산후 화농성 패혈증 질환

산후 화농성 패혈증 질환은 심각한 문제이며 산모의 질병 및 사망률을 높이는 주요 원인 중 하나입니다.

제왕절개술 후 화농성 패혈증 질환의 발생 빈도는 저자에 따라 2%에서 54.3%까지 다양합니다. 감염 위험이 높은 여성의 경우 염증성 합병증 발생 빈도는 80.4%에 달합니다.

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• 산후 화농성 패혈증 질환의 치료
• 산부인과 수술 후 염증성 합병증 예방

제왕절개술의 가장 흔한 합병증은 자궁내막염입니다. 자궁내막염은 감염의 전신화와 자궁에 부적절한 흉터 형성의 주요 원인입니다. 일부 저자들은 자궁내막염 발생 빈도가 55%에 달한다고 보고합니다. 대부분의 경우 자궁내막염은 적절한 치료를 통해 완치됩니다.

화농성 자궁내막염이 장기간, 느리게 진행되는 경우, 봉합 부위에 미세농양이 발생하여 상처 가장자리가 벌어지고 자궁에 부적절한 흉터가 형성됩니다(지연된 합병증 - 자궁 흉터의 이차적 실패).

이 과정은 전자궁염, 화농성 난관난소 형성, 화농성 침윤성 자궁주위염, 생식기 누공, 골반농양, 한정성 복막염 및 패혈증이 형성되면서 더욱 확산될 수 있습니다.

산후감염증은 출산 후 2~3일부터 임신 6주차(42일) 말까지 발생하며, 감염(주로 세균성)으로 인해 발생합니다.

병원감염(병원내감염, 병원내감염)은 산부인과병원에 입원한 환자 또는 퇴원 후 7일 이내에 발생하는 임상적으로 발현되는 감염성 질환, 그리고 산부인과병원에서 근무하는 의료진에게 발생하는 감염성 질환을 말합니다.

대부분의 세균성 병원감염은 입원(출산) 후 48시간 이내에 발생합니다. 그러나 각 감염 사례는 잠복기와 감염의 병리학적 형태에 따라 개별적으로 평가해야 합니다.

다음과 같은 경우 감염은 병원에서 발생한 것으로 간주되지 않습니다.

• 입원 전 잠복기 동안 환자에게 감염이 존재하는 경우
• 환자가 입원 당시 앓고 있던 감염이 합병증으로 인해 지속되는 경우.

다음과 같은 경우 감염은 병원에서 발생한 것으로 간주됩니다.

• 병원에서 구매하다;
• 분만 중 감염.

항생제 내성 프로파일은 분리된 각 미생물 균주의 내성 결정인자들의 조합입니다. 항생제 내성 프로파일은 병원 내 미생물 생태계의 생물학적 특징을 나타냅니다. 병원 내 미생물 균주는 최소 5가지 항생제에 대해 다중 내성을 가지고 있습니다.

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원인 산후 화농성 질환

산과적 패혈증 합병증의 주요 병원균은 그람 양성 및 그람 음성 혐기성 및 호기성 미생물의 연합체이며, 기회성 미생물총이 우세합니다. 지난 10년 동안 클라미디아, 마이코플라스마, 바이러스 등 성병을 매개로 전파되는 새로운 세대의 감염도 이러한 연합체에서 일정한 역할을 하기 시작했습니다.

여성 생식기의 정상 미생물총 상태는 화농성 패혈증 병리 발생에 중요한 역할을 합니다. 임산부의 세균성 질염(질내 세균 불균형)과 양수 감염, 임신 합병증(융모양막염, 조산, 조기 양막 파열, 산후 자궁내막염, 태아 염증 합병증) 사이에는 높은 상관관계가 있는 것으로 밝혀졌습니다.

병원 감염은 10배 더 자주 발생하며, 외래에서 유입되는 세균성 병원균이 가장 중요합니다. 산부인과 진료에서 병원 내 감염의 주요 병원균은 그람 음성균이며, 그중 장내세균(장내세균)이 가장 흔합니다.

병원균의 종류가 매우 다양함에도 불구하고, 대부분의 산후 감염 사례에서 그람 양성 미생물이 검출됩니다(25%). 황색포도상구균 35%, 장구균 20%, 응고효소 음성 포도상구균 15%, 폐렴연쇄상구균 10%, 기타 그람 양성균 20%;

그람 음성 미생물(25%). 대장균 - 25%, 클렙시엘라/시트로박터 - 20%, 녹농균 - 15%, 엔테로박터 속 - 10%, 프로테우스 속 - 5%, 기타 - 25%; 칸디다 진균 - 3%; 혐기성 미생물총 - 특수 연구 기법 사용(20%); 미확인 미생물총 - 25%의 사례.

