고삼투압 혼수

고삼투압성 혼수상태는 당뇨병의 합병증으로, 고혈당(38.9mmol/l 이상), 혈액 고삼투압(350mosm/kg 이상), 심각한 탈수증, 케톤산증의 부재가 특징입니다.

[ 1 ]

역학

고삼투압성 혼수는 케톤산성 혼수보다 6~10배 더 적게 발생합니다. 대부분의 경우 제2형 당뇨병 환자에서 발생하며, 노인에서 더 흔하게 발생합니다. 90%의 경우 신부전과 함께 발생합니다.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

원인 고삼투압 혼수

고삼투압성 혼수상태는 다음과 같은 결과로 발생할 수 있습니다.

• 심각한 탈수증(구토, 설사, 화상, 장기간 이뇨제 치료로 인한)
• 내인성 및/또는 외인성 인슐린의 부족 또는 부재(예: 부적절한 인슐린 요법 또는 그 부재로 인해)
• 인슐린 필요성 증가(식이요법을 심각하게 위반하거나 농축 포도당 용액을 도입하는 경우, 감염성 질환, 특히 폐렴 및 요로 감염, 기타 심각한 동반 질환, 부상 및 수술, 인슐린 길항제 특성을 가진 약물(글루코코르티코스테로이드, 성호르몬 약물 등)을 사용한 지속적 치료 시).

[ 7 ]

병인

고삼투압성 혼수의 병인은 아직 완전히 밝혀지지 않았습니다. 심각한 고혈당증은 과도한 포도당 섭취, 간 포도당 생성 증가, 포도당 독성, 말초 조직의 인슐린 분비 및 포도당 이용 억제, 그리고 탈수의 결과로 발생합니다. 내인성 인슐린의 존재는 지방 분해와 케톤 생성을 억제하지만, 간 포도당 생성을 억제하기에는 충분하지 않다고 여겨져 왔습니다.

따라서 포도당신생성과 글리코겐 분해는 심각한 고혈당을 유발합니다. 그러나 당뇨병성 케톤산증과 고삼투압성 혼수 상태에서는 혈중 인슐린 농도가 거의 동일합니다.

또 다른 이론에 따르면, 고삼투압성 혼수 상태에서는 성장호르몬과 코르티솔 농도가 당뇨병성 케톤산증보다 낮습니다. 또한, 고삼투압성 혼수 상태에서는 인슐린/글루카곤 비율이 당뇨병성 케톤산증보다 높습니다. 혈장 고삼투압은 지방 조직에서 유리지방산(FFA)의 방출을 억제하고 지방 분해와 케톤 생성을 억제합니다.

혈장 고삼투압증의 기전은 탈수 저혈량증에 반응하여 알도스테론과 코르티솔 생성이 증가하는 것입니다. 그 결과 고나트륨혈증이 발생합니다. 고혈당증과 고나트륨혈증은 혈장 고삼투압증을 유발하고, 이는 심각한 세포 내 탈수를 유발합니다. 동시에 뇌척수액의 나트륨 함량도 증가합니다. 뇌세포의 수분 및 전해질 균형이 깨지면 신경학적 증상, 뇌부종, 혼수 상태가 발생합니다.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

조짐 고삼투압 혼수

고삼투압성 혼수상태는 며칠 또는 몇 주에 걸쳐 발생합니다.

환자는 다음을 포함한 당뇨병성 말초신경병증의 증상이 점점 심해지는 것을 경험합니다.

• 다뇨증
• 갈증;
• 건조한 피부와 점막
• 체중 감량;
• 쇠약, 무기력증.

또한 탈수 증상이 나타납니다.

• 피부의 탄력 감소
• 안구의 색조가 감소함
• 혈압과 체온을 낮춥니다.

특징적인 신경학적 증상:

• 반신마비;
• 과반사 또는 무반사;
• 의식 장애
• 경련(환자의 5%)

중증의 교정되지 않은 고삼투압성 질환에서는 혼미와 혼수 상태가 발생합니다. 고삼투압성 혼수의 가장 흔한 합병증은 다음과 같습니다.

• 간질 발작
• 심부정맥 혈전증;
• 췌장염
• 신부전.

[ 12 ]

진단 고삼투압 혼수

고삼투압성 혼수상태의 진단은 일반적으로 2형 당뇨병(그러나 고삼투압성 혼수상태는 이전에 진단되지 않은 당뇨병을 가진 개인에게도 발생할 수 있다는 점을 기억해야 함; 30%의 경우 고삼투압성 혼수상태가 당뇨병의 첫 징후임), 실험실 진단 데이터의 특징적인 임상적 증상(주로 중증 고혈당증, 고나트륨혈증 및 산증과 케톤체가 없는 혈장 고삼투압증)에 근거합니다. 당뇨병성 케톤산증과 유사하게 ECG는 저칼륨혈증과 심장 부정맥의 징후를 보여줄 수 있습니다.

고삼투압 상태의 실험실 증상은 다음과 같습니다.

• 고혈당증과 당뇨(혈당은 보통 30-110mmol/l임)
• 혈장 삼투압이 급격히 증가(일반적으로 > 350 mOsm/kg, 정상값은 280-296 mOsm/kg). 삼투압은 다음 공식을 사용하여 계산할 수 있습니다: 2 x ((Na)(K)) + 혈당 수치 / 18 혈중 요소 질소 수치 / 2.8.
• 고나트륨혈증(세포 내 공간에서 세포 외 공간으로 물이 방출되어 혈액 내 나트륨 농도가 낮거나 정상일 수도 있음)
• 혈액과 소변에 산증과 케톤체가 없음
• 기타 변화(최대 15,000-20,000/μl의 백혈구 증가 가능성, 반드시 감염과 관련이 있는 것은 아님, 헤모글로빈과 헤마토크릿 수치 증가, 혈액 내 요소 질소 농도의 중간 정도 증가).

