방광의 개방성 부상 및 외상

방광 손상의 개방상(관통상) 빈도에 대한 정보는 상당히 모순적입니다. 여러 저자에 따르면, 방광 개방상과 외상은 부상자 및 부상자의 0.3~26%에서 발생합니다. 대조국전쟁 당시 방광 개방상은 골반 부위 부상자의 6.4%, 복부 부상자의 24.1%, 비뇨생식기 부상자의 19.3%에서 발생했습니다.

복강 내 상처는 전체 방광 상처의 27.2%를 차지했으며, 그중 13.8%만이 단독으로 발생했다. 복강 내 상처는 대부분 장 손상과 동반되었다. 복강 외 상처는 72.8%에서 발생했으며, 그중 32.8%가 단독으로 발생했다.

현대 지역 군사 분쟁에서 전투 작전 중 방광에 발생한 복합 총상 건수에 대한 정확한 자료는 없습니다. 통계 보고서에서 주로 복부 부상으로 집계되고, 진단되지 않는 경우가 많기 때문입니다. 그러나 일부 연구자들에 따르면, 군사 장비, 무기, 그리고 의료 후송 조치의 수준이 향상됨에 따라 이 지표의 증가가 뚜렷하게 나타나고 있습니다. 방광 부상은 중상으로 분류됩니다.

복합 방광 손상의 심각도를 결정하는 요인:

• 부상 유형(총알, 파편, 지뢰 폭발 상처)
• 부상 당시 비뇨생식기 기관의 기능적 상태(예: 방광에 소변이 채워진 정도)
• 부상의 성격(복강 내 또는 복강 외)
• 상처를 입힌 투사체가 조직과 장기를 통과하는 순서.
• 관련 부상 및 질병.

본질적으로 방광 손상은 단일 손상일 수도 있고 다중 손상일 수도 있습니다.

생식기 손상의 다양한 유형을 나타내는 주요 그룹입니다.

• 전립선;
• 후방 요도;
• 요관;
• 외음부;
• 다른 복부 및 골반 장기(소장, 직장) 손상
• 다른 해부학적 부위의 장기(머리, 척추, 목, 가슴, 복부, 사지).

복막과 관련된 직장과 방광의 총상은 복막 내와 복막 외 부상, 그리고 이 두 가지가 결합된 부상(혼합)으로 나뉩니다.

방광 총상 유형(중증도):

• 매우 무거운:
• 무거운;
• 보통의;
• 폐.

상처 부위의 위치에 따른 손상 유형:

• 접선;
• 을 통해;
• 눈이 먼.

방광 손상의 국소화:

• 앞벽;
• 뒷벽;
• 측벽;
• 베르주슈카;
• 맨 아래;
• 방광의 목;
• 방광 삼각형.

합병증의 존재로 인해:

• 복잡한:
  • 충격;
  • 출혈;
  • 복막염;
  • 요침윤
  • 요로 가래
  • 요로패혈증.
• 간단함.

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개방성 방광 손상과 외상의 원인은 무엇입니까?

개방성 손상 및 방광 외상의 손상 기전

평시에는 자상 및 절개상이 더 흔하며, 골반 골절 파편으로 인한 방광 손상, 수술 중 의도치 않은 손상(특히 방광벽을 포함하는 슬라이딩 탈장, 산부인과 수술, 직장 적출술) 등이 포함됩니다. 전시에는 방광의 개방상은 대부분 총상, 즉 총알이나 파편에 의한 것입니다.

높은 운동 에너지를 지닌 현대의 고속 상처 유발 요소에 의해 상처를 입었을 경우, 직접적인 충격 외에도 상처를 입히는 발사체의 측면 충격과 일시적으로 맥동하는 공동의 압력으로 인해 간접적인 손상이 발생할 수 있습니다.

