영양성 궤양

영양성 궤양(ulcus)은 피부 또는 점막의 결함으로, 자연 치유나 주기적인 재발 없이 만성적으로 진행되는 것이 특징입니다. 하지의 수많은 화농성 괴사 질환 중에서도 영양성 궤양은 널리 발생하고 치료가 복잡하기 때문에 특별한 위치를 차지합니다. 지난 세기 초 S.I. 스파소쿠코트키는 "다리 궤양은 그 지속성과 치료의 어려움으로 인해 외과의사들에게 매우 어려운 질환입니다."라고 썼습니다. 그러나 이 문제는 오늘날까지도 그 중요성을 잃지 않았습니다.

유럽과 북미 국가에서는 인구의 최소 0.8~1.5%가 하지 정맥성 궤양을 앓고 있으며, 65세 이상 연령대에서는 발병률이 3.6%에 달합니다. 궤양 치료 비용은 이들 국가의 의료 예산의 1~2%를 차지합니다. 질병이 지속적이고 장기적으로 진행되면 합병증이 발생하여 종종 업무 능력 상실로 이어집니다. 하지 궤양 환자의 10~67%는 장애를 경험합니다.

피부 결손이 6주 이상 치유되지 않을 경우 궤양 형성에 대해 논의해야 합니다. 대부분의 궤양 형성 기전은 충분히 연구되지 않았지만, 이미 많은 부분이 알려져 있습니다. 주요 원인 중 하나는 혈류 및 산소 공급 감소, 혈액 단락, 정맥 및 림프관 유출 장애, 대사 및 교환 장애, 감염, 자가면역 과정 등으로 인한 조직으로의 혈액 공급 장애로 여겨집니다.

영양성 궤양은 95% 이상의 경우 하지에 발생합니다. 상지, 몸통, 머리에 발생하는 경우는 훨씬 드물며, 일반적으로 혈관 질환과 관련이 없습니다. 피부 영양성 궤양은 독립적인 병리학적 질환이 아니라, 300가지가 넘는 다양한 질병과 증후군의 합병증으로 간주됩니다. 궤양 형성의 원인은 다양한 선천적 또는 후천적 혈관 질환, 외상, 감염, 전신 질환 및 기타 요인일 수 있으며, 궤양 결손을 유발하는 질병과 질환의 수가 매우 많아 체계적으로 분류하기가 매우 어렵습니다. 아래는 피부 궤양 증후군의 주요 질환 분류입니다.

영양성 궤양의 원인은 무엇입니까?

가장 흔한 원인은 정맥류 부전이며, 그 다음으로 동맥 부전, 신경병증, 당뇨병이 있습니다. 위험 요인으로는 앉아서 생활하는 습관, 부상, 그리고 과로가 있습니다.

정맥류성 궤양은 심부정맥 혈전증, 즉 표재성 또는 천공성 정맥 판막 기능 부전 후에 발생합니다. 정맥 고혈압의 경우, 모세혈관이 구불구불해지고 큰 분자에 대한 투과성이 증가하며, 피브린이 혈관주위 공간에 침착됩니다. 이는 산소와 영양소의 확산을 방해하여 허혈과 괴사를 유발합니다. 경미한 손상(멍이나 긁힘)과 접촉성 피부염은 궤양 형성을 유발합니다.

신경영양성 궤양(당뇨병성 발)은 감각 신경병증과 허혈이 결합되어 발생합니다. 발의 비정상적인 압력 분포로 인해 뼈가 튀어나온 부위에 굳은살이 생기고, 이는 궤양을 일으키고 빠르게 감염됩니다.

유전적 요인 또한 매우 중요합니다. 일반적으로 다리에 영양성 궤양이 있는 환자의 절반은 가까운 친척 중에도 영양성 궤양을 앓고 있는 경우가 많습니다. 영양성 궤양으로 인해 형성된 결합 조직과 정맥 판막의 약화는 유전될 가능성이 있습니다.

혼합 영양성 궤양

혼합형 영양성 궤양은 궤양 형성 과정에 여러 원인 요인이 영향을 미치는 결과입니다. 하지 궤양성 결손의 최소 15%를 차지합니다. 가장 흔한 변종은 동맥과 정맥 병리, 동맥과 당뇨병성 신경병증, 정맥 병리와 중증 순환 부전이 복합적으로 나타나는 변종입니다.

혼합성 궤양을 진단할 때는 먼저 각 병인 요인의 역할을 파악하고 우선적인 병리를 파악해야 합니다. 치료는 피부 궤양을 형성하는 모든 병인학적 연관성을 교정하는 것을 목표로 해야 합니다. 동맥 병리가 있는 경우, 사지 절단의 실제적 또는 잠재적 위험 때문에 동맥 부전의 정도를 파악하는 것이 수술적 방법을 결정하는 결정적인 요소로 간주됩니다.

