당뇨병 - 정보 개요

당뇨병은 유전적 및 외인성 요인으로 발생하는 만성 고혈당 증후군입니다. 이 질환은 인슐린 분비 장애와 다양한 정도의 말초 인슐린 저항성으로 인해 발생하며, 이로 인해 고혈당이 발생합니다. 초기 증상은 고혈당과 관련이 있으며, 다음증, 다식증, 다뇨증이 포함됩니다.

추가 합병증으로는 혈관병증, 말초신경병증, 감염 취약성 등이 있습니다. 진단은 혈당 수치를 기준으로 합니다. 치료에는 식이요법, 운동, 그리고 인슐린과 경구용 항고혈당제를 포함한 혈당 강하제가 포함됩니다. 예후는 혈당 조절 정도에 따라 달라집니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

역학

다양한 국가와 민족 집단에서 이 질병의 유병률은 1~3%입니다. 소아 및 청소년의 당뇨병 발생률은 0.1~0.3%입니다. 진단되지 않은 유형까지 포함하면 일부 국가에서는 유병률이 6%를 넘습니다.

현재 전 세계적으로 1억 2천만 명이 넘는 사람들이 당뇨병을 앓고 있습니다. 매년 새로 진단받는 환자 수는 전체 환자 수의 6~10%에 달하며, 이는 10~15년마다 두 배로 증가하고 있음을 의미합니다. 경제 선진국에서 당뇨병은 의학적 문제뿐 아니라 사회적 문제로 대두되고 있습니다.

이 질환의 발병률은 연령에 따라 크게 달라집니다. 15세 미만 당뇨병 환자는 전체 당뇨병 환자의 5%입니다. 40세 이상 환자는 전체 당뇨병 환자의 약 80%를 차지하고, 65세 이상 환자는 전체 환자의 40%를 차지합니다.

성별의 영향은 소아 당뇨병의 빈도에 거의 영향을 미치지 않으며, 유럽, 미국, 아프리카 국가에서는 연령이 증가함에 따라 여성이 당뇨병을 더 많이 앓는 것으로 나타났습니다. 일본, 인도, 말레이시아에서는 남성에서 당뇨병이 다소 더 흔하게 발생하며, 멕시코와 아메리카 원주민에서는 남녀 모두에서 당뇨병이 동일하게 흔합니다. 비만, 고지혈증, 고인슐린혈증, 그리고 동맥 고혈압은 성인 당뇨병 유병률에 유의미한 영향을 미칩니다. 여러 위험 요인이 복합적으로 작용할 경우 임상적 당뇨병 발생 가능성이 유의미하게(28.9배) 증가합니다.

국가적 및 지리적 요인 또한 이 질병의 유병률에 영향을 미칩니다. 따라서 동남아시아, 오세아니아, 북아프리카의 일부 국가와 에스키모족 사이에서는 당뇨병이 유럽과 미국 인구보다 훨씬 덜 흔합니다.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

원인 당뇨병

당뇨병의 유전성에 대한 최초의 징후는 17세기로 거슬러 올라갑니다. 이 질병의 유전성에 대한 최초의 가설은 베겔리(1896)에 의해 제시되었습니다. 그러나 당뇨병의 유전성에 대한 집중적인 연구는 20세기 20~30년대에 들어서야 시작되었으며, 1960년대에 이르러서야 이 질병의 주요 원인이 유전적이라는 것이 증명되었습니다. 당뇨병의 유전적 결정성에 대한 증거는 인구 내 당뇨병 유병률보다 가족성 형태의 유병률이 더 높고, 일란성 쌍둥이와 이란성 쌍둥이의 일치율이 더 높다는 것입니다.

1974년, J. Nerup 외, AG Gudworth 및 JC Woodrow는 백혈구 조직 적합성 항원의 B-로커스와 1형 당뇨병(인슐린 의존성, IDD) 및 비인슐린 의존성 2형 당뇨병 환자에서의 부재 사이의 연관성을 발견했습니다.저자들의 데이터에 따르면 HLA 항원 B8의 유병률은 1형 당뇨병 환자에서 49%, 건강한 개인에서 31%였고, HLA B15는 각각 21%와 10%였습니다.추가 연구에서 이 데이터가 확인되었고 1형 당뇨병 환자에서 D-, DR- 및 DQ-로커스와 관련된 다른 HLA 항원의 유병률이 확립되었습니다.따라서 IDD 환자에서 H1A 항원(Dw3, DRw3, Dw4, DRw4)이 건강한 개인 대조군에 비해 더 높은 빈도로 검출되었습니다. 검사 대상자에서 B8 또는 B15 하플로타입이 존재하는 경우 당뇨병 위험이 2~3배, B8과 B15가 동시에 존재하는 경우 약 10배 증가했습니다. Dw3/DRw3 하플로타입이 존재하는 경우 상대 위험도가 3.7배, Dw4/DRw4는 4.9배, Dw3/DRw4는 9.4배 증가했습니다.

당뇨병 유형에 따른 일란성 쌍둥이 연구에 따르면, 제2형 당뇨병의 일치 빈도(55명 중 48명)가 제1형 당뇨병 쌍둥이(147명 중 80명)보다 유의하게 높은 것으로 나타났습니다. 이후 관찰 결과, 제2형 당뇨병 일란성 쌍둥이의 일치율은 연령 증가에 따라 100%에 달하고, 제1형은 10~50%에 달하는 것으로 나타났습니다. IDD 쌍둥이의 일치율은 이란성 쌍둥이나 형제자매보다 유의하게 높아, 이 질환의 유전적 기원을 뒷받침합니다. 그러나 불일치율이 상당히 높다는 것은 다른 요인의 가능성을 뒷받침하는 강력한 증거입니다.

연구 결과는 당뇨병과 제1형 당뇨병의 표지자 중 하나인 HLA 항원의 유전적 이질성을 밝혔습니다. 그러나 유전자 표지자(HLA 항원) 문제는 아직 완전히 해결된 것으로 볼 수 없습니다. 당뇨병 소인이 있는 환자의 90~100%에서 HLA 항원이 검출되지만 건강한 사람에게는 검출되지 않기 때문입니다. "당뇨병 유발성" HLA 표현형을 해석하는 데 있어 어려움은 제1형 당뇨병에서 흔히 발견되는 B 및 D 유전자좌의 HLA 항원과 함께, HLA 항원이 당뇨병 발생을 예방하는 보호 효과를 가지고 있다는 사실에 있습니다. 따라서 HLA B7은 제1형 당뇨병 환자의 13%, 건강한 사람의 27%에서만 검출되었습니다. HLA B7 보유자의 당뇨병 발생 상대 위험은 HLA B7이 없는 사람에 비해 14.5배 낮았습니다. A3, DW2, DRw2와 같은 다른 HLA 항원도 보호 효과를 가지고 있습니다. HLA 항원과 당뇨병 간의 관계에 대한 지속적인 연구에 따르면, HLA A2, B18 및 Cw3는 일반 인구에 비해 1형 당뇨병 환자에게서 더 자주 발견되는 것으로 나타났습니다.

위의 모든 사항은 당뇨병 유발 변이체와 HLA 항원 유전자좌의 보호 변이체를 포함한 다양한 HLA 표현형 변이체에서 당뇨병 발생의 상대적 위험을 예측하는 데 큰 어려움을 야기합니다. 백혈구 조직적합성 항원은 다양한 항원에 대한 신체의 개별 면역 반응을 결정하며, 탄수화물 대사와는 직접적인 관련이 없습니다.

각 개인의 HLA 항원 프로필은 6번 염색체 단완에 위치한 유전자 복합체와, 제1형 당뇨병 환자의 23%에서 발견되는 희귀한 유형의 프로퍼딘(BfF-1)에 의해 제어됩니다. 이는 일반 인구의 2%에 비해 높은 수치입니다. 당뇨병 환자의 HLA 표현형은 췌장 베타 세포의 바이러스 또는 기타 항원에 대한 민감도를 결정하는 유전적 요인으로 여겨지며, 신체의 면역 반응의 특성을 반영합니다.

제1형 당뇨병 환자의 HLA 표현형 특징을 연구하는 과정에서 유전적 이질성이 발견되었습니다. 따라서 HLA B8 보유자에서 Dw3와의 연관성이 종종 드러났으며, 이는 일란성 쌍둥이의 일치와 상관관계가 있었습니다. 이는 "외인성 인슐린 항체 부재, 미세혈관병증 빈도 증가, 다른 자가면역 질환과의 동반, 췌도 세포 항체 존재, 그리고 B7 항원 발현 빈도 감소"를 특징으로 했습니다. HLA B15는 종종 Cw3와 결합합니다. 동시에 외인성 인슐린 항체 존재, 미세혈관병증의 일반적인 빈도, 동반 자가면역 질환의 부재, HLA B7 발현 빈도의 정상, 그리고 일치 및 불일치 일란성 쌍둥이 모두에서 당뇨병 항원이 검출되는 것이 관찰되었습니다.

