산부인과에서 염증성 수술 후 합병증 예방

산부인과 수술 후 염증성 합병증에 대한 항균 예방

수술적 측면(수술 전 병리학적 준비, 합리적인 수술 전략, 수술 후 적극적인 관리, 수술 중 조직의 신중한 치료, 파괴 부위의 근본적인 제거, 수술 외상 및 출혈 최소화) 및 조직적 측면(수술 인력의 이론 교육, 수술 기법 교육)과 더불어, 합리적인 항생제 예방은 수술적 중재의 양호한 결과를 위해 매우 중요합니다. 수술 상처의 미생물 오염은 불가피하며, 80~90%의 경우 세균이 증식합니다. 따라서 수술 후 염증 합병증의 발생 빈도는 감소하지 않으며, 여러 저자에 따르면 7~25%에 이릅니다.

그러나 현재 많은 의료기관의 산부인과 및 부인과 부서 의사들 사이에서는 이 문제에 대한 현대적 접근 방식과 맞지 않는 견해가 형성되고 뿌리를 내렸습니다. 항생제의 역할을 전혀 무시하는 것(이러한 견해를 따르는 사람들은 수술 후 합병증은 외과 의사의 작업상의 결함일 뿐이라고 믿기 때문입니다)부터 수술 후 3~7일 동안 항생제를 "예방적"으로 처방하려는 욕구까지 있습니다.

예방적 항생제의 효과를 결정하는 중요한 요인 중 하나는 약물 투여 시간입니다. 수술 상처 조직 내 항균제의 살균 농도는 수술이 완료될 때까지(봉합할 때까지) 수술 전체 기간 동안 유지되어야 한다는 것은 논리적으로 보입니다.

수술 전에 항생제를 예방적으로 투여하는 것은 정당화될 수 없습니다. 이는 수술 전 환자를 살균할 수 없고 항생제 내성 미생물이 발생할 위험이 크게 높아지기 때문입니다.

수술 후 감염이 발생하기 위해서는 박테리아가 상처에 들어간 후 처음 3시간이 중요한 것으로 알려져 있습니다.

수술 2시간 전이나 수술 3시간 후에 항생제를 투여하면 감염 발생 위험(각각 3.8%, 3.3%)이 수술 주변 투여(0.5%)보다 높은 것으로 나타났습니다. 즉, 수술 후 항생제를 사용하는 것은 대부분의 경우 불필요하며 감염률을 더 낮추는 데 도움이 되지 않습니다.

불행히도, 수술 후 며칠 동안 항균 예방을 연장해도 적어도 해를 끼치지 않을 것이고, 감염 합병증의 위험은 줄어들 가능성이 크다는 오해가 널리 퍼져 있습니다.

다기관 무작위 연구의 결과로 얻은 실험적 및 임상적 데이터는 수술 실무에서 합리적인 항생제 예방을 통해 수술 후 합병증 발생률을 40-20%에서 5-1.5%로 줄일 수 있다는 것을 설득력 있게 증명했습니다.

미국에서 문헌 자료를 바탕으로 실시한 메타분석 결과에 따르면, 합리적인 항생제 예방을 통해 임신 중절 후 세균성 합병증 발생률을 50%까지 줄일 수 있는 것으로 나타났습니다.

일반적으로 항생제 예방에 대한 문제는 1970년대 말까지 세계적으로 해결되었으며, 현재 그 이점에 대해서는 아무도 의문을 제기하지 않습니다. 오늘날 문헌에서는 항생제 예방을 처방해야 하는지 여부에 대한 논의가 아니라, 임상적 및 약리경제적 효과 측면에서 사용해야 하는 특정 약물에 대한 논의가 이루어집니다. 예방 목적으로 항균제를 사용하는 것은 타당성을 입증해야 하며, 항생제 예방 투여의 적응증을 구분하고 신중하게 고려해야 합니다.

현재 항생제 예방은 상처와 국소 감염의 주요 병원균에 작용하는 항생제를 수술 중 1회 또는 최대 3회 투여하는 것을 의미합니다.

