패혈증의 외과적 치료

패혈증, 특히 패혈성 쇼크 환자의 심각성과 심혈관계 및 호흡기계 대상부전을 포함한 다발성 장기 손상을 고려할 때, 이러한 환자의 치료는 체외 해독법을 포함한 모든 진단, 모니터링 및 치료 방법을 갖춘 전문 부서에서 이루어져야 합니다. 이러한 부서로 환자를 이송하는 것이 불가능한 경우, 병동이나 중환자실에서 치료를 시행해야 합니다. 수술실의 확보는 필수 조건입니다.

패혈증 치료는 보존적 치료와 수술적 치료를 병행해야 하며, 두 가지 요소를 모두 포함해야 합니다. 오늘날까지도 의사들은 패혈증, 특히 패혈성 쇼크에 대한 수술적 처치의 적절성과 범위에 대해 여전히 오해하고 있습니다. 이는 주로 환자의 상태가 심각하고 "수술 후 생존하지 못할 것"이라는 두려움 때문에 수술을 거부하거나 수술 범위를 제한하는 데서 비롯됩니다. 이러한 접근법을 통해 최선의 경우 완화적 처치를 시행하고, 그렇지 않은 경우 치료는 주로 항균제를 사용한 적극적인 보존적 치료로 축소됩니다.

그러나 패혈증 환자의 원발성 화농성 병소(및 화농성 병소가 있는 경우)를 근본적으로 제거하거나 소독하는 문제는 더 이상 전 세계적으로 논의되지 않습니다. 따라서 질병의 결과, 즉 환자의 생명은 종종 부인과 패혈증 치료의 수술적 구성 요소(자궁성 패혈증의 자궁 적출, 난관-난소 농양 제거, 생식기 외 농양 비우기, 자궁주위염의 골반 조직의 화농성 괴사 조직 제거, 모든 주머니와 상처 감염의 누출을 개방하여 화농성 상처 가장자리를 충분히 절제)의 철저함과 근본적 치료, 그리고 적절한 배액에 달려 있습니다.

외과적 전술

패혈증이나 패혈성 쇼크의 경우 수술적 처치가 적극적이어야 한다는 것이 이제 일반적으로 받아들여지고 있으며, 적절한 소독 수술적 치료가 이러한 환자의 생존에 핵심적인 요소입니다. 전신 감염 환자의 완화적 개입은 상황을 구제하기는커녕 오히려 악화시킬 수 있다는 점을 명심해야 합니다.

자궁성 패혈증 환자에서 자궁강을 소파술로 제거하는 것은 환자의 이미 미미한 생명의 가능성을 사실상 앗아가기 때문에 엄격히 금기입니다. 전신 감염(패혈증) 환자에서 태반 조직, 난자, 그리고 화농성 괴사성 자궁내막을 제거하는 것은 의미가 없으며, 특히 자궁 내로의 진입이 저동맥압 상태에서 이루어지거나 소파술 시점에 이루어질 경우 패혈성 쇼크를 유발하여 환자의 상태를 심각하게 악화시킬 수 있습니다. 패혈성 쇼크의 "예방"은 미생물의 대량 용해를 촉진하는 항균제의 정맥 투여를 통해 이루어집니다.

시기적절한 자궁적출술은 혈액에 대량으로 유입되는 활성 원발 병변, 독소 및 감염된 색전을 제거하는 수술로, 환자의 상태가 심각하더라도(무조율성 자궁적출술 제외) 치명적인 결과를 피할 수 있는 유일한 방법이기 때문에 장애가 되지 않습니다.

급성 및 급성 자궁성 패혈증(출산, 유산과 직접 관련됨)의 경우, 모든 환자는 수술 전 준비와 쇼크에서 회복한 후 자궁적출술을 받아야 합니다.

수술은 지연되어서는 안 됩니다. 입원 후 12시간 이내에 수술을 받은 환자에서 최상의 결과(생존율)를 얻을 수 있습니다. 적절한 수술적 개입은 자궁 적출술(관 삽입, 위생 관리 및 복강 배액)입니다. 원발 감염원을 "일괄적으로" 제거하는 것은 예후적으로 유리하며, 감염된 태아, 태반 또는 태반 조직 잔여물(이미 유산이나 분만이 발생한 경우)과 함께 자궁을 제거하는 것이 좋습니다.

수술 후 경과, 그리고 종종 생존율은 수술의 기술적 수행, 특히 출혈의 종류, 지혈의 신뢰성, 그리고 배액의 적절성에 달려 있습니다. 수술 시간을 확보하는 것은 잘 조율되고 자격을 갖춘 수술팀의 존재를 통해서만 가능하며, 서두르면 부주의한 지혈 및 기타 수술적 결함이 발생할 수 있으므로 이를 방지해야 합니다.

