두개골 외상

외상성 뇌 손상은 뇌 기능을 일시적 또는 영구적으로 저해하는 조직의 물리적 손상입니다. 외상성 뇌 손상의 진단은 임상적으로 이루어지며, 영상 검사(주로 CT, 경우에 따라 MRI가 추가적인 효과를 보일 수 있음)를 통해 확진됩니다. 외상성 뇌 손상의 초기 치료는 추가 손상을 예방하기 위해 호흡 보조, 산소 공급, 혈압 유지를 포함합니다. 이후 수술과 재활을 고려할 수 있습니다.

외상성 뇌손상(TBI)은 머리와 두개골의 연조직 손상과 함께 뇌까지 손상되는 두부 손상의 한 유형입니다. 외상성 뇌손상은 기계적 요인이 머리에 직접 충격을 가하거나, 급격한 신체 움직임(예: 낙상) 중 급정거 시 또는 급가속 시 간접적인 충격을 받아 발생할 수 있습니다.

외상성 뇌 손상은 다양한 유형의 구조적 손상을 유발할 수 있습니다. 구조적 변화는 손상 기전과 충격 강도에 따라 거시적 또는 미시적일 수 있습니다.

경미한 외상성 뇌손상 환자는 심각한 구조적 손상을 입지 않을 수 있습니다. 외상성 뇌손상 증상은 심각도와 그 결과가 매우 다양합니다. 손상은 일반적으로 개방성 손상과 폐쇄성 손상으로 구분됩니다.

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역학

외상성 뇌 손상은 가장 흔한 손상 유형 중 하나(모든 외상성 손상의 30~50%)이며, 45세 미만의 사람들에게 사망과 장애의 주요 원인이고 신경외과 병리 구조에서 첫 번째 자리를 차지합니다.

전시에는 총상 및 폭발물 부상이 주요 원인이고, 평시에는 운송, 가정 및 산업 재해가 주요 원인입니다. 역학 연구에 따르면, 경제 선진국의 경우 두부외상 발생률은 인구 1,000명당 평균 4~6건에 달합니다. 세계보건기구(WHO)에 따르면, 두부외상 발생률은 매년 2%씩 증가하고 있는데, 이는 차량 수의 증가, 급속한 도시화, 그리고 모든 도로 이용자의 행동 문화가 항상 충분하지 않은 것과 관련이 있습니다.

미국에서는 매년 약 140만 명이 외상성 뇌손상(TBI)을 겪고 있으며, 그중 약 5만 명이 사망하고 약 8만 명의 생존자가 영구적인 장애를 겪습니다. TBI의 원인으로는 자동차 및 기타 교통 사고(예: 자전거 사고, 보행자 사고), 낙상(특히 노인과 어린이), 폭력, 스포츠 부상 등이 있습니다.

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조짐 뇌 손상

외상성 뇌손상(TBI)에서 손상의 본질을 파악하는 것은 종종 어렵습니다. 일반적으로 외상성 뇌손상의 증상은 다음과 같은 증후군으로 구성되며, 특정 형태의 뇌 손상에서 다양한 정도로 나타납니다.

1. 일반적인 뇌 증상(의식 상실 또는 의식 장애, 두통, 메스꺼움, 구토, 기억 상실).
2. 국소적 증상(지속적 또는 일시적).
3. 무쇠식물성 증후군(맥박과 혈압의 변동, 다한증, 창백함, 말단청색증 등).
4. 수막증후군 또는 수막증의 증상.
5. 탈구증후군.

의식 상실 또는 의식 장애는 외상성 뇌손상의 주요 전신 뇌 증상 중 하나입니다. 이러한 장애의 양상은 전통적으로 글래스고 혼수척도(Glasgow Coma Scale)를 기준으로 평가됩니다.

외상성 뇌 손상의 증상

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양식

주요 신경외과 병원들의 경험을 바탕으로 외상성 뇌손상에 대한 통합 분류가 마련되었습니다. 이 분류는 뇌 손상의 특성과 정도를 기반으로 하는데, 대부분의 경우 이러한 기준이 임상 경과, 치료 전략 및 예후를 결정하기 때문입니다. 모든 현대 분류는 18세기 프랑스 과학자 자크 페티가 제안한 분류에 기반합니다. 페티는 뇌진탕(comotio cerebri), 뇌좌상(contusio cerebri), 뇌압박(compressio cerebri)을 구분했습니다. 현대 의학의 주요 내용을 바탕으로 기존 분류를 확장하여 분류에 변경과 추가를 가했습니다.

두개골 바깥 덮개의 손상 유형과 두개골 내 내용물의 감염 가능성에 따라 두 가지 주요 부상 유형이 구분됩니다.

