복막염

복막염은 내인성 중독 및 다발성 장기 부전을 포함한 심각한 전신 증상을 특징으로 합니다. 복막염으로 인한 사망률은 항상 가장 높은 수준 중 하나였으며, 수술 후 복막염의 경우 55~90%에 달했습니다. 제왕절개술 후 복막염과 같은 심각한 합병증은 현재 비교적 드물지만(0.2~0.8%), 이러한 형태의 화농성 패혈성 질환의 사망률은 여전히 높으며 26~35%에 달합니다.

복막염은 신체의 심각한 중독을 동반하는 복막의 염증입니다. 복막염은 염증이 광범위하게 퍼지는 것을 의미합니다.

국소 염증은 복부 농양(제한성 복막염)으로 정의됩니다. 복막염은 기저 질환의 경과를 복잡하게 만드는 이차적인 과정입니다. 지난 20년 동안 원인이 규명되지 않은 특발성(원발성) 복막염은 전혀 발생하지 않으므로 이 분류에서 제외됩니다.

미만성 복막염은 복막 유병률에 따라 다음과 같이 구분합니다. 국소 복막염은 복강의 일부 또는 한 해부학적 영역이 침범하는 경우이고, 광범위 복막염은 여러 영역에 걸쳐 침범하는 경우로, 미만성(전신성)이며 복막 전체가 손상됩니다. 중독의 심각성은 복막의 면적이 매우 넓다는 점, 즉 거의 10m²에 달하며 장막층에서 많은 양의 삼출물이 배출되고 벽막층에서 재흡수된다는 점 때문입니다. 따라서 독소가 빠르고 대량으로 혈액으로 유입됩니다.

원인에 따라 복막염은 세균성(감염성) 복막염과 무균성 복막염으로 나뉩니다. 세균성 복막염은 내부 장기의 염증성 질환이나 중공 장기의 천공, 그리고 외상으로 인해 발생합니다. 무균성 복막염은 자극성 화학물질이나 담즙, 소변, 혈액과 같은 생물학적 체액에 의해 복막의 염증이 발생하는 경우입니다. 삼출물은 장액성, 출혈성, 섬유소성, 화농성, 부패성일 수 있습니다. 임상 경과는 급성, 아급성, 만성으로 구분됩니다. 급성 복막염은 반응성, 독성, 말기 단계로 구분됩니다.

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복막염의 원인

원발성 복막염은 복막 내벽에 미생물이 자발적으로 혈행성으로 퍼지거나 다른 장기에서 특정 단일 감염이 전이되어 발생하는 염증 과정으로, 복막 장기의 무결성을 손상시키지 않고 발생합니다.

원발성 복막염의 유형:

• 소아의 자연발생적 복막염.
• 성인의 자연발생적 복막염(복수 복막염, 투석 복막염 등).
• 결핵성 복막염

원인균은 일반적으로 특정 유형의 미생물입니다. 이차성 복막염은 이 질환의 가장 흔한 유형으로, 복부 장기의 파괴 또는 손상으로 인해 발생하는 모든 형태의 복막 염증을 포함합니다.

2차 복막염의 유형:

• 복부 장기의 천공 및 파괴로 인해 발생하는 복막염.
• 수술 후 복막염.
• 외상 후 복막염:
  • 폐쇄성 복부 외상의 경우,
  • 복부 관통 상처에 사용

3차 복막염은 "재발성" 성격의 복막 염증입니다("지속성" 또는 "재발성" 복막염).

감염원이 없거나, 이차성 복막염 수술 후, 신체의 방어 기전이 심각하게 고갈된 상태에서 완전히 시행된 경우 발생합니다. 이 형태의 진행은 임상 양상이 소실되고, 다발성 장기 기능 장애가 발생할 수 있으며, 치료에 반응하지 않는 내독소증이 나타나는 것이 특징입니다. 병리학적 과정의 원인은 거의 밝혀지지 않았습니다.

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미생물학적 구조

장내 미생물의 다양성에도 불구하고, 그중 일부만이 복막염을 유발할 수 있습니다. 이는 장내 세균의 상당 부분이 엄밀혐기성균(산소 존재 시 사멸)인 반면, 다른 세균들은 복막의 살균 인자에 민감하기 때문입니다. 복강 내 세균 오염의 원인과 병리학적 과정의 진행 조건이 다르기 때문에 여러 형태의 복막염(지역사회 감염 또는 병원 감염)이 구분됩니다.

원발성 복막염

원발성 복막염은 한 종류의 세균에 의한 감염으로, 간경변증 환자(대장균, 엔테로박터속균, 시트로박터 프로인트, 클렙시엘라속균, S. 빈단스균, S. 폐렴균, B군 연쇄상구균, 드물게 심각한 경우에는 황색포도상구균(S. aureus)) 또는 복막투석을 받는 환자(응고효소 음성 포도상구균, 가장 심각한 경우에는 황색포도상구균(MRSA), 병원 내 감염의 경우에는 엔테로코커스속균, 녹농균, 드물게는 칸디다속균)에게 발생합니다.

2차 복막염

이차성 복막염의 주요 병원균은 대장균(56-68%)이며, 드물게는 클렙시엘라(Klebsiella) 속(15-17%), 녹농균(P. aeruginosa)(15-19%), 엔테로박터(Enterobacter) 속(6-14%), 시트로박터(Citrobacter) 속, 세라티아 마르세센스(Serratia marcescens), 모르가넬라 모르가니(Morganella morganii)가 있습니다. 주요 병원균은 종종 연쇄상구균(26-35%)과 장내구균(10-50%)과 관련이 있습니다. 이차성 복막염 환자에서는 거의 항상 혼합형(호기성-혐기성) 세균총이 발견되며, 혐기성 세균은 주로 박테로이데스(Bacteroides) 속이며, 클로스트리디움(Clostridium) 속, 푸소박테리움(Fusobacterium) 속, 펩토스트렙토코커스(Peptostreptococcus) 속이 더 적게 나타납니다.

수술 후 복강 내 감염의 원인은 다소 다양하며, 엔테로코커스(Enterococcus) 속, 응고효소 음성 포도상구균(coagulase-negative staphylococci), 엔테로박터(Enterobacter) 속, 아시네토박터(Acinetobacter) 속, 그리고 녹농균(P. aeruginosa)이 가장 흔합니다. 면역억제 상태에서 합병증이 발생하면 진균 감염 가능성이 높아지며, 주요 원인균은 칸디다 알비칸스(C. albicans)입니다.

