거대 세포 바이러스 간염

거대세포바이러스 간염은 CMV 감염의 독립적인 형태로, 거대세포바이러스가 담관 상피가 아닌 간세포에 직접적으로 관심을 갖는 경우 간 손상이 단독으로 발생합니다.

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역학

CMV 감염은 만연합니다. 성인의 70~80%가 혈액에 바이러스 중화 항체를 보유하고 있습니다. 이 바이러스는 임산부의 4~5%에서 소변으로 배출되고, 자궁경부 스크래핑 검사에서 10%, 모유 수유부의 5~15%에서 검출됩니다. 다양한 원인으로 사망한 신생아 중 5~15%에서 전신성 CMV 감염 증상이 검출됩니다. 거대세포바이러스 간염은 바이러스 병인 중 급성 황달성 간염의 병인 구조에서 1%를 차지합니다. 그러나 거대세포바이러스 간염의 전반적인 유병률은 현재까지 연구되지 않았습니다.

CMV 감염원은 사람, 환자 또는 바이러스 보균자뿐입니다. 전염은 접촉을 통해 발생하며, 드물게는 공기 중 비말이나 경장을 통해 발생합니다. 또한, 수혈을 포함한 비경구 감염도 발생할 수 있습니다. 이러한 전염 경로는 일반적으로 알려진 것보다 훨씬 흔한 것으로 보이며, 기증자에서 거대세포바이러스가 빈번하게 검출된다는 사실(최대 60%)을 통해 확인됩니다. 태반을 통한 감염 전파는 확실하게 입증되었습니다. 태아 감염은 바이러스 보균자인 산모를 통해 발생합니다. 감염은 태반을 통해 직접 전파되거나, 분만 중 아기가 산도를 통과하는 동안 전파됩니다. 신생아는 모유를 통해 감염될 수 있습니다.

거대세포바이러스성 간염의 경우, 주요 감염 경로는 비경구적 감염과 주산기 감염으로, 거대세포바이러스가 환자의 림프계를 거치지 않고 직접 혈액으로 유입됩니다.

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원인 거대 세포 바이러스 간염

헤르페스바이러스과에 속하는 거대세포바이러스는 1956년 M. 스미스에 의해 분리되었습니다. 현대 분류에 따르면 인간 헤르페스 바이러스 5형(HHV5)으로 불립니다. 현재 두 가지 혈청형의 거대세포바이러스가 알려져 있습니다. 형태학적으로 단순 헤르페스 바이러스와 유사합니다. 바이러스 입자는 DNA를 포함하고 있으며 직경이 120~140nm이며, 인간 배아 섬유아세포 배양에서 잘 배양됩니다. 바이러스는 실온에서 잘 보존되며 에테르와 소독제에 민감합니다. 인터페론 생성 효과는 약합니다. 거대세포바이러스는 사람에게만 질병을 유발합니다. 태아와 신생아는 이 바이러스에 특히 민감합니다.

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병인

거대세포바이러스 간염의 병인은 아직 명확하지 않습니다. 전통적으로 CMV는 담관에 주로 영향을 미쳐 담즙정체성 간염을 유발하는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 CMV가 간 실질에 직접적인 세포병변 효과를 미치는 것은 인정됩니다. 일부에서는 거대세포바이러스가 의심할 여지 없는 간영양제로 간주합니다. 이 경우, 선천적 CMV 감염과 후천적 CMV 감염 모두에서 간 손상이 관찰될 수 있습니다.

거대세포바이러스 간염에서 간세포의 고립성 손상 형성에 중요한 역할을 하는 것은 병원체가 혈액으로 직접 유입되는 것(비경구 감염 기전)입니다. 이 경우, 바이러스는 림프계, 즉 국소 림프절로 침투하지 않으며, 더욱이 림프절에서 증식하지도 않습니다. 병원체는 즉시 전신 혈류에 나타나 간 실질로 유입됩니다. 이러한 병인 발생 과정은 통상적으로 실질 확산이라고 합니다. 이 경우, 바이러스는 간세포로 즉시 침투하여 증식 조건을 찾습니다.

