인슐린종 - 진단

인슐린종 진단은 환자의 진찰과 병력을 바탕으로 합니다. 병력을 통해 발병 시점과 음식 섭취와의 연관성을 파악할 수 있습니다. 생리 전날 여성의 경우, 아침이나 식사 거르기, 신체적, 정신적 스트레스와 함께 저혈당이 발생하는 것은인슐린종을 시사합니다. 인슐린종의 특징적인 증상 중 하나는 공복감으로 여겨지지만, 공복감은 이 질환의 필수적인 징후는 아닙니다. 또한, 이러한 환자들의 식욕 증가 에 대한 일반적인 생각은 사실이 아닙니다. 이는 환자들이 음식을 섭취하면 신속하고 뚜렷한 효과를 느끼기 때문에 발생하는 것으로, 발병을 막거나 멈추게 하는 효과가 나타납니다. 이러한 이유로 환자들은 음식 자체에 대한 특별한 필요성을 느끼지 못하지만, 밀가루와 단 음식을 "약"처럼 휴대하게 됩니다. 신생물의 크기가 작기 때문에 신체 검사 방법은 인슐린종 진단에 특별한 역할을 하지 않습니다.

이러한 유형의 종양에 대한 기능적 진단 방법 중 중요한 위치를 차지하는 것은 당연하게도 다양한 검사입니다. 고전적인 위플(Wipple) 삼원소(triad)는 그 중요성을 잃지 않았으며, 이는 임상적으로 공복 검사를 통해 확인할 수 있습니다. 1938년, 위플은 환자가 공복에 저혈당 발작을 경험하고 혈당 수치가 50mg%(2.7mmol/l) 미만으로 떨어지고 포도당 정맥 투여로 발작이 중단되면, 해당 환자는 인슐린 분비 종양을 가지고 있을 것으로 예상해야 한다고 주장했습니다. 실제로 건강한 사람의 경우, 야간 및 장기간의 공복은 혈당 수치를 적당히 감소시키고, 특히 특징적인 것은 혈중 인슐린 함량을 현저히 감소시킨다는 것입니다. 하지만 후자는 사실상 검출되지 않을 수 있습니다. 생리적 조절 기전에 영향을 받지 않는 과도한 양의 인슐린을 지속적으로 생성하는 종양이 있는 경우, 공복 상태에서는 장에서 포도당 섭취가 이루어지지 않고 종양 인슐린에 의해 간의 글리코겐 분해가 차단되어 저혈당 발생의 전제 조건이 형성됩니다. 대부분의 환자에서 혈당 수치가 2.7mmol/L 미만으로 떨어지는 저혈당 발작은 금식 시작 후 12~16시간 후에 발생합니다. 또한, 일부 환자에서는 저혈당 증상이 나타나기 전까지 몇 시간에서 며칠까지 지속되기도 합니다. 매우 드물게, 형태학적으로 확인된 췌장 종양에도 불구하고 금식 검사에서 위플 삼위(Wipple triad)의 존재를 확인할 수 없는 경우가 있습니다. 금식 검사는 바이오스타터를 사용하여 시행할 수 있습니다. 따라서 혈당 수치를 최소 4.4mmol/L까지 유지하기 위해 정상인의 포도당 섭취량은 0.59mg/(kg-min) 이하인 반면, 인슐린종 환자의 경우 1.58mg/(kg-min) 이상이어야 합니다. 그러나 이러한 검사를 임상적으로 평가하는 것은 불가능합니다.

