패혈증

패혈증, 중증 패혈증, 그리고 패혈성 쇼크는 전신성 세균 감염 시 발생하는 염증성 질환입니다. 중증 패혈증과 패혈성 쇼크에서는 조직 관류가 심각하게 감소합니다. 패혈증의 주요 원인은 그람 음성 미생물, 포도상구균, 그리고 수막구균입니다. 패혈증은 종종 오한, 발열, 저혈압, 그리고 소변량 감소로 시작됩니다. 급성 다발성 장기 부전이 발생할 수 있습니다. 패혈증 치료에는 적극적인 수액 요법, 항생제, 지지 요법, 혈당, 글루코코르티코이드, 그리고 활성화 단백질 C 의 모니터링이 포함됩니다.

패혈증은 고대부터 "혈액의 부패"로 알려져 왔습니다(아비센나).

현재 패혈증은 화농성 과정의 합병증, 수술적 개입의 염증성 합병증, 외상성 손상을 말하며, 전신적 증상의 심각성은 염증 과정의 유병률이나 병변의 면적에 정비례합니다. 즉, 거시생물의 반응은 감염원에 직접적으로 의존합니다.

패혈증은 화농성 병소에서 미생물이 혈액으로 지속적 또는 주기적으로 유입되는 현상으로, 미생물 중독이나 조직 중독으로 인해 심각한 다발성 장기 장애가 발생하고 종종 다양한 장기와 조직에 새로운 화농성 염증 병소가 형성되는 것이 특징입니다.

패혈증의 특징적인 증상은 감염원이 아닌 외부의 병원균과 싸우는 신체의 능력을 상실한다는 것입니다.

최근 몇 년 동안 패혈증 환자 수가 4~6배나 증가했습니다.

패혈증으로 인한 사망률은 20~69%에 달하며 여전히 높습니다.

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패혈증의 원인은 무엇입니까?

패혈성 쇼크의 대부분은 병원에서 감염된 그람 음성 간균이나 그람 양성 구균에 의해 발생하며, 면역 체계가 약화되었거나 만성 질환이 있는 환자에게 흔히 나타납니다. 드물게 칸디다나 다른 진균이 원인이 되기도 합니다. 포도상구균과 연쇄상구균 독소에 의해 발생하는 독특한 형태의 쇼크를 독성 쇼크라고 합니다.

패혈성 쇼크는 신생아과, 35세 이상 환자, 그리고 임산부에게 더 흔하게 발생합니다. 소인으로는 당뇨병, 간경변, 백혈구 감소증, 특히 종양 질환이나 세포독성 약물 치료, 기관내관, 혈관 및 요도 카테터, 배액관 등 침습적 진단 또는 치료 시술에 사용되는 인공 재료의 존재, 그리고 이전에 항생제나 글루코코르티코이드를 투여받은 적이 있는 경우 등이 있습니다. 감염원은 폐, 요로, 담도, 위장관 등일 수 있습니다.

패혈증의 병태생리학

패혈증의 병인은 아직 완전히 밝혀지지 않았습니다. 박테리아 또는 그 구성 요소(예: 독소)는 종양괴사인자(TNF)와 인터루킨 1(IL-1)을 포함한 염증성 매개체를 생성하여 조직 대식세포를 활성화시킵니다. 이러한 사이토카인은 내피세포 활성화, 혈관벽 다공성 증가, 호중구와 대식세포의 혈관외 유출을 촉진하고, 동시에 응고 및 항응고 시스템을 활성화하며, 손상된 내피세포 표면에 혈소판과 피브린으로 구성된 미세혈전을 형성합니다. 또한, 사이토카인은 류코트리엔, 리폭시게나제, 히스타민, 브라디키닌, 세로토닌, IL-2를 포함한 다수의 다른 매개체의 방출을 촉진합니다. 이러한 사이토카인은 피드백 메커니즘을 활성화하여 IL-4와 IL-10과 같은 항염증 매개체에 의해 상쇄됩니다.

초기 단계에서는 동맥과 세동맥이 확장되고 말초 동맥 저항이 감소하며, 심박출량은 일반적으로 증가합니다. 이러한 상태를 "따뜻한 쇼크"라고 합니다. 나중에는 심박출량이 감소하고 혈압이 떨어지며(말초 저항이 동일하거나 증가한 상황에서), 쇼크의 특징적인 징후가 나타날 수 있습니다.