여성의 골반 감염과 관련된 복막염의 원인으로는 B군 연쇄상구균, 임질균, 프레보텔라균, 펩토코쿠스균, 모빌룬쿠스균이 있습니다.

감염원이 담관에 국한되어 있는 경우의 병원균으로는 Enterobacteraceae와 Enterococcus spp.가 있습니다.

3기 복막염

3기 복막염의 병원균은 종종 확인되지 않지만, 면밀한 미생물학적 검사를 통해 다제내성 장구균, 응고효소 음성 포도상구균, 그리고 C. albicans가 검출되며, 드물게는 녹농균과 장내세균도 검출됩니다. 3기 복막염에서 혐기성 세균의 역할은 아직 완전히 밝혀지지 않았습니다.

복막염은 어떻게 발생하나요?

복막염의 발병 기전은 매우 복잡하며, 원인, 병독성, 미생물총, 회복 과정의 상태, 악화 요인의 존재 여부에 따라 달라집니다. 경과의 심각성을 결정하는 주요 요인은 다음과 같습니다.

1. 마비 상태인 복강과 장으로 물, 소금, 단백질이 대량으로 손실됩니다. 하루에 최대 4~8리터의 체액이 손실되어 탈수, 저혈량증, 심부전 및 호흡 부전, 산증이 발생합니다.
2. 복막 표면에서 독소가 흡수되는 속도와 양은 복막염의 유병률과 경계 상태에 따라 결정됩니다.
3. 아나필락신(미생물 지질다당류가 항체와 혈액 보체에 결합할 때 형성됨)으로 인한 자가중독은 다중알레르기를 형성하고 중독 증후군을 유발합니다.

회복 과정이 약화되거나 침윤이 심한 경우, 경계가 형성되지 않고 복막염은 미만성으로 진행되며, 수술로 진행 속도가 느려지면서 진행이 진행됩니다. 또한, 복막염 초기 몇 시간 동안 나타나는 과연동운동, 대망(omentum) 감소, 복강 내 혈액 및 삼출물 존재로 인해 경계 형성이 어려워집니다.

복막염의 증상

임상 징후는 주로 복막염의 원인, 발생 부위, 그리고 질병의 지속 기간에 따라 결정됩니다. 치료 결과와 예후는 진단 시점과 개복술 시기에 따라 달라지므로, 이 질환의 초기 징후를 아는 것이 중요합니다.

복막염의 가장 초기이자 가장 흔한 증상은 복통입니다. 복통은 중공 장기의 천공이나 장간막 혈액 순환 장애로 인해 갑자기 발생하거나, 복강 내 모든 장기의 염증성 파괴 과정에 해당하는 점진적으로 발생할 수 있습니다. 통증의 국소화는 병리학적 과정(복막염의 원인)의 위치와 특성에 따라 다르지만, 오히려 빠르게 광범위하게 나타납니다. 복통은 매우 심하며, 자세가 변할 때 심해지고, 종종 위 내용물의 구토를 동반하지만, 이는 통증을 완화시키지 못합니다. 환자의 자세는 "억제"되고, 복부는 호흡에 참여하지 않으며, 복부 벽은 긴장됩니다.

촉진 시 복부 전체에 통증이 느껴지며, 병리학적 과정의 투사 부위에서 더욱 심해집니다. 양성 슈체트킨-블룸베르크 증상과 이 질환의 특징적인 증상들이 복막염의 원인입니다. 복막염이 진행됨에 따라 혀가 더 건조해지고, 빈맥, 복벽의 긴장 및 통증이 심해지고, 장 마비가 발생하며, 변 정체 및 가스 배출이 발생할 수 있고, 전신 염증 반응, 탈수 및 내독소증의 징후가 나타납니다.

확산성 복막염

미만성 복막염의 증상은 다형적입니다. 증상은 주요 병변과 진행 단계에 따라 달라집니다. 삼출물의 양과 종류(혈복강 삼출물 제외)는 임상 양상에 유의미한 영향을 미치지 않습니다.

처음 24시간(반응기) 동안 주요 증상은 다음과 같습니다. 통증은 날카롭고 지속적이며, 움직이려고 시도하거나 기침, 심호흡, 촉진을 할 때 더욱 심해집니다. 복부를 보호하기 위해 환자는 억지로 자세를 취합니다. 국소적인 통증이 있는 경우, 손으로 환부를 누르고, 광범위한 통증이 있는 경우, 다리를 쭉 뻗고 엎드려 기침을 하면서 손으로 복부를 누릅니다. 탈수: 갈증, 혀 건조, 피부 건조, 빈맥으로 나타납니다. 복막의 긴장 및 자극 증상: 복부가 안으로 당겨지고 평평해지며 호흡에 참여하지 않고 "판자"처럼 긴장됩니다. 광범위한 복막염의 경우 촉진 시 환부 또는 복부 전체에 날카로운 통증이 느껴집니다. 복막 자극의 양성 증상은 슈체트킨-블룸베르크 증상 및 기타 환부 장기에 따라 특이적인 증상이 있습니다. 과연동운동은 눈으로 확인하거나 장내 소음 증가로 판단합니다. 필수적이지는 않지만, 구토, 설사, 이경증(tenesmus)이 나타날 수 있습니다. 혈액 검사에서 백혈구 증가증, 호중구증가증, 적혈구수치(ESR), LII, FSM은 시간 단위로 빠르게 증가합니다. 이러한 검사 지표는 감별 진단에 사용되며, 매시간 역동적인 검사를 수행합니다.

수술적 처치를 하지 않으면 2~3일 후 복막염의 독성 단계가 발생하는데, 이는 국소 증상보다 중독 증후군이 우세하게 나타나는 양상을 보입니다. 중독은 빠르게 진행되고 매우 심합니다. 얼굴 윤곽이 날카로워지고, 피부가 창백해지며, 흙빛을 띠고, 입술이 청색증을 띠고, 눈이 움푹 꺼지고(히포크라테스 얼굴), 혀가 붓처럼 마르고, 옻칠을 할 수 있으며, 저혈압, 저혈량증, 빈맥, 고열이 증가합니다.

국소 증상은 심각도가 감소하지만, 그 과정 자체는 심해져 복강 전체로 퍼집니다. 복통은 가라앉고 욱신거리며, 지속되지만 복부 전체로 퍼집니다. 복벽의 보호 장력이 완화되고, 셰트킨-블룸베르크 증상은 덜 두드러지지만 복부 전체로 퍼집니다. 연동운동이 사라지고 장 마비가 발생하며, 이는 복부 청진 시 "무음" 증상으로 나타나고 복부가 부풀어 오릅니다.

