요도 손상 및 외상

전시에는 부상자의 최대 30%가 요도 손상 및 외상을 입습니다. 이들 중 대다수는 개방성 외상을 입습니다. 이러한 유형의 외상은 남성에게 더 흔합니다. 여성의 요도 손상은 드물며(최대 6% 미만), 대개 골반 골절로 인해 발생합니다. 요도 손상의 약 70%는 교통사고로 인해 발생합니다.

25%는 높은 곳에서 떨어지는 사고로 인해 발생하고, 5%는 의인성 요인을 포함한 기타 원인으로 인해 발생합니다.

요도의 폐쇄성(피하) 손상과 개방성 손상, 그리고 단독 손상과 복합 손상이 구분됩니다. 환자의 96%에서 폐쇄성 손상이 관찰되고, 4%에서만 개방성 손상이 관찰됩니다.

ICD-10 코드

S37.3. 요도 손상.

요도가 손상되거나 부상을 입는 원인은 무엇입니까?

요도 손상 및 부상의 원인

개방성 손상은 총상에서 가장 흔하게 발생하며, 폐쇄성 손상은 골반 골절이나 회음부 낙상으로 인해 발생합니다. 이러한 손상은 금속 카테터, 부지, 방광경, 절제경과 같은 의료 기구를 요도에 강제로 삽입하는 경우, 결석이 요도를 통해 배출되는 경우, 음경 손상, 출산 외상, 전립선 수술 등으로 인해 발생할 수 있습니다.

해부학적 및 실무적 관점에서 요도는 일반적으로 후부(고정 요도)와 전부(전부)의 두 부분으로 나뉩니다. 두 부분의 경계는 비뇨생식기 격막입니다. 이 두 부분의 손상은 형성 기전, 임상 경과 및 치료 전략에서 상당한 차이를 보일 수 있습니다. 이러한 이유로 일반적으로 두 부분을 별도로 고려합니다.

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요도 손상 및 부상의 병인

요도 손상 기전. 외상성 힘의 직접적인 충격으로 인해 요도의 해면질 부분이 손상되는 경우가 많습니다.

대부분의 경우 요도 손상은 골반뼈(대개 치골과 좌골)의 골절과 함께 발생합니다. 이러한 경우 요도의 막성 부분과 전립선 부분이 특히 자주 손상됩니다. 전립선 부분 파열은 매우 드물게 발생합니다. 요도 손상은 인대와 비뇨생식기 격막의 긴장이나 뼈 조각으로 인해 발생합니다.

후방 요도 손상

후방 요도 손상은 골반 골절(골반 골절의 3.5~19%)에서 흔히 관찰되며, 이는 요도 손상의 주요 원인입니다. 요도는 치골의 수평 분지 골절, 특히 미골-장골 관절 분리("안정성 골절") 시 가장 흔하게 손상됩니다.

이러한 부상의 주요 원인은 교통사고(75%), 고소 낙상, 그리고 압궤력입니다. 전위된 골반 골절은 일반적으로 요도의 고정된 부분이 늘어나게 되어 요도가 전립선 정점에서 분리될 수 있습니다.

10~17%의 경우 방광의 복합 파열이 발생하여 진단이 복잡해질 수 있습니다.

골반 골절을 유발하는 힘은 일반적으로 충격 방향에 따라 전후방, 측면, 수직으로 구분되는데, 처음 두 그룹은 안정적 골절과 불안정적 골절을 모두 유발할 수 있으며, 세 번째 그룹은 불안정적 골절만 유발합니다("변위를 동반한 골절").

안정적인 골반 골절의 경우, 외부의 힘으로 인해 두 치골의 네 가지가 모두 부러져 나비 모양의 파편이 뒤로 이동하여 요도가 전립선 정점에서 분리되어 외부 요도 괄약근이 손상될 때 요도 손상이 발생할 수 있습니다.

불안정 골반 골절에는 골반 고리의 전방 또는 외측 부분과 천골좌골관절의 골절이 포함됩니다. 이 경우, 요도 후방 부분은 뼈 조각에 의해 직접 손상되거나, 요도가 고정된 뼈 조각의 변위 또는 요도의 늘어남으로 인해 손상됩니다.

Siegel 등이 보여준 바와 같이, 손상력이 전후 방향(측면 방향에 비해)으로 작용할 경우 골반 뼈와 하부 요로에 더 심각한 손상이 발생하고 복막 후 출혈, 쇼크 및 사망률의 위험이 증가합니다.

골반 손상은 대부분 요도 손상으로 이어진다는 널리 알려진 믿음에도 불구하고, 일부 연구에서는 정반대의 결과가 나왔습니다. Mouraviev와 Santucci에 따르면, 골반 손상과 요도 파열을 동반한 남성 사체 10구 중 7구는 요도 손상이 있었고, 요도 파열이 발생한 것으로 나타났습니다. 이 연구는 또한 요도가 완전히 파열된 경우 점막 결손(평균 3.5±0.5cm)이 외층 결손(평균 2.0±0.2cm)보다 항상 더 크다는 것을 보여주었습니다. 또한, 결손의 정도는 등쪽 방향이 배쪽 방향보다 컸습니다. 요도와 골반뼈 손상의 심각성을 고려하여, 저자들은 두 가지 유형의 손상을 구분했습니다.

• 단순성으로 결합부 탈구가 약간 있고, 요도는 전반적으로 보존되어 있으며 점막의 분리는 비교적 적습니다(최대 3.3cm).
• 복합 질환으로, 결합부의 상당한 탈구가 관찰됩니다. 요도의 절단부가 완전히 벌어지고, 종종 다른 조직이 끼어들고 점막이 더욱 심하게 분산됩니다. 최대 3.8cm 이상입니다.

드물지만 골반뼈 골절 없이 요도 손상이 발생할 수 있습니다. 이러한 손상의 원인은 회음부의 둔상일 수 있습니다.

내시경 및 개복 질 수술 시 후방 요도 손상이 발생할 수 있습니다. 장시간 분만 시 요도와 방광경부에 허혈성 손상이 발생하는 사례도 보고되었습니다.

여성의 경우, 요도 전벽의 불완전 파열이 주로 관찰됩니다. 요도 전벽이나 후벽의 완전 파열은 매우 드뭅니다.

TURP 시술 중 2%에서 요도의 유출이나 천공이 발생합니다.

요도 손상의 분류

비뇨기과 의사는 피부의 무결성에 따라 요도 손상을 분류하고, 이러한 손상을 폐쇄성 손상과 개방성 손상으로 나눕니다.

손상 부위에 따라 요도의 해면체(음경), 음경, 전립선 부위에 손상이 발생합니다.

최근 유럽에서는 역행성 요도 조영술 자료를 바탕으로 폐쇄성(둔상) 요도 손상을 분류하는 방법이 사용되고 있습니다. 또한, 진단 및 치료 방식의 차이로 인해 요도 손상의 위치에 따라 전방 손상과 후방 손상으로 구분하기도 합니다.

