영양성 궤양 치료

안정적이고 긍정적인 치료 효과를 얻으려면 궤양 결손 자체뿐만 아니라 그 원인이 된 기저 질환을 치료하는 것이 더욱 중요합니다. 이러한 치료의 성공적인 시행은 환자의 회복에 유리한 환경을 조성합니다. 궤양 발생의 병인학적 및 병태생리학적 기전에 영향을 미치는 영양성 궤양에 대한 포괄적이고 차별화된 치료가 필수적입니다. 궤양의 원인, 다양한 병태생리학적 증후군 및 합병증의 발생 여부에 따라 다양한 치료법이 복합적으로 사용됩니다.

영양성 궤양 치료를 계획할 때는 대부분의 경우 기저 질환의 병력이 길다는 사실을 염두에 두어야 합니다. 궤양 자체의 발생은 기저 병리의 악화와 질병의 "방치"를 나타내는 확실한 징후입니다. 기저 질환 및 동반 질환의 중증도, 임상 경과의 특징, 궤양 결손 부위의 병태학적 변화에 따라 의사는 다양한 과제에 직면할 수 있습니다. 치료 결과는 궤양 결손의 안정적인 치유, 재발 위험에 대한 높은 예후를 보이는 일시적인 폐쇄, 크기 감소, 궤양 부위의 급성 염증 현상 완화, 상처의 괴사 제거, 궤양성 병변의 진행 및 새로운 궤양 형성 중단입니다. 경우에 따라 궤양 결손의 제거가 불가능할 수 있으며, 궤양의 보존뿐만 아니라 다양한 합병증 발생과 함께 궤양이 확산될 가능성이 높습니다. 이런 상황은 바람직하지 않은 결과를 가져오는 질병(악성 궤양, 일부 결합 조직 질환의 궤양성 결함, 백혈병, 방사선 손상 등)이나 기저 질환의 바람직하지 않은 경과(혈관 재건이 불가능한 동맥 및 혼합 병변, 광범위한 "노인성" 궤양 등)에서 발생합니다.

모든 피부 궤양은 감염됩니다. 궤양의 발병 기전에서 감염 인자의 역할은 아직 완전히 규명되지 않았지만, 미생물총이 궤양 발생을 촉진하고, 경우에 따라 침습성 감염 및 기타 합병증(단독, 연조직염, 림프관염 등)을 유발하는 것으로 밝혀졌습니다. 황색포도상구균, 장내세균, 녹농균이 궤양에서 가장 흔하게 분리됩니다. 사지 허혈, 욕창, 당뇨병성 궤양 결손의 경우, 혐기성 세균총이 지속적으로 검출됩니다. 영양성 궤양에 대한 항균 치료는 상처 감염의 임상적 징후와 국소적(과다한 화농성 또는 장액성 화농성 분비물, 괴사, 국소 주위 염증) 및 전신적 염증 변화를 동반하는 궤양, 그리고 궤양 주위 감염 합병증(연조직염, 단독, 가래)이 있는 경우에 처방됩니다. 이러한 상황에서 항균 치료의 효과는 임상적으로 입증되었습니다. 경험적 항균 요법으로 3~4세대 세팔로스포린과 플루오로퀴놀론계 항생제가 처방됩니다. 혐기성 감염 발생에 영향을 줄 수 있는 요인이 있는 경우, 영양성 궤양 치료에는 항혐기성 약물(메트로니다졸, 린코사마이드, 보호 페니실린 등)이 포함됩니다. 슈도모나스 감염의 임상적 징후가 있는 경우, 세프타지딤, 설페라존, 아미카신, 카바페넴(메로페넴과 티에남), 시프로플록사신을 선택합니다. 항균제에 대한 미생물총 감수성 결과를 바탕으로 세균학적 데이터를 얻은 후 치료를 조정합니다. 감염성 염증의 국소 및 전신 징후가 지속적으로 완화되고 궤양이 상처 부위 2기로 이행한 후에는 항균 치료를 중단할 수 있습니다. 합병증이 없는 형태의 영양성 궤양 환자에게 항균 치료를 처방하는 것은 대부분의 경우 정당화되지 않습니다. 왜냐하면 궤양의 치유 시간을 단축시키지 않고 미생물 구성을 변화시키고 대부분의 항균제에 내성이 있는 균주를 선택하게 되기 때문입니다.