고립성 거대세포바이러스성 간염의 발병 기전에서는 다양한 거대세포바이러스 유전자형의 역할과 감염 가능성이 있는 개인의 6번 염색체에 있는 주요 조직 적합성 복합체(HLA 시스템) 후보 유전자의 다형성을 배제할 수 없습니다.

병태생리학

건강한 성인에서 급성 거대세포바이러스 간염의 형태학적 변화는 소엽내 육아종과 단핵세포의 굴모양 혈관 침윤, 그리고 문맥주위 염증의 조합을 특징으로 합니다. 간세포 괴사는 경미할 수 있습니다.

면역 저하 성인(신장 이식 수술 후)에서 만성 거대세포바이러스 간염이 발생하면 문맥 주위 및 동모양혈관 주위 섬유화, 혼합 세포 침윤, 간세포 풍선화, 담즙정체 징후가 관찰됩니다. 질병 초기 단계에서는 바이러스의 혈행성 확산으로 인해 간의 거대세포바이러스 항원이 동모양혈관 세포에서 검출됩니다. 간세포의 괴사성, 이영양성 변화, 림프구 침윤, 쿠퍼 세포 활성화가 관찰되지만, 특이 세포 형질전환은 드뭅니다. 이러한 환자에서 거대세포바이러스 간염은 담즙정체 증후군과 담관소실 증후군을 동반합니다. 이 경우 간세포에서 pp65 항원혈증과 CMV DNA가 검출되고 간경변의 징후가 관찰될 수 있습니다.

바이러스성 간염의 전형적인 변화 외에도, 거대세포바이러스 간 손상 환자는 호중구 다형핵 백혈구의 작은 응집체를 보일 수 있으며, 이는 종종 핵내 CMV 봉입체를 가진 감염된 간세포 주변에 위치합니다. 면역조직화학법을 통해 전형적인 핵내 CMV 봉입체가 없는 세포에서 세포질의 호염기성 세립도는 거대세포바이러스 물질의 존재로 인해 발생한다는 것이 밝혀졌습니다. 따라서 핵내 바이러스 봉입체뿐만 아니라 세포질의 호염기성 세립도 CMV 간염의 특징적인 징후입니다.

일반적으로 면역 기능이 저하된 환자의 경우 CMV 감염은 더 두드러진 세포병리학적 영향을 미치며, 면역이 정상인 CMV 간염 환자보다 간세포의 광범위한 용해를 유발합니다.

선천성 CMV 간염이 있는 어린이의 간 조직의 형태학적 변화는 간세포의 거대 세포 변형, 담즙 정체, 문맥 섬유증, 담관 상피의 증식, 급성 형태의 경우 심각한 간 괴사를 특징으로 합니다.

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조짐 거대 세포 바이러스 간염

거대세포바이러스성 간염은 급성과 만성으로 진행될 수 있습니다.

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급성 후천성 거대세포바이러스 간염

소아, 청소년, 젊은 성인의 후천성 급성 CMV 간염은 전염성 단핵구증의 복합 증상으로 진단될 수 있습니다. 그러나 경우에 따라 고립된 간 손상이 관찰됩니다. 이 경우, 질환은 황달, 경증, 중등도 또는 중증의 형태로 나타납니다. 단독으로 발생하는 경우, 전격성 간염이 발생할 수 있습니다.

CMV 간염의 잠복기는 정확히 밝혀지지 않았습니다. 아마도 2~3개월 정도일 것입니다.

황달기. 급성 CMV 간염의 임상 증상 및 검사실 검사 결과는 다른 원인의 바이러스성 간염과 근본적으로 다르지 않습니다. 이 질환은 점진적으로 시작됩니다. 환자는 식욕 감퇴, 쇠약, 두통, 복통을 경험합니다. 경우에 따라 체온이 38°C까지 상승합니다.