후방 및 전방 요도의 둔상 분류

단계	병리학적 변화에 대한 설명
엘	팽창 손상. 역행성 요도 조영술상 요도 유출 없이 요도 파열
2세	뇌진탕. 역행성 요도 조영술에 따른 혈관외 유출이 없는 요도 출혈
3세	전방 또는 후방 요도 부분 파열. 손상 부위에서 조영제가 유출되었으나 근위 요도와 방광의 조영제 증강이 관찰됨
4차	전방 요도 완전 파열. 조영제 유출. 근위부 요도와 방광은 조영되지 않음.
다섯	후방 요도 완전 파열. 조영제 유출. 방광 조영제 없음.
6세	방광 경부 및/또는 질에 동반된 손상을 동반한 부분적 또는 후방 요도 파열이 발생했습니다.

요도는 내강과 외측 모두에서 손상될 수 있습니다. 요도 폐쇄 손상의 주요 유형은 다음과 같습니다.

• 부상;
• 요도 벽의 불완전 파열
• 요도 벽의 완전 파열
• 요도의 차단
• 눌러 터뜨리는.

요도의 개방성 손상(상처)의 경우 구별이 이루어집니다.

• 부상;
• 벽의 모든 층이 손상되지 않은 접선 및 맹검 상처
• 벽의 모든 층이 손상된 접선상, 맹검상 및 관통상
• 요도 중단
• 눌러 터뜨리는.

또한 요도 파열은 다음과 같이 나뉩니다.

• 단순 - 찢어진 요도의 끝부분이 같은 축을 따라 위치하고 작은 틈으로 분리되어 있습니다.
• 복합 - 찢어진 요도 끝부분 사이에 상당한 분리가 있고, 두 끝이 서로 상대적으로 위치가 틀어진 상태입니다.

요도 손상 후 발생하는 병리학적 변화의 심각도는 손상의 종류와 요로 침윤의 강도에 따라 달라집니다. 요도의 모든 층이 파열되면 배뇨 시 혈액과 소변이 요도 주변 조직으로 유입됩니다. 이로 인해 요로 침윤이 발생합니다. 무균 소변이라도 주변 조직으로 유입되면 염증 과정을 유발하여 광범위한 조직 괴사로 이어지는 경우가 많습니다. 침윤 강도는 손상의 크기, 조직 파쇄 정도, 그리고 환자 신체의 보호 반응에 따라 크게 달라집니다.

요도의 해면질 부분이 손상되면 심각한 조직 파열이 발생하더라도 골반 조직으로의 소변 침투가 발생하지 않습니다.

요도가 방광에서 분리되면 내괄약근이 위쪽으로 이동합니다. 소변은 방광에 정체되고, 주기적으로 소변이 가득 차면 골반강으로 흘러 나와 방광 주위 조직과 골반 조직으로 점차 침투합니다.

또한 골반뼈가 골절되면 골반강에 많은 양의 혈액이 축적됩니다. 이러한 변화의 심각도는 요혈종이 형성된 시기에 따라 달라집니다.

요로 침윤이 있는 경우 수술 후에도 상처가 악화되어 농양이 생기고, 이로 인해 요도 내강이 좁아지는 거대한 흉터가 형성될 수 있습니다.

요도 손상은 피부의 무결성에 따라 폐쇄형과 개방형으로 나뉩니다.

부위에 따라 요도의 해면질(음경), 막질, 전립선 부분에 손상이 있을 수 있습니다.

40~60%의 경우 요도 폐쇄 손상은 골반 뼈 골절과 동반됩니다.

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요도 손상의 합병증

요도 손상에는 초기 및 후기 합병증이 있습니다. 가장 흔한 초기 합병증은 요로 침윤과 감염성 및 염증성 합병증( 방광염, 요도염, 신우신염, 골반 봉와직염, 요로패혈증, 골반골 골수염)입니다. 이러한 합병증은 특히 총상의 경우 즉각적인 사망 원인이 되는 경우가 많습니다.

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요로 침윤

골반 부위의 요로 침윤과 그 후 골반 조직 가래 형성은 대부분 손상 후 2~3주 후에 발생합니다. 요로 침윤의 임상 양상은 손상 위치에 따라 다릅니다. 요도가 비뇨생식기 격막 위에서 손상되면 소변이 회음부의 깊은 공간으로 침투하고, 때로는 장골와까지 올라와 척추로 향하면서 복막하 조직을 벗겨냅니다. 드물게 소변이 회음부의 표층 공간으로 이동합니다. 가장 흔하게는 소변이 직장방광 중격의 얇아짐을 통해 스며들어 직장의 측면을 따라 좌골직장와로 이동합니다. 요도가 비뇨생식기 격막 아래에서 손상되면 소변이 회음부의 표층 공간, 음낭, 음경, 치골 및 복부의 측면 부위로 침투합니다.

요로 침윤이 있는 경우 환자의 요로 침윤 부위를 즉시 열고, 치골상루를 만들어 소변을 배출하고, 집중적인 항균 및 해독 요법을 처방합니다.

골반 조직의 가래

골반 세포 조직 가래가 발생하면서 환자의 상태가 급격히 악화되어 체온이 급격히 상승하고, 혀가 마르고 갈증이 나고, 오한과 설사가 나타나고, 식욕이 감퇴합니다. 개방성 손상의 경우, 상처 부위에서 강한 악취를 풍기는 고름이 배출됩니다. 적시에 수술을 받지 않으면 상태가 악화됩니다. 얼굴 생김새가 날카로워지고, 환자는 정신 착란을 보이며, 피부는 창백해지고 차갑고 끈적끈적한 땀으로 뒤덮이며, 다른 장기에 전이성 화농성 병변이 나타나고, 무뇨증이 발생하며, 환자는 요로패혈증으로 사망합니다.

방광염, 요도염 및 신우염

거의 모든 환자에서 관찰됩니다. 그러나 환자의 20%에서만 (대개 요도 손상이 심하고 요로에 배액관이 장기간 존재하며 요로 침윤이 있는 경우) 신우신염이 다양한 정도의 신부전으로 인해 악화됩니다.

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골반뼈의 골수염

요도 손상 시, 골반뼈 근처에 위치한 요실금, 가래, 농양의 영향으로 골반뼈 골수염이 발생합니다. 또한, 치골상루가 낮게 위치하여 방광전방으로 소변이 새고 배액이 원활하지 않을 경우 골수염이 더 쉽게 발생할 수 있습니다.

요도의 협착 및 폐쇄

요도 손상의 후기 합병증 중 가장 흔한 것은 요도와 요로 누공의 협착과 폐쇄입니다.

손상 후 주변 조직의 요도 벽이 흉터로 대체되어 성형 수술을 미루면 요도 협착, 폐색, 누공이 발생합니다. 이러한 합병증은 손상 직후 시행한 요도 재건 수술 후 종종 관찰됩니다. 이러한 협착을 진단하기 위해 하행 및 상행 요도 조영술이 사용됩니다. 요도 조영술은 좁아지거나 폐색된 요도 부위의 이미지, 크기, 특성 및 위치, 그리고 협착 뒤쪽에 위치한 요도 부위의 상태를 보여줍니다. 시간이 지남에 따라 배뇨가 어려워지면서 요도가 흉터 협착 부위 위로 확장되고 방광과 상부 요로의 긴장도가 감소하며 요도 점막에 염증이 생기고 방광이 발달하며 신우신염이 발생합니다.

요로 누공

요도 누공은 해면질 부위의 개방성 손상 후, 특히 치골상부 누공을 적시에 삽입하지 않은 경우 가장 흔히 발생합니다. 일반적으로 누공은 요도 입구 또는 출구 상처 부위, 소변 누출 및 혈종으로 인한 절개 부위, 자연적으로 열린 누출 및 혈종 부위, 또는 자연적으로 열린 누출 및 농양 부위에 형성됩니다.