무동기 단계에서는 막힘으로 인해 환자와의 접촉이 어렵거나 혼수 상태로 인해 접촉이 불가능합니다. 중독 증상이 심하고 저혈량성 쇼크가 발생합니다. 복부가 붓고, 장이 마비되며, 복벽 긴장 및 복막 자극 증상이 나타나지 않고, 삼출액이 많으며, 체액 변동이 관찰됩니다. 구토는 억제할 수 없으며, 배변 냄새가 납니다.

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제한된 복막염

회복 과정의 상태는 병인학에서 중요하며, 이는 과정의 경계를 결정합니다. 복막 염증은 혈관 반응을 일으켜 혈장과 혈구를 삼출시킵니다. 혈장에서 섬유소가 침전되어 접착제 역할을 하여 장 고리와 장막을 환부 주위로 고정합니다. 유착은 처음에는 느슨했지만 점차 치밀해지고, 복강 내에 염증성 침윤물이 형성되며, 염증이 있는 장기는 중앙에 위치합니다. 이 장기가 파괴되면 복강 내에 농양이 형성되어 경계성 복막염이라고 합니다. 농양의 가장 흔한 국소 부위는 더글러스 농양, 간하 및 횡격막하 공간, 장간 농양입니다. 염증이 멈추면 침윤물은 천천히 해소됩니다.

부속장 침윤 및 농양 - 수술하지 않은 급성 부속장염과 함께 발생하며, 환자가 늦게 내원하거나, 발열 패드를 사용하는 경우 등이 더 흔합니다.

이 경우, 염증 부위는 먼저 장막(omentum)으로 경계가 정해지고, 그 후 장 고리가 접합되어 탄력 있고 밀도가 높으며 통증이 있는 침윤물을 형성합니다. 환자의 상태가 호전되고 통증이 줄어들며 복막 자극 증상이 사라집니다. 이러한 환자는 보존적 치료를 시행합니다. 즉, 다량의 항염증제 투여, 복부 냉찜질 등을 시행하고, 침윤물 경계를 마커로 표시하여 경과를 지속적으로 관찰합니다. 충수가 파괴되지 않고 염증이 멈춘다면 침윤물은 2~3주 안에 사라집니다.

충수가 파괴되면 침윤물 중앙에 농양이 형성됩니다. 복통은 가라앉지 않고 심해지기 시작하며, 중독 증상이 나타나고 복부가 긴장되고 침윤물 위를 만질 때 통증이 있으며, 셰트킨-블룸베르크 증상이 나타날 수 있으며, 침윤물의 크기가 증가합니다. 이 경우 수술적 처치가 필요하며, 수술적 처치의 크기는 소견에 따라 달라집니다.

더글러스 농양은 남성의 경우 직장방광, 여성의 경우 직장질의 작은 골반 부위에 고름이 한정적으로 축적되는 질환입니다.

농양은 복막강의 어떤 병리와도 함께 발생할 수 있으며, 삼출물이 소장으로 이동하여 경계를 이루고 화농이 발생할 때 발생합니다. 경계는 일반적으로 매우 강하지만 복강으로 고름이 침입하여 복막염이 발생할 수 있습니다. 임상 양상은 다음과 같은 특징적인 소견을 보입니다. 고열, 겨드랑이와 직장의 온도 차이가 1도 이상(레난더 증상), 치골상부 통증과 함께 깊은 촉진, 직장 벽 돌출 또는 후방 질궁의 팽창, 중앙이 연화되는 농하고 통증이 있으며 움직이지 않는 침윤물이 촉진을 통해 확인됩니다. tenesmus(이완증)와 잦은 배뇨가 특징입니다. 방사선 사진에서 소장에 서 있는 경우, 체액이 포함된 가스가 관찰되고, 초음파에서 소장에 체액이 있음을 알 수 있습니다. 의심스러운 경우 질이나 직장을 통해 천자를 시행합니다.

장간 농양은 진단이 매우 어렵습니다. 초기 증상은 적극적인 치료에도 불구하고 증상이 완화되지 않는 중독, 장기간의 장 마비, 복부 촉진 시 통증, 그리고 다양한 정도의 복막 자극 증상이 나타나는 것입니다. 이러한 농양의 경계가 불분명하여 미만성 복막염이 발생하는 경우가 많으므로, 관망하는 것보다 조기에 개복술을 시행하는 것이 바람직합니다.

횡격막하농양은 횡격막하 공간에 위치한 복강내농양입니다.

횡격막하 공간은 복강내 공간과 복막후 공간의 두 부분으로 나뉩니다.

농양은 대부분 복강 내 부위(좌측 및 우측)에서 발생하며, 이 부위는 간하 공간과 연결되어 있어 간하 공간에서도 농양이 발생할 수 있습니다. 원인은 다양하며, 네 가지 그룹으로 나눌 수 있습니다.

1. 복부 장기의 병리로 인해 발생함;
2. 흉막강의 병리학
3. 신장의 화농성 병리학
4. 혼합형으로 주로 흉복부 상처가 발생합니다.

임상 양상은 다형성이고, 특히 대량 항균 요법 시 소실되고 비정형적인 형태를 보입니다. 그러나 일부 증상은 특징적입니다. 이전 복부 외상, 수술 또는 복강 내부 장기의 급성 병리; 적극적인 항염증 치료에도 불구하고 지속적인 중독; 우측 하복부, 흉부 하부, 등, 우측 복부의 통증은 기침, 신체 움직임, 심호흡 시 악화되며 마른 기침(트로야노프 증상)을 동반합니다. 환자는 억지로 반쯤 앉은 자세를 취하게 되고, 피부는 창백하고, 공막은 황달하이며, 경막 세포 하부의 늑간은 매끄럽고, 피부는 끈적거리며, 피부 주름은 두꺼워지고, 피부 충혈이 나타날 수 있습니다. 농양이 복막 후부에 발생한 경우에도 동일한 증상이 나타나며, "요근 증후군"이 자주 관찰됩니다.

전복벽이 호흡 시 지연되고, 촉진 시 통증이 있으며, 횡격막이 높고 운동성이 제한적입니다. 우측 제11-제12늑골, 특히 늑골궁 융합 부위를 촉진하면 통증이 있습니다(크류코프 증상). 방사선 사진에서 횡격막 돔의 높은 위치를 배경으로 수평 액체 경계를 가진 가스가 때때로 관찰됩니다. 조기 진단은 초음파로 가능합니다. 치료는 수술이며, 방법은 농양의 유형에 따라 달라집니다.