항생제 치료는 수술 후 화농성 합병증의 주요 원인균에 작용하는 약물을 5~7일간 고용량으로 투여하는 과정입니다.

수술에는 '깨끗한 수술', '조건부 깨끗한 수술', '오염된 수술', '더러운 수술' 등 4가지 수술 유형이 있으며, 감염 합병증 발생 위험은 2~40%에 이릅니다.

부인과 환자의 수술 후 감염 위험을 표준화하기 위해 네 가지 유형의 수술적 개입을 구분했습니다. 이 분류는 현재 시행 중인 체계이며, 항균제 처방 없이 세균성 합병증이 발생할 위험도를 기반으로 합니다.

"깨끗한" 작업 중 예방은 다음을 포함한 위험 요소가 존재하는 경우에만 수행됩니다.

• 생식기 외 요인: 60세 이상, 빈혈, 저체중 또는 비만, 당뇨병, 면역결핍 상태, 만성 신부전 또는 간부전, 순환기 부전, 다른 부위의 감염(기관지폐, 비뇨기계 등)
• 생식기 요인: 자궁 내 장치(IUD) 착용, 이전 자궁 내 시술 경험; 만성 난소염, 불임 또는 만성 재발성 성병(트리코모나스증, 클라미디아, 세균성 질염, 생식기 헤르페스 등)의 존재;
• 병원 요인: 수술 전 며칠 동안 항생제 치료를 받았거나, 장기간(특히 수술 전 5일 이상) 입원을 했거나, 반복적으로 입원한 경우
• 수술 중 요인: 수술 시간 - 2.5시간 이상, 혈액 손실량 - 800-1000ml 이상, 지혈 부족(출혈), 수술 중 저혈압, 이물질 사용, 외과 의사의 자격 부족.

예방에 사용되는 항균제의 작용은 수술 후 감염의 주요 병원균까지 확장되어야 합니다. 수술 후에는 두 가지 주요 감염 합병증이 발생할 수 있습니다. 첫째, 주로 피부의 그람 양성 세균총(주로 황색포도상구균과 표피포도상구균)과 관련된 상처 감염으로, 환자의 70~90%에서 피하 조직 염증을 유발합니다. 둘째, 수술 부위와 직접 관련된 조직의 감염입니다. 후자의 경우, 다양한 병원균이 존재하므로 항균제는 그람 음성균과 혐기성 미생물에도 활성을 가져야 합니다.

예방용 항생제는 수술 후 합병증의 주요 원인균을 목표로 좁은 범위의 활성을 가져야 하지만, 모든 원인균을 목표로 해서는 안 됩니다. 예방 투여 기간은 가능한 한 짧아야 합니다(1회 또는 3회 주사). 세균을 완전히 박멸하는 것은 필수적이지 않으며, 불가능합니다. 세균 수 감소만으로도 면역 체계가 화농성 감염을 예방하는 데 도움이 됩니다.

예방을 위한 항생제의 기본 요건:

• 약물은 수술 후 합병증을 유발하는 주요 병원균에 대해 활성을 가져야 합니다.
• 약물은 최소한의 독성으로 살균 효과가 있어야 합니다.
• 약물은 조직 속으로 잘 침투해야 합니다.
• 정균작용이 있는 항생제(테트라사이클린, 클로람페니콜, 설폰아마이드)는 사용해서는 안 됩니다.
• 이 약물은 출혈 위험을 증가시키지 않습니다.
• 치료에 사용되는 예비 항생제(III-IV 세대 세팔로스포린, 카바페넴, 플루오로퀴놀론, 우레이도페니실린)는 예방에 사용해서는 안 됩니다.
• 이 약은 마취제와 상호작용해서는 안 됩니다.

예방 목적으로 가장 안전한 항생제를 선택하는 것이 치료 목적보다 훨씬 더 중요한 듯합니다. 왜냐하면 이 경우 수술적 치료를 위해 의뢰된 거의 모든 환자에게 해당 약물이 처방되기 때문입니다.