요도 누공 진단

요도 누공 진단은 병력과 진찰 소견을 바탕으로 하며, 특별히 어렵지 않습니다. 상행 또는 하행 요도 조영술을 통해 요도관의 상태와 누공의 위치를 확인할 수 있습니다. 누공의 경우, 요도 조영술에서 누공 경로의 그림자가 요도의 그림자에서 뻗어 나와 좁은 통로 형태로 나타나며, 끝이 보이지 않습니다. 누공 경로는 단일 누공 경로와 다중 누공 경로가 있습니다.

요도직장 누공의 경우, 요도조영술을 통해 직장의 충만 상태를 확인합니다. 누공이 음경 피부, 회음부 또는 기타 검사가 가능한 부위에 열린 경우, 누공조영술과 함께 요도조영술을 시행해야 합니다.

요도 누공은 일반적으로 수술적으로 봉합합니다. 화농성 누공의 경우, 흉터 조직을 누공과 함께 완전히 절제하고, 조직 결손 부위를 요도에 삽입된 카테터 위로 봉합합니다. 음순 누공은 다양한 방법으로 봉합합니다. 가장 간단한 방법은 경계 절개로 누공을 절제하는 것입니다. 카테터를 방광에 삽입하고, 요도 결손 부위를 단속 봉합으로 봉합합니다. 피부 상처는 단단히 봉합합니다. 다른 경우에는 요도 전방부의 작은 누공에 다음과 같은 성형수술을 사용합니다.

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알리오타 작전

누관은 사각형 절개로 절제합니다. 음경 후벽 피부의 결손부 양쪽 모서리에서 결손부 길이와 같은 거리에 가로로 두 개의 평행 절개를 합니다. 절개된 피부 피판을 누관의 재생된 가장자리 위로 당겨 단속 봉합사로 결손부 가장자리에 봉합합니다. 상처가 아문 후 카테터를 제거합니다.

알바란 작전

누관은 경계 절개로 절제하고, 상처의 상단과 하단 끝 위에 추가적인 횡절개를 합니다. 상처의 피부 가장자리를 움직여 두 개의 직사각형 피판을 형성합니다. 요도 결손부는 단속 봉합사로 봉합합니다. 피부 상처는 피부 피판에 별도의 봉합사를 사용하여 봉합합니다. 카테터를 방광에 5~7일 동안 삽입합니다.

가이온의 작전

먼저 방광에 카테터를 삽입합니다. 누공 위아래로 가로 방향으로 서로 평행하게 두 개의 동일한 피부 절개를 하고 중앙선 절개로 연결합니다. 피판을 고정하고 가장자리를 정리합니다. 상처 아래쪽 가장자리에서 사각형 피부 피판을 절개하고, 바닥이 누공 경로를 향하도록 합니다. 피판을 위로 접고 표피 표면을 사용하여 요도 벽의 누공 개구부를 덮습니다. 여분의 피판을 상처 위쪽 가장자리 피부 아래에 놓고 고정합니다. 피판의 상처 표면을 측면 피부 피판으로 덮고 봉합합니다. 사각형 피판을 고정한 후 남은 상처는 모아 봉합합니다. 영구 카테터는 7~10일 동안 제자리에 둡니다.

홀초프 작전

수술 중 요도 중간 부분의 누공은 음낭에서 잘라낸 피부 피판으로 닫힙니다. 이를 위해 누공 둘레에서 양방향으로 0.5cm 후퇴하여 음낭으로 이행되는 두 개의 평행 절개를 만듭니다. 누공은 절개 부위의 상단에서 절제합니다. 결손부 길이와 같은 거리만큼 아래로 후퇴하여 세로 절개 사이에 가로 절개를 합니다. 상처의 가장자리는 위쪽과 아래쪽으로 분리되어 내부와 외부의 두 개의 피부 피판을 형성합니다. 내부 피판은 표피가 안쪽으로 향하도록 위로 접혀 요도 결손부를 닫는 데 사용됩니다. 외부 결손부를 내부 결손부 위로 밀어 상처 표면이 서로 닿도록 합니다. 외부 피판은 별도의 봉합사로 음경 피부에 봉합하여 봉합사에 내부 피판을 고정합니다.

복합적인 손상은 종종 요도직장 누공을 유발하며, 이는 치료가 매우 어렵습니다. 요도직장 누공의 수술적 치료는 단순히 문합부를 분리하고 직장과 요도의 결손부를 봉합하는 것만으로는 충분하지 않습니다. 재발을 방지하기 위해서는 누공 개구부를 서로 상대적으로 이동시켜야 합니다. 이를 위해 다양한 성형수술이 사용됩니다.

정의 수술

환자를 대퇴부를 벌리고 복부로 당긴 후, 요도, 직장의 전벽 및 측벽을 항문 주위의 세로 절개로 누공까지 노출시킵니다. 항문구를 절개하고 직장을 고정합니다. 누공 입구의 굳은살이 있는 가장자리를 절제하고 누공을 장선 봉합(catgut suture)으로 봉합합니다. 이후 직장을 외괄약근에서 분리하고 아래로 내려 누공 입구 위에서 절제합니다. 절제된 직장의 근위부를 항문에 고정합니다. 고무 배액관을 요도 누공 봉합 부위까지 연결합니다. 소변은 치골상방광루를 통해 배출합니다.

요도직장루는 문합부를 분리하고 루 개구부를 닫은 후 직장과 요도 사이에 근육 피판을 삽입하여 제거할 수 있습니다. 이 경우, 구해면체근, 항문거근, 대퇴부의 연약한 근육, 또는 대둔근 피판을 사용할 수 있습니다. 가장 편리한 피판은 대둔근입니다. 이 수술에서는 소변이 치골상방광루를 통해 배출됩니다. 회음부에 궁상 절개를 하고, 이 절개는 좌골직장와(ischiorectal fossa)까지 연장되어 좌골결절 아래에서 천미골관절(sacrococcygeal joint)까지 이어집니다. 피하 조직이 있는 피부를 분리하고 대둔근을 노출시킵니다.

요도직장 문합부를 절개하고 분리합니다. 직장과 요도의 누관을 봉합합니다. 대둔근의 근육 피판을 움직여 단속 캣거트 봉합으로 직장 전벽에 고정하고 누관 개구부를 덮습니다. 고무 배액관을 상처 부위에 삽입하고 봉합합니다.

요도 손상 진단

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요도 손상의 임상 진단

요도 손상의 증상:

• 요도 출혈
• 배뇨 시 통증이나 배뇨 불능
• 혈뇨;
• 촉진 - 방광이 가득 찼음:
• 혈종과 부기.

요도 출혈 및/또는 혈뇨가 없는 경우 요도 손상 가능성은 매우 낮으며, 다발성 손상이 있는 환자에게 시행하는 방광 카테터 시술을 통해 쉽게 배제할 수 있습니다.

그러나 Lowe 등에 따르면, 신체 검사에서 요도 출혈, 회음부 혈종, 그리고 전립선 비대증이 57%의 환자에서 발견되지 않았습니다. 이는 환자의 빠른 입원으로 인해 이러한 증상이 나타날 시간이 부족하기 때문으로 설명될 수 있습니다. 따라서 신체 검사에서 요도 손상의 명백한 징후가 나타나지 않았다고 해서 그러한 손상이 의심되는 경우(불안정 골반 골절 등) 환자에 대한 추가 검사를 거부할 이유가 될 수 없습니다.