유전적 소인이 있는 경우 1형 당뇨병이 발병하는 주요 요인은 바이러스 감염입니다.

제2형 당뇨병 또한 유전적 소인에 기반하며, 이는 일란성 쌍둥이의 100% 일치로 확인됩니다. 그러나 제2형 당뇨병 유전자가 11번 염색체에 위치한다는 자료는 있지만, 아직 유전적 표지자는 발견되지 않았습니다. 이 경우 주요 유발 요인은 비만입니다.

제1형과 제2형 당뇨병의 유전적 특성은 아직 완전히 명확하지 않습니다. 유전적 요인(다인자성)과 외인성 요인(외인자성)이 상호 연관되어 질병 발현에 관여하는 다인자성 유전에 대해 논의합니다. 다인자성으로 결정된 형질이나 질병 소인이 나타나려면 특정 환경적 요인(질병 유발 요인)이 유전적 요인과 결합해야 합니다.

I형 당뇨병의 유전 경로에 대한 더욱 명확한 결론은 (다수의 가계도에서) 피험자 친척의 HLA 표현형 특성을 연구한 후에 내릴 수 있습니다. 당뇨병의 임상적 형태를 식별하여 얻은 자료를 고려하면, 불완전 침투도를 가진 두 개 이상의 돌연변이 유전자가 존재하는 경우, 한 세대에 걸친 열성 유전 경로에 대한 결론을 도출할 수 있습니다.

체계적인 가족 검사 결과는 제2형 당뇨병의 다인자적 결정론과 가장 잘 일치합니다. 검사 대상자와 형제자매의 부모에서 질병의 빈도를 특징짓는 값은 열성 또는 우성 유전 경로에서 예상되는 값보다 유의하게 낮습니다. 제2형 당뇨병은 우성 유전 경로에서 전형적으로 나타나는 것처럼 세대를 거쳐 질병이 발견되는 특징이 있습니다. 그러나 임상적 및 잠복적 형태의 질병 빈도는 단일 유전자 상염색체 우성 유전 경로보다 유의하게 낮습니다(두 부모 모두 당뇨병을 앓는 자녀의 경우에도). 이는 다인자적 유전 체계 가설을 다시 한번 확인시켜 줍니다. 자발성 당뇨병을 앓는 동물에서 당뇨병의 유전적 이질성이 발견되었습니다. 따라서, 다양한 유전 방식을 가진 여러 유형의 내당능 장애가 집쥐에서 보고되었습니다. 골드스타인과 모툴스키(1975)는 당뇨병 환자의 친척에게서 당뇨병이 발생하는 빈도에 대한 정보가 포함된 다양한 문헌 자료를 컴퓨터에서 통계적으로 처리하여 계산한 실제 질병 발병 위험 표를 제안했습니다.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

임상적 당뇨병 발병의 절대 위험

과목	당뇨병을 앓고 있는 친척				절대 위험, %
	부모		형제
	하나	둘 다	하나	하나 이상
어린이	+	-	-	-	5
»	-	+	-	-	10-15
»	+	-	+	-	10
형제자매	-	-	+	-	5
»	»	»	»	»	20
»	-	-	-	+	10

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

위험 요소

1형 당뇨병은 다양한 바이러스성 질병, 계절적 요인, 그리고 일부 연령과 관련이 있는데, 특히 어린이의 경우 발병률이 가장 높은 시기는 10~12세입니다.

특히 2형 당뇨병이 유전되는 경우 흔한 위험 요인은 유전적 요인입니다.

열대 지방에서는 음식에서 시안화물(카사바 형태)을 과도하게 섭취하거나 단백질이 부족하면 특정 유형의 당뇨병이 발생할 수 있다는 증거가 있습니다.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

병인

포도당 조절 장애(내당능 장애 또는 공복 혈당 장애)는 정상적인 포도당 대사와 당뇨병 사이의 중간 단계이며, 일시적일 수 있는 질환으로, 종종 나이가 들면서 발생하며 당뇨병의 중요한 위험 요인으로, 당뇨병 발병 수년 전부터 나타날 수 있습니다. 또한 심혈관 질환 위험 증가와 관련이 있지만, 일반적인 당뇨병성 미세혈관 합병증은 일반적으로 발생하지 않습니다.

지금까지 당뇨병의 유전적 이질성뿐만 아니라 병태생리학적 이질성도 완전히 입증되었습니다. WHO 전문가 위원회(1981)가 제안한 질병 분류에 따르면, 이 질병은 두 가지 주요 병태생리학적 형태, 즉 제1형 당뇨병(인슐린 의존성)과 제2형 당뇨병(인슐린 비의존성)으로 구분됩니다. 각 유형의 당뇨병 간의 병태생리학적, 임상적, 유전적 차이는 표 8에 제시되어 있습니다.

1형 및 2형 당뇨병의 특징

지표	1형	2형
질병이 발생하는 연령	어린이, 청소년	상급, 중급
질병의 가족성 형태	자주는 아니다	자주
계절적 요인이 질병 검출에 미치는 영향	가을-겨울 기간	아니요
표현형	정보	비만
하플로타입(HLA)	B8, B15, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4	연결이 발견되지 않았습니다
질병의 발병	빠른	느린
질병의 증상	무거운	약하거나 없음
오줌	설탕과 아세톤	설탕
케토산증	경향이있다	저항성
혈청 인슐린(IRI)	낮음 또는 없음	정상 또는 상승
항췌도세포 항체	현재의	없음
치료(기본)	인슐린	다이어트
일란성 쌍둥이의 일치도, %	50	100

다른 징후들 외에도, 일란성 쌍둥이의 일치도(상호 이환율)에도 유의미한 차이가 관찰됩니다. 물론, 제1형 당뇨병 환자군에서 일란성 쌍둥이의 50% 일치율은 이란성 쌍둥이나 형제자매보다 유의미하게 높은데, 이는 유전적 요인이 질병의 발병에 중요한 역할을 함을 시사합니다. 50%에 달하는 이 쌍둥이 집단의 불일치율은 유전적 요인 외에도 바이러스 질환과 같은 다른 요인들의 영향이 더 크다는 것을 시사합니다. HLA 시스템은 바이러스 항원에 대한 췌장 베타 세포의 민감도를 결정하거나 항바이러스 면역의 발현 정도를 반영하는 유전적 결정인자로 추정됩니다.

따라서 제1형 당뇨병은 HLA 시스템과 관련된 6번 염색체에 돌연변이 당뇨병 유전자가 존재하여 발생합니다. 이 시스템은 다양한 항원에 대한 개인의 유전적 반응을 결정합니다. 돌연변이 유전자는 HLAD 부분과 관련이 있는 것으로 보입니다. 당뇨병 유발 HLA 하플로타입 외에도, 돌연변이 유전자가 존재하더라도 당뇨병 발병을 예방할 수 있는 보호 백혈구 항원(예: HLA B7, A3, DR2)도 발견되었습니다. HLA B8과 B15를 두 개 이상 보유한 환자는 그중 하나만 보유한 환자보다 당뇨병 발병 위험이 유의하게 높습니다.

제1형 당뇨병은 HLA 항원 및 특정 임상적, 병태생리학적 지표와의 연관성을 특징으로 하지만, 그 양상은 다양합니다. 병인학적 특징에 따라 제1형 당뇨병은 제1a형과 제1b형의 두 가지 아형으로 나뉩니다. 제1a형은 항바이러스 면역 결핍과 관련이 있으므로, 병인학적 요인은 췌장 섬의 베타 세포 파괴를 유발하는 바이러스 감염입니다. 천연두 바이러스, 콕사키 B형, 아데노바이러스는 췌장 섬 조직에 대한 친화성을 갖는 것으로 알려져 있습니다. 바이러스 감염 후 췌장 섬의 파괴는 림프구와 형질 세포의 침윤으로 나타나는 "췌도염" 형태의 췌장 특이적 변화로 확인됩니다. "바이러스성" 당뇨병이 발생하면 혈액에서 췌장 섬 조직에 대한 순환 자가항체가 발견됩니다. 일반적으로 항체는 1~3년 후에 사라집니다.

1b형 당뇨병은 전체 당뇨병 환자의 1~2%를 차지합니다. 이 아형의 당뇨병은 자가면역 질환의 징후로 간주되며, 이는 1b형 당뇨병과 다른 자가면역 내분비 및 비내분비 질환(원발성 만성 저피질증, 성선기능저하증, 자가면역 갑상선염, 중독성 갑상선종, 부갑상선기능저하증, 백반증, 악성 빈혈, 원형 탈모증, 류마티스 관절염)의 빈번한 조합으로 확인됩니다. 또한, 췌도 조직을 순환하는 자가항체는 임상적 당뇨병이 진단되기 전에 검출되며, 질병의 거의 전 기간 동안 환자의 혈액에 존재합니다. 1b형 당뇨병의 발병 기전은 면역 감시 체계의 부분적인 유전적 결함, 즉 억제 T 림프구의 부족과 관련이 있습니다. 억제 T 림프구는 일반적으로 신체 자체의 조직 단백질을 표적으로 하는 악성 T 림프구 클론의 발달을 억제합니다.

