 신부전으로 조기에 발생합니다. 일반적으로 이러한 이형성증의 편측 변이가 있는 경우, 두 번째 신장에 배아발생이상(dysembryogenesis) 증상이 나타납니다.

과형성 낭성 이형성증은 종종 파타우 증후군과 동반됩니다. 이 과정은 양측성으로 나타납니다. 신장은 크기가 커지고 여러 개의 낭종으로 덮여 있습니다. 현미경 검사 결과 피질과 수질에 원시적인 도관과 많은 수의 낭종이 관찰됩니다. 치명적인 결과는 대개 어린 나이에 나타납니다.

다낭성 이형성증(다낭성 신장)은 신장의 크기가 커지고 다양한 모양과 크기(5mm~5cm)의 낭종이 대량으로 생기는 발달 장애로, 낭종 사이에는 실질이 거의 없습니다.

현미경 검사에서 낭종 사이에 원시적인 도관과 사구체가 관찰되며, 연골 조직이 있는 부위도 관찰될 수 있습니다. 양측성 병변의 경우, 생후 첫 며칠 안에 사망합니다. 편측성 병변의 경우, 결절성 종양 유사 구조물을 촉진하는 과정에서 우연히 발견되거나 초음파 검사 결과를 바탕으로 진단합니다. 편측성 다낭성 질환의 경우, 제2신장 부위의 기형(종종 수신증), 심장 기형, 위장관 기형 등이 있을 수 있습니다.

수질 이형성증(수질 낭성 이형성증, 수질 낭성 질환, 판코니 신증)에서는 신장의 크기가 일반적으로 감소하며, 종종 배아 소엽이 유지됩니다. 피질은 얇아지고, 직경 1cm에 달하는 많은 낭종으로 인해 수질이 확장되며, 집합관의 특징적인 낭성 확장도 관찰됩니다. 현미경 검사에서 많은 사구체의 크기가 감소하는 소견을 보이며, 일부는 유리질화되고 경화되어 있으며, 간질 또한 경화되어 있고, 실질 내 림프구 침윤이 관찰됩니다.

낭성 이형성증 중 다낭성 신장 질환은 특별한 위치를 차지합니다. 다낭성 신장 질환의 발생은 신장의 배아 발달 장애와 관련이 있으며, 대개 후신모세포종에서 발달하는 네프론의 일부와 일차 집합관의 연결 결여로 발생합니다. 이 경우 형성된 맹세관은 계속 발달하면서 일차 소변이 그 안에 축적되어 늘어나 상피 위축을 유발합니다. 동시에 세관을 둘러싼 결합 조직이 성장합니다.

낭종의 크기는 매우 다양합니다. 돋보기나 현미경으로만 볼 수 있는 작은 낭종도 있고, 지름이 수 센티미터에 달하는 큰 낭종도 있습니다. 신장의 피질과 수질에 있는 많은 얇은 벽의 낭종은 잘라내면 벌집처럼 보입니다. 조직학적으로 낭종은 입방형 상피를 가진 확장된 세뇨관으로 나타나거나, 두꺼운 결합 조직 벽과 날카롭게 편평한 상피를 가진 공동처럼 보입니다. E. Potter(1971)는 세뇨관의 변화 없이 사구체 보우만 주머니 공동이 확장되면서 발생하는 낭종을 기술했습니다. 낭종은 비어 있거나 장액성 단백질 액체를 함유할 수 있으며, 때로는 혈액 색소, 요산 결정으로 염색됩니다. 다낭성 질환의 신장 실질은 경화되어 있으며, 종종 국소 림프구 침윤을 동반하고, 1세 미만 소아에서는 골수외 조혈 병소를 보입니다. 때때로 실질에서 연골이나 평활근 섬유의 섬이 발견됩니다. 낭종 사이에 위치한 사구체와 세뇨관의 수와 종류는 다양할 수 있습니다.

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조짐 신장 이형성증

단순 전이형성증은 문헌에서 종종 저형성 이형성증으로 기술됩니다. 이는 모든 비뇨기계 선천성 기형 중 2.7%를 차지합니다.

무형성 신장 이형성증과 저형성 신장 이형성증은 구분됩니다. 무형성 신장 이형성증의 경우, 양측 병변이 있는 경우 생후 몇 시간 또는 며칠 내에 사망합니다.

저형성 변이는 모자이크 현상을 특징으로 하는 요로 증후군의 조기 발현과 만성 신부전의 조기 발병이 특징입니다.

단순 국소성 이형성증은 일반적으로 신생검이나 부검을 통해 진단됩니다. 이 질환의 임상적 증상은 없습니다.