다음 단계는 병력을 수집하는 것입니다. 골반 골절, 음경 및 회음부 손상은 항상 요도 손상을 의심해야 합니다. 관통상이 있는 경우, 사용된 무기의 종류(구경, 발사체 속도)를 파악해야 합니다. 의식이 있는 환자의 경우, 마지막 배뇨 시간(배뇨 강도, 배뇨 시 통증)과 전립선 경피적 요도 확장(TUR) 후 다음과 같은 소변 누출 증상을 수집해야 합니다.

• 불안;
• 메스꺼움과 구토
• 복부 통증, 척추 마취에도 불구하고 통증은 일반적으로 하복부 또는 등에 국한됩니다.

후방 요도 손상을 동반한 요도 출혈은 관찰 소견의 37~93%에서, 전방 요도 손상은 75%에서 관찰됩니다. 이러한 경우, 전체 검사가 시행될 때까지 모든 기구 시술을 배제해야 합니다.

외상 후 첫 배뇨 시에만 혈뇨가 나타나는 경우 요도 손상을 시사할 수 있습니다. 혈뇨와 요도 출혈의 강도는 요도 손상의 심각도와 매우 약한 상관관계를 보인다는 점을 기억해야 합니다. Fallon 등은 골반 외상 환자 200명 중 77명에서 미세혈뇨를 보였으며, 그중 요도에 심각한 손상을 입은 환자는 단 1명뿐이었습니다.

통증과 소변을 볼 수 없는 증상은 요도 손상을 나타낼 수도 있습니다.

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혈종 및 부기

전방 요도 손상의 경우, 혈종의 위치가 손상 정도를 판단하는 데 도움이 될 수 있습니다. 혈종이 음경 길이 방향으로 위치한 경우, 벅 근막(Buck's fascia)에 의해 제한됩니다. 이 근막이 파열되면 콜리스 근막(Colis fascia)이 제한 요인이 되어 혈종이 흉쇄골 근막까지 위쪽으로, 대퇴 근막을 따라 아래쪽으로 확장될 수 있습니다. 회음부에 나비 모양의 부종이 발생합니다. 골반 외상이 있는 여성의 경우, 음순 부종은 요도 손상을 시사할 수 있습니다.

직장지검사에서 전립선이 높은 위치에 있는 것은 요도가 완전히 분리되었음을 나타냅니다.

그러나 골반 골절과 함께 큰 혈종이 있는 경우, 특히 젊은 환자의 경우 전립선을 촉진하는 것이 항상 가능한 것은 아닙니다. 전립선의 비정상적인 위치는 요도 절개 시 직장수지검사를 통해 34%의 경우 확인됩니다.

요도 손상 및 부상의 기기 진단

방사선 검사. 역행성 요도 조영술은 요도 손상 진단의 "골드 스탠다드"로 간주됩니다. 12-14 CH 폴리 카테터를 주상골와에 삽입하고, 풍선에 2-3ml의 조영제를 채운 후, 20.0ml의 수용성 조영제를 천천히 주입하고, 몸을 30도 기울인 상태에서 X-레이를 촬영합니다. 이를 통해 골반 골절, 이물질 존재, 또는 요도나 방광 돌출부에 뼈 조각이 있는지 확인할 수 있습니다. 요도 손상이 진단되면 일반적으로 방광루를 설치하고, 이를 통해 방광 조영술과 하행 요도 조영술을 시행합니다. 하행 요도 조영술은 일차 지연 요도 성형술을 계획한 경우 일주일, 지연 요도 성형술을 계획한 경우 3개월 후에 시행합니다.

역행성 요도조영술로 근위부 요도를 확인할 수 없는 경우, MRI 와 치골상루를 통해 시행하는 내시경 검사가 도움이 될 수 있습니다. 내시경 검사는 역행성 요도조영술과 병행할 수 있습니다.

요도 손상의 분류는 역행성 요도 조영술 자료를 기반으로 하지만, 근위부를 관찰하지 않고 손상 부위에 혈관외 유출이 있다고 해서 요도가 완전히 절단되었다고 볼 수는 없으므로 다소 상대적인 분류입니다. 이 경우, 요도 벽으로 구성된 다리 모양의 부분을 보존하여 요도 양 끝 사이에 큰 분리가 생기는 것을 방지할 수 있습니다.

초음파는 요도 손상을 진단하는 일상적인 방법으로 여겨지지 않지만, 방광루술을 계획할 때 골반 혈종이나 높은 방광 위치를 진단하는 데 매우 유용할 수 있습니다.

CT와 MRI는 요도 손상 환자의 초기 검사에는 사용되지 않습니다. 이러한 검사에는 많은 정보가 없기 때문입니다. 주로 방광, 신장, 그리고 복강 내 장기의 동반 손상을 진단하는 데 사용됩니다.

심각한 손상으로 인해 요도를 재건하는 것을 지연하기 전에 MRI를 사용하여 골반의 해부학적 구조, 전립선과 요도의 막질 부분의 탈구 방향과 심각도, 결손의 정도, 관련 손상(음경의 척추, 해면체)의 특성을 명확히 합니다.

내시경 검사. 내시경 검사는 예비 역행성 요도 조영술 후 여성에게 시행할 수 있습니다.

요도 손상 및 부상 치료

요도의 후방부

후방 요도 협착과 완전 파열을 구별하는 것이 중요합니다. 완전 파열은 요도의 근위부와 원위부 사이에 흉터 조직으로 채워진 특정 영역이 있는 경우입니다(이 영역에서는 요도 벽이 전혀 없습니다).

후부 요도 부분 파열의 경우, 방광루술이나 요도 카테터를 삽입하고 2주 후에 역행성 요도 조영술을 다시 시행합니다. 일반적으로 이러한 손상은 협착 없이 치유되거나 짧은 협착이 형성되며, 광학적 요도 절개술이나 확장술을 통해 제거할 수 있습니다. Glassberg 등에 따르면, 소아의 경우 경요도 카테터 삽입술보다 치골상부 방광 배액술이 더 바람직합니다.

부분 요도 손상의 흔한 원인 중 하나는 전립선 경요도관(TUR) 시술 중 전립선 피막 천공입니다. 천공이 의심되는 경우, 가능한 한 빨리 수술을 완료해야 하지만 지혈이 확실히 이루어져야 합니다. 혈관외 유출이 증가하더라도 출혈을 멈춰야 합니다. 이러한 환자의 90% 이상은 수술을 중단하고 경요도 카테터를 방광에 삽입하는 것만으로 치료됩니다. 혈관외 유출이 심하고 방광주위 조직 감염이 의심되는 경우, 치골상부 방광 배액술을 시행해야 합니다.

요도의 폐쇄성 손상

전방 요도 부분 손상의 치료는 치골상부 장루 또는 요도 카테터 설치로 축소될 수 있습니다. 이후 요도 검사도 가능해집니다. 방광루는 약 4주 동안 보존하여 요도 기능을 회복합니다. 방광루 제거 전 기능성 방광요도조영술(functional cystourethrography)이 시행됩니다.

초기 합병증으로는 협착과 감염이 있으며, 농양 형성, 요도 주위憩室 및 드물게 괴사성 근막염이 발생할 수도 있습니다.