울혈성 심부전에서는 영양성 궤양이 대개 양쪽 팔다리에 발생하며, 다발성으로 광범위하게 나타나고, 삼출액이 풍부합니다. 이러한 유형의 피부 궤양은 주로 고령 및 노인 환자에게 발생합니다. 이러한 궤양의 진정한 치유 가능성은 순환 부전이 보상되고 부종이 해소된 후에야 평가할 수 있습니다. 만성 정맥 부전 또는 동맥 부전과 함께 심각한 순환 부전을 배경으로 사지에 광범위한 조직 병변이 발생하기 때문에 이러한 궤양의 치유 가능성은 매우 낮습니다. 대부분의 경우, 치료의 성공은 염증 과정의 해소, 삼출액 감소, 상처 과정의 2기 전환, 그리고 통증의 소실을 기준으로 판단해야 합니다.

특히 동맥-정맥 병인에 의한 혼합 영양성 궤양이 가장 흔하게 발견되며, 진단 및 치료에 어려움을 겪습니다.

고혈압성 허혈성 영양성 궤양

고혈압성 허혈성 영양성 궤양(마르토렐)은 하지의 궤양성 괴사성 병변 중 2%를 넘지 않습니다. 마르토렐은 하지 피부의 작은 동맥줄기 유리질화로 인해 중증 동맥 고혈압 환자에게 발생합니다. 이러한 원인의 궤양은 일반적으로 50~60세 여성에게서 발견됩니다.

장기적인 고혈압은 세동맥 손상을 초래하여 해당 피부 부위의 혈류를 약화시킵니다. 혈액 미세순환 장애의 경우, 혈관막 투과성 증가, 국소 미세혈전 형성, 그리고 연조직 괴사가 관찰됩니다. 영양성 궤양은 일반적으로 정강이 바깥쪽 또는 뒤쪽에 위치하며, 정강이의 대칭적인 부위에 흔히 발생합니다. 궤양은 안정 시와 촉진 시 모두 날카로운 통증을 특징으로 합니다. 궤양은 자줏빛 구진이나 판 형성으로 시작하여 출혈성 수포로 변합니다. 원발성 피부 구성 요소는 시간이 지남에 따라 건조해지고, 병리학적 과정에서 피부와 피하 조직의 상층을 침범하는 건조한 괴사성 딱지로 변합니다. 국소성 염증은 일반적으로 나타나지 않습니다.

마르토렐 영양성 궤양에서는 주요 동맥 혈류의 혈역학적으로 유의미한 장애, 임상적으로 초음파 도플러 촬영 및 이중 혈관 스캔으로 확인된 병적인 정맥-정맥 역류는 관찰되지 않습니다. 정확한 진단을 위해서는 고혈압을 제외하고 다리 궤양성 결손을 유발할 수 있는 다른 모든 원인(당뇨병, 폐쇄성 혈전혈관염 및 죽상동맥경화증, 만성 정맥 부전 등)을 배제해야 합니다.

마르토렐 영양성 궤양은 상처 과정의 첫 단계가 지속되고, 다양한 국소 및 일반 치료에 대한 저항성을 특징으로 합니다. 혈압이 안정적으로 안정되지 않으면 치료 효과가 거의 없습니다. 국소 치료 시, 건조 괴사성 딱지가 있는 경우 하이드로겔 드레싱이 선호됩니다. 상처 과정의 두 번째 단계에서 광범위한 영양성 궤양이 있는 경우 자가피부성형술(autodermoplasty)의 가능성을 고려합니다.

화농성 영양성 궤양

화농성 영양성 궤양은 사회적으로 취약한 계층의 환자에게서 연조직의 비특이적 화농성 질환(농피증, 감염된 상처 등)을 배경으로 발생합니다. 이러한 유형의 궤양에는 합병증으로 단독, 옹종, 농양, 가래가 발생한 후 장기간 치유되지 않는 피부 결손도 포함될 수 있습니다. 전형적인 형태의 화농성 영양성 궤양은 둥근 모양을 하고 있으며, 두꺼운 화농성 막으로 덮여 있으며, 심한 주변부 염증 반응을 보이는 다발성 표재성 화농성 병변입니다. 사지 혈관계 손상이나 기타 궤양 형성 원인의 징후가 없는 전신 염증 반응 증후군이 중요한 진단 기준으로 간주됩니다. 영양성 궤양의 발병은 일반적으로 그람 양성 구균인 황색포도상구균, 연쇄상구균에 의해 발생하며, 훨씬 드물게는 녹농균과 기타 그람 음성 간균에 의해 발생합니다.

화농성 영양성 궤양은 대개 장기간 지속되는 경과를 보입니다. 주요 치료 방법은 화농성 병변의 수술적 치료, 항균 치료(보호성 반합성 페니실린(아목시클라브 625mg 1일 2회), II-III세대 세팔로스포린 등), 전신 강화 및 국소 치료입니다. 광범위한 피부 결손의 경우 피부 성형 수술을 시행합니다.