_{1a형과 1b 형} 당뇨병의 차이는 1a형 당뇨병에서는 HLA B15, DR4, 1b형 당뇨병에서는 HLA B8, DR3의 유병률로 확인됩니다. 따라서 1a형 당뇨병은 일부 외인성 항원(바이러스)에 대한 신체의 면역 반응 장애로 인해 발생하며, 1b형 당뇨병은 장기 특이적 자가면역 질환입니다.

제2형 당뇨병(인슐린 비의존성)은 가족성 질환이 높은 빈도로 나타나는 것이 특징이며, 환경 요인, 특히 비만이 발병에 중요한 영향을 미칩니다. 이 당뇨병은 고인슐린혈증과 동반되기 때문에, 환자들은 주로 지방 생성 과정을 겪게 되고, 이는 비만의 원인이 됩니다. 따라서 이는 당뇨병의 위험 요인이면서도 초기 증상 중 하나입니다. 인슐린 비의존성 당뇨병은 병인학적으로도 이질적입니다. 예를 들어, 만성 고혈당, 고인슐린혈증, 비만 의 임상 증후군은 코르티솔 과다 분비( 이첸코-쿠싱병 ), 성장 호르몬(말단비대증), 글루카곤(글루카곤종), 내인성 인슐린 항체 과다 생성, 일부 유형의 고지혈증 등과 함께 나타날 수 있습니다. 제2형 당뇨병의 임상 증상은 만성 고혈당으로 나타나며, 체중 감량을 촉진하는 식이요법에 잘 반응합니다. 일반적으로 케톤산증이나 당뇨병성 혼수는 관찰되지 않습니다. 제2형 당뇨병은 40세 이상에서 발생하기 때문에 환자의 전반적인 상태와 업무 수행 능력은 동반 질환(고혈압 및 죽상동맥경화증 합병증)에 따라 달라지는 경우가 많습니다. 이러한 질환은 당뇨병 환자에서 해당 연령대 일반 인구보다 몇 배 더 흔하게 발생합니다. 제2형 당뇨병 환자 비율은 약 80~90%입니다.

당뇨병의 가장 심각한 증상 중 일부는 유형에 관계없이 당뇨병성 미세혈관병증과 신경병증 입니다. 당뇨병의 특징인 대사 장애, 주로 고혈당증은 병인에 중요한 역할을 합니다. 환자에서 발생하고 미세혈관병증의 병인에 기반을 둔 결정적인 과정은 신체 단백질의 당화, 인슐린 비의존성 조직의 세포 기능 장애, 혈액의 유동학적 특성 및 혈역학의 변화입니다. 우리 세기의 70년대에, 비대상성 당뇨병 환자에서 건강한 사람에 비해 포도당화된 헤모글로빈의 함량이 증가한다는 것이 발견되었습니다. 포도당은 비효소적 과정을 통해 헤모글로빈 A 분자의 B 사슬의 N-말단 아미노기와 반응하여 케토아민을 형성합니다. 이 복합체는 적혈구에서 2~3개월(적혈구의 수명) 동안 헤모글로빈 A 1c 또는 A 1abc의 작은 분획 형태로 발견됩니다 _{.현재 케토아민을 형성하고 헤모글로빈 분자의 A-사슬에 포도당이 첨가될 가능성이 입증되었습니다.혈청 단백질(프럭토사민 형성), 세포막}, _저밀도 지단백질, 말초 신경 단백질, 콜라겐, 엘라스틴 및 수정체에 포도당이 더 많이 포함되는 유사한 과정이 대부분의 당뇨병 환자와 실험적 당뇨병 동물에서 발견되었습니다.기저막 단백질의 변화, 내피 세포, 대동맥 콜라겐 및 신장 사구체의 기저막에서 증가된 함량은 세포 기능을 방해할 뿐만 아니라 변형된 혈관벽 단백질(면역 복합체)에 대한 항체 형성에 기여하여 당뇨병성 미세혈관병증의 발병에 참여할 수 있습니다.

인슐린 비의존성 조직의 세포 기능 장애의 병인에는 고혈당을 배경으로 한 포도당 대사의 효소 폴리올 경로 자극 증가가 중요한 역할을 합니다. 혈중 포도당 농도에 비례하여 인슐린 비의존성 조직의 세포로 유입된 포도당은 인산화되지 않고 알도스 환원효소의 작용으로 고리형 알코올인 소르비톨로 전환됩니다. 소르비톨은 또 다른 효소인 소르비톨 탈수소효소의 도움을 받아 과당으로 전환되며, 이는 인슐린의 작용 없이 이용됩니다. 세포 내 소르비톨 생성은 신경계 세포, 망막 주위세포, 췌장, 신장, 수정체, 그리고 알도스 환원효소를 함유하는 혈관벽에서 일어납니다. 세포 내 과도한 소르비톨 축적은 삼투압을 상승시켜 세포 부종을 유발하고, 다양한 장기 및 조직 세포의 기능 장애를 유발하여 미세순환 장애를 유발합니다.

고혈당은 신경 조직의 대사를 다양한 방식으로 방해할 수 있습니다. 미오이노시톨의 나트륨 의존적 흡수를 감소시키거나, 포도당 산화의 폴리올 경로를 증가시켜(신경 조직 내 미오이노시톨 함량이 감소), 포스포이노시티드 대사 및 나트륨-칼륨-ATPase 활성을 방해하는 것입니다. 튜불린 당화의 확장으로 인해 축삭의 미세소관 기능과 미오이노시톨의 운반, 그리고 세포 내 결합이 방해받을 수 있습니다. 이러한 현상은 신경 전도, 축삭 수송, 세포 내 수분 균형을 감소시키고 신경 조직의 구조적 변화를 유발합니다. 당뇨병의 중증도 및 지속 기간과 무관하게 당뇨병성 신경병증의 임상적 다양성은 유전적 요인 및 외적 요인(신경 압박, 알코올 등)과 같은 병인학적 요인의 영향을 고려할 수 있게 합니다.

당뇨병성 미세혈관병증의 병인에는 앞서 언급한 요인 외에도 지혈 장애가 관여할 수 있습니다. 당뇨병 환자의 경우 혈소판 응집 증가와 함께 트롬복산 A2 생성 증가 _, 혈소판에서 아라키돈산 대사 증가 및 반감기 감소, 내피세포에서 프로스타사이클린 합성 장애, 섬유소 용해 활성 감소, 혈관 내 미세혈전 형성에 기여할 수 있는 폰 빌레브란트 인자 증가가 관찰됩니다. 또한 혈액 점도 증가, 망막 모세혈관의 혈류 감소, 조직 저산소증, 적혈구에서 2,3-디포스포글리세르산 감소로 입증되는 헤모글로빈 A1의 산소 방출 감소가 이 질환의 병인에 관여할 수 있습니다.

위에서 언급한 유전적 요인 외에도 미세순환 장애 형태의 혈역학적 변화가 당뇨병성 미세혈관병증 및 신병증의 발병 기전에 영향을 미칠 수 있습니다. 당뇨병 초기에는 여러 장기와 조직(신장, 망막, 피부, 근육, 지방 조직)에서 모세혈관 혈류가 증가하는 것으로 알려져 있습니다. 예를 들어, 이는 신장의 사구체 여과 증가와 함께 사구체압 기울기 증가를 동반합니다. 이 과정이 모세혈관 막을 통한 단백질 유입, 사구체간막 축적, 그리고 사구체간막 증식을 유발하여 모세혈관간 사구체경화증을 유발할 수 있다는 주장이 제기되었습니다. 임상적으로 환자는 일시적인 단백뇨를 보이다가 영구적인 단백뇨를 보입니다. 저자들은 부분 신절제술 후 실험적 당뇨병 동물에서 사구체경화증이 발생함으로써 이 가설이 확인되었다고 생각합니다. TN Hostetter et al. 신장 손상의 발병 순서에 대해 다음과 같은 계획을 제안했습니다. 고혈당증 - 신장 혈류량 증가 - 사구체 정수압 증가(혈관벽과 기저막에 단백질이 축적됨) - 단백질 여과(단백뇨) - 사구체간막 비후 - 사구체 경화증 - 나머지 사구체에서 보상성 여과 증가 - 신부전.