가정에서 복막 병리 진단은 다음과 같은 증상이 있는지에 따라 이루어집니다. 지속적인 복통(특히 해당 장기 부위에, 또는 복부 전체에 고르게), 혀 건조, 빈맥. 어떤 경우든 환자는 응급 처치를 위해 외과 병원으로 이송되어야 합니다.

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복막염의 분류

1차 복막염과 2차 복막염은 구별됩니다.

원발성(특발성) 복막염은 복강 내에 화농성 병변이 존재하지 않고 혈액이나 림프관을 통해 전염되는 복막 감염입니다.

2차 복막염은 복강의 화농성 파괴 병소에서 복막으로 감염이 퍼지는 것을 말합니다.

복막염 중 복막 손상의 정도와 해부학적 부위의 침범 정도에 따라 다음과 같은 유형의 복막염이 구분됩니다.

• 국소적(해부학적 영역 하나가 손상됨)
• 광범위한 (해부학적 여러 영역이 손상됨)
• 일반(확산적) - 복강 전체가 손상됨.

또 다른 분류에 따르면, 염증 과정의 확산 특성(병원균의 독성, 면역 체계에 의한 화농성 병소의 경계 설정 능력, 인접 장기, 복막, 망막, 피브린 침착)에 따라 경계 설정 경향이 없는 미만성 복막염(전신 또는 미만성이라고도 함)과 경계 설정성 복막염(본질적으로 복강 내 피막 농양)으로 구분합니다. 경계 설정성 수술 복막염의 예로는 부속 복막염, 횡격막하 복막염, 간하 복막염, 장간막 농양이 있습니다.

산부인과에서 제한성 복막염의 예로는 농뇨관염, 농양, 화농성 난관난소형성(난관난소농양), 더글라스강 농양, 그리고 농양성 범자궁염이 발생한 자궁 등이 있습니다. 이러한 질환의 증상, 진단 및 치료와 더불어 생식기 외 화농성 병변에 대해서도 다룹니다.

임상에서 복막염이라는 용어는 일반적으로 복막의 확산성 손상을 의미하며, 앞으로 이 용어를 사용할 때는 확산성 복막염을 의미하겠습니다.

임상 경과에 따라 급성, 아급성(느린) 및 만성 복막염으로 구분되며, 일부 연구자들은 이 질병의 급성 형태를 구분합니다.

급성 복막염은 빠르게 진행되는 심각한 질병으로, 일반적으로 전형적인 임상 양상을 보이며, 질병의 여러 단계가 번갈아 나타나며, 수술적 치료를 하지 않을 경우 빠르게 사망에 이르게 됩니다.

아급성(느린) 복막염은 농양성 과정의 더 긴 경과, 더 빈번한 경계, 캡슐화된 농양의 형성, 종종 인접한 중공 장기로의 천공이 특징입니다.

만성 복막염은 극히 드물며 주로 복막의 특정 손상(예: 복막암증이나 결핵)으로 인해 발생합니다.

급성 복막염은 본질적으로 패혈성 쇼크가 합병된 복막염입니다.

복막염은 반응성, 독성, 말기의 세 단계로 구분됩니다. 급성 복막염의 반응성 단계는 평균 약 하루 동안 지속되며, 독성 단계와 말기 단계의 지속 시간은 다양하며 여러 가지 이유(세균 침윤의 규모와 특성, 원발성 화농 병소의 "양", 환자의 면역 능력, 치료의 특성)에 따라 달라집니다. 삼출물의 특성에 따라 복막염은 다음과 같이 구분됩니다.

• 묽은;
• 섬유질의;
• 화농성;
• 출혈성;
• 요산;
• 대변.

수술 후 복막염을 따로 떼어내어 언급하지 않는 것은 불가능합니다.

NA Efimenko(1999)는 계획된 수술적 개입 후 1차 수술 후 복막염이 발생하는 데에는 세 가지 주요 이유가 있다고 믿습니다.

• 문합 봉합사의 부족,
• 수술 중 복강 감염,
• 작업 수행 중 발생한 기술적 오류나 실수.

2차 수술 후 복막염은 첫 번째 응급 수술 개입 중에 발생한 복막염이 진행되는 것을 말합니다.

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복막염 진단

복막염 환자의 병력에는 종종 복강과 골반 장기의 염증성 질환, 복부 외상, 다양한 국소의 위장 궤양, 담석증, 이전 개복술 및 종양성 과정이 포함됩니다.

환자를 면담할 때는 질병의 지속 기간, 통증의 성격과 국소화의 변화, 증상의 역학, 합병증의 징후를 파악하는 것이 필요합니다.

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신체 검사

전신 염증 반응 및 장기 기능 부전 징후의 심각성, 체온, 심박수, 혈압, 호흡 빈도 및 깊이, 의식 수준, 점막 상태 등을 주의 깊게 관찰해야 합니다. 복막염 환자의 경우, 빈맥이 분당 100~120회 이상이고, 혈압이 상승하거나 감소할 수 있으며, 호흡수가 분당 20회 이상입니다. 독성 뇌병증의 증상은 환자의 억제, 불안 또는 섬망입니다.

복부는 대칭적이며, 호흡 행위에 참여하지 않으며, 촉진 시 극심한 통증을 느낀다.

직장과 질을 검사하면 튀어나온 덩어리와 염증성 삼출물이 쌓여서 생긴 통증이 드러납니다.

실험실 연구

실험실 연구에 따르면 복막염은 간과 신장 기능 부전이 심화되고, 단백질 수치가 통제되지 않게 감소하며, 질소혈증이 나타나고, 백혈구의 염증 변화와 빈혈이 나타나는 특징이 있습니다.

복부 장기의 화농성 염증성 질환에 대한 실험실 진단의 가장 간단하고 신뢰할 수 있는 방법은 백혈구 중독 지수(LII)를 측정하는 것입니다(이 공식은 원래 급성 충수염 진단을 위해 제안된 공식입니다). 이 지수를 계산하는 데는 Ya. Ya. Kalf-Kalif의 수정된 공식이 사용됩니다.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 Yu + 2 P + S/16 E +

2 B + Mo + L (표준 1.08±0.45),

여기서 Pl은 형질 세포, Mi는 골수구, Yu는 청소년 호중구, P는 띠형 호중구, S는 분절형 호중구, E는 호산구, B는 호염기구, Mo는 단핵구, L은 림프구입니다.