외상 후 영양성 궤양

외상후 영양성 궤양은 수술, 기계적, 열적, 방사선 및 기타 피부 손상 후 발생하는 만성 피부 결함의 매우 이질적인 그룹입니다. 최근 약물 중독 환자의 사지 주사 후 궤양 사례가 더 빈번해지고 있습니다. 심각한 국소 미세순환 장애를 유발하는 외상성 물질의 충분히 강한 충격 후 발생하는 영양성 궤양과 정맥, 동맥, 신경 및 기타 병리학적 요인에 의한 손상 후 발생하는 궤양성 궤양을 구별하는 것이 중요합니다.

외상 후 궤양 치료의 주요 방법은 흉터-영양성 조직을 절제하고 결손 부위에 피부 이식을 시행하는 것입니다. 대부분의 결손 부위를 폐쇄하기 위해 국소 조직 이식과 복합적인 방법이 사용됩니다. 사지 지지면, 관절 부위의 궤양을 폐쇄해야 하는 경우, 그리고 방사선 궤양의 경우, 전층 혈관화 피판을 사용하며, 이 경우 용량 조직 신장술, 회전 피부-근막 피판, 이탈리안 피부 이식술, 필라토프 스템, 그리고 미세혈관 문합술을 이용한 자유 피판 이식술이 시행됩니다.

악성 신생물을 배경으로 한 영양성 궤양

악성 신생물을 배경으로 한 영양성 궤양은 약 1~1.5%의 사례에서 발견됩니다. 영양성 궤양은 피부 종양(흑색종, 기저세포암 등), 연조직 및 뼈의 악성 종양(유선선암, 섬유육종, 횡문근육종, 골육종 등), 그리고 다양한 종양의 피부 및 피하 림프절 전이로 인해 발생합니다. 내부 장기 종양 및 백혈병을 가진 많은 환자에서 영양성 궤양은 부신생물 증후군의 가장 두드러진 증상 중 하나로 여겨지는 궤양성 괴사성 혈관염의 결과로 발생합니다.

이러한 영양성 궤양은 가장자리가 고르지 않고 함몰되어 있으며, 바닥은 깊고 분화구 모양이며 침윤되어 괴사로 가득 차 있고 악취가 나는 분비물이 많습니다. 진단을 확실히 하기 위해 가장자리에서 채취한 생검 조직을 조직학적으로 검사합니다. 이러한 환자의 치료는 주로 종양내과 전문의와 피부과 전문의가 담당합니다.

이 크고 다양한 그룹의 치료 방법은 악성 질환의 병기에 따라 달라집니다. 원격 전이가 없는 경우, 환부 조직의 광범위 절제와 함께 상처 결손 부위의 피부 이식 또는 사지 절단(관절 탈구), 국소 림프절 절제술을 시행합니다. 출혈, 중독을 동반한 종양 붕괴 등의 합병증이 발생하는 경우, 부분 또는 완전 종양 제거, 사지 절단, 단순 유방 절제술 등의 완화적 중재가 가능합니다. 이러한 중재는 환자의 수명을 연장하고 삶의 질을 향상시킵니다.

회복 예후는 종양학적 진행 단계에 따라 달라지며, 근본적인 치료의 가능성과 관련이 있습니다. 악성 질환에서 발생하는 피부 궤양은 대부분 질병의 말기 징후이므로, 영양성 궤양의 치유뿐만 아니라 치료 기간과 삶의 질 측면에서도 예후는 일반적으로 좋지 않습니다.

결합 조직의 전신 질환을 배경으로 한 영양성 궤양

전신 결합 조직 질환을 배경으로 하는 영양성 궤양은 일반적으로 특이적인 징후가 없습니다. 궤양의 원인을 파악하기 위해서는 기저 질환의 진단이 매우 중요합니다. 재생 경향이 없는 장기간의 비정형 궤양이나 장기 및 조직의 전신 자가면역 손상을 나타내는 증후군(다발관절염, 다발장막염, 신장, 심장, 폐, 눈 등)이 발견되는 경우 환자를 대상으로 정밀 검사를 시행해야 합니다. 영양성 궤양은 피부 증후군을 배경으로 발생하며, 이는 교원질증 환자에게 다양한 정도로 나타납니다. 이러한 피부 결손은 괴사성 혈관염의 결과로 발생합니다. 영양성 궤양은 하지(정강이, 발)에 가장 흔히 발생하지만, 비정형적인 부위(허벅지, 엉덩이, 몸통, 상지, 머리, 구강 점막)에서도 발생할 수 있습니다.