전방 요도의 폐쇄성 손상은 해면체의 뇌진탕을 동반하는데, 이로 인해 손상 부위에서 요도의 생존 가능한 부분을 구별하기 어렵습니다. 이러한 이유로 이러한 관찰에서는 긴급 요도 성형술이 적응되지 않습니다.

외상 후 발생하는 섬세한 협착은 내시경으로 절개할 수 있습니다. 최대 1cm 길이의 거친 협착의 경우, 문합술 형태로 요도성형술을 시행할 수 있습니다.

협착이 장기간 지속되는 경우, 손상 후 3~6개월이 지난 후에는 피판 요도성형술을 시행합니다. 예외적으로, 해면체 파열로 인한 요도 손상이 대부분 부분적인 경우에는 요도 일차 복원술을 시행합니다.

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요도 관통상

저속 화기, 칼날 무기, 또는 동물에 물려 발생한 전방 요도 손상은 종종 음경과 고환 손상을 동반하며, 이러한 경우 일차 수술적 복구가 필요합니다(표현되지 않은 협착이 15% 이하에서 관찰됨). 방수 봉합사를 사용하여 긴장 없이 문합합니다. 요도 카테터만 삽입하면 봉합 없이 요도의 연속성을 회복할 수 있지만, 협착 발생 가능성이 증가합니다(78%).

요도 손상 부위가 완전히 파열된 경우, 해면체를 원위 및 근위 방향으로 이동시키고, 절단부를 재생시킨 후 14Fr 카테터에서 단부-단부 문합을 형성합니다. 작은 파열은 흡수성 봉합사로 봉합할 수 있습니다. 수술 전후 예방 조치를 시행합니다. 10~14일 후, 요도 카테터를 원위치에 둔 상태에서 방광요도조영술을 시행한 후 (혈관 누출이 없는 경우) 카테터를 제거합니다. 이동 후 요도 결손이 1cm 이상이면 1차 복구가 불가능합니다. 방수 이중열 봉합사를 사용하여 요도 끝부분을 조대화하고 치골상부 요도루를 적용합니다. 그런 다음 3개월 후에 재건 수술을 시행합니다.

전방 요도 손상의 경우, 손상 부위를 복구하지 않고 방광의 치골상부 배액술을 성공적으로 시행할 수 있으며, 80%의 경우에서 긍정적인 결과를 보입니다.

총기로 인해 전방 요도가 손상된 경우, 특히 요도의 큰 부분이 손실되고 주변 조직이 심하게 눌린 경우, 방광의 치골상부 배액술이 치료의 첫 번째 단계로 시행됩니다.

Santucci 등은 문합 요도 성형술을 사용하여 전방 요도 협착증을 치료한 가장 큰 연구 중 하나의 결과를 발표했습니다. 이 연구에는 168명의 환자가 포함되었습니다. 협착증의 평균 길이는 1.7cm였습니다. 치료 후 평균 추적 관찰 기간은 6개월이었으며, 이 기간 동안 8명의 환자에서 협착증 재발이 관찰되었습니다(5명의 환자에서 광학 요도 절개술을 시행했고, 3명의 환자에서 단부-단부 문합술을 반복했습니다). 합병증은 드물었습니다. 상처의 작은 부위에 장기간 흉터가 생기거나, 음낭 혈종, ED가 발생했습니다(이러한 합병증은 모두 1-2%의 사례에서 발생했습니다). Pansadoro와 Emiliozzi는 224명의 환자를 대상으로 전방 요도 협착증에 대한 내시경 치료의 결과를 설명했습니다. 재발성 협착증은 68%의 사례에서 관찰되었습니다. 반복적인 요도 절개술은 치료의 효과를 증가시키지 않았습니다. 협착의 길이가 1cm를 넘지 않는 경우 예후가 더 좋은 것으로 나타났습니다.

따라서 요도 손상의 유형에 따라 차별화된 치료는 다음과 같이 요약할 수 있습니다.

• 1형 - 치료가 필요하지 않음:
• II형과 III형은 보수적 치료(방광루술 또는 요도 카테터)가 필요할 수 있습니다.
• IV 및 V 유형 1차 또는 지연 내시경 또는 개방 수술 치료:
• 6형 - 1차 복구가 필요합니다.

요도 완전 파열

요도 완전 파열 시 치료 방법

• 요도 개통의 1차 내시경 회복.
• 긴급 개방형 요도성형술.
• 지연된 1차 요도성형술.
• 지연 요도성형술.
• 지연 내시경 절개.

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1차 회수

환자의 혈역학적 지표가 안정적이고, 쇄석 자세가 가능하며, 마취 금기 사항이 없다면, 첫 2주 동안 내시경을 이용한 요도 개통 회복이 가능합니다. 이 방법의 장점은 다음과 같습니다.

• 협착 발생 빈도가 감소합니다(10% 대 60%). 이로 인해 약 1/3의 환자가 재수술을 피할 수 있습니다.
• 흉터가 생긴 후 요도를 재건하는 것은 (내시경적 절제술이나 확장술) 더 쉽습니다.
• 나중에 요도성형술을 시행한다면 요도의 양쪽 끝이 '같은 선'에 위치하기 때문에 기술적으로 더 간단합니다.

단점: 환자의 40-44%에서 발기부전이 관찰됩니다(회복 지연 - 11%). 요실금 - 9-20%(회복 지연 - 2%).

일부 저자들은 더욱 고무적인 데이터를 제시합니다. 발기부전은 21%의 사례에서 나타났으며(더 흔하게는 완전한 발기부전은 아니었지만 발기 감소가 관찰되었습니다), 복압성 요실금은 3.7%에서 나타났습니다. 협착은 68%에서 나타났습니다(재발성 요도 협착 환자 36명 중 13명만이 추가적인 심각한 시술을 받았습니다). Hussman 등은 81명의 환자를 대상으로 조사한 결과, 조기 회복과 지연 회복 사이에 유의미한 차이를 발견하지 못했습니다. 다른 저자들도 유사한 결과를 얻었습니다.

Mouraviev 등은 정반대의 데이터를 제시했습니다. 이 연구에는 중증 골반 외상과 요도 손상을 입은 96명의 환자가 포함되었습니다. 요도 회복이 지연될 경우 합병증 발생 위험이 조기 회복보다 높습니다. 협착은 관찰 결과의 100%(조기 회복 시 49%), 발기부전은 42.1%(조기 회복 시 33.6%), 요실금은 24.9%(조기 회복 시 17.7%)에서 발생했습니다.

주요 회수 방법:

• 요도 결손부를 통한 카테터의 간단한 통과
• 유연한 내시경과 2차원 투시경을 이용한 카테터 삽입.
• 동축 자기 카테터와 보완적인 선형 매칭 프로브를 사용하여 요도를 재건합니다.
• 골반 혈종을 제거하고 요도 카테터를 이용하여 전립선 정점을 박리합니다(문합부 봉합 유무와 관계없이). 카테터를 조이거나 회음부의 봉합사를 유지하여 전립선을 원하는 위치에 고정하는 것이 항상 결손 부위를 제거하는 것은 아니며, 방광 내괄약근 근육의 괴사를 유발하여 결과적으로 요실금을 초래할 수 있습니다.