복부 패혈증 및 복막염 진단에 유망한 추가 검사 지표는 혈장 내 프로칼시토닌 농도입니다. 이 지표는 패혈증 및 무균성 SIRS, 특히 무균 및 감염성 췌장 괴사, 급성 호흡곤란 증후군, 감염 및 비감염 복강 내 체액 저류의 감별 진단에 중요한 지표입니다. 혈장 내 프로칼시토닌 농도가 2ng/ml를 초과하는 경우 패혈증 진행의 기준이 됩니다. 이 지표는 복부 수술 시 화농성 패혈증 합병증에 대한 수술적 또는 집중적 보존적 치료 전략을 결정하는 데 중요한 역할을 합니다.

기기 연구

기기 검사법을 통해 복막염의 원인을 파악할 수 있습니다. 예를 들어, 중공 장기 천공의 경우, 단면 방사선 사진에서 횡격막 아래에 자유 기체 띠가 관찰되고, 급성 담낭염의 경우 초음파 검사에서 이질적인 내용물과 결석, 그리고 벽의 윤곽이 두 배로 커진 비대된 담낭이 관찰됩니다. 급성 충수염의 경우, 동일한 검사를 통해 복강 내 자유 체액이나 회맹부 침윤물을 확인할 수 있습니다.

촉진 시 전복벽의 내독소증 증가, 긴장 및 통증, 그리고 뚜렷한 슈체트킨-블룸베르크 증상은 추가적인 검사가 필요하지 않습니다. 특히 고령 환자의 경우, 임상 소견이 소실된 경우, 진단 및 병리학적 과정의 범위를 명확히 하기 위해 진단적 복강경 검사를 시행해야 합니다. 복강 내 탁한 삼출물, 장복막의 섬유소 실, 담즙 누출, 자유복강 내 위 또는 장 내용물의 천공 또는 천공, 그리고 기타 병리학적 변화가 관찰됩니다.

2차 복막염의 초기 징후(기저 질환의 징후)는 복강과 복막후 공간의 초음파, 복강과 흉부의 X선 검사, CT를 통해 진단하며, 최종 진단 단계로 진단적 복강경 검사를 실시합니다.

복막염 환자의 상태 심각도 및 예후에 대한 객관적 평가

환자 상태의 심각성을 객관적으로 평가하려면 많은 요소가 고려됩니다.

상태의 심각도를 평가하는 통합 척도(APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS)와 복막염의 특성을 고려한 척도(Mannheim Peritonitis Index - MPI, Prognostic Index of Relaparotomies - PIR)가 널리 사용됩니다.

개별적인 항상성 매개변수는 불리한 결과의 독립적인 예측 인자로 사용됩니다.

복막염에서 전신성 염증 반응 증후군과 상태의 심각도에 대한 객관적인 평가

감염에 대한 신체 반응에 대한 현대적 이해의 근간은 복부 패혈증(복강 내 수술적 감염에 대한 신체의 전신 염증 반응을 기반으로 하는 병리학적 과정)이라는 개념입니다. 패혈증(복부 포함)의 병인에 대한 이러한 관점의 임상적 해석은 미국흉부학회(ACCP)와 중환자의학회(SCCM)의 합의 회의에서 제안한 SIRS 진단 기준 및 패혈증 분류 기준에 반영되었습니다.

광범위한 복막염으로 인한 복부 패혈증의 경우, SIRS의 심각도(SIRS의 세 가지 징후 - SIRS-3, SIRS의 네 가지 징후 - SIRS-4, 심각한 패혈증, 패혈성 쇼크)와 심각도 평가 척도(APACHE II, SAPS, MODS, SOFA)에 따른 환자 상태의 심각도 사이에 상관 관계가 있습니다.

만하임 복막염 지수(MPI)

M. Linder와 만하임의 독일 외과의사 그룹은 화농성 복막염의 예후와 결과에 대한 지표를 개발했는데, 여기에는 8가지 위험 요소가 포함되었습니다.

1. 환자의 나이,
2. 바닥,
3. 장기 부전,
4. 악성 신생물의 존재,
5. 수술 전 복막염 기간이 24시간 이상인 경우
6. 전신성 복막염,
7. 1차 병변 부위,
8. 복막 삼출물의 유형.

MPI 값은 0점에서 47점까지입니다. MPI는 복막염의 중증도를 세 단계로 구분합니다. 21점 미만(중증도 1)의 사망률은 2.3%, 21점에서 29점(중증도 2)의 사망률은 22.3%, 29점 이상(중증도 3)의 사망률은 59.1%입니다. 또한 MPI를 기반으로 예측 사망률을 계산하는 공식도 제안되었습니다.

사망률(%) = 0.065 x (MPI - 2) - (0.38 x MPI) - 2.97. 그러나 이 특별히 개발된 척도를 사용하더라도 특정 환자의 결과를 예측하고 치료 전략을 결정하는 것은 불가능했습니다.

만하임 복막염 지수

50세 이상	1
여성 성별	5
장기 기능 부전의 존재	7
악성 종양의 존재	4
복막염 지속 시간이 24시간 이상인 경우	4
복막염의 원인인 대장	4
확산성 복막염	6
삼출물(답변은 하나뿐입니다)
투명한	0
탁하고 부패하다	6
분변부패성	12

복부 장기 상태 평가를 객관화하기 위해 알토나 복막 지수(PIA)와 PIA II가 사용되지만, MPI에 비해 예후적 유의성이 낮습니다. 러시아 국립 의과대학 외과학교실에서는 러시아 의학 아카데미 회원인 VS Savelyev의 지도 아래 광범위한 복막염 및 췌장 괴사(복강 지수, ACI)에 대한 치료 전략 선택을 최적화할 수 있는 유사한 시스템을 개발했습니다.

복막염에서의 복강 지수

복막염 유병률	국소(또는 농양)	1
	유출됨	3
삼출물의 특성	묽은	1
	화농성	3
	출혈성	4
	대변	4
피브린 오버레이	껍질 형태로	1
	느슨한 덩어리 형태로	4
장 상태	벽 침투	3
	자발적이고 자극적인 연동 운동의 부재	3
	장루 또는 문합부 누출	4
복벽의 상태	상처의 화농이나 괴사	4
	이벤트레이션	3
	제거되지 않은 활력이 없는 조직	3
총점 - 복강 지수(ACI)

복막염 치료

복막염 환자의 치료는 외과 병원에서만 시행됩니다. 치료 목표:

• 화농성 염증 부위의 위생/제거.
• 적절한 항균 치료.
• 조직 관류 및 산소 운반의 최적화.
• 영양 지원.
• 면역 교정.
• 합병증 예방.
• 감염원이 살균되고 적절한 항균 치료가 제공되는 경우에만 패혈증에 대한 효과적인 집중 치료가 가능합니다.

