뇌 손상 치료

외상성 뇌손상 치료는 사고 현장에서 시작됩니다. 그러나 환자 이송 전에 기도 개통을 확보하고 외부 출혈을 막아야 합니다. 특히 척추나 다른 뼈의 골 구조가 변위되어 척수와 혈관 손상을 유발할 수 있으므로 이를 예방하는 것이 중요합니다. 영상 검사를 포함한 적절한 검사를 통해 척추 전체의 안정성이 확인될 때까지 경추 고정대와 견고한 긴 보호대를 사용하여 척추 전체를 고정해야 합니다. 초기 신속 신경학적 검사 후, 속효성 오피오이드 진통제(예: 펜타닐)를 사용하여 통증을 완화해야 합니다.

병원에서는 신속한 초기 검사 후, 신경학적 데이터(GCS, 동공 반응), 혈압, 맥박, 체온을 몇 시간 동안 자주 기록해야 합니다. 악화되는 경우 즉각적인 조치가 필요하기 때문입니다. CT와 GCS를 반복적으로 검사하여 손상의 심각도를 파악하면 적절한 치료 방향을 결정하는 데 도움이 됩니다.

외상성 뇌손상 치료의 핵심은 폐의 정상적인 가스 교환과 뇌로의 충분한 혈액 공급을 유지하여 이차 뇌졸중을 예방하는 것입니다. 저산소증, 고탄산혈증, 동맥 저혈압, 두개내압 상승을 조기에 적극적으로 치료하면 이차 합병증을 예방하는 데 도움이 됩니다. 주의해야 할 다른 합병증으로는 고열, 저나트륨혈증, 고혈당증, 체액 불균형 등이 있습니다.

외상(외부 또는 내부)으로 인한 출혈 시 뇌로의 정상적인 혈액 공급을 유지하려면 출혈을 신속하게 중단하고, 혈관 내 혈액량도 적절한 용액(0.9% 염화나트륨 용액, 경우에 따라 수혈)으로 신속하게 보충해야 합니다. 저장성 용액(특히 5% 포도당 용액)은 과도한 유리수 함량으로 인해 금기입니다. 또한 고열도 교정해야 합니다.

경미한 외상성 뇌 손상 치료

응급실에 입원한 외상성 뇌손상(TBI) 환자의 80%에서 경미한 손상(GCS)이 관찰됩니다. 의식 소실이 짧거나 없고, 활력 징후가 안정적이며, CT 검사 결과가 정상이고, 인지 및 신경학적 상태가 정상인 환자는 퇴원 후 가족이 24시간 동안 집에서 환자의 상태를 모니터링하도록 지시할 수 있습니다. 가족은 다음과 같은 경우 환자를 병원으로 복귀시키는 것이 좋습니다. 의식 저하, 국소 신경학적 증상 악화, 두통 악화, 구토 또는 인지 기능 저하.

신경학적 변화가 미미하거나 전혀 없지만 CT에서 경미한 변화가 나타난 환자는 입원하여 관찰하고 CT를 다시 촬영해야 합니다.

중등도에서 중증 외상성 뇌 손상 치료

중등도 손상은 응급실에 내원하는 외상성 뇌손상 환자의 평균 10%에서 발생합니다. 이러한 환자는 다른 손상이 없는 경우 기관내 삽관 및 인공호흡, 또는 두개내압 모니터링을 필요로 하지 않는 경우가 많습니다. 그러나 악화 가능성 때문에 CT 검사 결과가 정상이더라도 이러한 환자는 입원하여 경과 관찰해야 합니다.

응급실에 입원한 외상성 뇌손상 환자의 10%에서 심각한 손상이 관찰됩니다. 이들은 중환자실에 입원합니다. 호흡기 보호 반사가 일반적으로 감소하고 두개내압이 상승하기 때문에 이러한 환자들은 기관내삽관을 시행하고 두개내압을 낮추기 위한 조치를 취합니다. GCS를 이용한 동적 관찰 및 동공 반응 측정, 그리고 CT 재촬영이 필요합니다.

두개내압 증가

외상성 뇌손상 환자 중 기도 관리 또는 기계적 환기가 필요한 환자는 비강 삽관이 두개내압 상승 위험을 증가시키므로 경구 삽관을 시행합니다. 이 방법을 이용한 삽관 시 두개내압 상승 위험을 최소화하기 위해 적절한 약물을 사용해야 합니다. 예를 들어, 일부 전문가들은 근이완제 투여 1~2분 전에 리도카인 1.5mg/kg을 정맥 주사할 것을 권장합니다. 일반적으로 사용되는 근이완제는 숙사메토늄 클로라이드이며, 1mg/kg을 정맥 주사합니다. 에토미데이트는 혈압에 미치는 영향이 미미하기 때문에 마취 유도에 적합한 약물로 간주됩니다(성인의 경우 0.3mg/kg 또는 평균 체격의 성인의 경우 20mg, 소아의 경우 0.2~0.3mg/kg). 반면, 저혈압이 없고 저혈압이 발생할 가능성이 낮은 경우 프로포폴을 사용할 수 있으며 기관내 삽관 시 0.2~1.5mg/kg의 용량으로 사용합니다.