방광의 개방성 손상 및 외상의 병리학적 해부학

병리학적 변화는 상처 유발 투사체의 구경, 디자인, 질량 및 속도, 에너지 전달 방식(직접 및 간접 작용), 방광 충만 정도, 조직과 상처 경로 사이의 거리 및 기타 요인에 따라 달라집니다. 현대 손상에서 상처 경로는 조직 내 상처 유발 투사체의 불안정한 비행, 즉 조직 변위, 혈종에 의한 경로 압박, 부종, 요로 침윤 등으로 인해 직선 형태를 띠는 경우가 드뭅니다.

상처 부위에는 괴사성 및 파괴성 변화가 우세합니다. 손상 직후 몇 시간 동안 주변 조직에 외상성 부종이 발생하여 미세순환이 악화되고, 요로 침윤과 함께 이차 괴사 및 화농성 합병증 발생에 기여합니다.

개방성 손상(폐쇄성 손상과 대조적으로)의 병리학적 변화는 뼈와 연조직의 광범위한 손상, 방광과 직장 또는 장의 다른 부위에 대한 상처의 복합적인 손상, 그리고 손상 직후부터 혐기성 세균총을 포함한 조직 감염으로 인해 더욱 심각합니다. 이는 복막염, 골반 가래, 골수염의 조기 발생으로 이어지며, 염증 과정을 억제하는 경향은 미미합니다.

고속 상처 유발 탄환을 사용하는 총기 사용은 몇 가지 특이한 부상 유형을 초래했습니다. 복강 내 및 혼합 상처가 방광 상처의 50%를 차지합니다. 심각한 쇼크와 대량 출혈의 빈도가 증가했습니다. 골반 장기의 광범위한 다발성 파괴와 부상자의 85% 이상에서 발생하는 대량 출혈은 외상성 쇼크를 유발합니다.

현대 방광 손상의 나열된 특징으로 인해 진단이 상당히 복잡해지고, 수술적 개입의 양과 노동 강도가 증가하고, 수술이 필수적이 되었으며 동시에 소생술과 충격 방지 조치가 필요하기 때문에 수술을 수행할 가능성이 지연되었습니다.

방광의 개방성 부상 및 외상의 증상

개방성 방광 손상의 주요 증상은 폐쇄성 손상의 증상과 유사합니다. 모든 요로계 중 개방성 손상에서 가장 확실한 증상적 특징은 상처에서 소변이 배출되는 것입니다. 혈뇨는 거의 95%의 경우에서 발견됩니다.

방광 손상의 증상은 손상 후 첫 몇 시간 동안 나타나는 일반적인 징후, 복강 내 장기 손상, 골반 뼈 손상, 방광 손상으로 구성됩니다. 가장 흔한 일반적인 징후는 허탈과 쇼크입니다. 부상자의 약 40%는 3도 또는 말기 쇼크의 자격을 갖춘 응급 구조사(qualified assistance) 단계에 도달합니다.

복부 장기 손상과 관련된 증상으로는 복부 전체에 통증이 있고, 복벽 앞쪽 근육이 긴장하며, 촉진 시 날카로운 통증이 있고, 타진 시 복부의 경사진 부위가 둔탁하며, 디지털 검사 시 직장 앞쪽 벽이 튀어나와 있는 느낌이 있습니다.

복막 증상이 나타나면서 전복벽의 긴장이 복부 팽만, 대변 및 가스 정체, 그리고 구토로 대체됩니다. 장 손상이 동반된 경우 복막염은 조기에 발생하고 뚜렷한 증상을 동반하기 때문에 방광 손상 증상을 간과하고 수술 후에야 진단하는 경우가 많습니다. 방광과 직장의 복합 손상은 소변과 함께 가스와 대변이 배출되는 것으로 나타납니다.

방광 손상 증상으로는 요폐, 잦은 배뇨 충동, 장시간 배뇨 후 타진으로 방광 윤곽을 확인하지 못한 채 소량 또는 몇 방울의 혈뇨가 배출되는 증상, 지속적인 배뇨와 상처 부위에서 소변이 새는 혈뇨 등이 있습니다. 일부 부상 환자의 경우, 방광 손상의 임상 징후는 처음 몇 시간 동안은 발견되지 않거나, 쇼크와 실혈로 인해 완화됩니다.