영양성 궤양 치료의 주요 목표 중 하나는 약물 요법을 통해 달성되는 미세순환 개선입니다. 이를 위해 다양한 혈액 응고 인자에 영향을 미치는 혈류 활성 약물이 사용되어 혈소판과 백혈구의 부착 및 조직 손상 효과를 예방합니다. 임상 연구를 통해 미세순환 장애에 대한 프로스타글란딘 E2(알프로스타딜)와 펜톡시필린(1일 1200mg)의 합성 유사체 처방의 효과가 확인되었습니다. 이러한 영양성 궤양 치료는 현재 동맥 궤양뿐만 아니라 결합 조직의 전신 질환으로 인해 발생한 궤양, 그리고 정맥 주사 및 압박 요법을 이용한 기존 치료로는 치료가 어려운 정맥 궤양의 표준 치료법으로 인정받고 있습니다.

영양성 궤양 치료에 물리적 충격법이 널리 사용됩니다. 현재 다양한 원인의 영양성 궤양 치유 과정에 유익한 효과를 보이는 다양한 현대 물리치료 기법이 개발되어 있습니다. 물리치료는 조직의 미세순환을 개선하고, 회복 과정을 촉진하며, 항염증, 항부종 효과 등 여러 가지 효과를 나타냅니다. 하지만 대부분의 물리치료법은 무작위 임상 시험에 기반한 근거 기반이 부족하여 경험적 근거에 의존합니다.

영양성 궤양 치료에는 고압 산소 공급, 자외선 조사, 레이저 혈액 조사, 거머리 요법, 혈장교환술, 림프흡착 및 기타 해독 방법, 면역 조절제 사용, 그리고 아직 양질의 임상 연구를 거치지 않은 방법 등 다양한 방법과 수단이 현재 사용되고 있습니다. 근거 중심 의학의 관점에서 이러한 방법들은 표준 치료법으로 사용될 수 없습니다.

영양성 궤양의 국소 치료는 가장 중요한 치료 영역 중 하나입니다. 어떤 원인의 상처든 유전적으로 결정되는 생물학적 치유 법칙은 동일합니다. 따라서 일반적인 치료 원칙은 모든 병인의 상처에 동일하며, 국소 치료 전략은 상처 과정의 단계와 특정 환자의 특성에 따라 달라집니다. 보편적인 드레싱은 존재하지 않는다는 것은 명백합니다. 궤양 치료의 다양한 단계에서 상처 과정에 대한 차별화된 접근과 개별적인 특성을 고려한 집중적인 치료만이 환자의 궤양 결손을 한 달 또는 1년 이상 지속되는 궤양을 제거하는 주요 목표를 달성할 수 있습니다. 영양성 궤양을 치료하는 의사의 기술은 상처 치유의 모든 단계에서 발생하는 과정을 깊이 이해하고, 치료 전략을 적절히 수정하여 상처 과정의 변화에 신속하게 대응할 수 있는 능력에 있습니다.

궤양 치료에 사용되는 드레싱의 최적 선택은 질병의 긍정적 결과를 크게 좌우하는 가장 중요한 문제 중 하나입니다. 궤양성 피부 병변이 발생하면 드레싱은 여러 가지 중요한 기능을 수행해야 하며, 이러한 기능 없이는 궤양 결손 부위의 치유가 어렵거나 불가능합니다.