1. 폐쇄성 두개뇌 손상(두개골 천장의 완전성에 대한 침해가 없거나, 힘줄 손상 없이 연조직에 표면적인 상처가 있고, 두개골 천장의 뼈 골절이 있는 경우 포함).
2. 개방성 두개뇌 외상(두개골 연조직 손상, 건막 손상 동반, 기도 부비동을 통과하는 두개저골 골절, 그리고 혈류 장애를 동반한 골절). 이러한 유형의 손상은 두개강 내용물로 인한 감염성 합병증의 실질적인 위협을 수반합니다. 폐쇄성 두개뇌 외상은 전체 외상성 뇌손상의 평균 70~75%를 차지합니다.

개방성 두개뇌 손상은 뇌의 마지막 장벽인 경막의 손상 여부에 따라 다음과 같이 구분됩니다.

1. 관통상(두개골 바닥의 뼈가 골절되고 뇌척수액 누출이 동반되는 등 경막의 무결성이 침해됨).
2. 비침투성(경막의 무결성이 보존됨).

동반 병변의 존재 여부에 따라 다음과 같은 TBI 형태가 구별됩니다.

1. 고립됨(두개골 외 손상 없음).
2. 결합형(두개-뇌 외상과 신체 다른 부위의 기계적 손상이 결합된 형태. 손상 부위에 따라 두개-복부 외상, 두개흉부 외상, 두개안면 외상, 두개척추 외상, 두개골격 외상 등으로 구분할 수 있음).
3. 복합적(TBI와 비기계적 손상(화학적, 방사선, 독성, 열 손상)의 조합).

뇌 손상의 유형과 특성에 따라 TBI의 임상적 형태는 다음과 같이 구분됩니다.

1. 진동.
2. 뇌 타박상:
   • 경증;
   • 중간 정도의 심각성
   • 심각한 정도(때로는 주된 증상에 따라, 피라미드외로형, 시상하부형, 중뇌구형, 뇌척수막형으로 구분됨).
3. 뇌 압박:
   • 뇌 타박상 없이 압박됨
   • 뇌가 타박상으로 인해 압박받는 것.
4. 뇌의 확산성 축삭 손상.
5. 머리 압박.

일부 과학자들은 미만성 뇌 손상(뇌진탕, 미만성 축삭 손상)과 국소성 뇌 손상(타박상, 압박)을 구분할 것을 제안하기도 합니다. 그러나 이러한 분류는 널리 받아들여지지 않았습니다.

TBI는 심각도에 따라 다음과 같이 구분됩니다.

• 경미한 (뇌진탕 및 경미한 뇌 타박상)
• 중등도 심각도(중등도 뇌 타박상, 만성 및 아급성 뇌 압박)
• 심각한 (심각한 뇌 타박상, 급성 뇌 압박, 확산성 축삭 손상).

TBI의 특수한 그룹에는 총상이 있는데, 이 중 다수는 관통상이며 발사체 유형, 총기 유형, 상처 경로의 궤적 등에 따라 다양합니다. 총상은 다음과 같이 별도로 분류됩니다.

• 시각 장애인(38.5%):
  • 단순한;
  • 분절형;
  • 방사형;
  • 직경의;
• (4.5%)를 통해:
  • 분절형;
  • 직경의;
• 접선(45.9%)
• 튀어오르다(11.1%).

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합병증 및 결과

뇌에 기계적 외상이 가해지면 뇌의 모든 구성 요소와 전도 경로에서 복잡한 병리학적 반응이 발생하며, 이는 "외상성 뇌 질환"이라는 개념에 포함됩니다. 우선, 뇌 손상은 신경 세포 간 연결 장애의 징후로서 의식 장애를 특징으로 합니다. 모든 두개뇌 손상은 뇌의 혈류역학 장애를 유발하며, 이는 외상성 뇌손상(TBI)의 소위 원격 후유증 발생의 주요 원인 중 하나입니다. 때로는 정상화까지 수개월, 심지어 수년이 걸리기도 합니다.

이러한 장애는 기계적 손상을 악화시킬 수 있습니다. 신경 조직 손상, 순환 장애는 1차 조직(뇌 타박상으로 인한) 주변에 2차 괴사를 일으키며 이를 예방하기 위해 적극적인 치료가 필요합니다.

외상성 뇌 손상은 중추신경계의 해당 중추에 대한 직접적인 손상과 관련된 원발성 및 외상성 뇌 손상의 임상적 경과의 특성으로 인한 이차성 내부 장기 기능 장애를 특징으로 합니다. 이 중 가장 중요한 것은 호흡 기능 장애입니다. 중증 뇌 손상 시 폐로 가는 병적인 자극의 흐름은 혈액 순환 장애를 유발하여, 조기에 발병하여 지속적인 진행 과정을 보이는 환자에게 폐렴을 유발하는 경우가 많습니다. 중증 외상성 뇌손상 환자는 심각한 내분비 기능 장애를 경험하고, 심각한 대사 장애가 발생하며, 때때로 위장관 출혈, 위 및 장 궤양 천공 및 기타 심각한 합병증이 관찰됩니다.