심박출량 증가에 따라 혈관활성 매개체는 모세혈관 주변의 혈류를 단락(재분배 효과)시킵니다. 단락 및 미세혈전 형성으로 인한 미세순환 장애는 산소와 영양소 공급 감소, 이산화탄소 및 대사산물 제거 장애로 이어집니다. 관류 감소는 신장, 폐, 간, 뇌, 심장을 포함한 하나 이상의 장기에 기능 장애를 유발하고 때로는 손상을 입힙니다.

응고병증은 대부분의 응고 인자가 소모되면서 혈관 내 응고의 결과로 발생하며, 급성 섬유소 용해증도 발생할 수 있습니다.

패혈증 - 원인 및 병인

패혈증의 증상

패혈증은 대개 발열, 빈맥, 빈호흡으로 나타나며, 혈압은 정상을 유지합니다. 전신 감염 과정의 징후가 나타납니다. 중증 패혈증이나 패혈성 쇼크가 발생하면 첫 증상으로 의식 장애가 나타날 수 있습니다. 혈압이 떨어지고, 피부가 역설적으로 따뜻해지며, 소변량 감소(0.5ml/kg/h 미만)가 나타납니다. 이후 사지가 차갑고 창백해지며 주변부에 청색증과 반점이 나타나고, 장기 손상 징후가 나타납니다.

패혈증 - 증상

패혈증의 분류

패혈증은 진행 정도에 따라 분류됩니다.

패혈증은 전신성 염증 반응 증후군(SIRS)이라고 하는 신체 반응을 동반하는 전신 감염입니다. SIRS는 다양한 내인성 염증 매개체가 혈류로 방출되어 전신 증상을 유발하는 급성 염증 반응입니다. SIRS는 췌장염이나 화상을 포함한 외상과 함께 발생할 수도 있습니다. SIRS 진단은 다음 기준 중 두 가지 이상을 충족하는 경우에 이루어집니다.

• 온도 > 38 °C 또는 < 36 °C
• 심박수 > 90bpm
• 호흡수 > 20회/분 또는 Pa-CO2 32 mmHg.
• 백혈구 수 > 12,000개/µL 또는 < 4000개/µL, 또는 미성숙 형태가 10% 이상입니다.

미국에서의 패혈증

범주	사례 수	사망률(%)	연간 사망자 수
부패	40만	15	6만
심각한 패혈증	30만	20	6만
패혈성 쇼크	20만	45	9만

현재 이러한 기준은 추가적인 것으로 간주되지만 진단에 충분할 만큼 정확하지는 않습니다.

중증 패혈증은 적어도 하나의 장기 손상 징후를 동반하는 패혈증입니다. 심혈관계 부전은 저혈압, 호흡 부전은 저산소증, 신장 질환은 소변량 감소, 혈액 질환은 응고 장애로 나타납니다.

패혈성 쇼크는 초기 체액 공급에 반응하여 교정되지 않는 장기 저관류 및 저혈압을 동반한 심각한 패혈증입니다.

다음 분류는 역사적으로 개발되어 실제로 사용되고 있습니다.

1. 근본 원인에 따라 다음과 같습니다.
   • 1차 또는 암호성 패혈증(매우 드물게 발생)은 패혈증의 원인이 알려지지 않은 경우(진입문과 화농성 병변이 발견되지 않음)입니다.
   • 2차 패혈증은 농양성 병변의 존재가 원인인 경우로, 감염의 진입 지점에 따라 부인과적, 외과적, 비뇨기과적, 외상적, 치과적 패혈증 등으로 구분됩니다. 외과적 패혈증은 기존의 국소적 감염 병변을 배경으로 발생하는 심각한 전신 질환으로, 외과적 개입과 전반적인 집중 치료가 필요합니다.
2. 흐름의 유형에 따라 다음과 같은 것이 구별됩니다.
   • 급성 패혈증 - 감염이 시작된 후 1~3일 이내에 발생합니다(급성 패혈증과 패혈성 쇼크를 구별하는 것이 필요합니다. 패혈성 쇼크는 화농성 과정의 모든 형태와 기간에서 발생할 수 있는 합병증입니다).
   • 급성 - 감염이 시작된 후 4일에서 2개월 이내에 발생합니다.
   • 아급성 - 2개월에서 6개월까지;
   • 만성 패혈증.