• 상처가 미생물총에 의해 오염되는 것을 방지합니다.
• 영향을 받은 지역의 미생물 증식을 억제합니다.
• 궤양의 바닥을 촉촉하게 유지하여 건조해지는 것을 방지합니다.
• 적당한 흡수 효과를 가지고, 과도한 상처 분비물을 제거하여 피부가 으깨지거나 상처 미생물총이 활성화되는 것을 방지하며, 상처를 건조시키지 않습니다.
• 상처 부위에서 최적의 가스 교환을 보장합니다.
• 조직을 손상시키지 않고 통증 없이 제거할 수 있습니다.

상처 치유 과정의 첫 번째 단계에서 영양성 궤양의 국소 치료는 다음과 같은 문제를 해결하도록 설계되었습니다.

• 상처 부위의 감염 억제
• 비생존 조직 거부 과정의 활성화
• 미생물과 조직 붕괴 생성물을 흡수하면서 상처 내용물을 배출합니다.

괴사된 조직으로부터 궤양을 완전히 세척하고, 분비물의 양과 성질을 줄이며, 주변 국소 염증을 제거하고, 상처 미생물총 오염을 임계 수준(105 CFU/ml 미만) 이하로 줄이고, 과립이 나타나면 상처가 2단계로 전환되었음을 나타내며, 이 단계에서는 다음이 필요합니다.

• 과립 조직의 성장과 상피 세포의 이동을 위한 최적의 조건을 제공합니다.
• 회복 과정을 자극합니다.
• 피부 결함을 2차 감염으로부터 보호합니다.

정상적인 회복 과정은 치유가 일어나는 물리적, 화학적 조건에 따라 상당한 영향을 받습니다. 여러 연구자들의 연구는 상처 자가 세척, 상피 세포의 증식 및 이동에 있어 습윤 환경이 특히 중요하다는 것을 보여주었습니다. 세포외 기질에 충분한 수분이 있으면 섬유 조직이 느슨해지고, 이로 인해 거칠기는 적지만 내구성은 더 높은 흉터가 형성된다는 것이 밝혀졌습니다.

궤양(만성 상처)을 분류하는 가장 간단하면서도 편리한 방법 중 하나는 색깔에 따른 분류입니다. "검은색", "노란색"(슈도모나스 감염의 경우 "회색" 또는 "녹색"), "빨간색", "흰색"("분홍색") 상처로 구분할 수 있습니다. 색상 체계로 표현되는 상처의 외관은 상처 진행 단계를 매우 확실하게 결정하고, 상처의 역학을 평가하고 국소 상처 치료 프로그램을 개발할 수 있도록 합니다. 따라서 "검은색"과 "노란색" 상처는 상처 진행 단계 1단계에 해당하지만, 1단계에서는 일반적으로 건성 괴사와 조직 허혈이, 2단계에서는 습성 괴사가 관찰됩니다. "빨간색" 상처는 상처 진행 단계 2단계로의 전환을 나타냅니다. "흰색" 상처는 상처 결손부의 상피화를 나타내며, 이는 3단계에 해당합니다.

활성 화학물질이나 세포독성 첨가제를 포함하지 않고 상처 부위에 습윤 환경을 조성할 수 있는 상호작용 드레싱은 모든 원인의 영양성 궤양 치료에 효과적인 것으로 입증되었습니다. 대부분의 상호작용 드레싱은 효과가 매우 높으며, 현재 사용 중인 대부분의 드레싱에 대한 확실한 근거를 가지고 있습니다.

삼출 단계에서 가장 중요한 것은 삼출물을 제거하고 궤양에서 화농성 괴사성 덩어리를 제거하는 것입니다. 가능하면 궤양 표면을 하루에 여러 번 세척합니다. 이를 위해 흐르는 물에 비누 용액을 묻힌 스펀지로 궤양을 세척한 후, 소독액으로 세척하고 건조시킵니다. 궤양 주변 피부의 탈수를 방지하기 위해 보습 크림(베이비 크림, 비타민 F가 함유된 애프터셰이브 크림 등)을 바릅니다. 피부가 짓무르는 경우, 살리실산염(디프로살릭, 벨로살릭, 산화아연 등)이 함유된 연고, 로션 또는 채터박스를 바릅니다.