후방 요도의 단순 또는 내시경적 재건

이 방법은 가능한 경우 매우 효과적이며 합병증 측면에서 유리하고 최소 침습적입니다. 손상 직후와 손상 후 몇 주 이내에 모두 시행할 수 있습니다. Moundouni 등은 손상 후 1~8일 이내에 29명의 환자(완전 파열 23명, 불완전 파열 6명)에게 후방 요도 조기 회복을 시행했습니다. 추가 관찰 기간(평균 68개월) 동안 4명의 환자에게 회음부 요도 성형술과 12건의 경요도적 시술을 시행했습니다. 29명의 환자 중 25명에서 발기부전은 관찰되지 않았습니다. 4명의 환자에게 프로스타글란딘 E를 해면체 내 주사하여 발기를 유도했습니다. 모든 환자에서 요실금은 관찰되지 않았습니다.

Ying-Nao, Melekos, Jepson, Tahan, Cohen 등은 소수의 환자를 대상으로 한 연구에서 유사한 결과를 보고했습니다. Porter 등은 손상 후 1~24시간 이내에 동축 자기 카테터를 이용하여 일차 요도 재건술을 시행한 전례 없는 11건의 사례를 보고했습니다. 추적 관찰 기간(평균 6.1개월) 동안 5명의 환자에게 협착이 발생하여 이를 제거하기 위해 환자당 평균 1.4회의 시술이 필요했습니다. 요실금은 관찰되지 않았습니다. Rehman 등은 후방 요도 재건술의 효율성을 높이기 위해 시술 중 2차원 영상을 제공하는 C-Arm 투시경을 사용할 것을 제안했습니다.

내시경적 복원과 동시에 치골상부 배액술을 시행하고, 이를 통해 손상 후 3~6주 후에 역행성(요도 카테터 측면에서 역행성으로도 시행 가능) 요도 조영술을 시행합니다. 조영제가 혈관 밖으로 새어 나오지 않으면 카테터를 제거합니다. 이 방법은 환자의 상태가 안정적일 경우 복합 손상 수술에도 사용됩니다.

1차 회복에서 합병증에 대한 일반적인 통계는 다음과 같습니다.

• 발기부전 - 35%
• 요실금 - 5%
• 협착증 재발 - 관찰 결과의 60%.

긴급 개방형 요도 성형술

많은 저자들은 급성기에는 해부학적 구조의 시각화 및 감별이 어려워 이동 및 비교가 어렵기 때문에 이러한 전략이 적합하지 않다고 생각합니다. 혈종과 부종이 존재하기 때문에 요도 손상 정도를 정확하게 판단할 수 없습니다. 이 기법을 사용하면 수술 후 요실금과 발기부전 발생 빈도가 높습니다(각각 21%와 56%). Webster 등은 이 방법이 소위 전립선의 높은 위치, 직장 및 방광경부 손상, 그리고 지속적인 출혈이 발견되는 드문 경우에만 적용되어야 한다고 생각합니다.

지연된 일차 요도성형술

후방 요도 손상의 치료 시기는 골반 골절 치료 방법 및 시기에 따라 크게 좌우되는 것으로 알려져 있습니다. 외고정 및 내고정을 이용한 골반 골절 치료의 새로운 방법들이 널리 도입됨에 따라 후방 요도 손상 치료 전략을 검토할 수 있는 기회가 마련되었습니다.

손상 직후 방광루를 설치하여 10~14일 동안 방광을 배액한 후, 혈종이 흡수되는 기간 동안 지연 일차 요도성형술을 시행할 수 있습니다. 요도성형술은 내시경, 복부 또는 회음부 접근을 통해 시행합니다. 일차 요도성형술은 협착 없이 80%의 양호한 결과를 제공합니다. 또한 이 방법은 여성의 요도 손상 치료에도 가장 효과적인 방법으로 여겨지며, 정상적인 요도 길이와 배뇨 자제력을 유지할 수 있습니다.

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지연 요도 성형술

전립선하 요도 손상 치료가 지연되는 경우, 일반적으로 요도의 후방과 전방 부분 사이에 짧은 결손(이개)이 발생합니다. 이러한 경우, 환자의 쇄석 자세에서 시행하는 회음부 접근법을 통해 요도의 온전성을 회복할 수 있습니다. 요도의 해면질 부분과 전립선 정점 사이의 모든 섬유 조직을 제거하고, 요도의 절단부를 재생시킨 후, 단부-단부 문합술을 통해 온전성을 회복합니다. 결손부의 길이가 2~2.5cm인 경우, 요도를 근위 방향으로 4~5cm 움직일 수 있습니다. 이렇게 하면 요도의 탄력성 덕분에 결손부를 봉합할 수 있습니다.

전립선의 높은 위치로 인해 전립선과 요도 해면체 사이의 결손이 2~3cm를 초과하는 경우, 다음 수술은 요도 전방부를 8cm 분리하고, 해면체의 근위부를 서로 분리한 후, 하부 치골 절제술을 시행하고, 요도를 상악골 상부로 이동시키는 것입니다. Morey는 후방 요도 성형술을 시행한 사례의 37%에서 이 방법을 사용했습니다. Webster 등은 설명된 방법을 사용하여 최대 7cm의 결손 상태에서 긴장 없이 단부-단부 문합술을 시행했습니다.

코라이팀은 자신의 관찰 결과 100건을 다른 저자들이 발표한 관찰 결과 771건과 비교 분석하여 다음과 같은 결과를 얻었습니다. 요도 즉시 회복(n=326) 시, 협착이 53%에서 재발했고, 요실금은 5%, 발기부전은 36%에서 발생했습니다. 이후 성공적으로 수술을 받은 환자의 42%는 재발성 협착을 제거하기 위해 추가 시술을 받았습니다. 33%의 환자에서 요도성형술이 절실히 필요했습니다. 요도 일차 회복(n=37) 시, 49%의 환자에서 협착이 발생했고, 21%는 요실금, 56%는 발기부전으로 끝났습니다. 비교를 위해 지연된 복구 전에 치골상루를 형성한 경우(n=508) 97%에서 협착이 발생하고, 4%에서 요실금이 발생하고, 19%에서 발기부전이 발생했다는 점에 유의해야 합니다.

지연요도성형술을 시행한 경우 협착 재발률은 10% 낮고, 수술로 인한 발기부전 재발률은 2.5~5%이다.

코리에르는 전방 요도성형술 63건의 결과를 분석했는데, 이 중 58건은 회음부 접근법을, 5건은 복막-회음부 접근법을 병행하여 시행했습니다. 평균 추적 관찰 기간은 1년이었습니다. 관찰된 합병증은 다음과 같습니다.

• 직장 손상 - 2건
• 협착이 재발하여 반복적인 수술적 개입이 필요함 - 3건
• 확장술이나 광학적 절제술로 극복된 협착증 - 20건.

첫해 동안 42명의 환자가 정상적인 배뇨를 보였습니다. 5명의 환자는 신경인성 방광 기능 장애를 보였으며, 주기적인 자가 카테터 시술을 시행했습니다. 5명의 환자는 절박성 요실금, 5명의 환자는 중등도의 복압성 요실금을 보였습니다. 수술 전 발기 기능이 정상이었던 31명의 환자는 수술 후 발기 기능 저하를 경험하지 않았습니다. 나머지 29명의 환자는 수술 전과 직후에 발기 부전을 보였지만, 그중 9명은 1년 이내에 발기가 회복되었습니다.