방광과 장의 복강 내 복합 상처에서는 복부 전체로 확산되는 통증과 복막 자극 증상이 65%의 환자에서만 나타납니다. 복막 증상은 골반 뼈 손상과 함께 복막 외 상처에서도 동일한 빈도로 나타나기 때문에 특별한 연구 방법 없이는 복강 내 상처와 외상 간의 감별 진단이 사실상 불가능합니다.

상처 부위에서 혈뇨, 요기능 장애, 소변 누출이 각각 또는 다양한 조합으로 나타나는 경우가 75%에 달하며, 거의 대부분이 복막외 또는 혼합 상처이고, 60%는 복막내 상처이고, 50%는 방광 타박상입니다.

심각한 복합 손상의 경우 임상 양상은 외상성 또는 출혈성 쇼크의 징후, 내부 출혈 증상, 복부 장기, 골반 뼈 및 기타 장기의 손상이 주를 이루었고, 방광 손상의 임상 양상은 가려졌습니다.

방광의 개방성 손상 및 외상으로 인한 합병증

적절한 치료 후 합병증은 거의 발생하지 않습니다. 합병증에는 요로 감염, 농양, 복막염 등이 있습니다. 방광경부 손상 시 요실금이 발생할 수 있습니다.

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방광의 개방성 손상 및 외상의 진단

방광 자상 및 자상에 대한 진단은 폐쇄성 손상 진단과 근본적으로 다르지 않습니다. 총상의 경우, 장비 및 방사선 진단 방법의 사용은 전장에서의 수술적 처치 조건, 질환의 중증도, 그리고 중요한 징후(내출혈 등)에 대한 빈번한 수술 필요성으로 인해 제한됩니다.

이와 관련하여, 대조국전쟁 당시 주요 진단 방법은 방광 카테터 삽입술이었는데, 복강 내 방광 상처 환자의 30.5%, 복강 외 방광 상처 환자의 43.9%에게 시행되었습니다. 이 방법은 현대 지역 전쟁에서 다소 더 자주(사상자의 55%) 사용됩니다. 카테터 삽입술은 사용 관련 관찰 결과의 75%에서 유익한 정보를 제공합니다.

카테터를 통해 소변을 채취할 수 없는 경우(카테터 부리가 복강을 관통한 경우) 카테터와 방광을 세척하려고 시도해서는 안 됩니다. 세척액은 장 손상과 함께 복강의 오염을 증가시킬 뿐 아니라 진단에 큰 명확성을 제공하지 않습니다.

상처의 위치, 상처 경로, 상처 분비물의 종류, 그리고 거대혈뇨를 통해 초기 진찰 시 방광 손상을 의심할 수 있습니다. 소변을 파란색으로 물들이는 인디고 카민을 정맥 주사하면 상처에서 소변이 배출되는 것을 확인할 수 있습니다.

개방성 방광 손상에 사용되는 진단 방법은 폐쇄성 방광 손상을 진단하는 데 사용되는 방법과 근본적으로 다르지 않습니다.

방사선 진단 방법이 방광 손상의 진찰 및 진단에 중요한 역할을 합니다. 방광 손상을 확인하는 주요 방법은 상행(역행) 방광조영술입니다. 방광 조영술 시행 지침과 방법은 폐쇄성 방광 손상 부분에서 설명합니다.

복강 내 방광 손상을 포함한 복부 장기 손상을 진단하는 또 다른 간편하고 신뢰성 높은 방법은 초음파 검사와 복강 천자술 입니다. 이 검사에서는 배출된 체액에서 혈액, 소변, 담즙, 장 내용물을 검사합니다. 방광 손상 진단은 메틸렌 블루 또는 인디고 카민 용액을 방광강에 주입하고 복강 천자 중 배출된 체액을 염색함으로써 더욱 용이해집니다.