당뇨병성 미세혈관병증과 조직적합성 항원(HLA). 40년 이상 제1형 당뇨병을 앓은 환자의 20~40%에서 당뇨병성 망막병증이 나타나지 않습니다. 이는 미세혈관병증의 발생에 대사 질환뿐만 아니라 유전적 요인이 중요한 역할을 한다는 가설을 뒷받침합니다. HLA 항원과 당뇨병성 증식성 망막병증 또는 신병증의 연관성을 연구한 결과, 상반되는 결과가 도출되었습니다. 대부분의 연구에서는 신경병증과 검출된 HLA 항원의 특성 간의 연관성을 발견하지 못했습니다. 제1형 당뇨병의 이질성을 고려할 때, HLA 표현형 DR3-B8은 췌장 섬에 대한 지속적인 항체의 우세, 순환 면역 복합체 형성 증가, 이종 인슐린에 대한 약한 면역 반응, 그리고 경미한 망막병증 발현을 특징으로 하는 것으로 여겨집니다. HLA B15-Cw3-DR4 표현형을 가진 또 다른 형태의 1형 당뇨병은 자가면역 질환이나 췌도 세포에 대한 지속적인 순환 항체와 관련이 없으며, 더 어린 나이에 발생하며 종종 증식성 망막병증을 동반합니다. 1,000명 이상의 1형 당뇨병 환자를 대상으로 당뇨병성 망막병증과 HLA 항원의 연관성을 조사한 발표된 연구들을 분석한 결과, HLA B15-DR4 표현형을 가진 환자에서 증식성 망막병증 발생 위험이 증가하는 반면, HLA B18 표현형은 중증 망막병증 위험에 대해 보호적인 역할을 하는 것으로 나타났습니다. 이는 HLA B18 및 B7 표현형을 가진 환자에서 내인성 인슐린(C-펩타이드에 의한) 분비가 더 길다는 점과, 6번 염색체 단완에 위치하며 망막병증과 관련이 있을 수 있는 프로퍼딘 Bf 대립유전자와의 빈번한 연관성으로 설명됩니다.

병리학적 해부학

췌장 췌도 기관의 변화는 당뇨병 유병 기간에 따라 특이한 양상을 보입니다. 1형 당뇨병 환자는 유병 기간이 길어짐에 따라 B 세포의 수와 변성이 감소하는 반면, A 세포와 D 세포의 수는 변하지 않거나 오히려 증가합니다. 이러한 과정은 림프구의 췌도 침윤, 즉 췌도염의 결과이며, 바이러스 감염을 배경으로 한 1차 또는 2차 자가면역 손상과 관련이 있습니다. 인슐린 결핍성 당뇨병은 췌도 기관의 미만성 섬유화(약 25%의 경우)를 특징으로 하며, 특히 당뇨병과 다른 자가면역 질환이 동반되는 경우 더욱 흔합니다. 대부분의 경우, 1형 당뇨병은 췌도 유리질화와 세포 사이 및 혈관 주변에 유리질 덩어리가 축적되는 것을 특징으로 합니다. 질병 초기에는 B 세포 재생이 관찰되지만, 질병 기간이 길어짐에 따라 완전히 사라집니다. 상당수의 사례에서 B세포가 부분적으로 보존되어 인슐린 분비가 잔류하는 것으로 관찰됩니다. 제2형 당뇨병은 B세포 수가 약간 감소하는 것이 특징입니다. 미세순환계에서는 당단백질로 대표되는 PAS 양성 물질의 축적으로 인해 기저막이 두꺼워지는 것이 관찰됩니다.

망막혈관은 망막병증의 단계에 따라 다양한 변화를 겪습니다. 미세동맥류, 미세혈전증, 출혈 및 황색 삼출물이 나타나거나, 새로운 혈관이 형성(신생혈관형성), 섬유화 및 유리체로 출혈한 후 섬유조직이 형성된 망막박리가 발생합니다.

당뇨병성 말초신경병증에서는 분절성 탈수초화, 축삭 및 연결 신경의 변성이 관찰됩니다. 교감신경절에서는 큰 액포, 변성을 동반한 거대 신경세포, 그리고 수상돌기 부종이 관찰됩니다. 교감신경 및 부교감신경 뉴런에서는 비후, 단편화, 그리고 과은하호색증이 관찰됩니다.

당뇨병의 가장 특징적인 증상은 당뇨병성 신증, 즉 결절성 사구체경화증과 세뇨관성 신증입니다. 미만성 및 삼출성 사구체경화증, 동맥경화증, 신우신염, 괴사성 유두염과 같은 다른 질환들은 당뇨병에만 국한되지는 않지만, 다른 질환보다 당뇨병과 동반되는 경우가 훨씬 더 많습니다.

결절성 사구체경화증(모세혈관간 사구체경화증, 키멜스티엘-윌슨 증후군)은 사구체 모세혈관 고리 분지 주변을 따라 사구체간질에 PAS 양성 물질이 결절 형태로 축적되고 모세혈관 기저막이 두꺼워지는 것을 특징으로 합니다. 이러한 유형의 사구체경화증은 당뇨병에 특이적으로 발생하며 당뇨병의 기간과 관련이 있습니다. 미만성 사구체경화증은 사구체 모든 부분의 모세혈관 기저막이 두꺼워지고 모세혈관 내강이 감소하며 폐색되는 것을 특징으로 합니다. 미만성 사구체경화증이 결절성 사구체경화증에 선행하는 것으로 알려져 있습니다. 당뇨병 환자의 신장 생검 검사를 통해 일반적으로 결절성 병변과 미만성 병변 모두에서 특징적인 변화의 조합을 확인할 수 있습니다.

삼출성 사구체경화증은 보우만주머니 내피세포와 기저막 사이에 피브리노이드와 유사한 균질한 호산구 물질이 지방유리질 꽃받침 형태로 축적되는 것으로 나타납니다. 이 물질에는 중성지방, 콜레스테롤, 그리고 PAS 양성 다당류가 포함되어 있습니다.

세뇨관 괴사의 전형적인 특징은 상피세포, 특히 근위세뇨관에 글리코겐을 함유하는 액포가 축적되고, 세포질막에 PAS 양성 물질이 침착되는 것입니다. 이러한 변화의 발현 정도는 고혈당과 관련이 있으며, 세뇨관 기능 장애의 특성과는 일치하지 않습니다.

신경화증은 신장의 소동맥과 세동맥에 동맥경화증 및 세동맥경화증이 발생하여 발생하며, 부검 자료에 따르면 당뇨병을 동반한 환자의 55~80%에서 발견됩니다. 유리체증은 사구체근접장치의 원심성 및 구심성 세동맥에서 관찰됩니다. 병리학적 과정의 특성은 다른 장기의 상응하는 변화와 다르지 않습니다.

괴사성 유두염은 비교적 드문 급성 신우신염으로, 빠르게 진행되는 감염을 배경으로 신유두의 허혈성 괴사와 정맥 혈전증을 특징으로 합니다. 환자는 발열, 혈뇨, 신산통, 일과성 질소혈증을 경험합니다. 신유두가 파괴되어 소변에서 잔여물이 발견되는 경우가 많습니다. 괴사성 유두염은 당뇨병 환자에서 유의하게 더 흔하게 발생합니다.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

조짐 당뇨병

당뇨병의 가장 흔한 증상은 다음과 같습니다. 당뇨병으로 인한 삼투성 이뇨로 인한 잦은 배뇨, 다뇨증, 다음증(기립성 저혈압 및 탈수로 진행될 수 있음)이 있습니다. 심한 탈수는 쇠약, 피로, 그리고 정신 상태의 변화를 유발합니다. 당뇨병은 혈당 수치의 변동에 따라 증상이 나타났다가 사라질 수 있습니다. 다식증은 당뇨병 증상과 함께 나타날 수 있지만, 일반적으로 환자들이 주로 호소하는 증상은 아닙니다. 고혈당은 체중 감소, 메스꺼움, 구토, 시력 저하, 그리고 세균이나 진균 감염의 소인을 유발할 수도 있습니다.

제1형 당뇨병은 일반적으로 증상성 고혈당증과 때로는 당뇨병성 케톤산증을 동반합니다. 일부 환자는 급성 발병 후 인슐린 분비가 부분적으로 회복되어 거의 정상에 가까운 혈당 수치를 유지하는 장기간의 일시적인 시기("밀월기")를 경험합니다.

제2형 당뇨병은 증상성 고혈당으로 나타날 수 있지만, 더 흔하게는 무증상이며 정기적인 검사에서만 발견됩니다. 일부 환자는 당뇨병 합병증의 초기 증상을 보이는데, 이는 진단 전 오랜 병력이 있음을 시사합니다. 일부 환자는 특히 스트레스를 받거나 글루코코르티코이드와 같은 약물로 인한 포도당 대사 장애가 심화될 때 초기에 고 삼투압성 혼수상태 를 보입니다.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

양식

당뇨병 및 기타 포도당 내성 장애 범주의 분류

A. 임상 수업

1. 당뇨병:
   1. 인슐린 의존성 - 1형;
   2. 인슐린 의존성 - II형:
      • 정상 체중을 가진 개인의 경우
      • 비만과 함께.
2. 특정 조건이나 증후군과 관련된 당뇨병을 포함한 기타 유형:
   • 췌장 질환
   • 호르몬 원인에 의한 질병
   • 약물이나 화학물질로 인한 질병
   • 인슐린 수용체의 변화
   • 특정 유전적 증후군
   • 혼합된 상태.
3. 영양실조 당뇨병(열대성):
   • 췌장;
   • 췌장형성.
4. 포도당 내성 장애(IGT):
   • 정상 체중을 가진 개인의 경우
   • 비만과 함께;
   • 다른 특정 질환이나 증후군으로 인해 포도당 내성이 저하된 경우.
5. 임신성 당뇨병.