급성 CMV A형 간염의 전황달 기간은 보통 3~7일입니다.

황달 전 단계의 임상 증상이 나타나지 않을 수 있습니다. 이러한 경우, 거대세포바이러스 간염의 초기 증상은 황달과 함께 나타납니다.

황달기. 황달이 발생한 후 환자의 경우, 황달 전 기간에 관찰되었던 중독 증상이 지속되거나 심지어 악화될 수 있습니다.

급성 거대세포바이러스성 간염의 임상적, 검사실적 증상은 다른 원인의 바이러스성 간염 증상과 근본적으로 다르지 않습니다.

급성 거대세포바이러스성 간염의 황달 기간은 13일에서 28일까지 다양합니다.

이 질병의 황달 후 기간은 환자의 건강이 정상화되고, 간과 비장의 크기가 감소하며, 효소 활동이 크게 감소하는 것이 특징입니다.

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만성 거대세포바이러스 간염

만성 거대세포바이러스 간염은 면역저하 환자(HIV 감염, 면역억제 치료, 간 이식 등)에서 가장 흔하게 발생합니다. 따라서 자가면역 간 질환, 바이러스성 간염 등 다양한 이유로 간 이식을 받은 환자의 11~28.5%에서 거대세포바이러스 이식편 손상이 관찰됩니다. 간 이식 수혜자의 20%에서 간세포에서 CMV DNA가 검출되며, 임상적, 생화학적, 조직학적 소견으로 간염이 관찰됩니다.

그러나 면역이 정상인 소아와 성인에서도 만성 거대세포바이러스 간염이 발생할 수 있습니다. 이 경우, 만성 간염은 일차적인 만성 과정으로 발생하거나, 초기 증상인 거대세포바이러스 간염의 결과로 발생할 수 있습니다.

후천성 만성 CMV 간염 환자의 임상적, 실험실적 지표는 다른 원인의 만성 바이러스 간염에서 관찰되는 지표와 근본적으로 다르지 않습니다.

후천성 만성 CMV 간염 환자의 경우, CMV 과정의 저강도 및 중등도 활성이 우세합니다. 거의 3/4의 사례에서 중등도 및 중증 간 섬유화가 진단됩니다.

관해기 동안 후천성 만성 CMV 간염 환자의 중독 증상은 거의 나타나지 않습니다. 간외 증상은 대부분의 환자에서 사라집니다. 간과 비장의 크기는 줄어들지만, 완전한 정상화는 관찰되지 않습니다. 일반적으로 간의 가장자리는 늑골궁 아래로 1~2cm 정도 돌출되어 있습니다. 비장은 늑골궁 가장자리에서 1cm 미만 아래에서 촉진됩니다. 혈청 효소 활성도는 정상치를 초과하지 않습니다.

후천성 거대세포바이러스 간염의 임상 양상은 다양한 중증도를 보이는 급성 및 만성 바이러스 간염의 임상 양상과 일치합니다. 후천성 만성 거대세포바이러스 간염의 3/4에서 중등도 및 중증 간 섬유화가 진단됩니다.

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선천성 거대세포바이러스 간염

선천성 CMV 감염은 여러 장기와 시스템 손상을 동반하는 전신적 형태와 간을 포함한 국소적 형태로 발생할 수 있습니다. 선천성 CMV 감염에서 간 손상은 전형적인 증상이며, 환자의 40~63.3%에서 발생합니다. 간의 변화에는 만성 간염, 간경변, 담관염, 소엽내 담즙정체 등이 있습니다. 염증에서 폐쇄에 이르기까지 간외 담도 손상이 보고되고 있습니다. 현재까지 간외 담도 손상(폐쇄, 낭종)의 발생 과정에서 거대세포바이러스의 역할은 명확히 밝혀지지 않았습니다.