다른 질병을 배경으로 한 영양성 궤양

괴저성 농피증을 배경으로 발생하는 영양성 궤양은 몇 가지 임상적 특징을 보입니다. 크론병과 비특이성 궤양성 대장염 환자에게서 가장 흔하게 발생합니다. 이러한 환자의 약 10%에서 괴저성 농피증은 가장 심각한 장외 증상 중 하나입니다. 이러한 궤양은 점차 크기가 커지는 다발성의 날카로운 통증을 동반한 화농성 괴사성 피부 결손이 특징입니다. 영양성 궤양의 가장자리는 푸르스름하고 부식된 가장자리와 충혈된 고리 모양을 보입니다. 영양성 궤양은 주로 발과 정강이에 국한됩니다.

환자의 30%는 엉덩이, 몸통, 상지에 궤양성 결함이 생길 수 있습니다.

영양성 궤양은 1기 상처 과정이 장기간 지속되는 지속성 홍반성 루푸스를 특징으로 합니다. 재생 능력이 급격히 감소하는데, 이는 기저 질환의 경과 및 표준 치료(코르티코스테로이드 호르몬, 세포 증식 억제제 등)와 관련이 있습니다. 환자의 상태가 안정되어 안정적인 관해에 도달하면, 자가피부성형술은 광범위한 궤양성 결손의 치유를 크게 가속화할 뿐만 아니라, 이러한 치유가 유일한 해결책이 되도록 합니다. 기저 질환이 진행성인 환자의 경우, 폐쇄 가능성은 매우 낮습니다.

영양성 궤양은 다른 드문 질병과 비교했을 때 1% 미만의 사례에서만 발견되지만 진단에 가장 큰 어려움을 초래하는 질병입니다.

진단을 위해서는 병력에 대한 철저한 조사와 기저 질환의 파악이 필요합니다. 재생 경향이 없는 비정형 또는 진행성 궤양이 장기간 지속되는 경우 특수 검사를 시행해야 합니다. 의심스러운 경우에는 생화학적, 혈청학적, 면역학적, 조직학적 및 기타 검사 방법을 통해 기저 질환의 원인을 규명해야 합니다.

영양성 궤양의 증상

가장 흔한 것은 정맥류성 영양성 궤양입니다. 조직 압박과 부종을 배경으로 깊고 표재성인 궤양이 원형, 타원형 또는 다환형으로 형성되며, 크기는 2~3cm에서 5~10cm 이상까지 다양합니다. 궤양의 가장자리는 고르지 않고 함몰되어 있으며, 종종 다리 아랫부분 1/3이나 앞외측에 국한됩니다. 영양성 궤양은 무증상 경과를 특징으로 하며, 이차 감염(단독 또는 점액낭염)이 매우 흔합니다. 바닥은 장액성 화농성 분비물과 이완성 육아종으로 덮여 있으며, 통증을 동반합니다.

허혈성 영양성 궤양은 가장자리가 가파르고 뚜렷하며, 바닥은 보통 딱지로 덮여 있고 그 아래로 힘줄이 보입니다. 분비물은 적습니다. 허혈의 다른 징후로는 발과 정강이에 털이 없고, 윤기 나는 위축성 피부입니다. 과색소 침착이나 피부 및 피하 조직의 경화는 없습니다. 바닥은 건조하며 회색 또는 검은색입니다. 촉진 시 말초 동맥의 통증과 맥박이 없거나 약해지는 것이 관찰됩니다. 영양성 궤양은 종종 발목 위, 발가락의 뼈 돌출부에 발생합니다.

신경영양성 궤양에서는 발 피부가 건조하고 따뜻하며 감각이 없고 동맥의 맥박은 보존됩니다. 영양성 궤양은 깊고 가장자리가 굳은살이 박힌 경우가 많으며, 교감신경 손상과 지속적인 혈관 확장으로 인한 부종이 있습니다. 발바닥은 건조하며 회색 또는 검은색입니다. 엄지발가락, 그리고 발바닥을 만져보면 감각이 소실됩니다. 나중에는 아킬레스건 반사와 고유수용성 감각이 사라집니다. 영양성 궤양은 발, 발바닥, 발꿈치, 그리고 엄지발가락의 자주 손상되고 변형된 부위에 국한됩니다.

병인에 따른 궤양성-침식성 피부 병변의 분류

I. 만성 정맥 부전으로 인한 영양성 궤양의 배경:

• 혈전성 정맥염 후 질환
• 정맥류;
• 선천성 정맥 혈관이형성증, 클리펠-트레노네이 증후군.

II. 하지 동맥 질환으로 인한 영양성 궤양(허혈성 영양성 궤양):

• 대혈관병증의 배경에 대하여:
• 하지 혈관의 죽상경화증을 없애는 것
• 폐쇄성 혈전혈관염(Buerger-Winiwarter 질환),
• 하지 동맥의 색전 후 폐색.
• 미세혈관병증을 배경으로 한 영양성 궤양:
• 당뇨병성 영양성 궤양
• 고혈압성 허혈성 영양성 궤양(마르토렐 증후군).