산소 공급 및 환기의 적절성은 혈액 가스 조성과 맥박 산소 측정(가능하면 호기말 이산화탄소 농도도 포함)을 통해 평가합니다. 목표는 정상 p(38~42mmHg)를 유지하는 것입니다. 과거에는 예방적 과환기(p 25~35mmHg)가 권장되었습니다. 그러나 낮은 p는 뇌혈관 협착으로 인해 두개내압을 감소시키지만, 이는 다시 두개내 혈액 공급을 감소시켜 허혈을 유발할 수 있습니다. 이러한 점에서 과환기는 다른 방법으로 교정할 수 없는 두개내압 상승을 억제하기 위해 처음 몇 시간 동안만 사용되며, p가 30~35mmHg까지 단기간 동안만 사용됩니다.

간단한 지시를 따르지 못하는 중증 외상성 뇌손상 환자, 특히 CT 검사 결과가 비정상인 환자의 경우, 두개내압의 동적 관찰 및 모니터링과 체외 주입(IVD)이 권장됩니다. 주된 목표는 두개내압을 20mmHg 미만으로 유지하고 체외 주입은 50~70mmHg로 유지하는 것입니다. 침대 머리 부분을 30°까지 올리고 환자의 머리를 정중앙에 위치시키면 뇌에서 나오는 정맥 유출량(이를 통해 두개내압이 감소함)을 증가시킬 수 있습니다. 뇌실 카테터가 삽입된 경우, 뇌척수액 배액 또한 두개내압 감소에 도움이 됩니다.

초조, 과도한 근육 활동(예: 섬망) 및 통증을 예방하는 것도 두개내압 상승을 예방하는 데 도움이 됩니다. 프로포폴은 빠른 발현 및 완화(0.3mg/kg/시간 정맥 지속 주사, 최대 3mg/kg/시간까지 증량) 때문에 성인에서 진정제로 가장 많이 사용됩니다. 부하 볼루스 투여는 필요하지 않습니다. 저혈압이 발생할 수 있는 부작용입니다. 벤조디아제핀(예: 미다졸람, 로라제팜)도 진정제로 사용됩니다. 항정신병약물은 각성을 지연시키므로 가능하면 피해야 합니다. 할로페리돌은 섬망 시 며칠 동안 사용할 수 있습니다. 섬망이 장기화되면 트라조돈, 가바펜틴, 발프로산 또는 퀘티아핀을 사용할 수 있지만, 이러한 약물이 할로페리돌보다 더 나은 이유는 명확하지 않습니다. 근이완제가 필요할 수 있습니다. 이러한 경우에는 각성을 임상적으로 평가할 수 없으므로 적절한 진정을 제공해야 합니다. 적절한 진통을 위해서는 종종 오피오이드 진통제가 필요합니다.

정상 순환 혈액량과 삼투압은 유지해야 하지만, 삼투압은 약간 증가해도 괜찮습니다(목표 혈장 삼투압은 295~320 mOsm/kg). 정맥 삼투성 이뇨제(예: 만니톨)를 투여하여 두개내압을 낮추고 혈장 삼투압을 유지합니다. 그러나 이 방법은 상태가 악화되는 환자와 수술 전 혈종이 있는 환자에게만 사용해야 합니다. 20% 만니톨 용액을 0.5~1.0 g/kg의 용량으로 15~30분 동안 투여하고, 임상 상황에 따라 0.25~0.5 g/kg의 용량으로 반복 투여합니다(보통 8시간 동안 최대 6회). 이렇게 하면 두개내압이 수 시간 동안 감소합니다. 만니톨은 심각한 관상동맥 질환, 심부전 또는 신부전, 또는 폐정맥 울혈이 있는 환자에게 매우 신중하게 사용해야 합니다. 만니톨은 혈관 내 용적을 빠르게 증가시킬 수 있기 때문입니다. 삼투성 이뇨제는 Na ⁺ 이온에 비해 체액 배설을 증가시키므로, 만니톨을 장기간 사용하면 수분 고갈 및 고나트륨혈증이 발생할 수 있습니다. 푸로세미드 1mg/kg 정맥 주사는 특히 만니톨과 관련된 일시적인 과혈량을 피해야 하는 경우, 총 체액량을 감소시킬 수 있습니다. 특히 삼투성 이뇨제를 사용할 때는 체액 및 전해질 균형을 모니터링해야 합니다. 두개내압 조절을 위한 대안으로 3% 식염수가 연구되고 있습니다.