B. 신뢰할 수 있는 위험 등급(정상적인 포도당 내성을 가지고 있지만 당뇨병 발병 위험이 상당히 높은 개인)

1. 이전에 포도당 내성 장애가 있었던 경우
2. 포도당 내성의 잠재적 손상.

이 유형의 당뇨병은 췌장성 당뇨병과 췌장원성 당뇨병의 두 가지 아형으로 나뉩니다. 열대성 당뇨병의 발병 기전은 다른 모든 유형과 상당히 다릅니다. 이는 유년기의 영양 결핍에 기인합니다.

췌장 당뇨병은 섬유결석형과 단백질 결핍형으로 세분됩니다. 섬유결석형은 인도와 인도네시아에서 주로 남성(3:1)에게 흔하며, 제1형 당뇨병이 있음에도 케톤증이 없는 것이 특징입니다. 환자의 췌장관에는 염증 없이 석회화와 미만성 섬유증이 나타납니다. 이 유형의 질환은 인슐린과 글루카곤 분비 감소 및 흡수 장애 증후군을 특징으로 합니다. 당뇨병의 경과는 종종 심각한 말초 체성 다발신경병증으로 인해 악화됩니다. 질병은 인슐린 투여로 보상됩니다. 이 형태의 발병 기전은 단백질 식품 결핍을 배경으로 시안화물이 함유된 식품(카사바, 수수, 기장, 콩)의 과다 섭취와 관련이 있습니다. 두 번째 변종 췌장 당뇨병은 단백질 결핍(자메이카)이라고 합니다. 이 질환은 단백질과 포화지방 섭취가 부족한 식단으로 인해 발생하며, 20~35세 사이에 발생하고, 절대적 인슐린 결핍, 인슐린 저항성(인슐린 필요량은 2U/kg), 케톤증 부족이 특징입니다.

췌장성 당뇨병은 과도한 철분 섭취와 췌장에 철분이 침착되어 발생합니다. 예를 들어, 지중해빈혈 치료(잦은 수혈), 철분 용기에 저장된 알코올 섭취(남아프리카 반투어족에게 흔함) 및 이차성 헤마크로마토시스를 유발하는 다른 요인들이 있습니다.

위의 내용을 요약하자면, 당뇨병( 고혈압 과 유사 )은 유전적, 병태생리적, 임상적으로 이질적인 증후군이라는 점을 다시 한번 강조해야 합니다. 이러한 사실은 발병 기전 연구뿐만 아니라 임상 증상 분석, 치료 방법 선택, 환자의 활동 능력 평가, 그리고 다양한 유형의 당뇨병 예방에도 차별화된 접근 방식을 요구합니다.

당뇨병(DM)에는 1형과 2형의 두 가지 주요 유형이 있으며, 각 유형은 여러 가지 특징이 다릅니다. 당뇨병 발병 연령(소아 또는 성인 당뇨병)과 치료 유형(인슐린 의존성 또는 인슐린 비의존성 당뇨병)의 특성은 적절하지 않은데, 이는 두 유형의 당뇨병 모두 연령대와 치료 방법이 겹치기 때문입니다.

1형 당뇨병

제1형 당뇨병(이전에는 소아 당뇨병 또는 인슐린 의존성 당뇨병이라고 불림)은 자가면역에 의한 췌장 세포 파괴로 인한 인슐린 생성 결핍을 특징으로 하며, 이는 유전적 소인에 환경적 요인이 더해진 것으로 추정됩니다. 제1형 당뇨병은 소아기 또는 청소년기에 가장 흔하게 발생하며, 최근까지 30세 이전에 진단되는 가장 흔한 형태였습니다. 그러나 성인에서도 발생할 수 있습니다(성인 잠복 자가면역 당뇨병). 제1형 당뇨병은 전체 당뇨병 환자의 10% 미만을 차지합니다.

자가면역성 췌장 세포 파괴의 병인은 소인 유전자, 자가항원, 그리고 환경 요인 간의 상호작용에 대한 이해가 부족한 상태입니다. 소인 유전자에는 주조직적합성복합체(MHC)에 속하는 유전자, 특히 HLADR3, DQB1*0201과 HLADR4, DQB1*0302가 포함되며, 이는 제1형 당뇨병 환자의 90% 이상에서 발견됩니다. 소인 유전자는 일부 집단에서 다른 집단보다 더 흔하게 나타나며, 이는 스칸디나비아인, 사르데냐인과 같은 일부 민족 집단에서 제1형 당뇨병이 유병률이 높은 이유를 설명합니다.

자가항원에는 글루탐산 탈탄산효소와 기타 세포 단백질이 포함됩니다. 이러한 단백질은 정상적인 세포 회전율이나 세포 손상(예: 감염) 시 방출되어 매개체 세포를 통해 면역 반응을 활성화시켜 세포 파괴(췌도염)를 유발하는 것으로 알려져 있습니다. 글루카곤을 분비하는 알파 세포는 손상되지 않은 상태로 유지됩니다. 혈액에서 검출되는 자가항원에 대한 항체는 세포 파괴의 원인이 아니라 세포 파괴에 대한 반응일 가능성이 높습니다.

콕사키바이러스, 풍진, 거대세포바이러스, 엡스타인-바 바이러스, 레트로바이러스 등 여러 바이러스가 제1형 당뇨병 발병과 관련이 있는 것으로 알려져 있습니다. 바이러스는 세포를 직접 감염시키고 파괴할 수 있을 뿐만 아니라, 자가항원을 노출시키거나, 자가반응성 림프구를 활성화시키거나, 면역 반응을 자극하는 자가항원의 분자 서열을 모방(분자 모방)하거나, 기타 기전을 통해 간접적으로 세포를 파괴할 수도 있습니다.

식단 또한 요인일 수 있습니다. 유아에게 유제품(특히 우유와 유단백질 카제인)을 수유하고, 식수의 질산염 함량이 높으며, 비타민 D 섭취가 부족하면 제1형 당뇨병 발병 위험이 증가하는 것으로 나타났습니다. 식물성 단백질과 곡물에 조기(<4개월) 또는 후기(>7개월)에 노출되면 췌도 세포 항체 생성이 증가합니다. 이러한 과정이 발생하는 기전은 아직 밝혀지지 않았습니다.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

1형 당뇨병의 분류

기준	특성
임상 증상	청소년형은 주로 어린이와 청소년에게 발생하며 인슐린 의존형입니다.
병인학적 요인	HLA 시스템과의 연관성, 베타 세포에 대한 향성을 가진 바이러스에 대한 면역 반응 장애
병인학	베타세포 파괴, 재생 부족
	1a형	Lb 타입
원인	바이러스	손상된 장기 특정 면역
당뇨병의 전반적인 유병률, %	10	1
인슐린 의존성	사용 가능	사용 가능
바닥	비율은 같다	여성이 우세하다
나이	30세까지	어느
자가면역질환과의 조합	사용할 수 없음	잦은
췌도 조직에 대한 항체 검출 빈도	발병 시 85%, 1년 후 20%, 질병 기간이 길어질수록 사라지는 경향	발생 시점 - 알 수 없음, 1년 후 - 38%, 항체가는 일정함
항체가	1/250	1/250
췌도항체의 첫 검출 시간	바이러스 감염	당뇨병이 발병하기 몇 년 전

체내 인슐린 수용체에 대한 자가항체 형성으로 인해 발생하는 제2형 당뇨병의 임상 형태(가시세포증 또는 홍반성 루푸스와 동반된 당뇨병)가 보고되었습니다. 그러나 필수 제2형 당뇨병의 병인은 아직 명확하지 않습니다. 인슐린 의존성 조직 수용체의 병리학적 기전이 있을 것으로 추정되었으며, 이는 혈중 인슐린 농도가 정상이거나 증가했을 때 인슐린의 생물학적 효과가 감소하는 것을 설명할 수 있습니다. 그러나 1970년대에 이 문제에 대한 심층 연구 결과, 당뇨병 환자에서 조직 수용체의 유의미한 양적 변화나 인슐린 결합 과정의 변형이 없음이 밝혀졌습니다. 현재, 제2형 당뇨병에서 생물학적으로 활성인 내인성 인슐린의 혈당 강하 효과가 부족한 것은 인슐린 의존성 조직의 수용체 후 장치의 유전적 결함 때문인 것으로 여겨집니다.