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병인

염증은 감염에 대한 신체의 정상적인 반응입니다. 조직 손상에 대한 국소적인 보호 반응으로 정의될 수 있으며, 주된 목적은 원인 미생물과 손상된 조직을 파괴하는 것입니다. 그러나 어떤 경우에는 신체가 감염에 대해 과도하고 과도한 염증 반응을 보이기도 합니다.

전신성 염증 반응은 국소 손상 부위에서 미생물과 그 폐기물의 확산을 제한하는 메커니즘의 기능적 불가능성으로 인해 발생하는 염증 반응의 전신적 활성화입니다.

현재 "전신 염증 반응 증후군"(SIRS)과 같은 개념을 사용하여 감염을 포함한 강력한 자극 물질의 영향에 대한 신체 면역 체계의 보편적인 반응으로 간주하는 것이 제안되고 있습니다. 감염의 경우, 이러한 자극 물질은 병원성 미생물에 의해 생성되는 독소(외독소 및 내독소)와 효소(히알루로니다제, 피브리노용해소, 콜라게나제, 프로테이나제)입니다. SIRS 반응 연쇄 반응의 가장 강력한 유발 요인 중 하나는 그람 음성균 세포막의 지질다당류(LPS)입니다.

SIRS의 기본은 생물학적으로 활성한 물질인 사이토카인(인터루킨(IL-1, IL-6), 종양괴사인자(TMFa), 류코트리엔, γ-인터페론, 엔도텔린, 혈소판 활성화 인자, 일산화질소, 키닌, 히스타민, 트롬복산 A2 등)이 과도하게 생성된다는 것입니다. 이러한 물질은 내피세포에 병적인 영향을 미쳐 응고 과정과 미세순환을 방해하고 혈관 투과성을 증가시켜 조직 허혈을 유발합니다.

SIRS 개발에는 세 단계가 있습니다(RS Bone, 1996):

• 1단계 - 사이토카인의 국소적 생성; 감염에 반응하여 항염증 매개체가 보호 역할을 하고, 미생물을 파괴하고 상처 치유 과정에 참여합니다.
• 2단계 - 소량의 사이토카인이 전신 혈류로 방출됩니다. 항염증 매개체 시스템과 항체에 의해 제어되어 미생물 파괴, 상처 치유 및 항상성 유지를 위한 전제 조건이 조성됩니다.
• 3단계 - 전신성 염증 반응. 혈액 속 염증 연쇄 매개체의 양이 최대치로 증가하고, 파괴적인 요소가 우세해지면서 내피 기능이 손상되고 그에 따른 모든 결과가 발생합니다.

명확하게 확인된 감염에 대한 일반화된 염증 반응(SIRS)은 패혈증으로 정의됩니다.

임신 전에 발생할 수 있는 산후 감염의 가능한 원인은 다음과 같습니다.

• 상부 호흡기 감염, 특히 전신 마취를 사용할 때
• 경막외막 감염
• 혈전정맥염; 하지, 골반, 정맥 카테터 삽입 부위;
• 요로감염(무증상 세균뇨, 방광염, 신우염)
• 패혈성 심내막염
• 맹장염 및 기타 수술 감염.

산후 감염 합병증이 발생하기 쉬운 요인은 다음과 같습니다.

• 제왕절개술. 봉합사의 존재와 감염된 조직의 허혈성 괴사 병변 형성, 그리고 자궁 절개는 패혈증 합병증 발생에 이상적인 조건을 조성합니다.
• 장기간의 분만과 조기 양막 파열로 인해 융모양막염이 발생합니다.
• 질 분만 시 조직 손상: 집게 사용, 회음부 절개, 분만 중 반복적인 질 검사, 자궁 내 조작(태반 수동 제거, 자궁강 수동 검사, 태아 내부 회전, 태아 상태 및 자궁 수축의 내부 모니터링 등)
• 생식기 감염
• 낮은 사회 수준과 열악한 영양 상태, 불만족스러운 위생 상태가 결합되었습니다.

감염이 일반화되는 원인은 다음과 같습니다.

• 잘못된 수술 전략과 수술적 개입의 범위가 부족함
• 항균, 해독 및 증상 치료의 용량과 구성 요소의 잘못된 선택
• 거대생물의 면역 반응성이 감소하거나 변화함
• 심각한 동반 병리의 존재
• 항생제 내성 미생물 균주의 존재
• 치료법이 없음.

조짐 산후 화농성 질환

산후 감염은 주로 상처 감염입니다. 대부분의 경우, 주요 감염 부위는 자궁에 국한되어 있으며, 태반 분리 후 태반 부위는 넓은 상처 표면입니다. 회음부, 질, 자궁경부 파열 시 감염이 발생할 수 있습니다. 제왕절개술 후, 전복벽의 수술 상처에서 감염이 발생할 수 있습니다. 상처 감염을 유발한 미생물에 의해 생성된 독소와 효소는 주요 감염 부위의 어느 위치에서든 혈관계로 유입될 수 있습니다.