수술적 치료

수술적 치료의 단계:

• 합리적인 접근.
• 병적인 내용물을 제거합니다.
• 복부 장기의 교정, 복막염의 근원 제거 또는 국소화(추가 환자 관리 전략 선택 포함 - 복막염의 단계적 치료에 대한 지표 확립).
• 복강 위생.
• 소장의 배액.
• 복강 배액

광범위한 복막염에 대한 수술의 마지막 단계에 대한 옵션은 "요구에 따른" 또는 "프로그램에 따른" 모드의 수술적 치료의 추가 전략에 따라 달라집니다.

경우에 따라 수술은 전복벽 상처 부위를 층층이 봉합하는 방식으로 완료됩니다. 복강 내 염증 과정의 진행이나 합병증 발생 시 반복적인 개복술의 적응증이 발생할 수 있습니다. 심한 장 마비 또는 장측 및 벽측 복막 염증 징후가 있는 경우, 피하 조직과 피부만 봉합할 수 있습니다. 이 수술 기법을 사용하면 복측 탈장이 형성되지만, 진행성 복막염이나 복강 내 고혈압 증후군으로 인한 사망은 예방할 수 있습니다.

단계적 치료 방법을 선택하기 위한 지표:

• 확산성 섬유소성 화농성 또는 대변성 복막염,
• 복강의 혐기성 감염 징후,
• 복막염의 근원을 즉각적으로 제거하거나 신뢰할 수 있는 국소화가 불가능한 경우,
• 복벽 전방의 결손부를 닫을 수 없는 복강 절개 상처의 상태,
• 복강내 고혈압 증후군,
• 심각한 패혈증이나 패혈성 쇼크에 해당하는 복막염 단계.

복막염으로 인한 수술 후 복강 내 합병증 및 반복적인 수술적 치료가 필요한 상태.

이러한 조건에는 다음이 포함됩니다.

• 복부 농양,
• SKN,
• 사건,
• 중공 기관, 문합부 및 장루의 봉합 실패, 장루 형성,
• 수술 후 출혈,
• 복강내 고혈압 증후군.

사전 준비

고위험 환자:

• 60세 이상
• AAA 점수 - 3-4,

지난 1년 이내에 급성 심근 허혈을 경험한 적이 있습니다. 복막염 환자의 표준 수술 전 준비 시간은 2~3시간을 초과해서는 안 됩니다. 특별한 경우(심혈량 감소, 심각한 심혈관계 부전)에는 수술 전 준비 시간을 4~5시간까지 연장할 수 있습니다.

지정된 기간 내에 필요한 교정 수준을 달성하지 못했다고 해서 수술을 더 연기할 이유는 없습니다.

수술 전 준비의 주요 목적은 마취 중 환자 상태의 악화 가능성을 예측하고 예방하는 것입니다.

마취는 사용된 약물의 혈관 확장 및 음성 수축 효과로 인해 혈역학적 보상 기전의 붕괴를 초래할 수 있습니다. 이와 관련하여, 수술 치료의 예후에 매우 중요한 요소는 수술 전 환자의 혈량 상태를 신중하게 교정하는 것입니다.

세포외액 결핍의 임상적 평가는 몇 가지 어려움을 수반합니다. 장 마비의 경우, 장 내강에 1,500~3,000ml 이상의 체액이 존재합니다. 심혈관계의 보상 능력이 좋은 환자의 경우, 혈압과 심박수는 폐 혈류 상태를 판단하는 데 있어 부적절한 기준이 됩니다. 심근의 보상 능력이 제한적이고 총 말초 혈관 저항이 증가한 고령 및 노인 환자의 경우, 순환 체액량이 최소 15~20% 감소하는 저혈량증의 임상적 징후가 나타날 수 있습니다. 연령에 따른 압력수용체 민감도 감소로 인해, 보상성 빈맥은 저혈량증의 심각도와 일치하지 않을 수 있습니다. 동시에, 기립성 저혈압은 심각한 체액 결핍의 정확한 징후이며, 이는 (불충분한 교정으로 인해) 마취 유도 단계에서 혈압이 크게 감소할 수 있습니다.

세포외액 손실량 추정

도	체중 70kg 환자의 체액 손실량(ml)	임상 징후
최저한의	2500개 이상	갈증, 피부 탄력 감소, 안압 감소, 혀 건조, 발한 감소
보통의	4500개 이상	위의 모든 것 외에도 기립성 저혈압, 말초 정맥 충전 감소, 소변량 감소, 메스꺼움, CVP 감소, 무관심, 혈액 농축이 있습니다.
평균	5500개 이상	위의 모든 증상 외에도 저혈압, 맥박이 가늘어지고 피부가 차가워짐
무거운	7000-10500	쇼크, 혼수상태, 사망

수술 전 준비 및 모니터링

• 중심정맥 카테터 삽입술
• 방광 카테터 삽입
• 비강위관 삽입
• 페이스 마스크를 통한 산소 요법
• 최소 1500ml 용량의 결정질 및 콜로이드 용액 주입

위 내용물의 pH를 증가시키는 약물 투여: 양성자 펌프 억제제(오메프라졸 40mg 정맥 주사) 또는 H2 수용체 차단제 ₍ 라니티딘 50mg 정맥 주사).

위 내용물이 역류하여 기관지 내로 흡인되는 문제는 복막염 수술 중 마취과에서 가장 심각한 문제 중 하나입니다. 위 내용물의 잔류량이 25ml를 초과하는 경우 역류 및 흡인 위험이 존재합니다. pH 2.5 미만의 액체를 흡인하면 기관지, 세기관지, 폐포 점막이 손상되어 무기폐, 폐포성 폐색(OL), 폐 탄성 저하가 발생합니다. 또한, 기관지 경련이 발생할 수 있습니다. 경우에 따라 역류는 잠복성으로 발생하여 나중에 폐렴이나 흡인성 폐렴으로 나타납니다. 위 역류의 가능성은 위와 식도 하부 1/3의 압력 차이에 의해 결정됩니다.

식도 괄약근의 긴장도를 낮추는 약물, 특히 항콜린제와 신경절 차단제는 사용해서는 안 됩니다. 이는 복막염 환자의 전처치 약물로 아트로핀 사용을 거부하는 이유를 설명합니다.

수술 전 항균 요법 수술 전에 경험적 항균 요법을 시작해야 하며, 요법의 처방은 복막염의 원인에 따라 결정됩니다.

항균 치료의 대략적인 요법:

• 지역사회획득 복막염 - 세포탁심(2g) + 메트로니다졸(500mg) 정맥 주사.
• 병원내 복막염 - 세페핌(2g) + 메트로니다졸(500mg)을 정맥 주사합니다.
• 이전 항균 치료의 배경에 대해 병원에서 메로페넴(1g)을 정맥 주사합니다.