건조하고 단단히 고정된 딱지("검은색" 상처)인 영양성 궤양의 경우, 하이드로겔 드레싱을 사용하여 치료를 시작하는 것이 좋습니다. 이 드레싱은 괴사의 경계를 완전히 봉합하고, 치밀한 딱지가 상처 기저부에서 떨어져 나가도록 재수화하는 데 상당히 빠른 효과를 제공합니다. 그 후에는 괴사 조직을 기계적으로 쉽게 제거할 수 있습니다. 폐쇄형 또는 반폐쇄형 드레싱을 사용하면 치료 효과가 향상되고 괴사의 빠른 격리가 촉진됩니다. 조직 허혈이 있는 경우 하이드로겔 사용은 상처 감염 활성화 위험 때문에 금기입니다.

"노란색" 상처 단계에서는 영양성 궤양에 대한 국소 치료 선택 폭이 더 넓습니다. 이 단계에서는 단백질 분해 효소를 함유한 배액 흡수제, "Tender-vet 24", 하이드로젤, 수용성 연고, 알지네이트 등이 주로 사용됩니다. 상처 과정의 이 단계에서 드레싱의 선택은 상처 삼출물의 정도, 괴사 조직 및 섬유소 침착물의 양, 그리고 감염 활동도에 따라 달라집니다. 적절한 국소 및 전신 항균 치료를 통해 화농성 염증 과정이 상당히 빠르게 해소되고, 건성 및 습성 괴사 병소가 제거되며, 치밀한 피브린 필름이 활성화되고 과립이 나타납니다.

증식기에는 섬세한 육아조직과 새로 생겨나는 상피의 손상을 방지하기 위해 드레싱 횟수를 주당 1~3회로 줄입니다. 이 단계에서는 궤양 표면의 위생을 위해 과산화수소 등의 강력한 소독제 사용은 금기이며, 등장성 염화나트륨 용액으로 상처를 세척하는 것이 바람직합니다.

"적색" 상처 단계에 도달하면 궤양 결손부의 플라스틱 봉합 여부가 결정됩니다. 피부 성형 수술이 거부될 경우, 정상적인 회복 과정에 필요한 습윤 환경을 유지하고, 육아조직을 외상으로부터 보호하며, 동시에 상처 감염의 활성화를 예방할 수 있는 드레싱을 사용하여 치료를 계속합니다. 이를 위해 하이드로겔 및 하이드로콜로이드, 알지네이트, 콜라겐 기반 생분해성 상처 드레싱 등이 사용됩니다. 이러한 제제에 의해 형성된 습윤 환경은 상피 세포의 원활한 이동을 촉진하여 궁극적으로 궤양 결손부의 상피화를 유도합니다.

영양성 궤양의 외과적 치료 원칙

하지 궤양에 대한 모든 유형의 중재술에서는 척추 마취, 경막외 마취 또는 전도 마취를 이용한 국소 마취 방법을 우선적으로 고려해야 합니다. 중심 혈류역학이 적절히 조절되는 조건 하에서 이러한 마취 방법은 전신 마취에 비해 합병증 발생률을 최소화하면서 모든 기간과 복잡성의 중재술을 시행할 수 있는 최적의 기회를 제공합니다.

거대하고 깊은 괴사 병소를 포함하는 궤양은 먼저 수술적 치료를 받아야 하는데, 이는 생존 불가능한 기질을 기계적으로 제거하는 것을 포함합니다. 영양성 궤양에서 화농성 괴사 병소에 대한 수술적 치료의 적응증은 다음과 같습니다.

• 적절한 항균 및 영양성 궤양의 국소 치료에도 불구하고 상처에 광범위한 심부 조직 괴사가 지속되는 경우
• 긴급 수술적 개입이 필요한 급성 화농성 합병증 발생(괴사성 셀룰라이트, 근막염, 건염, 화농성 관절염 등)
• 국소 괴사 조직을 제거해야 할 필요성(일반적으로 국소 치료에 반응하지 않음(괴사성 건염, 근막염, 접촉성 골수염 등))
• 적절한 통증 완화와 위생을 필요로 하는 광범위한 궤양성 결손이 있는 경우.