[ 13 ], [ 14 ]

감별 진단

고삼투압성 혼수상태는 의식 장애의 다른 원인과 구별됩니다.

환자의 연령이 고령인 점을 고려하면, 감별 진단은 대부분 뇌혈관사고와 경막하혈종으로 이루어집니다.

고삼투압성 혼수상태와 당뇨병성 케톤산증, 특히 저혈당성 혼수상태를 감별 진단하는 것은 매우 중요한 과제입니다.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

치료 고삼투압 혼수

고삼투압성 혼수 환자는 중환자실에 입원해야 합니다. 진단이 내려지고 치료가 시작되면 환자는 주요 혈역학적 지표, 체온, 검사실 지표를 포함하여 상태를 지속적으로 모니터링해야 합니다.

필요한 경우 환자는 인공호흡, 방광 카테터 삽입, 중심정맥 카테터 삽입, 그리고 비경구적 영양공급을 받습니다. 중환자실에서는 다음과 같은 서비스를 제공합니다.

• 정맥주사로 포도당을 투여하는 경우 1시간에 한 번씩, 피하주사로 전환하는 경우 3시간에 한 번씩 혈당을 분석합니다.
• 혈청에서 케톤체를 하루 2회 측정합니다(불가능하다면 소변에서 케톤체를 하루 2회 측정합니다).
• 하루 3~4회 혈액 내 K, Na 수치를 측정합니다.
• pH가 안정적으로 정상화될 때까지 하루 2~3회 산염기 균형을 연구합니다.
• 탈수 증상이 없어질 때까지 이뇨 작용을 매시간 모니터링합니다.
• 심전도 모니터링,
• 2시간마다 혈압, 심박수, 체온을 모니터링합니다.
• 흉부 엑스레이,
• 2~3일에 한 번씩 일반 혈액 및 소변 검사를 받습니다.

당뇨병성 케톤산증과 마찬가지로, 고삼투압성 혼수상태 환자의 주요 치료법은 수분 공급, 인슐린 치료(혈당과 혈장 고삼투압을 낮추기 위함), 전해질 장애 교정 및 산염기 균형 장애 교정입니다.

수분 보충

입력하다:

염화나트륨 0.45% 또는 0.9% 용액을 정맥 점적 투여합니다. 주입 첫 시간에는 1~1.5L, 두 번째와 세 번째 시간에는 0.5~1L, 그 이후 시간에는 300~500ml를 점적 투여합니다. 염화나트륨 용액의 농도는 혈중 나트륨 농도에 따라 결정됩니다. Na ⁺ 농도가 145~165meq/L일 때는 0.45% 농도의 염화나트륨 용액을 투여합니다. Na ⁺ 농도가 145meq/L 미만일 때는 0.9% 농도의 염화나트륨 용액을 투여합니다. Na ⁺ 농도가 165meq/L를 초과할 때는 생리식염수 투여가 금기입니다. 이러한 환자에게는 수분 보충을 위해 포도당 용액을 사용합니다.

5% 덱스트로스 용액을 점적 정맥주사합니다. 주입 후 1시간 동안 1~1.5L, 2~3시간 동안 0.5~1L, 그 이후 시간 동안 300~500ml를 투여합니다. 주입 용액의 삼투압은 다음과 같습니다.

• 0.9% 염화나트륨 - 308 mosm/kg;
• 0.45% 염화나트륨 - 154 mosm/kg,
• 5% 덱스트로스 - 250 mOsm/kg.

적절한 수분 섭취는 저혈당을 줄이는 데 도움이 됩니다.

[ 20 ], [ 21 ]

인슐린 치료

단기 작용 약물이 사용됩니다.

가용성 인슐린(인간 유전자 조작 또는 반합성)을 염화나트륨/덱스트로스 용액에 0.05~0.1 U/kg/h의 속도로 정맥 주사합니다(혈당 수치는 10 mosm/kg/h 이하로 감소해야 함).

케톤산증과 고삼투압증후군이 결합된 경우, 치료는 당뇨병 케톤산증 치료의 일반 원칙에 따라 수행됩니다.

[ 22 ], [ 23 ]

치료 효과 평가

고삼투압성 혼수상태에 대한 효과적인 치료의 징후로는 의식 회복, 고혈당의 임상적 증상 소실, 목표 혈당 수치 달성 및 정상 혈장 삼투압 농도, 산증 및 전해질 장애의 소멸 등이 있습니다.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

오류 및 부당한 임명

급격한 수분 보충과 혈당 수치의 급격한 감소는 혈장 삼투압의 급격한 감소와 뇌부종(특히 어린이의 경우) 발생으로 이어질 수 있습니다.

환자의 연령이 높고 동반 질환이 있는 경우, 충분한 수분 공급조차도 심부전과 폐부종의 악화로 이어질 수 있습니다.

혈당 수치가 급격히 감소하면 세포외액이 세포 내로 이동하여 동맥 저혈압과 소변량 감소가 악화될 수 있습니다.

과뇨증이나 무뇨증이 있는 환자에게 중등도의 저칼륨혈증일지라도 칼륨을 투여하면 생명을 위협하는 고칼륨혈증이 발생할 수 있습니다.

신부전증 환자에게 인산염을 투여하는 것은 금기입니다.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

예보

고삼투압성 혼수의 예후는 치료 효과와 합병증 발생 여부에 따라 달라집니다. 고삼투압성 혼수 상태에서의 사망률은 50~60%에 달하며, 주로 중증 동반 질환에 의해 결정됩니다.

[ 32 ]