일부 저자들은 재발성 패혈증을 악화 기간(모든 증상이 명확하게 나타나는 기간)과 완화 기간(눈에 띄는 증상을 확인할 수 없는 기간)이 번갈아 나타나는 특징이 있는 것으로 구분하기도 합니다.

3. 임상적 증상의 특성에 따라 다음과 같은 형태의 패혈증이 구별됩니다.
   • 패혈증(전이가 없는 패혈증)
   • 패혈증(전이를 동반한 패혈증).

국제 합의 회의(1991년)의 분류에 따르면, 화농성-흡수성 발열(패혈증)과 급성 포도상구균 패혈증을 구별합니다.

우리나라에서는 1991년 국제 합의 회의에서 제안된 패혈증 분류가 용어상의 문제로 인해 제대로 인정받지 못하고 있습니다. 현재 다음과 같은 용어들이 더 많이 사용되고 있습니다.

"가장 흔하게 접하는 첫 번째 옵션은 수술 감염의 합병증인 패혈증입니다. '국소적으로(화농성 병소에서) 악화될수록 환자의 전반적인 상태도 악화됩니다.'

이러한 상황에서 패혈증은 본질적으로 환자 상태의 어느 정도 중증도를 반영합니다. 이러한 경우 진단을 내릴 때 패혈증을 적절한 위치에 두어야 합니다. 예를 들어 췌장 괴사, 복막후 가래, 패혈증 등이 있습니다. 이러한 순서에 따라 진단 및 치료 전략이 결정됩니다. 면역 조절이나 체외 해독이 우선순위가 아니라, 화농성 병소의 적절한 배액이 중요합니다.

두 번째 옵션은 패혈증을 희귀 질환으로 보는 것입니다. 패혈증은 전이성 화농성 병소의 발생 여부가 결정 기준이 됩니다. 따라서 진단을 내릴 때 "패혈증"이라는 단어 뒤에 주요 감염 부위를 명시하고, 그 뒤에 화농성 병소의 위치를 나열해야 합니다.

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패혈증 진단

패혈증은 전신 감염 과정과 관련된 SIRS 또는 장기 기능 장애가 있는 환자에서 진단됩니다. 전신 염증 반응 징후가 있는 환자의 경우, 병력, 신체 검사 및 소변(특히 요도 카테터가 있는 경우), 혈액 및 기타 생리적 체액을 포함한 검사실 검사를 바탕으로 감염 과정의 원인을 찾는 데 집중해야 합니다. 중증 패혈증의 경우, 혈중 프로칼시토닌과 C-반응성 단백질 수치가 상승합니다.

또한, 쇼크의 다른 원인(저혈량증, 심근경색)을 배제해야 합니다. 심근경색이 없더라도 저관류는 허혈과 유사한 심전도 변화를 초래할 수 있습니다.

전혈구검사(CBC), 동맥혈 가스 검사, 흉부 X선 촬영, 혈액 전해질 검사, 젖산 또는 설하 PCO2, 간 기능 검사를 시행해야 합니다. 패혈성 쇼크가 시작되면 백혈구 수가 4,000/μl 미만으로 감소하고 미성숙 호중구 수가 20%까지 증가할 수 있습니다. 1~4시간 후에는 상황이 바뀌어 일반적으로 총 백혈구 수가 15,000/μl 이상으로, 미성숙 호중구 수가 80% 이상으로 크게 증가합니다(젊은 호중구가 우세함). 초기에는 혈소판 수가 50,000/μl 미만으로 감소하는 것이 관찰됩니다.

호흡 부전은 젖산증의 부분적인 보상을 목표로 하는 호흡성 알칼리증(PaCO2 감소 및 동맥 pH 증가)을 동반한 과호흡의 형태로 초기에 발생합니다. 쇼크가 심해짐에 따라 대사성 산증이 증가합니다. 초기 호흡 부전은 PaO2가 70mmHg 미만인 저산소증을 유발합니다. 흉부 X선 촬영에서 미만성 침윤 음영이 보일 수 있습니다. 혈중 요소질소와 크레아티닌은 일반적으로 신부전으로 인해 증가합니다. 빌리루빈과 트랜스아미나제는 간부전 징후가 없더라도 상승할 수 있습니다.