1985년, 세계보건기구(WHO)의 권고에 따라 기존에 확인된 당뇨병 유형 외에도 또 다른 임상적 형태가 당뇨병 분류에 포함되었습니다. 이 당뇨병은 주로 열대 지방의 10~50세 환자에게서 영양실조로 인해 발생합니다.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

2형 당뇨병

제2형 당뇨병(이전에는 성인 발병형 당뇨병 또는 비인슐린 의존성 당뇨병이라고 불림)은 환자의 필요량을 충족하지 못하는 인슐린 분비를 특징으로 합니다. 특히 질병 초기에는 인슐린 수치가 매우 높은 경우가 많지만, 말초 인슐린 저항성과 간 포도당 생성 증가로 인해 혈당 수치를 정상화하기에 충분하지 않습니다. 이 질환은 대개 성인에서 발생하며 연령이 증가함에 따라 발병률이 증가합니다. 식후 혈당 수치는 고령자에서 젊은 사람보다 높으며, 특히 고탄수화물 식사 후에는 더욱 그렇습니다. 또한 혈당 수치가 정상으로 회복되는 데 더 오랜 시간이 걸리는데, 이는 부분적으로 내장/복부 지방 축적 증가와 근육량 감소 때문입니다.

제2형 당뇨병은 소아 비만의 급증으로 인해 소아에서 점점 더 많이 발생하고 있습니다. 현재 소아에서 새로 진단되는 당뇨병 환자의 40~50%가 제2형 당뇨병입니다. 성인 당뇨병 환자의 90% 이상이 제2형 당뇨병을 앓고 있습니다. 제2형 당뇨병은 인종 집단(특히 아메리카 원주민, 히스패닉, 아시아인)과 당뇨병 환자 친척 사이에서 널리 유병되는 것으로 보아 유전적 요인이 분명합니다. 가장 흔한 제2형 당뇨병의 발병을 유발하는 유전자는 아직 밝혀지지 않았습니다.

병인은 복잡하고 아직 완전히 밝혀지지 않았습니다. 고혈당증은 인슐린 분비가 더 이상 인슐린 저항성을 보상할 수 없을 때 발생합니다. 인슐린 저항성은 제2형 당뇨병 환자의 특징이지만, 정맥 내 포도당 자극에 반응하여 1상 인슐린 분비 장애, 프로인슐린 분비 증가, 그리고 췌도 아밀로이드 폴리펩타이드 축적을 포함한 세포 기능 장애의 증거도 있습니다. 인슐린 저항성이 있는 경우, 이러한 변화는 일반적으로 수년에 걸쳐 진행됩니다.

비만 과 체중 증가는 제2형 당뇨병에서 인슐린 저항성의 중요한 결정 요인입니다. 이는 유전적 소인을 가지고 있지만, 식단, 운동, 그리고 생활 습관을 반영하기도 합니다. 지방 조직은 유리 지방산 수치를 증가시켜 인슐린에 의해 자극되는 포도당 수송과 근육 글리코겐 합성효소 활성을 저해할 수 있습니다. 지방 조직은 또한 내분비 기관으로서 포도당 대사에 유익한(아디포넥틴) 및 해로운(종양괴사인자-α, IL-6, 렙틴, 레지스틴) 영향을 미치는 다양한 인자(아디포사이토카인)를 생성합니다.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

진단 당뇨병

당뇨병은 전형적인 증상과 징후를 통해 진단되며, 진단은 혈당 측정을 통해 확진됩니다. 가장 효과적인 측정은 8~12시간 공복 후(공복 혈당(FG)) 또는 농축 포도당 용액을 섭취한 후 2시간 후(경구 포도당 내성 검사(OGTT))입니다. 경구 포도당 내성 검사(OTT)는 당뇨병 및 내당능 장애 진단에 민감하지만, OGTT보다 비용이 많이 들고 편의성이 떨어지며 재현성이 낮습니다. 따라서 임신성 당뇨병 진단 및 연구 이외의 일상적인 목적으로는 덜 자주 사용됩니다.

실제로 당뇨병이나 공복 혈당 장애는 무작위 포도당 또는 당화혈색소(HbA1c) 측정을 통해 진단하는 경우가 많습니다. 무작위 포도당 수치가 200mg/dL(>11.1mmol/L) 이상이면 진단에 도움이 될 수 있지만, 최근 음식 섭취의 영향을 받을 수 있으므로 재검사가 필요합니다. 당뇨병 증상이 있는 경우에는 재검사가 필요하지 않을 수 있습니다. HbA1c 측정은 지난 2~3개월 동안의 포도당 수치를 반영합니다. 6.5mg/dL 이상의 수치는 비정상적으로 높은 포도당 수치를 나타냅니다. 그러나 검사법과 참고 범위가 표준화되어 있지 않아 HbA1c 수치가 잘못 측정되거나 높게 나올 수 있습니다. 이러한 이유로 HbA1c는 아직 당뇨병 진단에 있어 TBT나 GL만큼 신뢰할 수 있는 것으로 여겨지지 않으며, 주로 당뇨병 모니터링 및 관리에 사용해야 합니다.

이전에 널리 사용되었던 소변 포도당 측정법은 민감도나 특이도가 낮아 더 이상 진단이나 모니터링에 사용되지 않습니다.

제1형 당뇨병 고위험군(예: 제1형 당뇨병 환자의 친척이나 자녀)의 경우, 질병의 임상적 증상 발현에 앞서 췌도세포 항체 또는 글루탐산 탈탄산효소 항체 검사를 시행할 수 있습니다. 그러나 고위험군에 대한 입증된 예방 조치는 없으므로 이러한 검사는 일반적으로 연구 목적으로 사용됩니다.

제2형 당뇨병의 위험 요인으로는 45세 이상의 연령, 과체중, 비활동적인 생활 습관, 당뇨병 가족력, 혈당 조절 장애 병력, 임신성 당뇨병 또는 4.1kg 이상의 출산, 고혈압 또는 이상지질혈증 병력, 다낭성 난소 증후군, 흑인, 히스패닉 또는 아메리카 원주민 등이 있습니다. 과체중 환자(체질량 지수 25kg/m²)의 인슐린 저항성 위험은 혈청 중성지방 130mg/dL(1.47mmol/L) 이상, 중성지방/고밀도지단백질 비율 3.0 이상일 때 증가합니다. 이러한 환자는 공복 혈당이 정상인 경우 최소 3년마다, 공복 혈당 장애가 있는 경우 최소 1년에 한 번씩 당뇨병 검진을 받아야 합니다.

모든 제1형 당뇨병 환자는 진단 후 5년 이내에 당뇨병 합병증 검진을 받아야 합니다. 제2형 당뇨병 환자의 경우, 합병증 검진은 진단 시점부터 시작됩니다. 환자의 발은 말초신경병증과 일치하는 압력, 진동, 통증 또는 온도 감각 이상을 확인하기 위해 매년 검진을 받아야 합니다. 압력 감각은 모노필라멘트 감각계를 사용하여 가장 잘 평가할 수 있습니다. 발 전체, 특히 중족골두 아래 피부를 검사하여 균열 및 궤양, 괴저, 진균성 손발톱 감염, 무맥박, 탈모와 같은 허혈 징후를 확인해야 합니다. 검안경 검사는 안과 전문의가 시행해야 합니다. 검진 간격은 논란의 여지가 있지만, 망막병증이 있는 환자의 경우 매년, 망막병증이 없는 환자의 경우 최소 한 번 이상 검진을 받은 경우 3년마다 시행합니다. 단백뇨 또는 미세알부민뇨를 확인하기 위해 소변 도말 검사 또는 24시간 소변 검사를 매년 시행하며, 신장 기능을 평가하기 위해 크레아티닌을 측정해야 합니다. 많은 사람들이 심혈관계 위험 평가에 심전도를 중요하다고 생각합니다. 지질 프로필 검사는 적어도 1년에 한 번 실시해야 하며, 변화가 감지되면 더 자주 실시해야 합니다.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

치료 당뇨병

당뇨병은 환자의 상태를 개선하고 합병증을 예방하며 저혈당 발생을 최소화하기 위해 혈당 조절을 기반으로 치료합니다. 치료 목표는 낮에는 혈당 수치를 80~120mg/dL(4.4~6.7mmol/L), 밤에는 100~140mg/dL(가정 혈당 측정 시 5.6~7.8mmol/L)로 유지하고 HbA1c 수치를 7% 미만으로 유지하는 것입니다. 이러한 목표는 엄격한 혈당 조절이 부적절한 환자, 즉 고령자, 기대 수명이 짧은 환자, 재발성 저혈당을 경험하는 환자(특히 저혈당 무감각 환자), 저혈당 증상을 의사소통할 수 없는 환자(예: 어린 소아)의 경우 조정될 수 있습니다.