저혈당이 중추신경계에 미치는 직접적인 영향으로 인해 뇌파(EEG)는 상당한 관심을 받고 있습니다. 하지만 발작간기에는 진단적 가치가 없습니다. 이 방법은 특히 급성 저혈당 시에 중요합니다. 초기 단계에서는 EEG 알파 리듬이 더 빈번해지고 진폭이 증가하며, 발작이 진행됨에 따라 기절 상태에서는 알파 리듬이 더 느리고 억제되며, 느린 A파가 나타나 의식 수준 저하를 나타냅니다. 환자의 정맥에 포도당 용액을 주입하면 알파 리듬이 빠르게 회복되는 것을 관찰할 수 있습니다. 공복 검사 시 뇌파를 사용하는 것이 좋습니다. 저혈당의 명백한 임상 증상이 없더라도 A파를 기록할 수 있기 때문에 심각한 저혈당 증상을 예방하는 데 도움이 됩니다. 1961년부터 톨부타미드(라스티논)를 이용한 검사가 인슐린종의 감별 진단을 위해 임상에 도입되었습니다. 후자는 기능성 베타 세포 신생물 환자에게 정맥 투여 시 20~30분 후 혈당 수치를 50% 이상 감소시키는 반면, 다른 원인의 저혈당증 환자의 경우 50% 미만으로 감소시킵니다. 전체 검사(1.5시간) 동안 15분마다 혈당 수치를 기록해야 합니다. 중추 신경계의 저혈당 증상을 조기에 발견하기 위해 EEG 조절 하에 검사를 시행하는 것이 편리합니다. 저혈당 증상이 나타나면 포도당 용액을 정맥 주입하여 검사를 중단합니다. 인슐린종 진단에 사용되는 또 다른 자극 검사는 L-류신 검사로, 환자 체중 1kg당 0.2g의 비율로 경구 투여합니다. 최대 효과는 30~45분 후에 나타납니다. 이 검사는 라스티논 부하 검사와 유사하게 평가 및 기술적으로 시행됩니다. 두 검사 모두 초기 혈당 수치가 2.3mmol/L 미만인 환자에게는 금기입니다.

인슐린종 진단은 포도당, 글루카곤, 아르기닌, 코르티솔 , 아드레날린 , 글루 콘산칼슘 등 다른 검사를 이용하는 것에 기초하지만, 이러한 검사는 특이성이 낮습니다.

인슐린종 의심 환자의 검사실 검사 항목 중 면역반응성 인슐린(PRI) 검사는 특별한 역할을 합니다. 실제 임상에서 입증된 바와 같이, 인슐린종이 확진된 모든 사례에서 수치가 상승하는 것은 아닙니다. 또한, 정상 수치 외에도 수치가 감소하는 경우도 있습니다. 이 문제에 대한 추가 연구에서 프로인슐린과 C-펩타이드 분비가 더 중요하며, 면역반응성 인슐린(IRI) 수치는 일반적으로 혈당 수치와 동시에 평가된다는 것이 밝혀졌습니다. 인슐린 대 포도당 비율을 사용하여 이 두 지표를 통합하려는 시도가 있었습니다. 건강한 사람의 경우 이 비율은 항상 0.4 미만이지만, 대부분의 인슐린종 환자에서는 이 비율이 더 높고 종종 1에 도달합니다. 현재 C-펩타이드 억제 검사가 매우 중요합니다. 1시간 이내에 환자에게 0.1 U/kg의 속도로 인슐린을 정맥 주사합니다. C-펩타이드 수치가 50% 미만으로 감소하면 인슐린 분비 종양이 있을 수 있습니다. 얼마 전까지만 해도 췌장의 주의 깊은 검사와 촉진을 통해서만 수술 중에 그 존재를 증명할 수 있었습니다. 그러나 이러한 신생물의 대부분은 직경이 0.5-2cm를 넘지 않으므로 환자의 20%에서는 첫 번째, 때로는 두 번째와 세 번째 수술 중에 종양을 발견할 수 없습니다. 이는 잠재적 형태입니다. 악성 인슐린종은 10-15%를 차지하며, 이 중 1/3은 전이됩니다. 환자의 4-14%에서 인슐린종은 다발성이며, 신생물의 약 2%는 췌장 외부에 위치합니다. 각각의 특정 사례에서 수술적 개입 범위에 대한 예비 판단이 불가능하기 때문에 외과의는 쉽게 발견되는 선종의 비교적 간단한 핵출술에서 전체 췌장 절제술 까지 모든 것을 수행할 준비가 되어 있어야 합니다. 인슐린종의 국소 진단을 위해 현재 세 가지 주요 방법이 사용됩니다. 혈관조영술, 문맥계 카테터술 및 췌장 컴퓨터 단층촬영입니다.