선천성 거대세포바이러스 간염은 주로 생후 첫 몇 개월의 영아에서 발생하며, 간비장비대 및 생화학적 활성을 동반한 무황달형 또는 황달형으로 진행되어 황달, 진한 소변, 간비장비대, 고트랜스아미나제혈증, 알칼리성 인산분해효소 및 GGT 수치 상승, 환자의 절반에서 간경변을 초래합니다. 동시에, 선천성 거대세포바이러스 간염은 급성 및 장기형으로 진행될 수 있으며, 1회 또는 2회 황달, 경미한 중독 증상, 간세포 효소 활성 2~3배 증가, 담즙정체 증후군(환자의 1/3)을 동반합니다. 만성 경과를 보이는 경우는 드물며, 이 경우 황달 없이 중등도 또는 고도의 병리학적 활성을 보이는 일차성 만성 과정으로 진행됩니다.

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선천성 원발성 만성 거대세포바이러스 간염

선천성 만성 CMV 간염이 있는 어린이의 경우, 1/4의 사례에서 간의 병리학적 과정의 최소 활동성이 진단되고, 1/3의 사례에서 낮은 활동성이 진단되고, 1/3의 환자에서 중간 정도의 활동성이 진단됩니다.

이 과정은 뚜렷한 섬유화 유발 방향을 보입니다. 환자의 3분의 1에서 심각한 섬유화가 진단되고, 3분의 1에서는 간경변의 징후가 나타납니다.

선천성 만성 CMV 간염의 임상 증상과 검사실 검사 결과는 다른 원인의 바이러스성 간염과 근본적인 차이가 없습니다.

관해기 동안 선천성 만성 CMV 간염 환자의 중독 증상은 거의 나타나지 않습니다. 대부분의 소아에서 간외 증상은 사라집니다. 간과 비장의 크기는 줄어들지만, 완전한 정상화는 관찰되지 않습니다. 일반적으로 간의 가장자리는 늑골궁 아래로 1~2cm 정도 돌출되어 있습니다. 대부분의 비장비대 환자에서 비장은 늑골궁 가장자리에서 1cm 미만 아래에서 촉진됩니다. 혈청 효소 활성도는 정상치를 초과하지 않습니다.

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간 이식 환자의 거대세포바이러스 간염

거대세포바이러스 간염은 면역억제 치료 중 CMV 감염의 가장 흔한 증상입니다. 이러한 경우, 거대세포바이러스 간염 진단은 간 생검 결과를 바탕으로 하고 바이러스 배양, ppb5 항원, PCR, 면역조직화학염색법을 통해 확진합니다. 대부분의 CMV 간염 환자는 단독 간 손상을 경험하며, 소수의 환자만이 전신적인 CMV 감염을 경험합니다. 환자는 간시클로비르 정맥 주사를 처방받습니다. AIDS 환자의 경우, 거대세포바이러스 간염은 환자의 3~5%에서 관찰됩니다.

정위 간 이식을 받은 환자와 AIDS 환자에서 거대세포바이러스에 의한 간외 담관 협착이 발생할 수 있으며, 이는 담관 상피에서 바이러스 B가 검출됨으로써 확인됩니다. 이식 전 간 공여자와 수혜자의 거대세포바이러스 감염은 이식 거부 반응의 한 요인으로 간주됩니다.

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거대세포바이러스성 간염의 경과

질병의 경과는 급성(35%)일 수 있으며, 1~3개월 이내에 간 기능이 완전히 회복되어 회복될 수 있습니다. 65%의 환자에서는 명백한 거대세포바이러스 간염으로 인해 만성화됩니다.

진단 거대 세포 바이러스 간염

거대세포바이러스 간염은 임상적, 생화학적, 혈청학적 소견을 종합적으로 고려하여 진단합니다. 이 질환은 일반적으로 무력증-소화불량 증상(권태감, 쇠약, 식욕 부진, 간 크기 증가 및 고발효혈증 동반)으로 시작됩니다. 환자의 병력상 현재 질환 발생 2~3개월 전 비경구적 수기 치료를 받았을 수 있으며, 혈청에는 A형, B형, C형, U형, G형 간염 바이러스 마커가 없습니다.