이러한 환자에 대한 수술적 개입의 특징:

• 하부 중앙선 개복술만 사용하는 것이 좋습니다.
• 수술 중에는 골반 장기와 복강뿐만 아니라 복막 후 공간까지 철저하게 재수술해야 합니다. 특히 수술 중 소견이 임상 소견과 크기나 심각도가 비교 불가능하고 예비적인 수술 전 결론과 일치하지 않는 경우 더욱 그렇습니다. 이러한 경우, 파괴성 췌장염과 같은 진짜 원인을 찾는 데 주의를 기울이는 것이 합리적입니다.
• 의심할 여지 없이 환자의 상태를 악화시키는 실수는 다음과 같습니다. 수술 중 자궁 절개 및 태아와 태반 제거, 그리고 자궁강을 관통하는 날카로운 기구(코르크스크류, 무소형 클램프)를 이용한 자궁 고정. 이러한 조작은 자궁의 크기를 줄여 수술의 기술적 효율성을 높이지만, 특히 첫 번째 경우처럼 다량의 트롬보플라스틴과 화농성 색전증이 혈액으로 유입되어 상태가 급격히 악화되어 패혈성 쇼크와 사망에 이를 수 있습니다.
• 자궁 "막힘"을 제거하는 기술을 사용하는 것이 좋습니다. 자궁이 큰 경우 복벽 전방의 절개를 확장해야 합니다.
• 모든 시술 전에 자궁은 두 개의 긴 코처 클램프를 자궁 갈비뼈에 고정하여 고정합니다. 이 클램프는 독소가 혈액으로 유입되는 것을 방지하고 지혈 기능을 수행하며, 추가로 묶어 "홀더"로 사용할 수도 있습니다.
• 인대에 클램프를 적용할 때는 끝이 무혈관 영역에 있도록 하는 것이 좋습니다. 이는 특히 큰 정맥총이 있는 경우, 때로는 정맥류가 있는 경우 매우 중요합니다. 이 경우 혈액 손실은 최소화됩니다.
• 지혈의 철저함에 많은 주의를 기울여야 합니다. DIC 증후군의 저응고기에 시행되는 수술은 출혈 증가와 혈종 형성을 동반하며, 추가 지혈이 필요하기 때문에 수술 시간이 길어지는 경우가 많습니다. 자궁주위조직에서 출혈이 발생하고 출혈 혈관이 보이지 않는 경우, 부드러운 클램프를 누르거나 적용하여 일시적인 지혈을 해야 합니다. 요관을 촉진하고 경우에 따라 시각적 재검사를 한 후, 혈관을 결찰합니다. 자궁 혈관과 자궁주위조직 내 개별 혈관을 결찰하는 것으로 일반적으로 충분합니다.
• 일부 경우, 지속적인 출혈이 있는 경우, 해당 측의 내장골 동맥을 결찰하는 것이 더 적절하고 안전합니다. 이를 위해서는 복막후 공간 지형의 특징을 파악하기 위해 자궁주변조직을 넓게 열어야 합니다. 내장골 동맥 결찰은 매우 중요한 조치이며, 이 부위에는 골반의 주요 혈관인 총장골 동맥, 외장골 동맥, 내장골 동맥 및 해당 정맥과 같은 중요한 구조물이 포함되어 있으므로 매우 필요한 경우에만 시행해야 합니다. 내장골 정맥은 측벽이 내장골 동맥의 후벽 및 측벽에 인접해 있어 조작 시 가장 큰 위험을 초래하며, 후벽은 골반 골막 전체에 걸쳐 밀접하게 연결되어 있습니다. 따라서 정맥이 손상되면 결찰 시도는 항상 실패합니다. 조직 영양 상태(주로 방광과 둔부)를 유지하기 위해 내장골 동맥을 주동맥에서 분지하는 지점, 즉 상부 방광 동맥이 분지하는 지점 아래에서 최대한 낮게 결찰하는 것이 더 유리합니다. 어떤 이유로든 이것이 불가능한 경우, 내장골 동맥이 총동맥에서 분지한 직후 결찰을 시행합니다. 결찰하는 것이 외동맥이나 총동맥이 아닌 내장골 동맥인지 다시 한 번 촉진하고 시각적으로 확인해야 합니다(이러한 사례는 실제 사례에서 보고되었습니다). 의심스러운 상황이나 이러한 조작을 수행한 경험이 없는 경우 혈관 외과 전문의를 수술에 초대해야 합니다. 해부 가위를 사용하여 혈관을 덮고 있는 근막 시트(케이스)를 해부하고, 적절한 데샹 바늘을 혈관 아래로 접선 방향으로 가져가 강한 비흡수성 결찰자로 교차하지 않고 두 번 결찰하는 것이 좋습니다. 요관 또한 수술 부위에 위치하며, 일반적으로 광범위 인대 후엽에 고정되어 있지만, 때로는 (혈종, 자궁주위조직 조작 등) 자궁주위조직에 자유롭게 위치하는 경우도 있다는 점을 기억하는 것이 중요합니다. 요관 손상을 예방하기 위해서는 내장골 동맥 결찰 시 촉진뿐만 아니라 시각적 관찰도 필수적입니다. 큰 정맥을 압박하면 요관을 촉진했을 때와 유사한 "딸깍" 소리가 날 수 있기 때문입니다.
• 내장골동맥을 양쪽만 결찰하는 것만이 효과적인 경우는 극히 드물며, 의심할 여지 없이 이는 회복 상태를 악화시키지만 환자를 살릴 수 있는 유일한 방법입니다.
• 수술 중 모세혈관 출혈이 없는 것은 바람직하지 않은 징후(말초 혈관의 경련 및 혈전증)입니다. 거의 무혈 수술 후에도 출혈이 발생할 수 있으며, 이는 종종 재개복술, 추가 지혈 및 배액술이 필요합니다. 외과의는 패혈증 환자에서 기술적으로 가장 안전한 수술을 시행하더라도 DIC 증후군의 진행 및 저응고증 발생과 관련된 복강 내 출혈 및 상처 출혈이 발생할 수 있음을 유념해야 합니다. 이러한 환자에서 발생할 수 있는 복강 내 출혈을 조절하기 위해서는 최소한의 출혈량일지라도 질 돔을 열어두고 피부와 건막에 빈번한 맹검 봉합을 피해야 합니다. 이를 통해 광범위한 건막하 혈종을 적시에 발견할 수 있습니다. 수술은 복강 내 위생 관리 및 배액으로 완료됩니다. 수술 후 1~3일 동안 APD를 시행하여 중독을 줄이고 복강 내 삼출물을 제거합니다. 환자의 후기 입원(자궁성 패혈증의 아급성 과정, 만성 패혈증)에서 주요 초점의 역할이 감소하는 경우, 다음과 같은 경우 수술적 치료가 필요합니다.
  • 소골반의 부속기관이나 조직에 화농성 과정이 존재하는 경우
  • 복강의 천자 부위에서 고름이나 혈액이 검출됨
  • 오래된 자궁 천공 의심
  • 치료로 완화되지 않는 진행성 급성 신부전증의 존재
  • 1차 초점에서 활성 화농성 과정
  • 복막 자극 증상이 나타납니다.

