혈관 증식성 사구체 신염

중피세포증식성 사구체신염은 중피세포의 증식, 중피세포의 확장, 중피세포와 내피세포 아래에 면역 복합체의 침착을 특징으로 합니다.

메산지오증식성 사구체신염은 상당히 흔한 형태학적 유형의 사구체신염으로, (이전 변종들과 달리) 면역 염증성 질환으로서 사구체신염의 모든 기준을 충족합니다. 메산지오증식성 사구체신염의 주요 증상은 단백뇨, 혈뇨이며, 경우에 따라 신증후군과 동맥 고혈압을 동반할 수 있습니다. 메산지오증식성 사구체신염의 경과는 비교적 양호합니다. 초기 관찰 결과, 말기 신부전 발생 전 10년 생존율은 81%였습니다. 현재는 사구체 침착물에 널리 분포하는 면역글로불린 계열에 따라 다양한 임상적 및 형태학적 변이를 구분하는 경향이 있습니다.

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IgA 신병증의 원인 및 병인

IgA 신병증의 원인과 병태생리는 현재 집중적으로 연구되고 있습니다. 한 가지 가설은 IgA의 비정상적인 당화로 인해 사구체에 IgA가 침착되어 백혈구 활성화 및 염증 연쇄반응이 발생한다는 것입니다.

바이러스(및 기타 감염성), 음식 및 내인성 항원이 가능한 병인학적 요인으로 논의됩니다. 바이러스 중에서는 호흡기 바이러스, 거대세포바이러스, 엡스타인-바 바이러스 의 역할 에 대한 연구가 진행 중입니다. 편도선에 대한 UHF 조사(아마도 ARVI를 자극할 수 있음)는 소변 분석 결과를 악화시키며, 특히 거대혈뇨 병력이 있는 환자에서 더욱 그렇습니다.

미코톡신의 병인학적 역할에 대한 보고가 있습니다. 미코톡신이 장으로 유입되어 점막의 면역 체계 기능을 교란시켜 인체에서 IgA-H의 원인이 될 수 있다고 여겨집니다.

일부 환자에서 식품 항원 중 글루텐의 역할이 입증되었습니다. IgA-H 환자의 혈청에서는 글리아딘 및 기타 식품 단백질에 대한 IgA-AT 역가가 증가합니다. 열충격 단백질을 포함한 내인성 항원의 역할도 가능합니다.

유전적 요인 또한 중요합니다. IgA 신염과 HLA-BW35, 그리고 HLA-DR4 항원 간의 연관성이 보고되었습니다. 가족력도 가능합니다. IgA-H 진행과 ACE 유전자 다형성 간의 연관성을 시사하는 징후들이 있습니다.

신장 손상은 국소성 또는 미만성 사구체간질증식성 사구체신염 또는 기타 유형의 증식성 사구체신염으로 특징지어집니다. 현재 신장에 IgA가 침착되는 다른 형태의 사구체신염을 IgA-H로 분류하는 경향이 있습니다. 형태학적으로 IgA-H 활성도는 다른 형태의 사구체신염과 동일한 징후로 평가됩니다.

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IgA 신병증의 증상

IgA 신병증 증상은 젊은 나이에, 특히 남성에서 더 흔하게 나타납니다. 환자의 50%에서 재발성 거대혈뇨가 관찰되는데, 이는 발열성 호흡기 질환과 함께 발병 초기 며칠 또는 심지어 몇 시간 내에 발생하며("인두결합 거대혈뇨"), 다른 질환, 예방 접종 또는 격렬한 운동 후에는 드물게 나타납니다. 거대혈뇨는 종종 허리에 약한 둔통, 일과성 고혈압, 그리고 때때로 발열을 동반합니다. 거대혈뇨는 일과성 핍뇨성 급성 신부전과 함께 발생할 수 있으며, 이는 적혈구 원주에 의한 세뇨관 막힘으로 인해 발생하는 것으로 추정됩니다.

대부분의 경우 이러한 증상은 별다른 흔적 없이 사라지지만, 급성 신부전증 이후 신장 기능이 완전히 회복되지 않은 환자에 대한 설명도 있습니다.

다른 환자들에서는 IgA 신염이 잠복성으로 미세혈뇨를 동반하며, 종종 경미한 단백뇨를 동반합니다. 환자의 15~50%(대개 고령 및/또는 미세혈뇨)에서 신증후군이 후기(본 관찰 결과 환자의 25%)에 합병될 수 있으며, 30~35%에서는 동맥 고혈압이 합병될 수 있습니다. 미세혈뇨 환자에서는 관절통, 근육통, 레이노 증후군, 다발신경병증, 고요산혈증과 같은 전신 증상이 자주 관찰되었습니다.