이것이 아미노글리코사이드의 신독성 및 이독성이 심각한 결과를 초래할 수 있는 아미노글리코사이드의 사용이 불합리한 이유입니다. 또한, 아미노글리코사이드는 근이완제와의 약력학적 상호작용으로 인해 신경근 차단을 유발할 수 있습니다.

방대한 양의 항균제 중에서 필요한 모든 요건은 주로 보호 페니실린, 즉 고정 베타-락타마제 억제제가 포함된 베타-락타마제 항생제, 예를 들어 오그멘틴(아목시실린과 클라불란산의 조합)에 의해 충족됩니다.

이 그룹의 약물은 그람 양성균과 그람 음성균총에 살균 효과가 있을 뿐만 아니라, 혐기성균과 장내구균에도 효과가 있다는 장점이 있습니다.

세팔로스포린은 항균 예방에 가장 널리 사용되는 약물입니다. 위험 정도에 따라 세팔로스포린 사용이 더 바람직한 상황을 판단하는 것이 중요합니다. 2세대 세팔로스포린(그람 양성 및 그람 음성균 일부에 살균 작용을 함)을 예방용 단일 약물로 사용하는 것은 주로 상처 감염을 예방하는 "청결" 수술에만 충분합니다. 다른 경우에는 메트로니다졸과 같은 항혐기제와 병용하는 것이 바람직합니다.

3세대 세팔로스포린은 항생제 예방을 위한 "표준" 약물이 되어서는 안 됩니다. 이 약물은 발병한 세균성 합병증을 치료하기 위한 예비 약물로만 사용해야 합니다.

항생제 예방은 개별적이어야 하며, 선택은 수술 유형뿐만 아니라 위험 요소의 존재 여부에 따라 달라야 합니다. 위험 요소의 존재와 특성에 따라 예방의 초점이 바뀌고 어떤 경우에는 예방에서 치료로 전환되기도 합니다. 이는 강력한 수술 주변 보호로 인해 기존의 "후기" 치료에 비해 부인할 수 없는 이점이 있습니다.

항생제 예방 요법이 널리 사용되면서(전체 환자의 78%) 합병증 수는 증가하지 않았고 항생제 필요성을 크게 줄일 수 있었습니다.

우리는 항생제 예방과 전통적인 항생제 투여 요법의 효과에 대한 비교 연구를 수행했습니다. 수술 중 항생제를 1~3회 투여한 경우의 임상적 효과가 전통적인 투여보다 우수했으며, 장기 사용과 관련된 부작용이 사실상 전혀 없었습니다.

다음 계획에 따라 항생제 예방을 수행하는 것이 좋습니다.

"깨끗한" 수술의 경우 마취 유도 중에 세푸록심(지나세프) 1.5g을 단일 정맥 주사하는 것이 좋습니다.

옵션: 세파졸린 2.0g IV.

"조건부 청정" 수술의 경우 마취 유도 중에 아목시실린/클라불란산(Augmentin) 1.2g을 조합하여 단일 정맥 주사를 투여하는 것이 좋습니다.

옵션: 세푸록심(지나세프) 1.5g을 정맥 주사하고 메트로니다졸(메트로길) 0.5g과 병용 투여합니다.

"오염된" 수술에서는 마취 유도 중에 아목시실린/클라불란산(Augmentin) 1.2g을 병용하여 한 번 투여하고, 필요한 경우(위험 요소가 두 개 이상 있는 경우) 6시간과 12시간 후에 1.2g을 정맥 주사로 2회 더 투여하는 것이 좋습니다.

옵션: 세푸록심(지나세프) 1.5g을 마취 유도 중 정맥 주사하고, 8시간 및 16시간 후에 추가로 0.75g을 근육 주사합니다. 메트로니다졸(메트로길)과 병용하여 0.5g을 수술 중 정맥 주사하고, 8시간 및 16시간 후에 주사합니다.

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