거대세포바이러스 간염은 뚜렷한 세포용해 증후군을 특징으로 한다는 점을 고려하는 것이 중요합니다. 아미노전이효소 활성(ALT, AST)과 LDH 분획(LDH-4, LDH-5) 측정이 이 질환의 적응증으로 널리 사용됩니다. 간세포 효소 활성 증가는 급성 간염과 만성 거대세포바이러스 간염의 악화 단계에서 특징적으로 나타납니다. 다양한 형태의 거대세포바이러스 간염에서 간세포 효소 활성 증가 정도는 다른 원인의 바이러스성 간염과 유사합니다.

황달이 있는 경우 총 빌리루빈 수치와 결합 및 비결합 분획의 비율을 결정하는 것이 중요합니다.

간 염증 과정의 활성도는 혈청 단백질 스펙트럼에 어느 정도 반영됩니다. 대부분의 경우 만성 CMV 간염 환자는 혈청 총 단백질 함량이 정상 수준인 65~80g/L를 유지합니다. 고활성 만성 CMV 간염 환자의 경우, 알부민 수치 감소와 γ-글로불린 및 신생혈관 분율 증가로 인해 이상단백혈증이 발생합니다. 이상단백혈증은 중등도이며, 알부민 수치가 45% 미만으로 떨어지고 γ-글로불린 수치가 25%를 초과하는 일부 환자에서만 유의미하게 나타납니다.

만성 거대세포바이러스 간염이 악화될수록 단백질 합성 기능 저하가 더욱 두드러지고, 간의 염증 과정이 더욱 심해집니다. 만성 간염 환자에서는 다양한 정도의 혈액 응고계 장애(저응고증)가 발생하는데, 이는 주로 간의 합성 기능 저하로 인해 발생합니다.

급성 및 만성 CMV 간염 환자의 간 초음파 사진은 다른 원인의 바이러스성 간염의 초음파 사진과 다르지 않습니다.

도플러 초음파 방법은 문맥계의 혈류와 문맥정맥 문합의 존재 여부를 확인하는 데 사용되며, 이를 통해 거대세포바이러스 원인의 간경변 환자를 포함한 문맥 고혈압을 진단할 수 있습니다.

형태학적 연구를 통해 간의 병리학적 과정의 본질과 진행 방향을 객관적으로 평가할 수 있으며, 치료의 효과에 대한 필수 기준 중 하나로도 활용됩니다.

천자 생검 결과는 결정적인 감별 진단적 가치를 가질 수 있습니다. 충분한 크기의 간 천자에서 얻은 형태학적 정보는 만성 간염의 활동성 및 섬유화 정도를 평가하고 치료 전략을 선택하는 데 결정적인 역할을 합니다.

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치료 거대 세포 바이러스 간염

간시클로비르와 재조합 인터페론 A 제제는 거대세포바이러스성 간염을 치료하는 데 사용됩니다.

다음은 만성 거대세포바이러스 간염 치료를 위해 비페론 치료를 받은 85명의 소아를 대상으로 한 한 임상 연구 결과입니다. 이 중 31명은 후천성 거대세포바이러스 간염을, 54명은 선천성 거대세포바이러스 간염을 앓고 있었습니다. 49명의 소아에서 선천성 거대세포바이러스 간염은 담도계 손상(44명은 폐쇄, 5명은 담관낭종)과 동반되었고, 5명은 중추신경계 손상과 동반되었습니다.

관찰된 환자 중에는 남자아이가 47명, 여자아이가 38명이 있었습니다. 55명의 어린이가 1세 미만이었고, 23명이 1~3세였으며, 7명이 3세 이상이었습니다.