III. 동정맥루에 의한 영양성 궤양:

• 선천적(파크스-베버 증후군)
• 외상 후 영양성 궤양.

IV. 림프 배액 장애를 배경으로 한 영양성 궤양:

• 원발성 림프부종(밀로이병 등)
• 2차 림프부종(장창, 수술, 방사선 치료 등 이후)
• 사상충증으로 인한 림프부종 등

V. 외상 후 영양성 궤양:

• 화학적, 열적, 전기적 손상 후;
• 연조직의 기계적 손상이나 총상으로 인해
• 인간, 동물 및 곤충에게 물려서 발생함;
• 골수성;
• 욕창;
• 발, 하퇴, 허벅지의 절단된 부분;
• 수술 후 흉터(흉터성 영양성 궤양)
• 주사 후;
• 방사형.

VI. 신경영양성 궤양:

• 뇌와 척수의 질병이나 부상으로 인해
• 말초신경줄기 손상으로 인해 발생함;
• 감염성, 선천성, 독성, 당뇨병 및 기타 다발신경병증이 배경에 있습니다.

VII. 전신 질환을 배경으로 발생하는 영양성 궤양:

• 결합 조직의 전신 질환(콜라게노시스) 및 유사한 질병 및 증후군(류마티스 다발관절염, 전신성 홍반 루푸스, 피부근염, 경피증, 결절성 동맥주위염, 레이노병, 베게너 과립종증, 크론병, 항인지질항체 증후군, 한랭글로불린혈증, 괴저성 피부병 등)
• 심각한 순환기 기능 부전을 동반한 심혈관계의 만성 질환(허혈성 심장병, 심장 결함, 심근병 등)
• 만성 간 및 신장 질환
• 심각한 만성 빈혈 및 기타 혈액 질환(겸상 적혈구 빈혈, 유전성 구형 적혈구증, 지중해 빈혈 등)
• 내분비병("스테로이드" 궤양 등)
• 대사 질환(통풍, 아밀로이드증 등)
• 비타민 결핍과 영양실조.

VIII. 피부의 감염성, 바이러스성, 진균성 및 기생충성 질환으로 인한 영양성 궤양:

• 결핵성(바쟁의 경화성 홍반, 피부의 결핵성 결핵, 괴저증 등), 매독, 나병, 탄저병, 라임병(보렐리아증), 비장종, 멜리오이도시스, 피부 리슈마니아증(보로프스키병), 노카르디아증, 상피모양 혈관종증(고양이 할퀸병) 등.
• 단순포진 또는 수두대상포진의 침식성 및 궤양성 병변,
• 진균성(곰팡이성);
• 화농성, 피부 및 피하 조직의 비특이적 감염성 질환(담즙성, 단독성, 농피증 등)과 관련하여 발생합니다.

IX. 신생물을 배경으로 발생하는 영양성 궤양:

• 양성 피부 신생물(유두종, 모반, 섬유종 등);
• 피부 및 연조직의 악성 신생물(카포시 육종 및 기타 육종, 흑색종, 기저세포 암종 등)
• 혈액 질환 - 궤양성 괴사성 혈관염(출혈성 혈관염, 헤노흐-쇤라인 출혈성 자반증, 백혈병, 균상식육종, 무과립구증 등);
• 내부 장기의 악성 신생물
• 악성 종양(예: 유방암 등)의 붕괴 및 피부와 피하 림프절로의 전이.

X. 급성 및 만성 피부 질환(습진, 피부염, 건선, 수포성 피부병 등)으로 인해 발생하는 영양성 궤양 및 궤양성-침식성 피부 병변.

XI. 자해, 병리증, 이물질 유입, 마취제 및 기타 물질 주입 등으로 인한 인공적 영양성 궤양

XII. 여러 원인이 결합된 혼합형 영양성 궤양.

XIII. 기타 만성 영양성 궤양, 원인을 분류하기 어려움.

[ 1 ]

영양성 궤양의 합병증

궤양 결손이 장기간 지속되면 다양한 합병증이 발생하는 경우가 많으며, 이는 상당수 환자의 응급 입원의 주요 원인으로 간주됩니다. 주요 합병증은 다음과 같습니다.

• 피부염, 습진, 봉와직염, 농피증;
• 단독, 가래, 혐기성 감염
• 건염, 골막염, 접촉성 골수염;
• 혈전정맥염, 림프관염, 국소 림프절염, 이차성 림프부종
• 관절염, 관절증;
• 파상풍;
• 출혈;
• 강한 악의;
• 곤충 유충 감염(상처 구충증).