사전 투약

수술대에서 시행합니다. 미다졸람(5mg)과 메토클로프라미드(10-20mg)의 정맥 투여가 권장됩니다. 아트로핀이나 요오드화메토시늄은 위와 같은 이유로 엄격한 적응증(서맥)으로만 사용 가능합니다.

수술 후 초기의 주요 문제점과 해결방안

추천사항:

• 저체온증. 따뜻한 주입 매체와 최신 가온 장비를 사용하여 환자를 따뜻하게 하는 것이 필요합니다.
• 저산소증. 72시간 동안 산소 요법(또는 장시간 인공호흡)이 필요합니다.
• 저혈량증. 적절한 수액 요법으로 교정된 후, 심박수, 혈압, 이뇨, 중심정맥압, 배수관, 장루 등을 통한 체액 손실량을 지속적으로 평가하여 체액 상태를 모니터링합니다.
• 위장관 마비. 국소마취제를 사용한 장기간의 경막외 차단술(최소 72시간)을 통해 위장관 운동성을 조기에 회복하는 것이 가장 좋습니다.
• 통증 증후군. 수술 후 통증 증후군을 완화하는 최적의 방법은 0.2% 로피바카인 용액(속도 5-7ml/h + 펜타닐 0.1-0.2mg/일)을 이용한 장시간 경막외 마취와 로르녹시캄(최대 24mg/일) 또는 케토롤락(최대 90mg/일)과 같은 NSAIDs의 정맥 투여를 병행하는 것입니다. 장시간 경막외 마취와 NSAIDs의 병용은 코르티솔과 프로스타글란딘 E2의 과다 생성으로 인한 단백질 분해를 감소시켜 환자의 근육량 손실을 줄이는 데 도움이 됩니다.

복막염에 대한 항균 요법

복막염 진단은 항균 치료 처방의 절대적인 지표입니다. 수술 중 수술 상처의 대량 오염은 불가피하므로, 조기에 항생제를 처방하면 수술 후 감염 빈도를 줄일 수 있으므로 치료는 미리 시작해야 합니다.

약물 선택은 감염 과정의 가장 가능성 있는 원인을 기반으로 합니다. 가능한 병원균 목록보다 작용 범위가 더 넓은 항균제 또는 그 조합을 처방하는 것은 부적절합니다. 또한, 감수성 균주에 의한 감염에 대해 다제내성균에 효과가 있는 약물을 처방하는 것도 부적절합니다.

항균제를 선택할 때 다음 사항을 고려해야 합니다.

• 병변의 국소화,
• 가능한 미생물학적 구조,
• 항생제의 약력학 및 약동학,
• 상태의 심각도(APACHE II),
• 경제적 현실.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

2차 복막염에 대한 항균 요법

경증 및 중등도 지역사회 감염 복막염에 대한 약물 및 그 조합:

• 보호된 아미노페니실린(아목시실린 및 암피실린/술박탐)
• 2세대 및 3세대 세팔로스포린(세푸록심, 세포탁심, 세프트리악손)과 항혐기제 조합
• 플루오로퀴놀론계 항생제(레보플록사신, 목시플록사신, 오플록사신, 페플록사신, 시프로플록사신)와 항혐기성 약물의 조합.

혐기성 약물 중 메트로니다졸은 내성이 거의 없기 때문에 현재 가장 적합한 약물입니다. 클린다마이신(린코마이신)과 항혐기성 세팔로스포린(세폭시틴)에 대한 내성 증가가 관찰되고 있습니다.

지역사회 감염성 복막염을 치료하기 위해 저렴한 항균제 조합(암피실린/젠타마이신, 세파졸린/젠타마이신, 젠타마이신/메트로니다졸 또는 젠타마이신/클린다마이신)을 사용하는 것은 주로 대장균을 비롯한 미생물에 의한 내성 발생 빈도가 높아 효과적이지 않습니다.

감염원이 담관이나 상부 위장관인 경우, 폐쇄나 종양 질환이 없다면 항혐기성 활성이 없는 약물을 사용할 수 있습니다.

심각한 패혈증 및/또는 패혈성 쇼크 증상을 동반한 심각한 지역 사회 감염성 복막염의 경우, 치료의 첫 단계에서는 지역 사회 감염성 병원균 균주에 대한 내성을 최소화하면서 가능한 병원균 스펙트럼을 최대한 포괄하는 항균 치료 요법을 처방하는 것이 타당합니다. 이러한 항균 요법에는 세페핌 + 메트로니다졸, 에르타페넴, 레보플록사신 + 메트로니다졸, 목시플록사신이 있습니다.

감염 과정의 진행을 심각하게 악화시키고 다중내성 병원 미생물총의 병인학적 역할을 증가시키는 동반 질환이나 위험 요소가 있는 환자에게서 발생하는 복막염은 별도의 그룹에 포함되어야 합니다.

• 수술 전 장기 입원(결정적 기간을 정하는 것은 불가능함)
• 이전 항균 치료(2일 이상)
• 면역결핍 상태(종양 질환, 이식, 글루코코르티코이드 또는 세포독성제 치료, HIV 감염),
• 췌장 괴사,
• 복부 장기에 대한 이전 수술,
• 감염원의 적절한 위생 관리가 불가능함,
• 당뇨병.

다음 약물이나 그 조합은 표시된 위험 요인을 가진 환자의 수술 후 복막염 및 복막염에 대한 잠재적 병원균의 최대 범위를 포괄합니다.

• 카바페넴(메로페넴),
• 보호된 세팔로스포린(세포페라존/술박탐),
• 4세대 세팔로스포린(세페핌)을 메트로니다졸과 병용 투여.

중증 복막염에 대한 다른 치료법의 높은 임상적 효능은 대조 임상시험을 통해 확인되었습니다. 그러나 이러한 치료법을 이 범주의 환자에게 사용할 경우, 병원 내 감염 병원균의 높은 내성 빈도로 인해 치료 효과가 떨어질 위험이 높아질 수 있습니다.

• 플루오로퀴놀론과 메트로니다졸의 조합
• 2세대 세팔로스포린(세포탁심, 세프트리악손, 세프타지딤, 세포페라존)과 메트로니다졸의 조합.

항혐기성 활성을 지닌 플루오로퀴놀론계 항생제인 모시플록사신을 병원내 복막염 치료에 사용할 수 있는 가능성은 아직 확실하게 확인되지 않았습니다.

세팔로스포린이나 카르바페넴을 아미노글리코사이드(아미카신, 네틸마이신)와 병용하는 것이 바람직한지는 통제 연구에서 확인되지 않았습니다.