상당수의 경우 복강천자는 잘못된 개복술을 피할 수 있게 해주며, 이는 위대한 애국 전쟁 중 군 현장에서 12%의 사례에서 치명적인 결과를 초래했습니다.역행성 방광 조영술은 올바르게 수행되면 대부분의 경우 방광 손상을 식별하고, 위치와 크기를 평가하고, 상처와 복강의 관계 및 소변 누출 방향을 결정할 수 있습니다.동시에 방광 손상에 대한 방광 조영술은 환자의 10-16%에게만 사용됩니다.배설성 요로 조영술은 쇼크 시 정보 내용이 낮기 때문에 훨씬 덜 자주 사용됩니다.이 방법은 방광경 검사와 마찬가지로 합병증 진단을 위한 전문 비뇨기과 치료 단계에서 주로 사용되는 반면, 자격을 갖춘 외과 치료 단계에서는 방광 손상의 50% 이상이 개복술 중에 진단됩니다.

골반 조직의 요로 침윤을 시기적절하게 인식하는 것은 국소적 반응을 항상 감지할 수 없고, 전반적인 반응이 나타나지 않거나 약하게 표현되기 때문에 상당한 어려움이 있습니다.

특히 쇼크와 출혈이 있는 환자의 경우 요실금을 진단하는 것이 어렵기 때문에 골반염이 더 자주 발생하고 심각해집니다.

쇼크의 전형적인 증상은 체온 저하, 빠른 맥박, 저혈압, 자신과 주변 사람들의 상태에 대한 무관심, 그리고 요로 침윤 증상이 동반됩니다. 환자는 불안하고, 때로는 행복감을 느끼며, 골반 깊숙한 곳의 통증과 무거움, 갈증을 호소합니다. 손상 후 3~5일 동안 증상이 악화되는 것은 패혈증 징후로 나타나며, 방광 복막외 손상의 주요 합병증인 요도 가래 발생으로 인해 발생합니다. 피부는 창백하고 잿빛이거나 황달이 있으며, 식욕이 없고, 혀는 건조하고 갈색 혀로 덮여 있으며 갈라져 있습니다.

사타구니 부위, 회음부, 허벅지 안쪽에 조직의 끈적거림이 나타나고, 이후 이 부위의 피부는 청자색 또는 황색을 띱니다. 정밀 검사에서 침윤성 또는 화농성 줄무늬가 관찰됩니다. 상처 가장자리는 건조하고, 육아조직은 축 늘어져 있으며, 상처 바닥은 회색 막으로 덮여 있습니다. 맥박은 빈번하고 약합니다. 체온은 높고 오한과 다량의 발한을 동반하지만, 이후 신체의 무반응으로 패혈증이 발생하면서 정상으로 떨어집니다. 화농성 합병증 발생 시 좌측으로의 이동을 동반한 높은 호중구성 백혈구 증가증과 독성 과립성, 높은 적혈구 침윤 속도, 증가하는 저색소성 빈혈 및 저단백혈증이 동반됩니다.

골반농양과 골반뼈의 골수염은 전반적인 상태의 점진적인 악화, 쇠약, 주기적인 체온 상승, 중독 증상, 점진적인 체중 감소, 골격근의 위축, 내부 장기의 영양실조 변화를 특징으로 합니다.

개방성 방광 손상에 대한 진단은 종종 수술 중 재수술을 통해 완료됩니다.

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방광의 개방성 손상 및 외상의 치료

방광 손상은 수술로 치료합니다. 치료의 정도는 손상의 유형과 위치, 합병증, 그리고 치료 단계의 역량에 따라 달라집니다.

개방성 방광 손상 치료의 표준 접근법은 응급 수술, 즉 방광의 기능을 교정하고 회복하는 것입니다. 방광루술, 방광 주변 조직 및 골반 조직 공간의 배액술이 시행됩니다. 수술의 적응증 및 금기증과 함께, 수술의 기본 원칙은 폐쇄성 관통 방광 손상의 원칙과 다르지 않습니다.

