식도암

식도에서 가장 흔한 악성 종양은 편평세포암이며, 그 다음으로 선암입니다. 식도암의 증상으로는 진행성 연하곤란과 체중 감소가 있습니다. 식도암은 내시경 검사, CT 검사, 내시경 초음파 검사를 통해 병기를 확인합니다. 식도암 치료는 병기에 따라 다르며, 일반적으로 수술과 항암화학요법 및 방사선 치료를 병행하거나 병행하지 않습니다. 질환이 제한적인 환자를 제외하고는 소수의 환자에서 장기 생존율이 관찰됩니다.

미국에서는 매년 약 13,500건의 식도암이 진단되고 12,500명이 사망합니다.

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식도암의 원인은 무엇입니까?

식도 편평세포암

미국에서는 매년 약 8,000건의 편평세포암이 진단됩니다. 이 질환은 아시아와 남아프리카 공화국 일부 지역에서 더 흔합니다. 미국에서 편평세포암은 백인보다 흑인에게 4~5배, 여성보다 남성에게 2~3배 더 흔합니다.

주요 위험 요인은 알코올 남용과 모든 형태의 흡연입니다. 다른 위험 요인으로는 이완불능증, 인유두종바이러스, 알칼리성 화학 화상(협착을 유발), 경화요법, 플러머-빈슨 증후군, 식도 및 식도막 방사선 조사 등이 있습니다. 유전적 요인은 불분명하지만, 상염색체 우성 질환인 각피증(손바닥 및 발바닥 과각화증) 환자의 경우 45세 환자의 50%, 55세 환자의 95%에서 식도암이 발생합니다.

식도 선암

선암은 원위부 식도에 영향을 미칩니다. 발생률은 증가하고 있으며, 백인 식도암의 50%를 차지하며 흑인보다 백인에서 4배 더 흔합니다. 알코올은 중요한 위험 요인은 아니지만, 흡연은 종양 발생에 영향을 미칩니다. 원위부 식도 선암은 종양이 원위부 식도로 침윤하기 때문에 위 분문부 선암과 감별하기 어렵습니다.

대부분의 선암은 만성 위식도 역류 질환과 역류성 식도염의 결과인 바렛 식도에서 발생합니다. 바렛 식도에서는 급성 식도염의 치유 기간 동안 원위부 식도의 중층 편평 상피가 원주형의 선상피로 이루어진 장 유사 점막으로 대체됩니다.

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식도의 기타 악성 종양

덜 흔한 악성 종양으로는 방추세포암(편평세포암의 분화가 잘 안 된 변종), 유두상암(편평세포암의 분화가 잘 된 변종), 가성육종, 점액표피양암, 선편평세포암, 원주세포암(선낭종), 원발성 귀리세포암, 융모암, 카르시노이드 종양, 육종, 원발성 악성 흑색종이 있습니다.

전이성 식도암은 식도암의 3%를 차지합니다. 흑색종과 유방암은 식도로 전이될 수 있으며, 그 외 두경부암, 폐암, 위암, 간암, 신장암, 전립선암, 고환암, 뼈암 등도 전이될 수 있습니다. 이러한 종양은 일반적으로 식도 주변의 성긴 결합 조직 기질을 침범하는 반면, 원발성 식도암은 점막이나 점막하층에서 시작됩니다.

식도암의 증상

식도암의 초기 단계는 대개 무증상입니다. 연하곤란은 식도 내강이 14mm 미만으로 좁아질 때 발생합니다. 환자는 처음에는 고형 음식을 삼키는 데 어려움을 겪고, 그다음에는 반고형 음식을 삼키고, 마지막으로 액체와 타액을 삼키는 데 어려움을 겪습니다. 이러한 꾸준한 진행은 경련, 양성 샤츠키 고리, 또는 소화성 협착보다는 악성 종양의 진행을 시사합니다. 흉통이 있을 수 있으며, 대개 후방으로 방사됩니다.

식욕이 왕성한 환자에서도 체중 감소는 거의 모든 경우에 나타납니다. 반회후두신경 압박은 성대 마비와 쉰 목소리를 유발할 수 있습니다. 교감신경 압박은 호너 증후군을 유발할 수 있으며, 다른 부위의 신경 압박은 요통, 딸꾹질, 횡격막 마비를 유발할 수 있습니다. 흉막 삼출액이나 폐 전이를 동반한 흉막 침범은 호흡곤란을 유발할 수 있습니다. 기관내 종양 성장은 연하통, 구토, 토혈, 흑색변, 철결핍성 빈혈, 흡인, 기침을 유발할 수 있습니다. 식도와 기관지 사이의 누관은 폐농양과 폐렴을 유발할 수 있습니다. 그 외 상대정맥 증후군, 암성 복수, 골통 등의 이상 소견이 나타날 수 있습니다.

