수포성 천포창.

수포성 천포창(동의어: 천포창, 부천포창, 노인성 천포창, 노인성 포진양 피부염)은 일반적으로 60세 이상의 사람들에게 발생하는 자가면역 질환으로, 부신생물증(paraneoplasia)을 포함하여 발생합니다. 소아에게도 발생할 수 있습니다. 천포창은 양성 만성 질환으로, 임상 양상은 심상 성 천포창 과 매우 유사하며, 조직학적 양상은 포진양 피부염과 유사합니다.

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수포성 천포창의 원인 및 병인

최근 몇 년간의 연구들을 통해 자가면역 과정이 피부병의 발병 기전에 중요한 역할을 한다는 것이 밝혀졌습니다. 수포성 천포창 환자의 혈청과 물집액에서 IgG 항체, 기저막에 대한 IgA 항체, IgG 침착, 그리고 드물게는 IgA와 보체의 C3 성분이 피부와 점막 기저막 모두에서 발견되었습니다. 천포창에서 항체와 순환 면역 복합체의 역가는 질병의 활성도와 상관관계가 있는 것으로 밝혀졌습니다.

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수포성 천포창의 병태생리

과정 초기에 기저 세포의 세포질 돌기 사이에 수많은 액포가 형성되고, 이후 합쳐져 진피의 날카로운 부종을 배경으로 더 큰 표피하 물집을 형성합니다. 물집 덮개는 변하지 않은 표피이며, 세포는 늘어져 있지만 세포 간 연결은 손상되지 않습니다. 이후 표피 세포의 괴사가 발생합니다. 물집 가장자리에서 자라나는 재생 표피가 점차 바닥을 덮으면서 물집은 표피 내, 때로는 각질하 물집이 됩니다. 진피의 염증 현상은 다양한 방식으로 나타납니다. 물집이 변하지 않은 피부에 발생한 경우, 침윤은 혈관주위에 위치합니다. 염증 과정의 배경에서 물집이 형성된 경우, 진피의 침윤은 매우 거대합니다. 침윤물의 구성은 다형성이지만, 주로 호중구와 특히 호산구가 혼합된 림프구로, 호산구는 피브린 실 사이의 물집 내용물에서도 발견될 수 있습니다.침윤물에 대한 면역형태학적 연구에서 MS Nester 등(1987)은 병변에서 T-헬퍼 및 T-억제자, 대식세포 및 표피내 대식세포를 포함한 많은 수의 T-림프구를 발견했습니다.이러한 침윤물 구성은 대식세포가 관여하는 과정에서 물집 형성에 세포 면역 반응의 역할을 나타냅니다.과정의 다양한 단계에서 병변에 대한 전자 현미경 연구는 가장 초기 단계에서 상피의 부종이 관찰되고 기저막 영역 내부의 기저 세포 사이에 작은 공포가 형성되는 것을 보여주었습니다. 나중에 기저 세포의 세포막과 물집의 바닥인 기저판 사이의 공간이 확장됩니다.그런 다음 부분적으로 두꺼워지고 붕괴됩니다.기저 세포의 돌기가 진피 여과액 세포와 접촉하고 호산구성 과립구가 표피로 침투하여 그 안에서 소멸됩니다.40%의 경우, 수포액에 화학주성 인자가 존재하는 호산구성 해면증이 관찰됩니다.50%의 경우 기저막 영역에서 구형체가 검출되는데, 이는 조직학적, 미세구조적, 면역학적으로 편평태선, 홍반 루푸스, 피부근염 및 기타 피부병과 다르지 않습니다.J. Horiguchi 등(1985)은 직접 면역 형광법을 사용하여 면역글로불린 G와 M, 보체의 C3 성분 및 피브린을 발견했습니다. 방광모막의 파괴적으로 변형된 상피세포가 이러한 신체의 기원에 참여합니다.