단순 분절성 이형성증의 주요 증상은 어린 나이에 이미 지속적인 동맥 고혈압이 발생하는 것이며, 이는 여아에게 더 흔합니다. 소아는 두통을 호소하고, 경련이 나타날 수 있으며, 안저 혈관의 변화가 조기에 나타납니다.

주요 임상 증상 중 하나는 복통, 다뇨, 다음증 형태의 통증 증후군으로, 세뇨관간질 증후군의 초기 증상으로 나타납니다. 경우에 따라 소아의 체중 및 성장 지연이 나타날 수 있습니다. 요로 증후군은 미세혈뇨와 중등도의 백혈구뇨를 배경으로 우세한 단백뇨로 나타납니다.

다낭성 신장 질환의 임상적 징후는 청소년기에 나타납니다. 요통, 복강 내 종양 유사 조직 촉진, 동맥 고혈압 등이 있습니다. 요로 증후군은 혈뇨로 나타납니다. 신우신염이 동반되는 경우가 많습니다. 신장은 기능적으로 수년간 보존되다가 저뇨증, 사구체 여과 감소, 질소혈증이 나타납니다.

다방성 낭종(신장의 국소성 낭성 이형성증)은 신장의 국소성 낭성 이형성증의 한 형태로, 극 중 하나에 다방성 낭종이 존재하는 것이 특징이며, 정상 신장 조직의 캡슐에 의해 제한되고 중격에 의해 내부로 나뉩니다.

다발성 낭종의 임상 양상은 큰 낭종이 신우 또는 요관을 압박하여 소변 배출을 방해하여 복부와 요추 부위에 다양한 정도의 통증 증후군이 나타나는 것이 특징입니다. 또한, 복부 장기를 압박할 가능성이 있어 질환과 유사한 증상이 나타납니다.

수질 이형성의 임상적 증상은 대개 3세가 된 후에 나타나며, 5~6세가 되면 "판코니 증상 복합체"가 나타나는 경우가 더 많습니다. 즉, 다뇨증, 다음증, 체온 상승, 신체 발달 지연, 반복적인 구토, 탈수증, 산증, 빈혈, 요독증의 급속한 진행 등이 나타납니다.

무형성 낭성 이형증의 임상 양상은 제2 신장의 상태에 따라 결정되는데, 제2 신장에 이형증이 존재하여 신우염이 발생하는 경우가 많습니다.

다낭성 이형성증은 복부 및 요추 부위에 둔통이나 발작성 통증을 동반할 수 있습니다. 동맥 고혈압이 발견될 수도 있습니다.

피질 이형성증(소낭성 신장 질환, "핀란드"형 선천성 신증후군)에서는 신장의 크기가 변하지 않으며, 소엽 구조가 보존될 수 있습니다. 직경 2~3mm의 작은 사구체 및 세뇨관 낭종이 발견됩니다. 신증후군의 양상은 출생 직후부터 관찰됩니다. "핀란드"형 선천성 신증후군은 호르몬 치료에 저항성을 보이며 예후가 좋지 않습니다. 만성 신부전의 조기 발생이 관찰됩니다.

저형성 낭성 이형증의 임상 양상은 신우염, 즉 만성 신부전으로 인해 발생하며, 진행 속도는 저형성 신장의 보존된 실질의 양뿐만 아니라 두 번째 비저형성 신장의 손상 정도에도 달려 있지만, 일반적으로 이형성 요소가 있습니다.

저형성 이형성증은 동반 질환의 배경에서 발견될 수 있지만, 신장외 증후군은 나타나지 않거나 약하게 발현될 수 있습니다. 요로 증후군은 중등도의 단백뇨를 동반한 혈뇨로 나타납니다. 이 질환의 증상은 매우 다양합니다. 단백질 손실이 상당하는 단백뇨 변이가 나타날 수 있지만, 부종 증후군은 유의미한 단백뇨가 있더라도 비교적 드물며, 신증후군은 불완전한 것으로 특징지어집니다. 소아를 역동적으로 관찰한 결과, 임상 양상은 신증후군, 즉 요로 감염의 층상 형성과 함께 세뇨관-간질 변화가 나타나는 것으로 특징지어집니다.

저형성 이형성증 소아는 일반적으로 저면역 또는 면역결핍 상태를 보이는데, 이는 신장의 병리학적 진행과 함께 심각하고 빈번한 동반 질환이 발생하는 것을 설명합니다. 이 신병증의 중요한 특징은 고혈압이 없고 저혈압이 더 흔하다는 것입니다. 만성 신부전이 발생하면 혈압 상승이 이미 발생합니다.

저형성 이형증의 진행은 둔하고, 주기적이거나 파도와 같은 증상이 나타나지 않으며, 약물 치료는 대개 효과가 없습니다.