만성 바이러스성 간염 치료 기간 동안 45명의 소아는 직장 좌약으로 비페론 단독 요법을 받았고, 31명의 소아는 비페론과 정맥 내 면역글로불린을 병용 투여받았으며, 9명의 소아는 비페론과 간시클로비르를 병용 투여받았습니다. 인터페론 투여량은 500만/m²이며 ^, 주 3회 투여되었습니다.

치료 기간은 67명의 환자에서 6개월, 11명의 소아에서 9개월, 그리고 7명의 소아에서 12개월이었습니다. 인터페론 치료의 효과 기준은 EUROHEP 합의에 따라 결정되었습니다.

대조군은 43명의 소아로 구성되었으며, 여기에는 선천성 거대세포바이러스성 간염 환자 29명과 만성 거대세포바이러스성 간염 환자 14명이 포함되었습니다. 이 소아들은 담즙분비촉진제, 비타민제, 간보호제 등 기본적인 치료를 받았습니다.

임상적, 생화학적 모니터링 외에도 질병 진행 중에 거대세포바이러스의 복제 활동이 검증되었습니다.

비페론 치료를 통해 만성 CMV 간염 소아의 완전 관해율은 20%에 미치지 못하여 낮았습니다. 그러나 어느 정도 관해를 보인 소아를 합친 비율은 전체 치료 소아의 78.8%였습니다. 동시에, 환자의 거의 4분의 1에서는 관해가 나타나지 않았습니다. 또한, 대조군 소아에서는 같은 기간 동안 자연 관해가 나타나지 않았다는 점에 유의해야 합니다.

선천성 및 후천성 CMV 간염 소아에서 비페론 치료의 효과를 비교 분석한 결과, 비페론 치료 전후의 관해율에 유의미한 차이가 발견되지 않았습니다. p값은 p>0.05에서 p>0.2 사이였습니다.

거대세포바이러스 간염 치료 중 관해 도달 빈도가 치료 요법에 따라 어떻게 달라지는지에 대한 질문에 답하기 위해 세 그룹을 설정했습니다. 첫 번째 그룹은 비페론 단독 요법을 받은 환자, 두 번째 그룹은 비페론과 정맥 면역글로불린을 병용 투여받은 소아, 그리고 세 번째 그룹은 비페론과 간시클로비르 병용 요법을 받은 환자로 구성되었습니다.

다른 군 환자군에서 치료 결과에 유의한 차이는 발견되지 않았습니다. 비페론과 정맥 면역글로불린을 병용 투여한 소아에서는 세포 용해 중증도가 낮아지는 경향만 관찰되었습니다. p값은 p>0.05에서 p>0.1 사이였습니다.

다양한 치료 요법을 받은 소아의 만성 거대세포바이러스 간염에서 CMV의 복제 활성을 평가했을 때도 유사한 양상이 관찰되었습니다. 동적 관찰 중 CMV DNA 검출 빈도는 세 군 모두에서 거의 동일했습니다. 비페론과 정맥 면역글로불린 병용 투여 환자에서는 CMV의 복제 활성이 약간만 낮게 관찰되었습니다. p 값은 p>0.05에서 p>0.2 사이였습니다.

예방

CMV 감염에 대한 구체적인 예방법은 아직 개발되지 않았습니다. 백신 개발을 위한 실험 작업이 진행 중입니다.

감염병 발생 지역에서는 전염병 예방 조치가 시행되지 않습니다. 비경구 감염 기전이 거대세포바이러스 간염 발생에 미치는 잠재적 영향을 고려할 때, 수혈을 포함한 모든 비경구 감염 가능성을 억제하는 조치가 특히 중요해 보입니다. 일회용 바늘을 사용하고 수술 도구 멸균 규정을 준수하면 비경구 시술 중 감염을 완전히 예방할 수 있습니다.

혈액 및 그 성분을 수혈하는 동안 거대세포바이러스에 감염되는 것을 예방하기 위해서는 기증자 혈액에 대해 CMV DNA 검사를 실시하기로 결정하는 것이 필요합니다.

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