IgA 신병증

사구체간질증식성 사구체신염의 변이형 중 주요 질환은 사구체 내 면역글로불린 A 침착을 동반한 사구체신염으로, IgA 신염, IgA 신병증(IgA-H), 버거병 등이 있습니다. 이 질환은 1967년 J. Berger 등이 재발성 양성 혈뇨로 기술했습니다. 이후 장기간 관찰을 통해 성인 환자의 20~50%에서 신장 기능이 시간이 지남에 따라 악화된다는 사실이 밝혀졌습니다. 현재는 지속적이거나 서서히 진행되는 질환으로 여겨집니다.

현재 IgA-H의 범위가 크게 확대되고 있습니다. 많은 연구자들이 사구체에서 IgA가 검출되는 다른 유형의 신염도 이 그룹에 포함합니다. 동시에 "IgA 신염" 또는 더 자주 "IgA 신병증"이라는 용어는 점차 "사구체간질증식성 사구체신염"이라는 용어로 대체되고 있습니다. 하지만 IgA-H가 C3 및 IgG 침착을 동반한 사구체신염과 IgM 침착을 동반한 사구체신염을 포함하는 더 큰 사구체간질증식성 신염 그룹에 속한다는 점은 언급되어 있습니다.

문제는 IgA-H와 출혈성 혈관염(쇤라인-헤노흐 자반증) 사이의 관계가 불분명하여 더욱 복잡해집니다. 이 경우 혈청 IgA 수치도 상승하고 신장에 IgA 침전물이 발견되어 IgA-H가 단일 기관에 발생하는 출혈성 혈관염일 가능성이 있습니다.

IgA 신염은 다른 유형의 사구체신염 중 아시아에서 약 30%, 유럽과 호주에서 10-12%의 빈도로 발생합니다. 일부 국가(일본)에서는 IgA 신염이 모든 만성 사구체신염 환자에서 유병률(25-50%)을 보이고 있습니다. 본원 자료에 따르면, 형태학적으로 확진된 사구체신염 환자 1,218명 중 12.7%(전체 생검의 8.5%)에서 IgA 신염이 발견되었습니다.

IgA 신병증의 진단

환자의 35~60%에서 혈청 IgA 함량이 증가하며, 특히 중합체 형태가 우세합니다. IgA 상승 정도는 질병의 임상 경과를 반영하지 않으며 예후에도 영향을 미치지 않습니다. 혈청에서 IgA를 함유한 면역 복합체의 고역가가 검출되며, 경우에 따라 세균, 바이러스 및 식품 항원에 대한 항체를 함유하기도 합니다. 혈청 보체 검사는 일반적으로 정상입니다.

IgA 신병증의 감별 진단은 요로결석, 신장 종양, 출혈성 혈관염 및 만성 알코올 중독에서의 IgA 신염, 알포트 증후군 및 박층 기저막 질환을 통해 시행됩니다.

박층 기저막 질환(양성 가족성 혈뇨)은 미세혈뇨를 동반하여 발생하는 예후가 좋은 질환으로, 일반적으로 상염색체 우성 유전으로 유전됩니다. 신장에 IgA가 축적되지 않습니다. 진단을 최종적으로 확정하려면 전자 현미경으로 GBM의 두께를 측정해야 하는데, 박층 기저막 질환의 경우 191nm, IgA-H의 경우 326nm입니다.

IgA-H의 경과는 비교적 양호하며, 특히 거대혈뇨 환자에서 그러합니다. 환자의 15~30%는 10~15년 후 신부전으로 진행하며, 진행 속도는 매우 느립니다.

IgA 신병증의 예후를 악화시키는 요인:

• 심각한 미세혈뇨증
• 심한 단백뇨
• 동맥 고혈압
• 신부전증
• 형태학적 변화의 심각도(사구체 경화증, 간질)
• 말초 혈관 벽에 IgA가 축적됨
• 남성
• 질병이 발병할 때 나이가 많음.

L. Frimat 등(1997)은 전향적 연구에서 예후가 좋지 않은 3가지 주요 임상 요인을 확인했습니다. 남성, 일일 단백뇨 수치가 1g을 초과하는 경우, 혈청 크레아티닌 수치가 150mmol/l를 초과하는 경우입니다.

IgA-H는 이식편에서 종종 재발하며, 수혜자의 50%에서 2년 이내에 발생합니다. 그러나 사체 신장 이식은 다른 신장 질환보다 이식편 생존율이 더 높습니다. HLA가 동일한 형제자매로부터의 이식은 권장되지 않습니다.

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중피세포증식성 사구체신염 및 IgA 신병증의 치료

현재 메산지오증식성 사구체신염과 IgA 신병증에 대한 치료법은 개발되지 않았습니다. 이는 질병 결과의 높은 변동성(말기 신부전은 일부 환자에서만 발생하며 발생률도 다름)과, 이미 확립된 임상적 및 형태학적 예후 인자를 고려하더라도 각 환자별 예후를 예측하는 것이 어렵기 때문일 수 있습니다. 현재까지 수행된 대부분의 연구에서 치료로 단백뇨가 감소하거나 기능이 안정화된다는 결론을 내렸지만, 이는 개별 관찰이나 후향적 자료 분석에 기반한 것입니다.