연고 기반 제제를 사용한 궤양 국소 치료가 불충분하거나 위생 관리가 미흡할 경우, 피부염, 습진, 연조직염, 농피증과 같은 궤양 주변 합병증이 발생할 수 있습니다. 이 경우, 염증의 급성기에 피부 주변에 미란과 농포가 발생하면서 미만성 충혈, 침윤, 진물이 나타납니다. 이 단계에서는 이전에 사용했던 드레싱을 사용하지 않고 요오드포 소독제(요오드피론, 포비돈-요오드 등)가 함유된 습윤-건조 드레싱이나 흡수성 다층 드레싱을 사용해야 합니다. 드레싱은 하루에 1-2회 교체해야 합니다. 살리실산염(산화 아연, 살리실산-아연 페이스트)을 함유한 글루코코르티코이드 연고, 크림, 페이스트 또는 혼합물[로션이나 연고(디프로살릭, 벨로살릭 등)]은 염증이 있는 피부에 바릅니다(하지만 궤양에는 바르지 마세요!). 대부분의 경우, 피부 염증 합병증은 정맥 영양성 궤양 환자에게 상처 과정의 첫 번째 단계에서 발생합니다.

다양한 형태의 단독과 그 합병증인 림프관염 및 사타구니 림프절염은 정맥 영양성 궤양 환자에게 가장 전형적이며 종종 환자의 입원 지표로 사용됩니다. 단독은 급성 발병으로 초기에는 오한, 고열, 심한 쇠약을 동반한 중독 증상이 우세합니다. 조금 후에 특징적인 국소 변화가 피부의 확산성 충혈 형태로 나타나며, 경계가 다소 불균일한 모양입니다. 피부는 침윤되고 부종되며 만지면 뜨겁고 통증이 있으며, 영향을 받지 않은 피부 부위 위로 융기 형태로 솟아오릅니다. 장액성 삼출물이 있는 융합성 표재성 물집이 홍반 단독의 배경에 발생할 수 있습니다. 더 심한 경우에는 작은 점상출혈에서 장액성 출혈성 삼출물로 채워진 융합성 물집이 형성되는 광범위한 출혈까지 크기가 다양합니다. 허벅지 아랫부분의 림프관염과 서혜부 림프절염이 발생합니다. 이러한 합병증의 주요 치료 방법으로는 항균 요법(반합성 페니실린, 세팔로스포린 등), 적절한 국소 치료, 그리고 물리 치료(자외선 조사)가 있습니다. 단독(erysipelas)이 재발하면 사지 림프부종이 발생합니다. 단독 재발을 예방하려면 궤양성 결손(감염의 진입점)을 치료하고, 합성 페니실린(리타펜 또는 엑스텐셀린 240만 IU)을 매달 장기 투여해야 합니다.

깊고 배액이 잘 되지 않는 궤양성 결손이 있는 경우, 가래와 같은 심각한 합병증이 종종 발생합니다. 이 질환은 통증 증후군의 발생 또는 현저한 증가, 심한 부종 및 미만성 충혈, 촉진 시 날카로운 통증, 그리고 때때로 연조직의 변동을 동반합니다. 열성 발열, 고백혈구증가증, 호중구증가증을 동반한 심한 중독 증상이 나타납니다. 가래는 당뇨병 및 골수염 병변 환자에서 가장 흔하게 진단됩니다. 가래가 발생하면 화농성 병변에 대한 긴급 수술적 치료와 항균 및 수액 해독 요법이 필요합니다.

혐기성 클로스트리듐 및 비클로스트리듐 감염은 가장 심각한 합병증으로 간주됩니다. 대부분 사지 허혈, 궤양 결손 부위의 부적절한 관리, 지방 기반 연고(비슈네프스키 연고 등)의 국소 도포와 함께 발생합니다. 감염은 빠르게 진행되어 사지의 상당 부분을 침범하여 괴사성 피부세포염, 근막염, 근염을 유발하며, 심한 전신 염증 반응과 중증 패혈증을 동반합니다. 진단이 늦어지고 입원이 늦어질수록 사지 절단이 빈번해지고 사망률이 50%에 달합니다.

장기간 궤양성 결손이 있는 경우 파괴적인 과정이 연조직의 깊은 층으로 퍼져서 건염, 골막염, 접촉성 골수염, 화농성 관절염이 발생할 수 있으며, 이로 인해 만성 상처의 자발적인 치유 가능성이 상당히 복잡해집니다.

출혈은 만성 정맥 부전 환자에서 더 자주 발생하는데, 이는 영양성 궤양의 가장자리 또는 바닥에 위치한 피하 정맥의 미란으로 인해 발생합니다. 재발성 출혈은 악성 영양성 궤양 환자나 피부 및 연조직의 악성 신생물을 배경으로 하는 환자에서 흔히 발생합니다. 출혈량은 상당할 수 있으며, 출혈성 쇼크가 발생할 수도 있습니다. 충분히 큰 혈관의 미란과 활성 출혈의 경우, 출혈 부위를 봉합하거나 혈관의 길이를 따라 결찰해야 합니다. 그러나 대부분의 경우 적절한 지혈을 위해서는 지혈 스펀지를 이용한 압박 붕대, 탄력 붕대, 그리고 사지를 높은 자세로 유지하는 것이 필요합니다. 정맥 경화 요법을 통해 지혈이 가능합니다.