수술 중 방광 천공이 의심되는 경우, 수술 중 방광조영술을 시행합니다. 조영제의 소량 누출은 임상적 의미가 거의 없으며, 요도를 통해 방광에 카테터를 삽입해야만 치료가 가능합니다. 심각한 복막외 천공은 배액이 필요할 수 있습니다. 복강내 천공은 특히 심각한 경우 치료 및 방광 기능 회복이 더 용이합니다.

대부분의 방광 개방성 손상 치료 전략의 특징은 이러한 손상이 단독으로 발생하는 경우가 드물다는 것입니다. 따라서 복부 장기의 복합 손상이 의심되는 경우, 주요 수술적 접근법은 하부 정중선 개복술입니다.

복부 장기 재수술 및 복부 수술 단계 완료 후, 방광 재수술을 시작합니다. 방광은 전복벽의 중앙 절개를 통해 절개하고, 방광벽과 원위 요관의 상태를 평가합니다. 방광 관통상 수술에서 원위 요관의 건전성을 평가하는 것은 중요한 부분입니다. 이를 위해 인디고 카민이나 메틸렌 블루 정맥 투여, 요관 역행성 도관 삽입, 또는 수술 중 역행성 신우조영술을 시행할 수 있습니다.

다음으로, 손상 부위의 비생존성 근육벽을 부드럽게 치료하고 흡수성 실을 사용하여 다층 봉합합니다. 요관 입구나 요관 벽내 부위가 손상된 경우, 재이식 가능성을 고려합니다.

심각한 복합 손상의 경우, 손상 관리라고 불리는 일반 외상학의 개념을 적용할 수 있으며, 이를 통해 불안정한 상태의 환자의 생명에 위협이 되지 않는 손상에 대한 재건 수술을 연기할 수 있습니다.

초기 수술의 주요 목적은 출혈을 멈추고, 소변을 제거하고, 감염 및 염증 합병증을 예방하는 것입니다.

심한 경우에는 출혈을 멈추기 위해 일시적인 골반 압착술을 시행하고 상방방광루술을 시행합니다. 중요 기능이 회복되면 방광에 대한 최종 재건 수술을 시행합니다.

현대의 내시경 방법은 의인성 손상에서 방광의 온전성을 복강경으로 즉각적으로 회복할 수 있는 가능성을 제공합니다.

이 범주에 속하는 부상자에 대한 외과적 치료의 기본 원칙은 위대한 애국 전쟁 중에 개발되었으며 오늘날에도 그 중요성을 잃지 않았습니다.

방광의 개방성 손상 및 외상에 대한 외과적 치료의 기본 원칙.

• 상처 부위를 절개하여 상처 내용물, 소변, 고름이 원활하게 배출되도록 합니다. 괴사 조직을 절제하고, 이물질과 뼈 조각을 제거합니다. 방광 근처에 있는 이물질은 만성 염증을 유발하고 종종 방광으로 이동하여 결석을 형성하기 때문에 반드시 제거해야 합니다.
• 방광 접근은 상처 부위의 위치와 관계없이 하부 정중선에서 이루어집니다. 방광강 재수술과 상처 부위의 이물질, 뼈 조각 및 기타 이물질 제거가 필수적입니다.
• 복강 내 상처는 복강 측면에서 두 줄로 캣거트(catgut) 또는 기타 흡수성 물질을 사용하여 봉합하고, 건조 후 단단히 봉합하여 항생제 투여를 위한 얇은 폴리염화비닐관을 남깁니다. 복막에 심한 변화가 있는 경우, 복막염 치료를 위한 부분 투석을 위해 직경 1~2mm의 많은 구멍이 있는 폴리염화비닐관을 골반강에 추가로 삽입합니다. 복부 장기의 복합 손상의 경우, 방광 손상이 없는 경우와 동일한 원칙에 따라 적절한 처치를 우선적으로 시행합니다.
• 접근 가능한 방광 복막외 상처는 흡수성 실을 사용하여 이중 봉합사로 바깥쪽에서 봉합합니다. 기저부, 방광 삼각부 또는 방광 경부에 위치한 상처는 흡수성 실을 사용하여 점막 쪽에서 봉합합니다. 이러한 부위의 상처를 봉합할 수 없는 경우, 상처 가장자리를 모아 바깥쪽에서 배액합니다.
• 방광에서 소변은 상방실루(epishostostomy)를 통해 배출됩니다. 상방실루는 정점 근처에 위치하며, 장선(catgut) 실로 근육과 건막을 봉합합니다. 상처가 크고 봉합이 어려운 경우, 상방실루와 함께 소변을 적극적으로 흡인합니다.
• 골반 조직 배액술은 손상 순간부터 감염되고 장 손상이 동반되는 경우가 많기 때문에 대부분의 경우 상처 통로, 치골상 접근, 부얄스키-맥워터 또는 쿠프리야노프 방법을 사용하여 시행합니다. 직장 손상이 동반되는 경우, 골반 요로결장염을 예방하는 가장 효과적인 방법은 S상결장에 인공 항문을 삽입하는 것입니다.
• 방광의 복합 총상(combined gunshots)에서는 특정 수술적 처치(지혈, 복부 장기 수술, 골반강 위생, 방광 상처의 수술적 치료 및 봉합, 방광루술)의 순서가 매우 중요합니다. 이 원칙을 준수하지 않으면 수술적 처치가 복잡해지고, 상처 감염 합병증 발생의 심각한 위험 요소 중 하나입니다.