감염 부위 제거, 편도절제술

감염 악화 예방을 위한 다른 조치, 즉 감염원 제거(편도절제술)와 장기 항생제 치료의 효과에 대해서는 아직 논란이 있습니다. 편도절제술은 거혈뇨 발생 빈도를 감소시키고, 때로는 단백뇨와 혈청 IgA 수치도 감소시킵니다. 편도절제술이 신장 질환 진행을 억제할 수 있다는 증거가 있습니다. 이러한 점에서 편도염이 자주 악화되는 환자에게 편도절제술을 권장할 수 있습니다.

일부 저자들은 급성 호흡기 또는 위장관 감염에 대한 단기 항생제 치료가 정당하다고 생각하는데, 특히 감염으로 인해 거대혈뇨가 발생하는 경우 더욱 그렇습니다.

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글루코코르티코스테로이드와 세포독성제

면역억제제(글루코코르티코이드 또는 세포독성제와의 병용)가 질병이 천천히 진행되는 형태에 상당한 영향을 미친다는 증거는 없습니다.

단백뇨 수치가 1~3.5g/일로 진행 위험이 높은 환자를 대상으로 글루코코르티코이드(교대 요법)의 효능을 평가한 이탈리아의 대규모 다기관 연구에서 단백뇨 감소와 신기능 안정화 효과가 확인되었습니다.

본 연구의 관찰 결과, 세포증식성 사구체신염 환자의 59%에서 세포증식 억제 치료가 효과적이었습니다. 무작위 전향적 연구에서 사이클로포스파마이드를 이용한 펄스 치료의 효과는 경구 투여와 동일했지만, 부작용은 유의미하게 적었습니다.

사이클로포스파마이드, 디피리다몰, 와파린(페닐린)

이 3가지 성분 요법(사이클로포스파마이드 6개월, 나머지 두 가지 약물 3년)은 싱가포르에서 진행된 대조 연구에서 단백뇨를 감소시키고 신장 기능을 안정화시켰습니다. 그러나 싱가포르 연구 참여 환자를 5년 후 재평가한 결과, 치료군과 비치료군에서 신부전 진행 속도에 차이가 없었습니다.

무작위 연구에서 사이클로스포린(5mg/kg x day)은 단백뇨, 혈청 IgA 농도, T 세포의 인터루킨-2 수용체 발현을 감소시켰습니다.V. Chabova 등(1997)은 단백뇨가 3.5g/day(평균 4.66g/day) 이상이고 크레아티닌 수치가 200μmol/l 미만인 IgA 신병증 환자 6명을 사이클로스포린 A로 치료했습니다.단백뇨는 1개월 후 1.48g/day로, 12개월 후 0.59g/day로 감소했습니다.합병증: 고혈압(4명), 다모증(2명), 구토(1명).저희 연구에서 사이클로스포린 A는 신증후군을 동반한 내성 또는 스테로이드 의존성 MPGN 환자 6명 중 4명에게 관해를 유도했습니다.

염증성 프로스타글란딘 합성을 억제하는 오메가-3 다중불포화지방산을 함유한 어유는 3건의 대조 시험에서 IgA 신염 환자에게 효과가 없었고, 중등도의 기능 장애(크레아티닌 <3mg%)가 있는 환자에게 2년 동안 12g/일의 어유를 투여한 1건의 대조 시험에서 신부전 진행을 늦추는 것으로 나타났습니다.

따라서 IgA 신병증의 다양한 변이에 대한 예후의 심각성에 따라 다음과 같은 치료 접근 방식을 권장할 수 있습니다.

• 고립성 혈뇨(특히 인두결합부 거대혈뇨가 있는 경우), 경증 단백뇨(<1 g/일) 및 정상 신기능을 보이는 환자에게는 적극적인 치료가 권장되지 않습니다. ACE 억제제(신보호 목적)와 디피리다몰이 처방될 수 있습니다.
• 질병 진행 위험 환자(24시간 이내 단백뇨 >1g, 동맥 고혈압, 정상 또는 중등도 감소된 신기능 또는 질병 활동의 형태학적 징후)에게는 다음이 처방될 수 있습니다.
  • ACE 억제제: 정상 혈압에서도 장기간 사용 가능
  • 생선기름: 2년간 하루 12g(효과는 아직 의심스러움)
  • 코르티코스테로이드: 프레드니솔론을 이틀에 한 번씩 경구 투여하며, 3개월 동안 60mg/일로 시작하여 점차 복용량을 줄인다.
• 심각한 단백뇨(3g/일 이상)나 신증후군이 있는 환자는 글루코코르티코이드, 세포독성제(CFA 펄스 요법 포함)와 같은 적극적 치료가 필요합니다.

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