내경정맥, 경부, 쇄골상부, 종격동, 복강 림프절로의 림프 전이가 특징적입니다. 이 종양은 대개 폐와 간으로 전이되며, 때로는 먼 부위(예: 뼈, 심장, 뇌, 부신, 신장, 복막)로 전이되기도 합니다.

식도암 진단

현재 선별 검사는 없습니다. 식도암이 의심되는 환자는 내시경 검사와 세포진 검사, 그리고 생검을 받아야 합니다. 바륨 삼킴 검사에서 폐쇄성 병변이 보일 수 있지만, 생검과 조직 검사를 위해서는 내시경 검사가 필수적입니다.

암이 확인된 환자는 흉부 CT 와 복부 CT를 시행하여 종양 전이 정도를 확인해야 합니다. 전이 징후가 없는 경우, 내시경 초음파를 시행하여 식도 벽과 주변 림프절로의 종양 침윤 깊이를 확인해야 합니다. 이러한 검사 결과는 치료 및 예후를 결정하는 데 도움이 됩니다.

완전 혈구 검사, 전해질 검사, 간 기능 검사를 포함한 기본 혈액 검사를 실시해야 합니다.

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식도암 치료

식도암 치료는 종양 성장 단계, 크기, 위치와 환자의 희망에 따라 달라집니다(많은 환자가 공격적인 치료를 피합니다).

식도암 치료의 일반 원칙

0.1기와 B기 환자에서는 수술적 절제로 좋은 결과를 얻을 수 있으며, 항암화학요법과 방사선요법은 필요하지 않습니다. IIb기와 III기 환자에서는 생존율이 낮아 수술적 치료만으로는 충분하지 않습니다. 수술 전 방사선요법과 항암화학요법을 병용하여 절제 전 종양 크기를 줄임으로써 수술의 효과와 생존율을 높일 수 있습니다. 수술을 거부하거나 금기 사항이 있는 환자에게는 방사선요법과 항암화학요법을 포함한 식도암의 완화적 병합 치료가 권고됩니다. 방사선요법이나 항암화학요법 단독 치료의 효과는 매우 낮습니다. IV기 환자는 완화적 치료만 필요하며, 수술적 치료는 필요하지 않습니다.

식도암 병기

단계	종양(최대 침윤)	국소 림프절 전이	원격 전이
0	티스	없음	엠0
나	티1	없음	엠0
IIa, b	T2 또는 T3	없음	엠0
3세	T3 또는 T4	엔1	엠0
4차	모든 T	모든 N	엠1

¹ TNM 분류: Tis - 상피내암종; T1 - 고유판 또는 점막하층; T2 - 고유근육층; T3 - 외막증; T4 - 인접 구조물. N0 - 없음; N1 - 현재. M0 - 없음; M1 - 현재.

치료 후, 환자는 3년 동안 6개월마다, 그 이후로는 1년마다 목, 가슴, 복부의 내시경 검사와 CT 검사를 반복 받습니다.

바렛 식도 환자는 위식도 역류 질환에 대한 집중적인 장기 치료가 필요하며, 악성 전환에 대한 3~12개월 간격으로 내시경적 감시가 필요합니다. 이는 변성 정도에 따라 달라집니다.

식도암의 수술적 치료

치료에는 종양 원위부 및 근위부의 정상 조직 수준에서 종양 전체를 제거하는 일괄 절제술과 함께, 영향을 받을 가능성이 있는 모든 림프절 및 원위 림프 배액 경로를 포함하는 근위부의 위 일부를 제거하는 것이 필요합니다. 수술에는 식도위루술을 형성하고 소장 또는 대장을 이동시키는 것과 함께 위를 위쪽으로 추가로 이동시키는 것이 필요합니다. 식도 제거에는 필연적으로 양측 미주신경절제술이 수반되므로, 유문성형술은 위의 강제 배액을 보장합니다. 이처럼 광범위한 수술은 75세 이상 환자에게는 적합하지 않으며, 특히 심장 또는 폐 질환(구혈률 40% 미만, FE^(1초 강제 호기량) < 1.5 L/min)이 있는 환자에게는 더욱 그렇습니다. 전반적으로 수술 사망률은 약 5%입니다.

이 시술의 합병증으로는 문합부 누출, 누공 및 협착, 담즙성 위식도 역류, 그리고 덤핑 증후군이 있습니다. 원위부 식도 절제술 후 담즙 역류로 인한 작열감 있는 흉골 뒤 통증은 일반적인 연하곤란 증상보다 더 심할 수 있으며, 담즙 우회를 위한 루-앤-와이(Roux-en-Y) 공장 문합술을 포함한 재건 수술이 필요할 수 있습니다. 소장 또는 대장의 일부를 흉강 내로 삽입하면 혈액 공급 장애, 장 염전, 허혈, 그리고 괴저가 발생할 수 있습니다.