포도상구균은 복막염의 드문 병원균이지만, 파킨슨병과 관련된 복막염의 경우를 제외하고는 메티실린 내성 균주 발생률이 높은 병원에서는 주의가 필요합니다. 경우에 따라 반코마이신이 경험적 치료 요법에 포함될 수 있습니다.

면역 저하 환자의 경우, 복막염의 진균성 원인, 특히 칸디다 종의 가능성이 증가합니다. 칸디다 알비칸스가 분리된 경우, 플루코나졸을 선택하는 것이 좋습니다. 다른 유형의 칸디다(칸디다 크루세이, 칸디다 글라브라타)는 아졸계열(플루코나졸)에 대한 감수성이나 내성이 낮으므로, 보리코나졸이나 카스포펀진을 사용하는 것이 좋습니다.

병원균의 항생제 감수성을 실험실에서 확인한 후, 치료에 필요한 조정을 실시합니다.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

항균제 투여 경로

복막염의 경우 항균제를 정맥 주사합니다. 동맥 내 또는 내림프 내 투여를 뒷받침하는 설득력 있는 증거는 없습니다.

항균제의 체강 내 투여

강내 투여의 주요 약물은 디옥시딘입니다. 강내 투여 시, 약물의 혈청 내 농도를 예측할 수 없으며, 부신 피질 이영양증 및 파괴(용량 의존적 반응), 배아 독성, 기형 유발 및 돌연변이 유발과 같은 독성 반응이 발생할 가능성도 있습니다. 이러한 점에서 디옥시딘 및 기타 항균제의 강내 투여를 거부하는 주된 이유는 약동학의 예측 불가능성과 현대 항균제가 정맥 투여 시 장기, 조직 및 강 내로 잘 침투하여 치료 농도를 형성할 수 있기 때문입니다.

항생제 치료 기간은 치료 시작 후 48~72시간 후에 평가되는 효과에 따라 결정됩니다. 내성균총이 분리되면 더 효과적인 약물을 처방하고, 매우 민감한 병원균이 분리되면 작용 범위가 좁은 약물을 사용하여 치료 기간을 조절합니다(단계적 축소 치료).

복막염에 대한 항균 요법의 효과(시작 후 48~72시간)에 대한 기준:

• 복부 감염 증상의 긍정적 역학,
• 발열 감소(최대 체온이 38.9°C 이하)
• 중독 감소,
• 전신 염증 반응의 심각성 감소.

5~7일 이내에 항균 치료에 대한 지속적인 임상적, 실험실적 반응이 나타나지 않으면 합병증이나 다른 감염원을 확인하기 위해 추가 검사(초음파, CT 등)가 필요합니다.

항균 치료의 적절성(중단) 기준:

• 전신 염증 반응 증상이 없음.
• 온도 <38 °C 및 >36 °C.
• 심박수 <1분당 90회.
• 호흡수 <분당 20회.
• 백혈구 <12x10 ⁹ /l 또는 >4x10 ⁹ /l이고 중성구 수가 <10%입니다.
• 감염과 관련된 원인으로 PON이 나타나지 않는 경우.
• 위장 기능 회복
• 의식 장애 없음.

세균 감염의 한 가지 징후(발열 또는 백혈구 증가증)만 지속된다고 해서 항균제 치료를 지속해야 한다는 절대적인 지표는 아닙니다. 오한이나 말초 혈액 변화 없이 체온이 아열대(주간 최고 체온 37.9°C 이내)로 단독 상승하는 경우, 수술 후 감염 후 무력증 또는 비세균성 염증의 징후일 수 있으며, 항균제 치료를 지속할 필요는 없습니다. 좌골 신경통이나 다른 세균 감염 징후 없이 중등도의 백혈구 증가증(9-12x10 ⁹ /L)이 지속되는 경우에도 항생제 치료를 지속할 필요는 없습니다.

대부분의 경우 효과적인 항균 치료 기간은 7~10일입니다. 치료로 인한 합병증 발생 위험, 내성 미생물 균주 선택 및 재감염 발생 위험 때문에 더 길어지는 것은 바람직하지 않습니다.

복부 패혈증에 대한 중환자 치료 방법의 증거 기반 효과

다기관 고수준 증거 연구에서 효과가 검증된 방법:

• 항생제 사용.
• 영양 지원을 제공합니다.
• 중증 패혈증 치료에 활성화 단백질 C* 사용.
• 대체 면역 요법을 위한 다가 면역글로불린의 사용.
• 저용량 호흡 환기를 사용합니다.

여러 연구에서는 검증되었지만 다기관 시험에서는 검증되지 않은 방법:

• 패혈증 치료에 항응고제를 사용합니다.
• 내성성 패혈성 쇼크에 저용량의 히드로코르티손(300mg/일)을 사용합니다.
• 혈당 수치 조절 및 교정.
• 충분한 증거 기반이 없기 때문에 광범위한 임상 실무에 사용을 권장할 수 없는 방법입니다.
• 혈액에 대한 자외선 및 레이저 조사.
• 혈액흡착
• 림프흡착.
• 개별 혈장교환술.
• 혈액, 혈장, 림프의 전기화학적 산화.
• 제노퍼퓨세이트 주입.
• 오존화된 결정질 용액의 주입.
• 내림프계 항생제 치료.
• 근육 주사용 면역글로불린.

레벨 I 및 II의 증거에 의해 확인된 복부 패혈증 환자 치료의 주요 방향 및 목표:

• 혈역학적 지원: CVP 8-12 mm Hg, _{평균 혈압} 65 mm Hg 이상, 이뇨 0.5 ml/kg/시간, 헤마토크릿 30% 이상, 혼합 정맥 혈액 포화도 70% 이상.
• 호흡 지원 최대 기도압이 35 cm H2O 미만, 산소 흡입 분율이 60% 미만, 조기 호흡량이 6 ml/kg 미만, 비역전 흡입 대 호기 비율.
• 글루코코르티코이드 "저용량" - 하루 240~300mg.
• 심각한 패혈증(APACHE II 25 이상) 환자의 경우 4일 동안 활성화된 단백질 C를 시간당 24mcg/kg으로 투여합니다.
• "펜타글로빈"이라는 약물을 이용한 면역 교정 대체 요법.
• 심부정맥혈전증의 예방.
• 위장관의 스트레스성 궤양 형성 예방: H2 수용체 차단제와 양성자 펌프 억제제 사용.
• 심각한 패혈증으로 인한 급성 신부전증에 대한 신장 대체 요법.