영양성 궤양 수술적 치료의 금기 사항 중 하나는 조직 허혈인데, 이는 하지 동맥의 만성 폐쇄성 질환, 당뇨병, 울혈성 심부전 등의 배경을 가진 동맥 및 혼합성 궤양 결손 환자에서 관찰됩니다. 이러한 환자군에 대한 개입은 국소 허혈 변화의 진행을 수반하며 궤양 결손의 확장으로 이어집니다. 괴사절제술은 임상적으로 또는 기구적으로(경피적 산소 분압 > 25-30 mmHg) 허혈이 지속적으로 해소된 후에만 가능합니다. 궤양 결손이 막 형성되기 시작했으며 습성 괴사 형성 유형에 따라 진행되는 경우에는 괴사절제술을 시행해서는 안 됩니다. 심각한 국소 미세순환 장애가 있는 경우 이러한 개입은 궤양 결손의 괴사를 신속하게 제거하는 데 도움이 되지 않을 뿐만 아니라, 파괴 과정을 활성화하고 상처 과정의 첫 단계를 지연시키는 경우가 많습니다. 이런 상황에서는 보수적인 항염증 및 혈관 치료를 실시하고 괴사를 최소화하고 국소 허혈 장애를 멈춘 후에만 생존 불가능한 조직을 절제하는 것이 좋습니다.

괴사절제술(변연조직 제거술)과 보존적 자가용해 상처 세척의 효과를 비교한 무작위 연구는 두 방법 중 어느 것이 더 우월한지 확실하게 보여주지 못했습니다. 대부분의 외국 연구자들은 결과 달성에 걸리는 시간과 관계없이 다양한 종류의 드레싱을 이용한 보존적 치료를 선호합니다. 한편, 많은 전문가들은 괴사성 궤양의 수술적 치료가 적응증에 따라 적절한 시기에 시행될 경우 상처 결손부 세척 과정을 상당히 가속화하고, 전신 및 국소 염증 반응의 증상을 빠르게 완화하며, 통증 증후군을 감소시키고, 장기간(그리고 경우에 따라 성공적이지 못한) 영양성 궤양에 대한 국소 치료보다 비용 효율적이라고 생각합니다.

하지 궤양의 외과적 치료는 일반적으로 괴사 조직의 양, 면적, 종류에 관계없이 모든 괴사 조직을 제거하는 것을 포함합니다. 관절낭, 혈관-신경 다발, 장액강 부위의 경우, 괴사 조직 손상을 방지하기 위해 괴사 절제량을 더욱 제한해야 합니다. 혈관을 응고시키거나 결찰사로 봉합하여 신중한 지혈을 유도하며, 결찰사는 2~3일 후에 제거해야 합니다. 상처 표면은 소독액으로 처리합니다. 궤양 결손 부위를 가장 효과적으로 소독하려면 맥동 소독제 흐름, 진공 흡입, 초음파 공동화, CO2 레이저 빔을 이용한 궤양 표면 처리 등의 추가적인 상처 치료 방법을 병행해야 합니다. 수술은 요오드피론이나 포비돈 요오드의 1% 용액에 적신 거즈 패드를 상처에 대고 마무리하는데, 이 거즈 패드는 메시 형태의 비외상성 상처 드레싱(젤로넷, 브라놀린드, 이나딘, 파라프란 등) 위에 놓는 것이 좋습니다. 이 드레싱은 표시된 드레싱 소재의 특성 덕분에 수술 후 첫 번째 드레싱을 거의 통증 없이 교체할 수 있습니다.