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양식

현재 신장 이형성증에 대한 일반적으로 인정되는 분류는 없습니다. 대부분의 저자들은 형태학적 증상을 기준으로 단순 이형성증과 낭성 이형성증을 구분하고, 국소성 이형성증은 피질 이형성증, 수질 이형성증, 피질 수질 이형성증으로 구분합니다. 유병률에 따라 국소성 이형성증, 분절성 이형성증, 그리고 전체 이형성증으로 구분합니다.

유병률에 따라 낭성 이형성증에는 전체형, 국소형, 분절형이 있습니다.

낭성 이형성증의 전체 형태 중에서 무형성, 저형성, 과형성 및 다낭성 변형이 구별됩니다.

다낭성 질환은 유전적 특성, 임상적 증상, 형태학적 양상이 서로 다른 '유아형'과 '성인형'의 두 가지 주요 형태로 나타납니다.

"유아형" 다낭성 질환(소낭성 신장)은 상염색체 열성 유전을 보입니다. 신장은 크기와 무게가 상당히 커집니다. 피질과 수질에 원통형 및 방추형 낭종이 다수 관찰됩니다. 낭종은 결합 조직층이 거의 없이 경계가 지어집니다. 낭종은 간과 다른 장기에서도 발견됩니다. 임상 증상은 영향을 받는 세뇨관의 수에 따라 달라집니다. 세뇨관의 60%가 손상되면 생후 6개월 이내에 진행성 요독증으로 사망합니다. OV Chumakova(1999)의 연구 결과는 상염색체 열성 다낭성 질환 소아의 조기 사망에 대한 고전적인 개념을 뒷받침하지 못하며, 임상 증상을 조기에 발견하더라도 기대 수명이 상당히 길 수 있음을 보여줍니다. 그러나 만성 신부전은 상염색체 우성 다낭성 질환 소아보다 일찍 발생합니다. 이러한 환자들의 임상 양상에서 가장 중요한 역할을 하는 것은 간 손상 증상입니다. 미세혈뇨, 거대혈뇨, 그리고 혈압 상승이 임상적으로 흔히 관찰됩니다. 다낭성 질환은 종종 무기력한 경과를 보이는 신우신염과 합병됩니다.

"성인" 유형의 다낭성 질환(대낭성 신장)에서는 신장이 거의 항상 비대해지며, 성인의 신장 질량은 각각 최대 1.5kg 이상에 이릅니다. 피질과 수질에는 직경 4~5cm에 달하는 수많은 낭종이 있습니다.

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진단 신장 이형성증

다낭성 신장 질환의 진단은 가족력, 초음파 검사 결과, 배설성 요로조영술을 통해 신장 윤곽이 증가하고, 신우가 편평해지고, 배뇨관이 길어지고, 압축되는 등의 소견을 보이는지 등을 바탕으로 합니다.

다발성 낭종의 진단에 있어서는 신단층촬영술과 혈관조영술을 포함한 방사선 검사 방법이 결정적으로 중요합니다.

수질 이형성증의 검사실 소견으로는 저단백혈증이 특징적이며, 요로 증후군은 대개 경미한 단백뇨로 나타납니다. 염분 손실 증가로 인해 저나트륨혈증, 저칼륨혈증, 저칼슘혈증이 발생합니다. 중탄산혈증이 심해지면 산증이 발생하며, 이는 산생성과 암모니아생성을 저해합니다.

무형성 낭성 이형성증의 진단은 초음파 검사, 배설성 요로조영술, 신초음파 및 신티그래피를 기반으로 합니다. 방광경 검사 시, 기저 신장 측 요관구는 대개 없거나 협착되어 있습니다.

저형성 이형증의 진단을 위해서는 질병을 우연히 발견하는 것, 여러 가지 배아발생 이상 징후의 존재, 신체 발달의 지연이 매우 중요합니다.

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감별 진단

저형성 이형성증의 감별 진단은 유전성 신염, 간질성 신염, 그리고 다양한 형태의 사구체신염과 함께 시행됩니다. 최종 진단을 위해서는 신장 생검이 필요합니다.

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치료 신장 이형성증

저형성 이형증의 치료는 증상에 따라 이루어집니다.

다낭성 질환이 발견되면 악성 종양이 발생할 위험이 있으므로 신절제술을 시행합니다.

수질 이형성증은 대증적 치료로 치료합니다. 만성 신부전이 발생하면 혈액투석이나 복막투석 및 신장 이식이 필요합니다.

예보

저형성 이형증의 예후는 심각하며, 조기에 만성 신부전증이 발생하고 대체 요법(혈액 투석이나 복막 투석, 신장 이식)이 필요합니다.

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