따라서 보호 반응에 의해 국소화된 조건부 제한은 산후 감염이 패혈증 발병의 원인이 될 수 있습니다.

염증 반응의 일반적인 임상 증상은 다음과 같습니다.

• 국소 염증 반응: 통증, 충혈, 부기, 국소적 체온 상승, 영향을 받는 장기의 기능 장애 등
• 신체의 전반적인 반응: 고열, 발열. 중독 증상(전신 쇠약, 빈맥, 혈압 저하, 빈호흡)은 SIRS 발생을 시사합니다.

양식

CIS 국가에서는 SV Sazonov-AB Bartels 분류법이 오랫동안 사용되어 왔습니다. 이 분류법에 따르면, 다양한 형태의 산후 감염은 역동적인 감염(패혈증) 과정의 개별 단계로 간주되어 제한형과 광범위형으로 구분됩니다. 이러한 분류법은 패혈증의 병인에 대한 현대적 이해와 일치하지 않습니다. "전신 염증 반응 증후군"이라는 새로운 개념이 도입되면서 "패혈증"이라는 용어에 대한 해석이 크게 바뀌었습니다.

산후 화농성 염증성 질환의 현대적 분류는 조건부 제한형과 일반형으로 구분하는 것을 전제로 합니다. 조건부 제한형에는 산후 상처의 화농, 자궁내막염, 유방염이 포함됩니다. 일반형에는 복막염, 패혈증, 패혈성 쇼크가 포함됩니다. 조건부 제한형 질환을 가진 분만 중인 여성에게 전신 염증 반응이 나타나는 경우, 패혈증과 마찬가지로 집중적인 모니터링과 치료가 필요합니다.

산후 감염은 체온이 38°C 이상으로 상승하고 분만 후 48~72시간 이내에 자궁에 통증이 있을 때 발생할 가능성이 가장 높습니다. 분만 후 첫 24시간 동안 체온 상승이 흔히 관찰됩니다. 질 분만 후 첫 24시간 동안 체온 상승을 경험한 여성의 약 80%는 감염 징후를 보이지 않습니다.

국제질병분류 ICD-10(1995)은 또한 “산후 패혈증” 항목으로 다음과 같은 산후 감염성 질환을 식별합니다.

085 산후 패혈증

산후:

• 자궁내막염
• 발열;
• 복막염;
• 패혈증.

086.0 수술 산부인과 상처 감염

감염된:

• 출산 후 제왕절개 상처
• 회음부 봉합사.

086.1 출산 후 기타 생식기 감염

• 출산 후 자궁경부염
• 질염

087.0 산후 표재성 혈전정맥염

087.1 산후 기간의 심부 정맥혈전증

• 산후 기간의 심부정맥혈전증
• 산후 골반 혈전정맥염

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진단 산후 화농성 질환

진단 시 고려되는 데이터는 다음과 같습니다.

• 임상: 손상된 표면 검사, 임상 징후, 불만, 병력 평가
• 검사실: 일반 혈액 검사(백혈구 검사), 일반 소변 검사, 삼출물의 세균학적 검사, 면역 검사
• 도구: 초음파.

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예방

제왕절개 수술 후 화농성 합병증을 예방하는 주요 방법은 다음과 같습니다.

• 위험 그룹의 식별
• 합리적인 수술 기술과 적절한 봉합재료 사용
• 위험 정도에 따라 수술 주변 항균 예방 조치(약물 투여 횟수 1~3회)를 시행합니다.

감염 위험이 낮은 경우 예방은 수술 중(탯줄을 고정한 후) 세파졸린(2.0g)이나 세푸록심(1.5g)을 단 한 번 투여하여 실시합니다.

중등도 위험군의 경우, 수술 중(탯줄을 고정한 후) 오가엔틴 1.2g을 투여하는 것이 권장되며, 필요한 경우(여러 위험 요인이 복합적으로 작용하는 경우) 수술 후 첫 투여 후 6시간과 12시간에 동일 용량(1.2g)을 추가 투여합니다. 가능한 방법: 수술 중(탯줄을 고정한 후) 세푸록심 1.5g + 메트로길 0.5g 투여, 그리고 필요한 경우 첫 투여 후 8시간과 16시간에 세푸록심 0.75g + 메트로길 0.5g 투여.

합병증의 실제 위험이 높은 경우, 자궁강의 APD와 함께 예방적 항균 요법(5일)을 실시합니다(수술 중 관을 삽입합니다). 수술 후 구역의 회복을 위한 최적의 조건을 조성합니다. 제왕절개 후 자궁내막염을 조기에 적절하고 효과적으로 치료합니다.

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