전장 및 의료 후송 중 방광 손상 환자 치료는 다음과 같이 진행됩니다. 응급처치:

• 상처에 무균 드레싱을 적용합니다.
• 골반 골절 및 연부조직의 광범위한 손상의 경우 고정
• 주사기를 이용한 진통제 투여
• 광범위 항생제 사용
• 엎드린 자세로 일차 대피합니다.

응급 처치:

• 드레싱의 제어 및 교정
• 상처 부위를 꽉 눌러 출혈을 일시적으로 멈추거나 적용합니다.
• 출혈 혈관을 고정합니다. o 상처 주변 조직과 근육 내로 항생제를 주입합니다.
• 항파상풍 혈청 및 파상풍 독소이드 투여
• 대피에 대비하여 항충격 및 수액-수혈 치료를 실시합니다.

슈콜니코프와 셀리바노프에 따르면, 현대 군사 분쟁에서 방광과 골반 뼈에 부상을 입은 모든 부상자는 골반 내 노보카인 봉쇄를 받아야 합니다.

자격을 갖춘 외과적 치료에는 상처에 대한 외과적 치료, 출혈을 최종적으로 멈추는 것, 방광 및 기타 장기에 대한 수술이 포함되며, 위에 나열된 원칙을 고려합니다.

현대의 다성분 전신 마취는 쇼크 상태에 있는 부상 환자에게 중요한 징후(지속적인 출혈, 방광 손상을 포함한 내부 장기 손상 등)에 대한 수술을 시행하는 동시에 항쇼크 요법을 시행할 수 있습니다.

부상자는 합병증(장기간 치유되지 않는 누공, 소변 누출, 골반 조직의 급성 및 만성 담낭염, 골반 뼈의 골수염)의 추가 치료 및 교정을 위해 전문 치료 단계로 입원합니다.

방광 손상으로 인한 합병증을 치료하려면 화농성 상처의 수술적 치료와 농양의 배액을 위해 개별 접근 방식을 선택해야 합니다. 즉, 흉터 조직을 조심스럽게 절제하고 방광 벽을 이동시키고, 어떤 경우에는 혈관 자루에 근육 피판을 사용하여 치유되지 않는 누공을 닫습니다.

화농성-화농성 합병증의 치료에는 항생제, 면역자극제, 단백질 용액 수혈, 혈액 성분 및 다양한 물리치료 방법이 널리 사용됩니다.

방광 손상의 결과는 수술적 처치의 시기적절함에 따라 결정됩니다. 소변을 조기에 제거하고, 누출 부위를 배액하고, 뼈 조직과 직장 상처를 정확하고 시기적절하게 치료하면 이러한 중증 부상자의 사망률을 크게 줄일 수 있습니다.