코라이팀은 외상 후 막성 요도 협착이 있는 소아 환자를 검사했습니다. 협착은 말가인형 골반 골절(소견의 35%)과 소위 탈구(소견의 26%), 천장관절 분리 또는 분리 없이 발생하는 경우가 가장 많았습니다. 이 연구에 따르면, 회음부 및 경부 요도 성형술과 단부-단부 문합술을 시행한 경우 각각 93~91%에서 가장 좋은 결과를 보였습니다.

연구 저자들은 경음낭 2단계 요도성형술과 경요도 요도절개술을 권장하지 않습니다. 전자의 경우 결과가 만족스럽지 않고, 후자의 경우 전방 요도의 이동성 제한으로 인해 추가 요도성형술의 가능성이 사라질 수 있기 때문입니다. Hafez 등은 요도 후방 또는 구근부 문합술 형태로 요도성형술을 받은 35명의 소아를 대상으로 한 연구에서 31명(89%)에서 양호한 결과를 보였습니다. 나머지 4명의 환자 중 2명은 광학 요도절개술을 성공적으로 시행했고, 나머지 2명은 문합술 형태로 반복 요도성형술을 시행했습니다.

기술적으로 가능하다면 후방 요도 요도 성형술이 피판 요도 성형술보다 항상 더 선호됩니다. 피판 요도 성형술은 요도 협착증 재발 위험이 더 높기 때문입니다(10년 추적 관찰 결과, 31% 대 12%). 수술적 접근과 관련하여, 회음부 접근술에 비해 치골 절개술은 더 외상적이고, 수술 시간이 더 오래 걸리며, 출혈량이 많고, 수술 후 통증이 더 오래 지속됩니다. 따라서 치골 절개술은 드문 경우에만 사용해야 하며, 경험이 풍부한 비뇨기과 전문의에게만 시행해야 합니다.

제시된 자료는 손상 후 3개월이 지나 단일 단계 회음부 접근법을 사용하여 요도를 지연 회복하는 것이 황금 치료 기준으로 간주되어야 함을 설득력 있게 증명합니다.

Iselin과 Webster는 요도성형술 전 방광경부와 근위 요도를 검사하여 방광경부 개방 정도와 수술 후 요실금 사이의 연관성을 확인했습니다. 방광경부를 평가하기 위해 방광조영술 및/또는 치골상부 방광경 검사를 시행했습니다.

재건 수술 후 요실금이 발생한 환자는 수술 후 요실금이 발생하지 않은 환자(평균 0.9cm)보다 평균적으로 더 큰 내륜(평균 1.68cm)을 보였습니다. 이러한 결과를 바탕으로, 본 연구 저자들은 수술 후 요실금 위험이 높은 환자에게 요도성형술 외에도 요실금 유지를 위해 방광경부 재건술(인공 괄약근 설치, 요도 주변 콜라겐 이식)을 시행해야 한다고 제안합니다.

McDiarmid 등은 수술 전 방광경부 부전의 징후가 뚜렷한 4명의 환자를 수술하고, 경부 재건 없이 문합술 형태의 요도성형술만 시행했으며, 수술 후 요실금은 단 한 건도 발생하지 않았습니다. 저자들은 방광경부 복원과 함께 복막-회음부 복합 접근법을 사용하는 것은 방광경부의 손상 및 변위가 뚜렷하고, 합병증(피부 요도 누공, 잔류 염증 과정, 요도 게실 등)이 있으며, 전방 요도 협착이 동반된 환자에게만 시행해야 한다고 결론지었습니다.

이미 언급했듯이, 후방 요도 파열 후 20~60%의 사례에서 발기부전이 발생합니다. 기여 요인으로는 나이, 결손 부위의 길이, 그리고 골반 골절의 유형이 있습니다. 치골 분지의 양측 골절이 발기부전의 가장 흔한 원인입니다.

이는 요도의 전립선막 부분(치골 결합부 바로 뒤)에서 해면체 신경의 양측 손상으로 인해 발생합니다. 80% 이상의 사례에서 발기부전은 음부(a. pudenda) 분지 손상으로 인한 혈액 공급 장애와 어느 정도 연관되어 있습니다. 발기부전 의 또 다른 원인은 해면체와 치골 분지 사이의 분리입니다. 그러나 수술적 치료는 발기 기능 회복 빈도를 증가시키지 않습니다.

다부발라는 후부 요도 손상과 관련된 발기부전 문제를 연구하면서, 이 문제가 재건 수술보다는 손상 자체와 더 관련이 있다는 결론을 내렸습니다. 발기부전은 골반과 요도의 복합적인 손상뿐만 아니라, 요도 손상 없이 골반 골절만으로 발생할 수도 있으며, 그 원인은 해면 신경 손상입니다.

골반 골절로 인한 후방 요도 손상과 발기부전 사이의 객관적 연관성을 고려하여, Shenfeld, Armenakas 및 공동 저자들은 요도성형술 전에 발기부전의 원인을 규명할 것을 제안합니다. 이를 위해 골반 MRI, 야간 발기부전 검사, 약물 검사를 이용한 음경 혈관 이중 스캔 검사를 시행하고, 필요한 경우 혈관조영술을 병행할 것을 권장합니다.

MRI에서 가장 흔하게 발견되는 이상 소견은 전립선 탈구(86.7%)와 해면체 손상(80%)입니다. 요도 재건 수술 후 일부 저자들은 발기 기능 회복 사례를 관찰하기도 했습니다. 다른 환자들에게는 혈관활성 약물의 해면체 내 주사가 효과적이었습니다. 음경의 성공적인 재혈관화 또한 보고되었습니다.

요도성형술 관련 문제를 요약하면서, Mundy는 이러한 시술과 관련된 발기부전이 실제로 여러 보고서에 제시된 것보다 훨씬 더 흔한 문제이며, 이 분야에서 가장 고통스러운 측면이라고 지적했습니다. 따라서 이 문제는 여전히 해결되지 않았으며 심층적인 연구가 필요하다는 결론을 내릴 수 있습니다.

단부-단부 문합술(end-to-end anastomosis)이 실패할 경우, 재요도성형술이 필요합니다. 단부-단부 문합술 또는 피판술의 형태로 시행되며, 협착 부위의 길이와 동반 합병증의 유무에 따라 회음부, 치골 절개술, 또는 복막-회음부 복합 접근법을 통해 시행합니다. 적절한 수술 전략을 사용하면 최대 87%의 양성 결과를 얻을 수 있습니다. 광학 요도절개술 또한 성공적으로 시행되며, 6주 간격으로 여러 차례 요도 탐침 확장술을 시행하여 보완할 수 있습니다.

다음과 같은 조건은 일차 요도성형술을 시행하는 데 장애가 되는 것으로 간주됩니다.

• 7~8cm 이상의 신연 결손. 이 경우 회음부 또는 음경의 피부를 절개하여 피판을 삽입할 수 있습니다.
• 누공. 누공을 충분히 제거하기 위해 복부-회음부 접근법을 병행할 수 있습니다.
• 전방 요도의 복합 협착. 전방 요도 해면섬유증의 경우, 운동으로 인해 구동맥을 통한 혈류가 중단되어 영양 공급이 중단될 수 있습니다.
• 요실금. 요도 외괄약근이 파괴로 인해 손상되면 방광경부 괄약근을 통해 소변을 정체시킵니다. 그러나 방광경부 손상이 동시에 발생하면 요실금으로 이어질 가능성이 매우 높습니다. 이 경우 복회음부 접근법을 병행하여 수술해야 합니다. 요실금은 흔히 방광경부를 흉터 조직으로 원형 고정하여 발생하므로, 이러한 경우 경부를 가동화하면 요실금 증상을 완화할 수 있습니다. 섬유화를 예방하고 경부의 가동성을 확보하기 위해 잔류 혈종을 제거하고 요도경부의 대망막(greater omentum)에서 요도의 손바닥 벽으로 피판을 이동시키는 수술적 처치를 병행해야 합니다.