악성 종양은 1.6~3.5%의 경우에서 관찰됩니다.

악성 종양의 소인으로는 영양성 궤양의 장기간 지속(보통 15~20년 이상), 잦은 재발, 자극제가 함유된 연고(비슈네프스키 연고, 이크티올 연고 등)를 사용한 부적절한 치료, 궤양 표면에 대한 잦은 자외선 및 레이저 조사 등이 있습니다. 치유 과정이 순조롭지 않고, 진행이 빠르며, 상처 위로 과도한 조직이 솟아오르고, 부패성 조직 파괴 병소가 발생하여 괴사, 악취가 나는 분비물, 출혈 증가가 나타나면 악성 종양으로 의심됩니다. 진단은 가장자리와 바닥의 여러 의심 부위에 대한 생검을 통해 확진합니다.

많은 전문가들은 창상 구충증을 합병증으로 여기지 않습니다. 더욱이 곤충 유충은 심하게 오염된 궤양의 괴사 절제술에 특별히 사용됩니다. 이 방법을 생물수술(biosurgery)이라고 합니다. 그러나 이 방법을 더 효과적이고 저렴하며 심미적인 현대 궤양 세척법에 대한 진지한 대안으로 고려할 가치는 거의 없습니다.

[ 2 ], [ 3 ]

영양성 궤양을 어떻게 인식할 수 있나요?

영양성 궤양은 궤양의 원인이 되는 기저 질환의 가장 심각한 합병증 중 하나입니다. 진단의 핵심은 원인을 규명하는 것이며, 이를 통해 적절한 병인학적 또는 병인학적 치료를 시행할 수 있습니다.

대부분의 경우, 특징적인 임상 증상을 통해 환자 첫 진찰 시 이미 궤양의 진정한 원인을 파악할 수 있습니다. 진단은 병력 정보, 환자 진찰 결과 및 피부 변화 부위, 기기 및 실험실 검사 방법 데이터를 기반으로 합니다. 진단 시에는 특정 병리의 특징적인 국소 병변의 임상 징후와 특징이 고려됩니다. 따라서 내과 부위의 궤양성 결손과 주변 피부의 과색소침착 및 경화를 동반하는 정맥류 증후군이 발견되면 만성 정맥 부전을 배경으로 영양성 궤양이 발생할 가능성이 높습니다. 피부 감각이 저하된 환자의 발바닥 표면에 궤양이 발생하면 궤양의 신경 영양성 기원을 합리적으로 의심할 수 있습니다. 특히 비정형적인 궤양성 병변의 경우, 기저 질환의 특성을 규명하기 위해 기기 및 실험실 진단 방법이 필요합니다. 혈관(정맥과 동맥) 병변의 경우 주요 진단 방법으로는 초음파 도플러 검사와 듀플렉스 스캐닝이 있고, 골수염 병변의 경우 뼈 X선 검사, 악성 신생물에 의한 병변의 경우 세포학적 및 조직학적 방법이 있습니다.

궤양 결손 자체를 평가하는 것 또한 마찬가지로 중요합니다. 궤양 결손의 위치, 크기, 깊이, 상처 진행 단계, 그리고 기저 질환에 특이적인 기타 지표들을 상세히 기술하여 치료의 역동성과 효과를 반영합니다. 이를 위해 궤양과 주변 조직을 시각적으로 평가하고 기존의 모든 변화를 기술하며, 평면 측정법, 사진 촬영법, 그리고 디지털 광도 측정법을 사용합니다.

궤양의 크기, 결손의 깊이, 위치, 주변 조직의 미세순환 변화의 양과 심각도, 감염 발생 여부는 질병의 심각도와 예후를 결정하는 중요한 요소입니다. 피부 궤양의 깊이와 면적은 다양할 수 있습니다. 궤양 과정과 관련된 조직 파괴의 깊이에 따라 다음과 같은 특징이 있습니다.

• 1등급 - 진피 내부의 표재성 궤양(침식)
• 2도 - 피하 조직까지 침범한 궤양
• 3등급 - 궤양이 근막까지 침투하거나 근막하 구조(근육, 힘줄, 인대, 뼈)까지 확장되어 관절낭, 관절 또는 내부 장기의 공간으로 침투하는 경우입니다.

크기에 따라 다음과 같습니다.

• 작은 영양성 궤양, 면적은 최대 5 cm2
• 평균 - 5~20cm2
• 대형 영양성 궤양 - 20~50cm2
• 광범위함(거대함) - 50cm2 이상.