인슐린종의 혈관조영술 진단은 이러한 신생물의 과혈관화와 전이 여부를 기반으로 합니다. 종양의 동맥기는 종양에 영양을 공급하는 비대 동맥과 병변 부위에 미세한 혈관망이 존재하는 것으로 나타납니다. 모세혈관기는 신생물 부위에 조영제가 국소적으로 축적되는 것(종양 반점 증상)을 특징으로 합니다. 정맥기는 종양을 배출하는 정맥의 존재로 나타납니다. 모세혈관기의 징후는 다른 징후보다 더 자주 발견됩니다. 혈관조영술의 양성률은 60~90%입니다. 가장 큰 어려움은 직경 1cm 이하의 종양을 발견하고 췌장 두부에 있는 신생물을 국소화하는 것입니다.

컴퓨터 단층촬영(CT)을 이용한 인슐린종 국소화의 어려움은 크기가 작기 때문입니다. 췌장의 두께에 위치한 이러한 종양은 구조가 변하지 않으며, X선 흡수 계수 측면에서 정상 췌장 조직과 차이가 없어 음성으로 나타납니다. 이 방법의 신뢰도는 50~60%입니다. 최근 췌장 여러 부위의 정맥에서 인슐린종(IRI) 수치를 측정하기 위해 문맥계 카테터 삽입 방법이 제안되었습니다. 이 수치의 최대값은 기능하는 신생물의 국소화를 판단하는 데 사용될 수 있습니다. 기술적인 어려움으로 인해, 이 방법은 일반적으로 이전 두 번의 검사 결과가 음성일 때 사용됩니다.

인슐린종 진단에 있어 초음파 검사는 환자의 과체중으로 인해 널리 사용되지 못하고 있습니다. 지방 조직이 초음파 검사에 큰 장애물이 되기 때문입니다. 그럼에도 불구하고, 이 방법은 수술 중 종양의 국소화에 유용할 수 있습니다.

궁극적으로, 인슐린종 환자의 80-95%에서 현대 연구 방법을 사용한 국소 진단을 통해 수술 전에 종양 과정의 국소화, 크기, 유병률 및 악성도(전이)를 확인할 수 있습니다.

인슐린종의 감별 진단은 비췌장 종양, 네시디오블라스토시스 및 인공적으로 유도된 저혈당증과 함께 시행됩니다.

저혈당증을 동반한 비췌장 종양은 크기가 다릅니다. 대부분 2,000g 이상의 종양을 보이며, 비교적 작은 종양은 1,000g 이하입니다. 이러한 경우의 임상 양상과 혈당 수치는 인슐린종 환자의 임상 양상과 거의 동일합니다. 가장 흔하게 발생하는 종양으로는 간 종양(나들러-울프-엘리엇 증후군), 부신 피질 종양(앤더슨 증후군), 그리고 다양한 간엽종(되게-페터 증후군)이 있습니다. 이러한 크기의 종양은 신체 검사나 일반 X-선 촬영으로 쉽게 발견됩니다.

인슐린종의 감별 진단에서 특별한 위치를 차지하는 것은 소아에서 췌장관 상피가 B세포로 완전히 전환되어 발생하는 저혈당증입니다. 이 현상을 네시디오모세포증(nesidioblastosis)이라고 합니다. 네시디오모세포증은 형태학적으로만 진단할 수 있습니다. 임상적으로는 교정이 어려운 심각한 저혈당증으로 나타나며, 이로 인해 췌장 조직 덩어리를 줄이기 위한 긴급 조치를 취해야 합니다. 일반적으로 허용되는 수술량은 췌장의 80~95%를 절제하는 것입니다.

환자가 몰래 외인성 인슐린 제제를 사용하는 경우 인슐린종 진단에 큰 어려움이 발생할 수 있습니다. 의료진을 진찰할 때 이 점을 염두에 두어야 합니다. 대부분의 경우 인위적으로 유도된 저혈당의 원인은 정신과 의사와 상담 후에도 불분명합니다. 외인성 인슐린 사용의 주요 증거는 환자 혈액 내 인슐린 항체의 존재와 높은 총 인슐린 저항성(IRI) 수치를 동반한 낮은 C-펩타이드 함량입니다. 인슐린과 C-펩타이드의 내인성 분비는 항상 등몰 비율로 이루어집니다.

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