골반 장기의 화농성 염증 형성이 있는 환자에게서 패혈증이나 패혈성 쇼크가 나타나면 그 심각도나 국소화에 관계없이 수술적 치료의 중요한 지표가 됩니다.

일반적으로 골반 장기의 화농성 염증성 질환을 앓는 환자에게 패혈증이 발생하는 것은 매우 장기간(몇 달, 때로는 몇 년)의 보수적 치료와, 종종 반복적인 완화적 개입으로 인해 발생합니다.

패혈증 진단 후 수술적 치료를 미루어서는 안 됩니다. 체내에 화농성 병변이 남아 있는 경우, 언제든지 패혈성 쇼크로 인해 질병의 진행이 악화될 수 있으며, 패혈증으로 인한 다발성 장기 부전이 급격히 진행될 수 있고, 혈전색전증 합병증이 나타날 수 있습니다. 이러한 패혈증 합병증은 치명적인 결과를 초래할 수 있습니다.

패혈증 환자에게는 다발성 장기 부전의 정도와 형태를 명확히 하고, 생식기 외 및 화농성 병변을 식별하며, 수술 전 준비 단계인 복합 치료를 위한 신속한 검사가 시행됩니다. 일반적으로 집중 치료를 시작하면 환자의 상태가 호전됩니다. 이 시기를 수술적 치료 시기로 활용하는 것이 적절합니다.

패혈성 쇼크가 발생하면 쇼크에 영향을 미치고 환자를 쇼크에서 벗어나게 하는 모든 병인학적 측면을 포함하여 짧지만 집중적인 수술 전 준비를 거친 후 수술적 치료를 시작합니다.

패혈증 환자의 보수적 치료는 집중적인 치료로 이루어져 있으며, 주요 손상 요인에 병리학적으로 영향을 미칩니다.

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