궤양 결손 치유 가능성은 궤양 주변 피부의 혈류 장애 정도에 따라 크게 달라집니다. 경우에 따라 궤양 형성의 주요 원인이 제거되었더라도 주변 조직에 비가역적인 미세순환 장애가 발생하여 피부 결손의 자연 치유 가능성이 없어질 수 있습니다. 미세순환 장애 진단의 주요 방법으로는 경피적 산소 분압 측정, 레이저 도플러 혈류 측정법, 그리고 체온 측정법이 있습니다.

모든 궤양 결손은 감염됩니다. 화농성 궤양의 경우, 감염 요인이 질병의 주요 원인입니다. 상처 치료 과정 1단계에서 염증을 유발하는 감염 요인을 동적으로 평가하는 것은 세균 또는 진균 병원균을 식별하고 표적 항균 요법을 선택하는 데 매우 중요합니다. 이를 위해 도말 현미경 검사를 시행하여 미생물총의 구성과 양, 항생제 감수성을 단시간에 확인할 수 있습니다. 궤양의 악성 또는 악성이 의심되는 경우, 궤양 가장자리와 바닥의 의심 부위에서 채취한 생검을 조직학적으로 검사합니다. 적응증에 따라 또는 추가적인 진단 방법이 필요한 드문 궤양 형성 원인을 발견하는 경우 다른 진단 방법을 사용합니다.

영양성 궤양의 임상 진단은 기저 질환의 특징과 국제 질병 분류(ICD)에 따른 합병증을 반영해야 합니다. 예를 들어, 하지의 혈전성 정맥염 후 질환, 재관류형, 만성 정맥 부전 6등급, 광범위 영양성 궤양, 좌측 정강이 피부염, 또는 하지 혈관의 폐쇄성 죽상동맥경화증, 우측 장골대퇴 분절 폐색, 만성 동맥 부전 4등급, 발등 영양성 궤양, 또는 제2형 당뇨병(중증 경과, 대상부전 단계), 당뇨병성 신증, 망막병증, 당뇨병성 발 증후군, 신경병증형, 발바닥 영양성 궤양, 좌측 발 연조직염 등이 있습니다.

영양성 궤양의 감별 진단

감별 진단을 시행할 때, 하지 궤양의 대부분(80~95%)이 정맥, 동맥, 당뇨 또는 혼합형이라는 점을 유념해야 합니다. 다른 질환은 주요 원인을 배제하거나 표준 치료가 효과가 없는 경우에만 의심해야 합니다. 주요 감별 진단 방법 중 하나는 하지 동맥의 박동을 측정하는 것으로, 궤양성 결손이 있는 모든 환자에게 시행해야 합니다.

영양성 궤양은 결절성 동맥주위염, 결절성 혈관염, 악성 신생물(기저세포 및 편평세포 피부암, 피부 림프종), 상처, 욕창, 괴저성 피부염 등과 구별해야 합니다.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

영양성 궤양 치료

영양성 궤양 치료는 피부 질환 치료 원칙을 고려하여 시행됩니다. 정맥류성 궤양 치료에는 기저 질환 치료, 정맥 절제술 또는 정맥압을 낮추기 위한 탄력 스타킹의 매일 착용, 즉 다리를 높이는 것이 필요합니다. 아연-젤라틴 붕대는 매주 착용합니다. 피부병리학적 증상에 따라 피부염, 습진을 치료하고 괴사 조직을 제거해야 합니다. 병소 감염의 경우 광범위 항생제가 처방됩니다. 피부 이식술이 시행됩니다.

허혈성 궤양 치료에는 동맥의 혈액 공급을 개선하는 약물이 권장되며, 동맥 고혈압을 치료합니다. 근본적인 치료를 위해서는 동맥 재건 수술이 사용됩니다.

특발성 진행성 피부 위축증 환자의 영양성 궤양.

영양성 궤양 치료 시에는 비타민, 항히스타민제, 그리고 생체 자극제 사용에 특히 주의해야 합니다. 특히 플로겐자임(하루 3회 2캡슐씩 복용)을 함께 복용하면 치료 효과가 크게 향상됩니다.

장기간 치유되지 않는 영양성 궤양의 경우, 저용량(하루 25~30mg)의 경구 코르티코스테로이드를 처방하는 것이 좋습니다. 물리치료(헬륨-네온 레이저, 자외선, 아연 이온 도금, 국소 진흙 목욕 등)가 널리 사용되고 있으며, 외부적으로는 조직 영양을 개선하는 약물(솔코세릴, 액토베긴 등)을 사용하여 궤양 상피화를 촉진합니다.

영양성 궤양 치료는 어려운 과정이며, 경우에 따라 예측하기 어려운 결과를 초래합니다. 많은 관찰 결과, 영양성 궤양은 현대의 복잡한 수술 및 보존적 치료에 여전히 효과가 없는 것으로 나타났습니다. 따라서 기저 질환을 조기에 발견하고 적절한 예방 치료를 통해 질환이 진행되어 궤양 결손이 발생하는 것을 예방하는 것이 최우선 과제입니다.