이 질환을 일반 천포창과 감별하는 것은 물집이 표피 내에 국한되어 있더라도 어렵지 않습니다. 천포창은 표피의 일차적 변화로 인해 극세포해리성 물집이 형성되는 반면, 유천포창에서는 극세포해리성 물집이 형성되지 않고 표피의 변화가 이차적으로 나타납니다. 수포성 천포창과 물집이 표피하에 국한되는 질환을 구별하는 것은 매우 어렵고, 종종 불가능합니다. 비염증성으로 발생한 물집은 호산구성 과립구를 포함하지 않을 수 있으며, 이 경우 수포성 표피해리성 물집이나 후기 피부 포르피린증의 물집과 감별하기 어렵습니다. 염증성으로 발생한 물집은 점막의 양성 유천포창 및 포진양 피부염의 물집과 감별하기 매우 어렵습니다. 점막의 양성 천포창(benign pemphigoid)에서는 천포창보다 더 심한 물집 발진이 관찰됩니다. 포진양 피부염과 달리, 수포성 천포창은 유두상 미세농양이 나타나지 않으며, 이로 인해 다방성 물집이 형성됩니다. 수포성 천포창은 진피 유두 근처에 혈관주위에 위치한 호산구성 과립돌기가 없고, 진피표피 경계부 근처에 침윤물이 단핵구 형태를 띠며, 해면상, 세포외 유출, 괴사 등의 초기 표피 변화가 나타나는 점에서 다형 삼출성 홍반과 다릅니다. 모든 진단이 어려운 경우에는 면역형광 진단이 필요합니다.

수포성 천포창의 조직발생

천포창은 천포창과 마찬가지로 자가면역성 피부병입니다. 이 질환의 항체는 BPAg1과 BPAg2, 두 가지 항원에 대해 작용합니다. BPAg1 항원은 기저층 각질형성세포의 헤미데스모솜 부착 부위에 위치하고, BPAg2 항원 또한 헤미데스모솜 부위에 위치하며, 12형 콜라겐에 의해 생성되는 것으로 추정됩니다.

과산화효소-항과산화효소법을 이용한 면역전자현미경 연구에서 보체의 IgG, C3, C4 성분이 기저막의 투명판과 기저 상피세포의 아랫면에 위치하는 것을 확인했습니다. 또한 보체의 C3 성분은 기저막의 반대쪽, 즉 진피의 윗부분에서 발견되었습니다. 경우에 따라 IgM 침착물이 발견되기도 합니다. 기저막 영역에 대한 순환 항체는 70~80%의 사례에서 관찰되었으며, 이는 천포창의 병인학적 특징입니다. 물집 형성 부위에서 피부의 면역형태학적 변화의 역학을 보여주는 여러 연구가 있습니다. 따라서 I. Carlo 등(1979)은 병변 근처 피부를 연구하여 보체의 C3 성분의 생물학적 활성을 조절하는 혈장 단백질인 베타1-로불린을 발견했습니다. 기저막 영역에서 보체의 C3 성분과 함께 면역글로불린 GT를 확인했습니다(Nishikawa 등). (1980)은 세포 간 공간에서 기저세포에 대한 항체를 발견했습니다.

침윤 세포에서 분비되는 효소 또한 방광의 조직 형성에 중요한 역할을 합니다. 호산구와 대식세포는 기저막 근처에 축적된 후 기저막을 통과하여 투명판과 기저세포와 기저막 영역 사이의 공간에 축적되는 것으로 밝혀졌습니다. 또한, 보체 활성화에 반응하여 비만세포의 심한 탈과립이 발생합니다. 이러한 세포에서 분비되는 효소는 조직 분해를 유발하여 방광 형성에 관여합니다.

조직병리학

조직학적으로 표피가 진피에서 분리되어 표피하 물집을 형성합니다. 극세포분리는 관찰되지 않습니다. 물집 바닥과 주변부의 조기 재생으로 인해 표피하 물집은 표피내 물집으로 변합니다. 물집 내용물은 조직구, 림프구, 그리고 호산구가 혼합되어 있습니다.

물집 바닥은 두꺼운 백혈구와 피브린층으로 덮여 있습니다. 진피는 부종성이며, 광범위하게 침윤되어 있으며, 조직구 요소와 림프구로 구성되어 있으며, 호산구의 수는 다양합니다.

혈관이 확장되어 있고 내피세포는 부종되어 있습니다. 극세포분리증이 없어 도말표본에서 쟌크 세포는 관찰되지 않습니다. 기저막을 따라 IgG와 보체의 C3 성분이 위치하는 것이 관찰됩니다.