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플랩 요도성형술

요골 동맥, 충수돌기, 방광벽의 피판을 이용한 요도성형술이 보고되고 있습니다. 이 경우 대부분 뺨의 피부와 점막에서 채취한 피판을 사용합니다. 피부 피판은 주로 음낭과 음경에서 채취하며, 자유롭게 사용하거나 요도경에 삽입할 수 있습니다. 이 플라스틱 재료의 주요 단점은 털이 계속 자라고, 습한 환경에서 과각화증이 발생하며, 요도 게실이 형성된다는 점입니다.

현재 요도피판 성형술에 사용되는 플라스틱 재료의 "골드 스탠다드"는 협점막 피판으로 간주됩니다. 이는 다음과 같은 특성 때문입니다.

• 습한 환경에 대한 적응력;
• 머리카락이 없다;
• 쉬운 접근성;
• 감염에 대한 저항력;
• 두꺼운 점막이 존재하여 점막 형성이 용이해지고 복측 요도성형술에 사용하더라도 憩室 형성을 예방할 수 있습니다.
• 빠른 융합을 촉진하는 얇고 적절한 판이 존재합니다.

요도성형술을 위해 협측 점막에서 채취한 피판은 등쪽, 복쪽, 관쪽 위치에 1단계 및 2단계 시술로 삽입할 수 있습니다. 전방 요도의 1단계 등쪽 요도성형술에서 가장 좋은 결과를 얻었습니다(평균 추적 기간 38개월, 효능 96.2%).

지연 내시경 광학 절개

시술을 시행하기 전에 요도 협착 또는 폐쇄된 부분의 길이, 전립선 위치, 그리고 방광경부 상태를 명확히 파악해야 합니다. 이를 위해 일반적으로 대방방광요도조영술과 직장수지검사를 시행하면 충분합니다. 이 시술은 요도 결손이 짧고, 방광경부가 원활하며, 전립선과 요도 구근부 사이의 거리가 최소인 경우에 시행합니다.

곡선형 금속 탐침을 방광루를 통해 막힌 끝이 있는 근위 요도로 삽입한 후, 시각적인 통제 하에 요도절개기를 요도에 삽입하고 절개를 합니다.

회음막을 투과 조명하기 위해 방광경을 치골상부로 삽입한 후, 요도를 빛 쪽으로 절개합니다(시팅 투 더 라이트 기법). 현재, 시팅 투 더 라이트 기법은 입체 촉각 유도를 위해 C-암 투시경을 사용함으로써 더욱 효과적이 되었습니다. 시술이 끝나면 요도 카테터와 치골상부 배액관을 1~3주 동안 삽입하고, 2주 후에 제거합니다.

EI-Abd는 방광 상방 변위 없이 후방 요도 손상이 있는 352명의 환자를 대상으로 한 연구 데이터를 제시했습니다. 모든 환자는 방광루술을 받았습니다. 284명의 환자에서 협착이 발생하여 지연 광학 절제술로 제거했습니다. 나머지 68명의 환자에서는 완전 폐쇄가 발생하여 내시경 절제술로 제거하여 추가 요도 절개술을 시행할 수 있는 상황이 되었습니다(Liberman과 Barry도 유사한 접근법을 기술했습니다). 이 방법은 원격 요도 성형술을 용이하게 하는 데 사용됩니다.

그 결과, 51.8%의 환자에서 요도 개통을 확보할 수 있었고, 나머지 환자들은 개복 요도성형술을 시행했습니다. 이러한 시술로 인한 발기부전은 관찰되지 않았습니다. 요도 가성 경로 발생, 복압성 요실금 또는 직장 손상이 발생할 수 있습니다. Chiou 등에 따르면, 나열된 합병증에도 불구하고 후방 요도를 완전히 폐쇄한 후, 연속 광학 요도절개술을 이용한 적극적인 내시경적 방법을 통해 요도성형술 없이 2년 이내에 협착을 완전히 제거할 수 있는 경우가 많습니다.

마셜은 풍선 카테터와 가이드와이어를 이용하여 길이 3cm 이하의 완전히 폐쇄된 후방 요도 부위를 내시경적으로 치료하는 방법을 제시합니다. 풍선 카테터는 트로카 상방방광루술을 통해 역행성으로 요도 내로 삽입됩니다. 풍선이 팽창하면 반흔 조직이 파괴되고, 이 반흔 조직은 광학 요도절개술을 통해 제거될 수 있습니다.

이 방법은 심각한 합병증 발생 없이 좋은 결과를 얻을 수 있도록 합니다. Dogra와 Nabi는 외래 환자에서 가이드와이어 유도 요도절개술과 YAG 레이저를 이용한 후방 요도 완전 폐쇄를 치료하는 흥미로운 방법을 제시했습니다. 요도를 안정화하기 위해 나중에 광학 요도절개술을 시행해야 하는 경우도 있었습니다. 65명의 환자 중 61명에서 합병증 없이 양호한 결과를 보였습니다. 2명의 환자에서는 반복적인 폐쇄가 발생했습니다.

후방 요도의 협착이나 폐쇄로 인해 요도 내 스텐트를 삽입하는 것은 권장되지 않습니다. 섬유 조직이 스텐트 벽을 통해 요도 내강으로 자라서 반복적으로 폐쇄될 수 있기 때문입니다.

이러한 의견과는 대조적으로, 밀로이 등은 혈관내 스텐트의 요도내 사용에 대한 8건의 관찰 결과를 보고했습니다. 스텐트 설치 후 4~6개월이 지나면 스텐트 내면의 소실 대신 상피화가 관찰되었습니다. 환자 관찰 기간이 짧았기 때문에 이 방법의 장기적인 결과에 대한 결론을 내리기 어렵습니다.

위의 내용을 요약하자면, 후방 요도 손상 치료 방법이 다양하다고 해서 그 방법들이 모두 일관적이지는 않다는 점을 지적해야 합니다. 후방 요도 손상 치료에 보편적인 방법은 없지만, 남성의 경우 개복 수술과 내시경 치료가 서로 보완적이라고 확신할 수 있습니다. 치료 방법의 선택은 손상의 특성, 임상 경과의 특성, 비뇨기과 전문의의 개인적인 경험, 장비 등에 따라 달라집니다. 각 사례에서 가장 적합한 치료 방법은 이러한 모든 상황에 대한 정확한 분석적 평가를 바탕으로 선택해야 합니다.

요도 재건 분야의 선도적인 전문가인 터너-와그윅은 이 분야에서 비뇨기과 전문의의 개별성이 갖는 특별한 역할을 강조합니다. 그는 비뇨의학의 급속한 발전으로 인해 광학적 요도절개술이나 요도 확장술과는 달리, 요도 재건술은 일반적인 전문적 시술로 간주되지 않는다고 지적합니다.

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