외상성 뇌 손상의 예후 및 결과

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진단 뇌 손상

TBI 환자를 검사하는 주요 목적은 다음과 같습니다. 손상 유형(폐쇄성, 개방성, 관통성)과 뇌 손상의 특성(뇌진탕, 타박상, 압박, 확산성 축삭 손상)을 파악합니다. 압박의 원인(혈종, 함몰 골절 등)을 규명합니다. 환자 상태의 심각도를 파악합니다. 뼈 손상의 특성과 환자의 전반적인 신체적, 신경적 상태의 심각도를 평가합니다.

외상성 뇌손상(TBI) 진단에서 가장 중요한 요소 중 하나는 환자를 동적으로 관찰하는 원칙입니다. 특히 중증 외상성 뇌손상의 경우, 환자의 상태는 뇌 압박 증상의 발현과 함께 빠르게 변할 수 있으므로, 지속적인 신경학적 평가가 결정적으로 중요할 수 있습니다. 동시에, 오늘날 컴퓨터 단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI)을 비롯한 첨단 연구 방법 없이는 외상성 뇌손상 진단을 상상할 수 없습니다. 이러한 방법 중 컴퓨터 단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI)은 무한한 장점을 가지고 있습니다.

TBI 환자는 진단을 확립하고 명확히 하기 위해 다양한 검사를 받습니다.

필수 시험 방법:

1. 환자의 전반적인 검진.
2. 질병에 대한 병력 수집(손상 시간 및 메커니즘에 대한 정보).
3. 신경학적 검사.
4. 최소 2개의 투사부로 촬영한 두개골 엑스레이(두개골 조영술)입니다.
5. 뇌초음파검사.
6. 신경영상 검사(CT, MRI).
7. 요추 천자(뇌탈구 증상이 없는 경우)
8. 신경 영상 검사를 실시할 수 없는 경우 진단용 탐색 구멍을 뚫습니다.

추가 시험 방법:

1. 실험실 테스트:
   • 일반 혈액 및 소변 분석
   • 생화학적 혈액 검사
   • 뇌척수액 분석.
2. 관련 전문가의 검토:
   • 안과 의사;
   • 이비인후과 의사
   • 외상학자.

이처럼 복잡한 검사를 수행함으로써 뇌 상태(타박상 병소 존재, 두개내 출혈, 뇌탈구 징후, 뇌실계 상태 등)에 대한 완전하고 객관적인 정보를 얻을 수 있습니다. 동시에, 신경영상법의 가시적인 장점에도 불구하고, 두개골 조영술은 진단적 가치를 잃지 않았으며, 두개골 골절, 금속 이물질, 그리고 이러한 병리의 결과인 기타 (이차적인) 두개골 조영학적 징후를 식별할 수 있게 해줍니다.

두개골 골절의 유형:

1. 연조직의 상태에 따라:
   • 닫은;
   • 열려 있는.
2. 지역화별:
   • 볼록한;
   • 기저.
3. 부상 메커니즘에 따라:
   • 똑바로;
   • 간접적인.
4. 형태로:
   • 가득한;
   • 불완전한.
5. 외관상:
   • 선의;
   • 분열;
   • 침몰한;
   • 천공된;
   • 단편화된;
   • 특수한 모양(총상, 성장, 솔기 끊김, 오목함).

CT나 MRI를 시행할 수 없는 경우, TBI 진단에는 뇌파검사(중앙 M-에코의 변위를 측정하는 검사)와 진단적 탐색 천공술을 우선적으로 시행해야 합니다.

중증 외상성 뇌손상(TBI)의 경우, 적절한 치료를 시행하고 가장 위험한 합병증을 예방하기 위해 두개내압을 모니터링하는 것이 중요합니다. 이를 위해 특수 압력 측정 센서를 사용하는데, 이 센서는 경막외강에 천공을 통해 설치됩니다. 또한, 뇌실 측방에 카테터를 삽입하는 시술도 시행됩니다.