모든 환자에게 가장 중요한 요소는 교육, 식이요법 및 운동 권장, 그리고 혈당 모니터링입니다. 모든 제1형 당뇨병 환자는 인슐린이 필요합니다. 혈당 수치가 중등도로 높은 제2형 당뇨병 환자는 식이요법과 운동을 병행해야 하며, 이후 경구 혈당강하제 1제, 생활 습관 개선이 불충분한 경우(병용 요법), 두 가지 이상의 약제로 권장 목표에 도달하지 못할 경우 인슐린을 추가로 투여해야 합니다. 혈당 수치가 더 크게 상승하는 제2형 당뇨병 환자는 일반적으로 생활 습관 개선과 경구 혈당강하제를 동시에 투여합니다. 혈당 조절 장애가 있는 환자는 당뇨병 발병 위험과 당뇨병 예방을 위한 생활 습관 개선의 중요성에 대해 상담을 받아야 합니다. 당뇨병 증상이나 혈당 상승 여부를 지속적으로 모니터링해야 합니다. 최적의 검사 간격은 정해져 있지 않지만, 연 1~2회 정도가 적당합니다.

당뇨병의 원인, 식이요법, 신체 활동, 약물 복용, 혈당 측정기를 이용한 자가 혈당 측정, 저혈당, 고혈당, 그리고 당뇨병 합병증의 증상 및 징후에 대한 환자 교육은 치료 최적화에 필수적입니다. 대부분의 제1형 당뇨병 환자는 스스로 약물 용량을 계산하는 방법을 교육받을 수 있습니다. 교육은 의사 진찰과 입원 시마다 보완되어야 합니다. 당뇨병학 전문 간호사와 영양사가 실시하는 공식적인 당뇨병 교육 프로그램은 매우 효과적인 경우가 많습니다.

맞춤형 식단은 환자의 혈당 변동을 조절하고 제2형 당뇨병 환자의 체중 감량에 도움이 될 수 있습니다. 일반적으로 모든 당뇨병 환자는 포화 지방과 콜레스테롤 함량이 낮고, 탄수화물 함량은 적당하며, 섬유질이 풍부한 통곡물을 섭취해야 합니다. 단백질과 지방은 음식의 칼로리 함량에 기여하여 체중 증가 또는 감소를 유발하지만, 혈당 수치에 직접적인 영향을 미치는 것은 탄수화물뿐입니다. 저탄수화물 고지방 식단은 일부 환자의 혈당 조절을 개선하지만, 장기적인 안전성은 의문입니다. 제1형 당뇨병 환자는 탄수화물 계산법이나 식품 당량 대체법을 사용하여 인슐린 용량을 조절해야 합니다. 음식의 탄수화물 양을 계산하여 식전 인슐린 용량을 계산합니다. 일반적으로 식사 중 탄수화물 15g당 속효성 인슐린 1단위가 필요합니다. 이러한 접근 방식은 환자에게 상세한 교육이 필요하며, 당뇨병 전문 영양사의 감독 하에 투여할 때 가장 효과적입니다. 일부 전문가는 소화가 느린 탄수화물과 빠르게 소화되는 탄수화물을 구분하기 위해 혈당 지수를 사용할 것을 권장하지만, 다른 전문가들은 혈당 지수의 이점이 거의 없다고 생각합니다. 제2형 당뇨병 환자는 칼로리 섭취를 제한하고, 규칙적으로 식사하고, 섬유질 섭취를 늘리고, 정제 탄수화물과 포화 지방 섭취를 제한해야 합니다. 일부 전문가들은 조기 신증으로의 진행을 예방하기 위해 단백질 섭취를 0.8g/(kg/day) 미만으로 제한할 것을 권장합니다. 영양사와의 상담은 의사의 진료와 병행되어야 하며, 환자와 음식을 준비하는 사람이 함께 있어야 합니다.

운동은 환자에게 최대 수준까지 신체 활동을 점진적으로 증가시키는 것이 특징입니다. 일부 전문가들은 유산소 운동이 체중 감량과 혈관병증 예방에 등척성 운동보다 효과적이라고 생각하지만, 근력 운동 또한 혈당 조절을 개선할 수 있으므로 모든 유형의 운동이 유익합니다. 고강도 운동 중 저혈당이 발생하면 운동 중 탄수화물 섭취가 필요할 수 있으며, 일반적으로 5~15g의 자당이나 기타 단당류를 섭취해야 합니다. 심혈관 질환이나 당뇨병이 있거나 의심되는 환자는 운동 시작 전 부하 검사를 받는 것이 좋으며, 신경병증이나 망막병증과 같은 당뇨병 합병증이 있는 환자는 운동량을 줄여야 합니다.

관찰

당뇨병은 포도당, HbA1c, 프룩토사민 수치를 평가하여 조절할 수 있습니다. 손가락의 모세혈관 혈액, 시험지 또는 혈당계를 사용하여 전혈당을 자가 측정하는 것이 가장 중요합니다. 자가 측정은 식단을 조절하고 치료사에게 약물의 복용량과 복용 시간을 조절하도록 조언하는 데 사용됩니다. 다양한 모니터링 장치가 있습니다. 거의 모든 장치에는 시험지와 피부를 찔러 샘플을 채취하는 장치가 필요합니다. 대부분의 장치에는 적절한 보정을 확인하기 위해 주기적으로 사용해야 하는 대조 용액이 함께 제공됩니다. 장치 선택은 일반적으로 환자의 선호도, 매개변수 및 결과 획득 시간(보통 5~30초), 디스플레이 크기(시력이 좋지 않은 환자에게 큰 디스플레이가 편리함), 보정 필요성과 같은 특성에 따라 달라집니다. 손가락 끝보다 통증이 덜한 부위(손바닥, 어깨, 복부, 허벅지)에서 측정할 수 있는 혈당계도 있습니다. 최신 장치는 피부를 통해 혈당을 측정할 수 있지만 피부 자극과 잘못된 해석으로 인해 사용이 제한됩니다. 새로운 기술로 인해 곧 그 결과가 더 신뢰할 만해질 수도 있습니다.

혈당 조절이 잘 되지 않거나 새로운 약물 또는 기존 약물의 용량을 시작하는 환자는 환자의 필요와 능력, 그리고 치료 요법의 복잡성에 따라 하루 한 번(보통 아침 공복에)에서 5회 이상 자가 모니터링하는 것이 좋습니다. 대부분의 제1형 당뇨병 환자의 경우, 하루 최소 4회 측정하는 것이 가장 효과적입니다.

HbA1c 수치는 지난 2~3개월 동안의 혈당 조절 상태를 반영하며, 의사 방문 사이에 혈당을 모니터링할 수 있도록 합니다. 제1형 당뇨병 환자는 분기별로, 혈당 수치가 비교적 안정적인 제2형 당뇨병 환자는 최소 연 1회 HbA1c를 측정해야 합니다(혈당 조절이 의심스러울 때 더 자주 측정). 가정용 검사 키트는 지시사항을 엄격히 따를 수 있는 환자에게 유용합니다. HbA1c 수치에서 제시하는 혈당 조절 수준은 허위로 상승하거나 정상 수치로 인해 실제 측정된 일일 혈당 수치와 다를 수 있습니다. 신부전(요소가 검사에 영향을 미침), 적혈구 교체율 감소(철분, 엽산, 비타민 B12 결핍성 빈혈), 고용량의 아스피린, 고혈당 알코올 농도는 허위로 상승할 수 있습니다. 적혈구 교체율 증가와 함께 허위로 정상 결과가 관찰되며, 특히 용혈성 빈혈, 혈색소병증(예: HbS, HbC) 또는 결핍성 빈혈 치료 중에 발생합니다.

프룩토사민은 주로 당화된 알부민이지만 다른 당화된 단백질도 포함하며, 이는 지난 1~2주 동안의 혈당 조절 상태를 반영합니다. 프룩토사민 모니터링은 당뇨병 집중 치료 시, 그리고 헤모글로빈 이상이나 적혈구 회전율이 높아 잘못된 HbA1c 결과를 초래하는 환자에게 사용될 수 있지만, 연구 환경에서 더 일반적으로 사용됩니다.

당뇨병 모니터링은 고혈당의 상대적 지표이며 혈당 조절이 불가능한 경우에만 사용할 수 있습니다. 반대로, 메스꺼움이나 구토, 복통, 발열, 감기 또는 독감 유사 증상과 같은 케톤산증 증상이 있거나, 자가 혈당 측정 중 과도하게 지속되는 고혈당(250~300mg/dL)이 있는 제1형 당뇨병 환자에게는 소변 케톤체 자가 측정이 권장됩니다.

예방

당뇨병과 그 진행을 예방하는 치료법은 없습니다. 일부 환자에서 아자티오프린, 글루코코르티코이드, 사이클로스포린은 자가면역에 의한 β 세포 파괴를 억제함으로써 제1형 당뇨병의 관해를 유도할 수 있습니다. 그러나 독성과 평생 치료의 필요성으로 인해 사용이 제한됩니다. 일부 환자에서 항-POP 단일클론 항체를 이용한 단기 치료는 자가면역 T 세포 반응을 억제하여 최근 발병한 당뇨병 환자의 인슐린 요구량을 최소 1년 동안 감소시킵니다.