중증 패혈증 환자의 최대 50%는 상대적 부신 기능 부전(정상 또는 약간 상승된 코르티솔 수치를 보이며, 추가적인 스트레스나 외인성 ACTH에 반응하여 유의하게 증가하지 않음)을 보입니다. 부신 기능은 오전 8시에 혈청 코르티솔 수치를 측정하여 평가할 수 있으며, 5mg/dL 미만은 부적합한 것으로 간주됩니다. 또는 250mcg의 합성 ACTH 주사 전후에 코르티솔 수치를 측정할 수 있으며, 9mcg/dL 미만으로 증가하면 부적합한 것으로 간주됩니다. 대부분의 전문가들은 검사 없이 글루코코르티코이드 대체 요법을 권장합니다. 중증 패혈증 및 패혈성 쇼크에 대한 글루코코르티코이드 대체 요법의 일반적인 방법은 2~4일 동안 8시간마다 수용성 히드로코르티손 100mg을 투여하는 것입니다.

쇼크의 유형이 불분명하거나 많은 양의 결정질이 필요한 경우(6-8시간 동안 4-5L 이상) 폐동맥 카테터를 이용한 혈역학적 측정이 필요할 수 있습니다. 저혈량성 쇼크와 달리, 패혈성 쇼크는 말초 혈관 저항이 감소하면서 심박출량이 정상이거나 증가하는 것이 특징입니다. 저혈량성 쇼크나 심인성 쇼크에서 흔히 볼 수 있는 중심정맥압(CVP)이나 폐동맥쐐기압(PAWP) 이상은 드물게 나타납니다. 심장초음파는 심장 기능을 평가하는 데 도움이 될 수 있습니다.

패혈증 - 진단

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패혈증 치료

패혈성 쇼크의 전체 사망률은 감소하여 평균 40%(범위 10~90%)에 이릅니다. 예후가 좋지 않은 가장 흔한 원인은 패혈증 진단과 관련된 문제로 인해 조기 집중 치료(6시간 이내)를 시작할 수 없는 경우입니다. 중증 젖산산증 및 비대상성 대사성 산증, 특히 다발성 장기 부전과 동반되는 경우, 패혈성 쇼크는 돌이킬 수 없고 치명적일 가능성이 높습니다.

패혈성 쇼크 환자는 일반적으로 중환자실에서 치료받습니다. 혈압, 중심정맥압, 맥박산소측정, 정기적인 동맥혈 가스 검사, 혈당, 유산염혈증, 혈중 전해질, 신장 기능, 그리고 경우에 따라 설하 PCO2 측정을 지속적으로 모니터링해야 합니다 _. 소변량은 신장 관류를 나타내는 가장 좋은 지표이며, 일반적으로 유치 방광 카테터 삽입술을 통해 측정합니다.

CVP가 8mmHg(10cm H2O)로 상승하거나 PAWP가 12-15mmHg로 상승할 때까지 식염수 주입을 계속해야 합니다. 저혈압을 동반한 핍뇨증은 적극적인 주입 요법의 금기 사항이 아닙니다. 체액량은 순환 혈액량(CBV)을 크게 초과하여 4-12시간 내에 10L에 도달할 수 있습니다. PAWP 또는 심초음파는 체액 과다로 인한 좌심실 기능 장애 또는 초기 단계의 폐부종을 진단할 수 있습니다.

CVP와 PAWP가 목표치에 도달한 후에도 저혈압이 지속되면 도파민을 추가하여 혈압을 최소 60mmHg까지 높입니다. 필요한 도파민 용량이 20mcg/kg/분을 초과하는 경우, 다른 혈관수축제(보통 노르에피네프린)를 추가해야 합니다. 고용량의 도파민과 노르에피네프린으로 인한 혈관수축은 장기 저관류 및 산증의 위험을 증가시키며, 이러한 약물이 패혈성 쇼크 환자의 예후를 개선한다는 증거는 없습니다.

산소는 마스크나 비강 캐뉼라를 통해 공급됩니다. 호흡 부전이 발생하면 기관내 삽관 및 인공호흡이 필요할 수 있습니다.