상처 과정이 2단계로 진행되면 궤양 결손을 가장 빠르게 봉합하는 수술적 치료법을 사용하기에 유리한 조건이 형성됩니다. 수술적 중재 방법의 선택은 환자의 전반적인 상태, 기저 질환의 임상 경과의 유형 및 특성, 그리고 궤양 결손과 관련된 여러 요인에 따라 달라집니다. 이러한 요인들이 치료 전략을 크게 좌우합니다. 50cm² 이상의 면적을 가진 영양성 궤양은 자연 치유가 잘 되지 않으며 대부분 가소성 봉합으로 해결됩니다. 작은 궤양이라도 발의 지지면이나 관절의 기능적으로 활동하는 부위에 국한되면 수술적 치료가 우선시됩니다. 다리나 발의 동맥 궤양의 경우, 사전 혈관 재건 없이는 치료가 사실상 불가능합니다. 경우에 따라 피부 궤양은 보존적 치료(혈액 질환, 전신 혈관염, 중증 심신증 환자의 궤양 등)로만 치료합니다.

영양성 궤양의 수술적 치료는 세 가지 유형의 수술적 개입으로 나뉜다.

• 궤양 형성의 병인학적 메커니즘을 목표로 하는 영양성 궤양의 치료에는 정맥 고혈압을 낮추고 병적인 정맥-정맥 역류를 제거하는 수술(정맥 절제술, 관통 정맥의 근막하 결찰술 등), 재혈관화 수술(동맥내막 절제술, 다양한 유형의 우회로, 혈관성형술, 스텐트 삽입 등), 신경봉합술 및 중추 및 말초 신경계에 대한 기타 개입, 골절제술, 종양 절제술 등이 포함됩니다.
• 궤양 자체를 직접 목표로 한 영양성 궤양 치료(피부 이식):
  • 궤양 및 흉터 조직을 절제하거나 절제하지 않는 자가피부성형술
  • 국소 조직 성형 수술을 통한 급성 피부압박술이나 투여된 조직 스트레칭을 이용한 결손부 봉합과 함께 궤양 절제; 다양한 유형의 인도 피부 성형 수술; 섬형, 슬라이딩형 및 상호 변위형 피부 플랩;
  • 신체의 먼 부위에서 얻은 조직을 일시적(이탈리아 피부 성형 수술, 필라토프 줄기 성형 수술) 또는 영구적 영양 줄기(미세혈관 문합부에 조직 복합체 이식)를 사용하여 궤양 성형 수술;
  • 피부 성형 수술의 결합된 방법.
• 병원성 유도를 결합한 복합 작전
  • 동시에 또는 다른 시간에 수행되는 개입 및 피부 성형 수술
  • 개인적 일관성.

만성 상처 치료를 전문으로 하는 외신에서는 여러 가지 이유로 보수적인 치료 방향이 지배적인데, 이는 드레싱 제조업체의 상당한 영향력과 관련이 있는 것으로 보입니다. 환자의 상태, 기저 질환의 임상 경과, 그리고 궤양 진행 과정을 기반으로 수술적 치료의 위치와 종류를 개별적으로 결정해야 하는 보수적 치료와 수술적 치료의 합리적인 조합이 필요하다는 것은 논리적입니다. 영양성 궤양의 국소 치료 및 기타 보수적 치료는 상처와 주변 조직을 병인학적으로 유도된 수술적 개입을 위해 준비하는 중요한 단계로 간주되어야 하며, 가능하다면 알려진 피부 이식 방법을 사용하여 결손 부위를 봉합해야 합니다. 피부 이식은 치료 기간의 현저한 단축, 환자의 삶의 질 향상, 미용적 및 기능적 결과가 기대될 때 사용해야 합니다. 상처 결손 부위에 대한 성형 수술이 적합하지 않거나 불가능한 경우(결손 부위가 작아 단기간 내에 자가 치유가 가능한 경우, 상처 진행 단계가 짧은 경우, 환자가 수술을 거부하는 경우, 심각한 체세포 병변이 있는 경우 등), 상처는 보존적 치료로만 치료합니다. 이러한 경우, 영양성 궤양에 대한 적절히 선택된 국소 치료를 포함한 보존적 치료가 중요한 역할을 합니다.