제2형 당뇨병은 생활 습관 개선을 통해 예방할 수 있습니다. 기준 체중의 7%를 감량하고 중등도 신체 활동(예: 하루 30분 걷기)을 병행하면 고위험군의 당뇨병 발병 위험을 50% 이상 줄일 수 있습니다. 메트포르민은 또한 혈당 조절 장애가 있는 환자의 당뇨병 발병 위험을 감소시킵니다. 적당한 음주(주 5~6잔)와 ACE 억제제, 안지오텐신 II 수용체 차단제, 스타틴, 메트포르민, 아카보스 치료 또한 예방 효과가 있을 수 있지만, 예방적 사용을 권장하기 전에 추가 연구가 필요합니다.

당뇨병과 합병증의 위험은 HbA1c 수치 < 7.0%라는 엄격한 포도당 조절, 고혈압과 지질 수치 조절을 통해 감소시킬 수 있습니다.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

예보

당뇨병 환자의 업무 능력에 대한 전문가 의견과 임상 및 직업 예후에 대한 정확한 평가는 의학적, 사회적, 심리적 요인의 조합에 기반하며, 이러한 요인들이 복합적으로 작용하여 의학적 및 직업적 검진의 시행 방식을 결정합니다. 의학적 요인에는 당뇨병의 유형, 중증도(합병증의 존재 및 특성), 동반 질환이 포함됩니다. 사회적 요인에는 환자의 주요 직업, 업무의 성격 및 조건, 식단 준수 능력, 업무 경험, 교육 수준, 생활 환경, 나쁜 습관이 포함됩니다. 심리적 요인에는 업무에 대한 태도, 직장 내 관계, 가족 내 환자에 대한 태도, 건강 상태에 따라 독립적으로 직업을 찾을 수 있는 능력 등이 포함됩니다.

임상 전문가 진단은 질병의 주요 임상적 증상을 반영해야 합니다. 다음 진단은 예시로 제시될 수 있습니다.

• 1형 당뇨병(인슐린 의존성), 중증 형태, 불안정한 경과; 망막병증 2기, 신병증 4기, 신경병증(중등도 말단 다발신경병증).
• 중등도 제2형 당뇨병(비인슐린 의존성), 1기 망막병증, 신경병증(경증 말단 다발신경병증).

1형과 2형 당뇨병 환자의 업무 능력은 질병의 심각성, 저혈당 치료 유형, 미세혈관병증으로 인한 시각 기관, 신장 및 신경계의 기능 장애에 영향을 받습니다.

VTEK 추천에 대한 표시

다음 징후는 VTEK에 의뢰하기에 충분한 것으로 간주됩니다.

• 인슐린 의존형과 인슐린 비의존형 모두에 해당하는 심각한 형태의 당뇨병으로, 시각 기관, 신장, 신경계 기능의 심각한 손상이나 불안정한 경과(빈번한 저혈당 상태와 케톤산증)를 동반한 미세혈관병증의 증상이 특징입니다.
• 직장에서 부정적인 요인의 존재(심각한 신체적 또는 신경 정신적 스트레스, 운송 수단 운전, 고소작업, 컨베이어 근처에서의 작업, 혈관 독소, 진동, 소음과의 접촉)
• 자격을 낮추거나 생산 활동의 규모를 줄이지 않고서는 취업이 불가능하다.

환자는 병원의 치료 또는 전문 부서, 약국의 내분비과에서 입원 검진을 받은 후 VTEK로 의뢰되며, 환자는 병력에 대한 자세한 발췌문과 작성된 양식 88번을 지참합니다.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

근무능력 상태 판단 기준

장애군 I은 심각한 미세혈관병증의 징후와 현저한 기능 장애를 보이는 중증 당뇨병 환자를 대상으로 설정됩니다. 이러한 환자는 망막병증 III기(양안 실명), 현저한 운동 장애(예리한 마비), 운동실조, 감각 장애, 식물인간 장애, 당뇨병성 뇌병증 및 정신의 기질적 변화를 동반한 신경병증 V기, 저혈당 및 당뇨병성 혼수 경향을 보이는 신병증 V기입니다. 이러한 환자는 지속적인 관리가 필요합니다.

장애군 II는 중증 당뇨병 환자 중 미세혈관병증의 현저한 증상과 경미한 기능 장애를 동반하는 환자를 대상으로 정의됩니다. 이러한 환자군은 망막병증 II기, 현저한 운동 장애(발음은 마비), 운동실조, 감각 장애 형태의 신경병증, 그리고 정신의 지속적인 기질적 변화인 신병증 IV기를 포함합니다. 이러한 환자는 지속적인 관리가 필요하지 않습니다. 경우에 따라, 시각 기관(망막병증 0, I, II기), 신경계(중등도로 발현되는 운동, 감각, 식물적 장애 형태)에 미세혈관병증의 중등도 또는 초기 증상이 나타나는 중증 당뇨병 환자에게 II기가 처방됩니다. 중증 당뇨병은 불안정한 경과(진정한 불안정성 또는 치료 결함 - 인슐린 용량 부족)와 저혈당 및 고혈당 혼수 또는 케톤산증의 무질서한 교대로 나타나는 경우, 인슐린 요법을 교정하고 적절한 장기 관찰을 실시합니다.

장애군 III은 중등도 또는 초기 단계의 시각 기관 미세혈관병증(망막병증 I기), 신경계(중등도로 발현되는 운동 감각 장애, 식물인간 장애 및 정신의 유기적 변화 형태의 신경병증), 신장(신병증 I-III기)에 임상적 증상이 없더라도 중등도 또는 초기 단계의 미세혈관병증이 있는 중등도 I형 당뇨병 환자를 대상으로 정의됩니다. 단, 환자의 주된 직업(운송 수단 운전, 이동 장치 근처 근무, 전자 제품 사용 등)에 금기 사항이 있고, 합리적인 고용으로 인해 자격 감소 또는 생산 활동량 감소가 수반되는 경우에 한합니다. 동시에 청년층의 경우 재교육 및 새로운 직업 취득 기간 동안 장애군 III이 설정되며, 재활 조치를 거부하는 사람(46세 이상)의 경우 합리적인 고용 및 다른 직업으로의 전직 권고와 함께 장애군 III이 설정됩니다.

불안정한 경과를 보이며 잦은 혼수상태를 보이는 심각한 1형 당뇨병의 경우, 업무에 대한 긍정적인 태도를 가지고 있는 지적 업무에 종사하는 사람(의사, 엔지니어, 회계사)의 경우, 업무상 금기사항이 없는 경우 미세혈관병증의 초기 또는 중등도 증상이 나타나는 경우, 어떤 경우에는 업무량을 줄이고 올바른 치료 요법을 위한 여건을 조성하라는 권고와 함께 장애 그룹 III을 결정할 수 있습니다.

경증에서 중등도의 제1형 및 제2형 당뇨병 환자는 장기, 신체계 기능 장애 또는 업무상 금기 사항이 없는 경우 정상인으로 인정됩니다. 의료 및 예방 기관의 VKK는 일부 업무 제한(야간 근무 면제, 출장, 추가 업무량)을 제공할 수 있습니다. VTEK의 전문가 결정과 CIETIN의 자문 및 전문가 의견 간 불일치의 가장 흔한 이유는 의료 및 예방 기관의 환자 검사가 불완전하여 진단이 부정확하고, 병태학적 및 기능적 장애를 과소평가하며, 수행되는 업무의 특성과 작업 조건을 과소평가하기 때문입니다. 나열된 진단 및 전문가 오류는 종종 환자에 대한 잘못된 전문적 지침, 금기 사항인 작업 유형 및 조건에 대한 권장 사항으로 이어집니다.

젊은 당뇨병 환자를 대상으로는 학교 때부터 직업 지도를 제공해야 합니다. 3군 장애인은 중등도의 신경정신적 스트레스를 수반하는 정신 노동 직종과 경미하거나 중등도의 스트레스를 수반하는 육체 노동 직종에 취업할 수 있습니다.

그룹 I에 속하는 장애인은 장애가 생기기 전에 일했던 기업이나 집에서 전문 기술을 고려하여 특별히 만들어진 환경(특별 작업장, 특별 부문)에서 일을 할 수 있습니다.

당뇨병 환자의 고용은 중증도에 따른 의학적, 생리학적 분류에 따라 이루어져야 하며, 환자의 식이 요법 준수 능력과 저혈당 약물 복용 능력뿐만 아니라 의학적, 사회적, 심리적 요인도 고려해야 합니다.

현대적 진단, 적절한 당뇨병 치료, 진료소 관찰, 그리고 합리적인 고용은 환자의 근로 능력을 유지하고, 합병증 발생 가능성을 예방하며, 장애 예방과 생산 인력 유지에 기여합니다. 제2형 당뇨병 환자의 취업 가능 범위는 제1형 당뇨병 환자보다 훨씬 넓다는 점을 명심해야 합니다.

[ 80 ], [ 81 ]