_{두개 내압이} 높아져 표준 치료에 반응하지 않을 경우, 매우 짧은 기간 동안 과호흡(즉, CO2 _p 30~35 mmHg)이 필요할 수 있습니다. 난치성 고두개내압을 동반한 외상성 뇌손상에 대한 대체 치료법은 감압 개두술입니다. 이 시술은 두개강에서 뼈 피판을 제거한 후 다시 봉합하고, 경막 성형술을 시행하여 부종이 두개골 너머로 퍼지도록 합니다.

외상성 뇌손상을 치료하는 또 다른 방법은 펜토바르비탈을 이용한 혼수상태입니다. 혼수상태는 펜토바르비탈을 30분 동안 10mg/kg 용량으로 투여하고, 이후 시간당 5mg/kg씩 최대 3회 투여한 후, 시간당 1mg/kg씩 투여하여 유도합니다. 용량은 뇌파 활동의 급증을 늦추는 방식으로 조절할 수 있으며, 뇌파 활동은 지속적으로 모니터링해야 합니다. 동맥 저혈압이 자주 발생하며, 치료는 수액 투여 또는 필요한 경우 혈관수축제 투여로 이루어집니다.

치료적 전신 저체온술의 효과는 입증되지 않았습니다. 두개내압 조절을 위한 글루코코르티코이드는 효과가 없습니다. 최근 국제 연구에서는 글루코코르티코이드 사용 시 더 나쁜 결과가 나타났다고 보고했습니다.

외상성 뇌 손상 및 경련 증후군 치료

뇌 손상을 악화시키고 두개내압을 상승시킬 수 있는 장기 발작은 예방하고 발생 시 즉시 치료해야 합니다. 심각한 구조적 손상(예: 큰 타박상이나 혈종, 뇌 손상, 함몰 두개골 골절)이 있거나 뇌경색(GCS)이 10 미만인 환자에게는 항경련제를 예방적으로 투여할 수 있습니다. 페니토인을 사용하는 경우, 저혈압 및 서맥과 같은 심혈관계 부작용을 방지하기 위해 20mg의 부하 용량을 정맥 주사합니다(최대 50mg/분). 성인의 초기 유지 용량은 2~2.7mg/kg씩 하루 3회 투여하며, 소아는 최대 5mg/kg씩 하루 2회 투여하는 더 높은 용량이 필요합니다. 혈장 약물 농도를 측정하여 용량을 조절합니다. 치료 기간은 손상 유형 및 EEG 결과에 따라 달라집니다. 1주일 동안 발작이 발생하지 않으면 항경련제 복용을 중단해야 합니다. 항경련제의 향후 발작 예방 효과는 아직 확립되지 않았기 때문입니다. 새로운 항경련제에 대한 연구가 진행 중이다.

두개골 골절을 동반한 외상성 뇌손상 치료

전위가 없는 폐쇄성 두개골 골절은 특별한 치료가 필요하지 않습니다. 함몰 골절의 경우, 뼈 조각 제거, 손상된 대뇌피질 혈관 결찰, 경막 복원, 뇌 조직 치료를 위해 수술적 개입이 필요할 수 있습니다. 개방성 골절의 경우, 수술적 치료가 필요합니다. 항생제 예방 요법의 효과는 그 효과에 대한 데이터가 부족하고 항생제 내성균 출현 문제가 있어 그 적용이 모호합니다.

외상성 뇌 손상의 수술적 치료

두개내 혈종의 경우, 유출된 혈액을 수술적으로 제거합니다. 혈종을 신속하게 제거하면 뇌의 변위 및 압박을 예방하거나 없앨 수 있습니다. 그러나 작은 뇌내 혈종을 포함하여 많은 혈종은 수술적 개입이 필요하지 않습니다. 작은 경막하 혈종 환자는 종종 비수술적 치료가 가능합니다. 수술적 치료의 적응증은 다음과 같습니다.

• 뇌가 중앙선에서 5mm 이상 변위됨
• 기저부 낭의 압박
• 신경학적 증상의 진행.

만성 경막하 혈종은 수술적 배액이 필요할 수 있지만, 급성 혈종에 비해 절박성은 훨씬 낮습니다. 큰 혈종이나 동맥 혈종은 수술적으로 치료하는 반면, 작은 정맥 경막하 혈종은 CT를 이용하여 역동적으로 관찰할 수 있습니다.