외상성 뇌 손상 진단

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치료 뇌 손상

외상성 뇌손상(TBI) 환자에게 응급처치를 제공할 때 가장 먼저 해야 할 일은 호흡을 정상화하고 의식이 없는 환자에게 흔히 발생하는 구토물과 혈액의 흡인을 예방하는 것입니다. 이를 위해 환자를 옆으로 눕히거나 머리를 옆으로 돌리고 혀가 뒤로 빠지지 않도록 해야 합니다. 기도에서 점액, 혈액, 구토물을 제거하고, 필요한 경우 기관내삽관을 시행하며, 호흡이 불충분할 경우 폐의 충분한 환기를 확보해야 합니다. 이와 동시에 외부 출혈을 멈추고 심혈관 활동을 유지하기 위한 조치를 취해야 합니다. 병원 전 단계에서 혈관을 압박하거나, 압박 붕대를 감거나, 혈관을 결찰하는 등의 조치를 통해 출혈을 멈출 수 있습니다. 중증 외상성 뇌손상 환자는 전문 병원으로 긴급 이송해야 합니다.

환자에게 수술적 치료의 징후가 없는 경우(뇌진탕, 뇌 타박상, 확산성 축삭 손상의 경우), 보존적 조치를 시행하는데, 보존적 조치의 성격은 TBI 환자의 임상적 형태와 상태의 심각도, 신경학적 증상(두개내 저혈압 또는 고혈압, 뇌혈관 사고, 뇌척수액 순환 장애 등)의 심각도, 수반되는 합병증, 환자의 나이, 병력 및 기타 요인에 따라 결정됩니다.

중증 외상성 뇌손상에 대한 집중 치료는 주로 호흡 기능 정상화, 뇌부종 억제를 포함합니다. 압착 및 심한 부종을 동반한 중증 뇌타박상에는 항효소제, 항저혈압제, 항산화제, 혈관활성제, 글루코코르티코스테로이드가 사용됩니다. 또한, 집중 치료에는 경장(튜브) 및 비경구 영양을 이용한 대사 과정 유지, 산-염기 및 수분-전해질 균형 장애 교정, 삼투압 및 콜로이드압 정상화, 지혈 시스템, 미세순환, 체온 조절, 염증 및 영양 합병증 예방 및 치료가 포함됩니다. 뇌 기능 활동을 정상화하고 회복시키기 위해 향정신성 약물(노오트로픽, GABA성 물질 포함)과 신경전달물질 교환을 정상화하는 약물이 처방됩니다.

TBI 환자를 위한 치료 방법에는 욕창과 저산소성 폐렴을 예방하고, 사지 관절의 수축 형성을 예방하기 위한 수동 체조가 포함됩니다.

두개뇌 외상의 외과적 치료에는 개방성 손상에 대한 일차 수술적 치료, 지혈, 뇌 압박 제거 및 뇌척수액 누출 제거가 포함됩니다. 연조직 손상을 동반한 모든 유형의 두개뇌 외상에 대해 상처에 대한 일차 수술적 치료를 시행하고 항파상풍 독소를 투여합니다.

수술적 개입은 외상 후 합병증, 즉 뇌 상처의 농양, 농양, 외상성 수두증, 간질 증후군, 광범위한 뼈 결손, 혈관 합병증(경동맥-해면동 누공) 및 여러 다른 변화의 경우에도 사용됩니다.

외상성 뇌 손상 치료

외상성 뇌 손상 후 재활

재활은 손상된 기능을 회복하고, 환자의 환경 적응을 도우며, 사회생활 참여를 촉진하는 것을 목표로 하는 일련의 조치 체계입니다. 이러한 조치는 두개뇌 손상의 급성기에 시작됩니다. 이를 위해 다음과 같은 과제가 해결됩니다.

1. 신경 조직의 특정 요소의 성장과 재생을 통해 가역적으로 손상된 구조의 활동을 회복하고 손상된 조직과 기관의 무결성을 구조적, 기능적으로 회복하는 데 가장 유리한 조건을 조직합니다.
2. 호흡기 및 심혈관계 합병증의 예방 및 치료
3. 마비된 사지의 2차 수축을 예방합니다.

위 과제의 수행은 약물 치료, 운동 치료, 작업 치료 등 일련의 조치를 통해 촉진됩니다. 두경부 외상으로 인한 장애 합병증이 있는 경우, 환자의 전문적인 재교육이 필요합니다.

외상성 뇌손상의 예후는 진단만큼이나 모든 병력에서 필수적인 요소입니다. 환자가 퇴원하면 즉각적인 기능적 결과를 평가하고 치료의 최종 결과를 예측하며, 이를 통해 치료 결과를 최적화하기 위한 의학적 및 사회적 조치의 복잡성이 결정됩니다.

외상성 뇌 손상과 같은 질환을 겪은 장애인의 포괄적 재활 시스템에서 중요한 연결 고리 중 하나는 전문적 재활입니다. 이는 장애인의 건강 상태에 따라 나타나는 작업 활동에 대한 심리적 방향 설정, 합리적 고용에 대한 작업 권장 사항, 전문적인 교육 및 재교육으로 구성됩니다.

외상성 뇌 손상 후 재활