외부 빔 방사선 치료

방사선 치료는 수술 효과가 불확실하거나 동반 질환이 있는 환자에게 항암 화학요법과 병용하여 사용하는 것이 일반적입니다. 기관식도루 환자에게는 종양 수축으로 인해 누공이 커지기 때문에 방사선 치료가 금기입니다. 혈관 침윤이 있는 환자에서도 종양 수축으로 인해 대량 출혈이 발생할 수 있습니다. 방사선 치료 초기 단계에서는 부종으로 인해 식도 개통성 저하, 연하곤란, 삼킴 통증이 발생할 수 있습니다. 이러한 경우 식도 확장술이나 경피적 위루관 삽입술이 필요할 수 있습니다. 방사선 치료의 다른 부작용으로는 메스꺼움, 구토, 식욕 부진, 권태감, 식도염, 식도 점액 과다 생성, 구강 건조증, 협착, 방사선 폐렴, 방사선 심낭염, 심근염, 척수염(척수 염증) 등이 있습니다.

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화학요법

종양은 화학요법에 거의 반응하지 않습니다. 10~40%의 환자에서만 효과가 관찰되지만(종양 크기가 50% 이상 감소하는 것으로 정의), 전반적으로 효과는 미미하고(종양이 약간 줄어들었음) 일시적입니다. 약물 효과에는 차이가 없습니다.

시스플라틴과 5-플루오로우라실은 일반적으로 함께 사용되지만, 미토마이신, 독소루비신, 빈데신, 블레오마이신, 메토트렉세이트를 포함한 여러 다른 약물도 편평세포암에 대해 상당히 효과가 있습니다.

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식도암의 완화 치료

식도암의 완화 치료는 식도 폐색을 경구 섭취가 가능할 정도로 감소시키는 것을 목표로 합니다. 식도 폐색의 증상은 심각할 수 있으며, 타액 분비와 반복적인 흡인 등이 있습니다. 치료 옵션으로는 확장술(부지에나주), 구강 스텐트 삽입, 방사선 치료, 레이저 광응고술, 광역학 치료 등이 있습니다. 경우에 따라 경부 식도루술과 공장루술이 필요합니다.

식도 확장술의 효과는 며칠 정도 지속됩니다. 유연한 금속 스텐트 루프는 식도 개통을 유지하는 데 더 효과적입니다. 플라스틱 코팅된 일부 모델은 기관식도루를 폐쇄하는 데 사용될 수 있으며, 일부 모델은 스텐트를 하부 식도 괄약근 근처에 위치시켜야 하는 경우 역류를 방지하기 위한 밸브가 있을 수 있습니다.

내시경 레이저 광응고술은 종양을 관통하는 중심 관을 태우기 때문에 연하곤란에 효과적일 수 있으며, 필요한 경우 반복 시술이 가능합니다. 광역학 치료는 조직에 흡수되어 광학 감작제 역할을 하는 헤마토포르피린 유도체인 나트륨 포르피머를 투여하는 것을 포함합니다. 종양에 레이저 빔을 조사하면 이 물질이 세포독성 일중항산소(singlet oxygen)를 방출하여 종양 세포를 파괴합니다. 이 치료를 받는 환자는 피부가 빛에 민감해지므로 치료 후 최대 6주 동안 햇빛 노출을 피해야 합니다.

식도암에 대한 지지 치료

경장 또는 비경구 영양을 통한 영양 지원은 모든 치료 옵션의 지속 가능성과 타당성을 높입니다. 식도 폐색 시 내시경 또는 수술적 삽관을 통한 영양 공급은 장기적인 영양 공급을 제공합니다.

거의 모든 식도암 환자는 치명적이므로, 임종 치료는 질병의 영향, 특히 통증과 연하 장애를 줄이는 데 중점을 두어야 합니다. 대부분의 환자는 어느 시점에 이르러 상당한 용량의 아편제 투여가 필요하게 됩니다. 환자는 질병 진행 중에 치료 결정을 내리고, 질병이 진행될 경우 자신의 의견을 기록하도록 교육받아야 합니다.

식도암의 예후는 무엇입니까?

식도암은 예후가 매우 다양합니다. 질병의 병기에 따라 다르지만, 일반적으로 환자가 진행된 상태로 나타나기 때문에 5년 생존율이 5% 미만으로 매우 좋지 않습니다. 점막에만 국한된 암 환자의 생존율은 약 80%이며, 점막하층 침윤 시 50% 미만, 고유근막으로 전이된 경우 20%, 인접 구조물 침윤 시 7%, 원격 전이 시 3% 미만으로 감소합니다.