수포성 천포창의 증상

이 질환은 일반적으로 60세 이상의 남녀 모두에게 발생하지만, 모든 연령대에서 관찰될 수 있습니다. 주요 임상 징후는 홍반성 부종성 바탕에 발생하는 긴장성 물집이며, 이는 변화가 없는 피부에는 드물게 발생하고 주로 복부, 사지, 피부 주름에 국한되며, 1/3의 경우 구강 점막에 발생합니다. 국소 병변이 관찰됩니다. 니콜스키 증상은 음성이며, 쟌크 세포는 검출되지 않습니다. 경우에 따라 발진 다형성과 흉터가 관찰될 수 있으며, 이는 주로 점막의 양성 천포창과 국소 반흔성 천포창에서 관찰됩니다. 기저막에 대한 IgA 항체 역가가 낮은 배경에서 피부경질층에 IgA가 침착된 소아에서 흉터성 변화와 광범위한 수포성 발진이 복합적으로 관찰되는데, 이는 다른 병리와 동반될 경우를 배제할 경우 선형 IgA 침착을 동반한 소아 흉터성 천포창으로 해석됩니다. 이 질환은 홍반성 또는 홍반성 두드러기성 반점에 물집이 생기는 것으로 시작되며, 드물게는 겉으로 보기에 변화가 없는 피부에도 나타납니다. 물집은 대개 대칭적으로 발생하며, 포진성 발진은 드물게 나타납니다. 1~3cm 크기의 물집은 둥글거나 반구형이며 투명한 장액성 내용물로 채워져 있으며, 이후 화농성 또는 출혈성으로 변할 수 있습니다. 빽빽하게 덮여 있어 외상에 매우 강하며, 임상적으로 포진성 피부염과 유사합니다. 큰 물집은 때때로 팽팽하지 않고 겉으로 보기에 일반적인 천포창과 매우 유사합니다. 물집과 동시에 분홍빛 또는 정체된 붉은색의 크고 작은 두드러기 발진이 나타납니다. 이는 특히 물집 주변의 홍반 현상이 사라지거나 완전히 사라질 수 있는 과정의 확산 순간에 두드러집니다. 물집이 터진 후 약간 촉촉한 분홍빛 붉은색의 미란이 형성되고, 이는 빠르게 상피화되며, 때로는 표면에 딱지가 형성될 시간조차 없습니다. 미란의 크기 증가는 일반적으로 관찰되지 않지만, 때때로 주변부로의 성장이 관찰됩니다. 물집이 가장 많이 발생하는 부위는 피부 주름, 팔뚝, 어깨 안쪽, 몸통, 허벅지 안쪽입니다. 점막 손상은 특징적이지 않지만, 구강이나 질 점막에 형성되는 미란은 일반적인 천포창의 미란과 임상적으로 유사합니다.

주관적으로 발진은 가벼운 가려움증을 동반하며, 드물게는 가려움, 통증, 발열이 동반됩니다. 중증 광범위 환자, 고령 환자 및 쇠약한 환자의 경우 식욕 부진, 전신 쇠약, 체중 감소, 그리고 때로는 사망에 이르는 경우가 관찰됩니다. 이 질환은 장기간 지속되며, 완화기와 재발기가 번갈아 나타납니다.

이 질병은 만성적으로 진행되며, 천포창에 비해 예후가 훨씬 좋습니다.

감별진단

수포성 천포창은 진짜 천포창, 두링 피부염 포진성, 삼출성 다형 홍반 등과 구별해야 합니다.

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수포성 천포창 치료

치료는 질환의 중증도와 유병률에 따라 달라집니다. 치료는 포괄적이고 개별적이어야 합니다. 주요 치료제는 글루코코르티코스테로이드로, 프레드니솔론 40~80mg을 하루 40~80mg씩 점진적으로 감량하며 처방합니다. 더 높은 용량을 처방할 수도 있습니다. 면역억제제(사이클로스포린 A)와 세포증식억제제(메토트렉세이트, 아자티오프린, 사이클로포스파마이드)를 병용하면 긍정적인 결과가 관찰됩니다. 글루코코르티코스테로이드를 메토트렉세이트, 아자티오프린 또는 혈장교환술과 병용할 경우 높은 치료 효능이 보고되었습니다. 치료 효과를 높이기 위해 코르티코스테로이드는 전신 효소(플로겐자임, 보벤자임)와 동시에 처방됩니다. 용량은 질환의 중증도에 따라 달라지며, 평균 2정씩 하루 2~3회 복용합니다. 글루코코르티코스테로이드를 함유한 아닐린 염료, 크림, 연고는 외용으로 사용합니다.