비경구 항생제 투여는 그람 염색 및 배양을 위해 혈액, 기타 체액, 그리고 상처 내용물을 채취한 후 시작됩니다. 경험적 치료를 신속하게 시작하는 것이 필수적이며, 이는 환자의 생명을 구할 수 있습니다. 항생제 선택은 감염원 가능성, 임상 데이터, 해당 부서의 미생물총 특성, 그리고 국소 순환 미생물총 모니터링을 통해 얻은 항생제 감수성 정보를 바탕으로 합니다.

병원균을 알 수 없는 경우, 경험적 치료의 한 가지 옵션으로 겐타마이신 또는 토브라마이신 5.1mg/kg을 1일 1회 정맥 투여하는 것과 3세대 세팔로스포린(세포탁심 2g을 6-8시간마다 또는 녹농균이 병원균으로 추정되는 경우 세프트리악손 2g을 1일 1회 - 세프타지딤 2g을 8시간마다 정맥 투여)을 병용하는 것이 있습니다. 세프타지딤과 시프로플록사신의 병용 투여도 가능합니다. 최대 치료 용량인 세프타지딤(8시간마다 2g 정맥 투여) 또는 이미페넴(6시간마다 1g 정맥 투여)을 단독으로 투여하는 것도 가능하지만 권장되지는 않습니다.

감염 원인균이 내성 포도상구균이나 장구균일 가능성이 있는 경우 반코마이신을 사용해야 합니다. 복부 감염의 경우, 혐기성 세균에 효과적인 약물(메트로니다졸)을 처방합니다. 배양 검사 및 감수성 검사 결과를 받은 후, 항생제 치료를 교정해야 할 수 있습니다. 쇼크가 완화되고 감염 과정이 가라앉은 후에도 항생제 사용은 며칠 동안 지속됩니다.

농양은 배농해야 하며, 괴사 조직(예: 장경색, 괴저성 담낭, 자궁 농양)은 수술적으로 제거해야 합니다. 항균 치료 후에도 환자 상태가 악화되는 경우, 소독되지 않은 화농성 병변을 찾아야 합니다.

혈당 정상화와 엄격한 혈당 조절은 당뇨병이 없는 환자를 포함한 중증 환자의 예후를 개선합니다. 정맥 내 인슐린(일반 인슐린 1~4 U/h)의 지속적 주입은 80~110 mg%(4.4~6.1 mmol/l)의 혈당을 유지해야 합니다. 이 방법은 혈장 포도당 수치를 1~4시간마다 자주 측정하는 것을 포함합니다.

글루코코르티코이드 치료는 긍정적인 결과를 보였습니다. 글루코코르티코이드의 약리학적 용량보다는 대체 요법이 종종 사용됩니다. 한 프로토콜에서는 혈역학적 불안정 기간 동안과 혈역학적 안정 후 3일 동안 플루드로코르티손 50mcg을 1일 1회 경구 투여하고, 6시간마다 히드로코르티손 50mg을 정맥 투여하는 것을 권장합니다.

활성화 단백질 C(drotrecogin-a)는 섬유소 용해 및 항염증 활성을 가진 재조합 약물로, 중증 패혈증 및 패혈성 쇼크 치료에 조기 사용 시 효과가 입증되었지만, 사망 위험이 높은 환자에게만 효과가 있었으며, 사망 위험의 심각성은 APASHEII 척도 > 25점으로 평가되었습니다. 용량은 24mcg/kg/h이며, 96시간 동안 연속 주입으로 사용됩니다. 이 약물 사용 시 주요 합병증은 출혈이므로 이전에(3개월 이내) 출혈성 뇌졸중을 앓은 환자, 척수 및 뇌 수술(2개월 이내), 출혈 위험이 있는 중증 외상 환자, 중추신경계 신생물 환자에게는 금기입니다. 심각한 출혈 위험이 있는 환자(예: 혈소판 감소증, 최근 위장관 또는 기타 장 출혈, 헤파린, 아스피린 또는 기타 항응고제 복용)의 경우에도 위험/이익 평가가 필요합니다.

중증 패혈증에 대한 다른 치료 방법으로는 고열 조절과 신부전 조기 치료(예: 지속적인 정맥-정맥 혈액 여과)가 있습니다.

그람 음성균의 내독소 지질 A 분획에 대한 단일클론 항체, 항백혈구계 항체, 종양괴사인자에 대한 항체에 대한 임상 연구에서는 효과가 나타나지 않았습니다.

패혈증 - 치료