분만 중 자궁 파열

자궁 파열은 임신이나 출산 중 자궁벽의 어느 부분이든 파손되는 것을 말합니다.

영국에서 자궁 파열은 비교적 드문 합병증으로, 특히 다른 국가(아프리카 일부 지역에서는 100명당 1명)와 비교했을 때 더욱 그렇습니다. 산모 사망률은 5%, 태아 사망률은 30%입니다. 영국에서 자궁 파열의 약 70%는 이전 제왕절개 수술로 인한 흉터의 파열로 인해 발생합니다(자궁 하부 절개로 인한 수술 후 흉터는 전통적인 체부 절개로 인한 흉터보다 파열 빈도가 훨씬 낮습니다). 다른 소인으로는 경산부, 특히 옥시토신 사용 시 복잡한 분만, 자궁경부 수술 병력, 고관절 집게 분만, 내산과적 환부 절개, 골반 적출술 등이 있습니다.

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자궁 파열의 위험 요인

임신과 출산 중에 자궁 파열을 경험할 수 있는 임산부 그룹에는 다음이 포함됩니다.

• 자궁에 흉터가 있는 임산부, 자궁 수술(제왕절개, 자궁바닥 봉합을 동반한 근종 림프절 적출술, 내시경적 개입 후 자궁바닥 응고를 동반한 림프절 적출술, 천공 후 자궁벽 봉합, 난관 내 임신에 대한 난관 절제술) 후;
• 특히 자궁의 염증 과정으로 인해 합병증이 생긴 여러 차례의 유산을 겪은 임산부;
• 다산부
• 체중이 큰 태아를 임신함;
• 머리가 병적으로 삽입된 임산부(정면, 높고 곧은 머리)
• 태아의 위치가 비정상적인 임산부(횡태, 사선태)
• 골반이 좁은 임산부;
• 골반이 좁아지고 태아 덩어리가 큰 임산부;
• 자궁 벽과 태아 방광 전체의 형태학적 변화, 과다 양수증, 다태 임신, 이전의 여러 차례 유산, 출산을 배경으로 자궁에 생긴 흉터로 인해 자궁을 수축시키는 약물(옥시토신, 프로스타글란딘)을 처방받은 임산부;
• 진공응고술, 냉동파괴술, 성형수술 후 흉터가 형성되어 자궁경부에 해부학적 변화가 생긴 임산부;
• 골반 출구를 막는 자궁 종양이 있는 임산부. 자궁에 흉터가 있는 임산부가 자연 분만을 한 경우
• 산도 검사의 경우, 태반 배출 직후 자궁강의 건전성을 확인하기 위한 수동 재시술이 필수적입니다. 자궁 재시술 시에는 자궁 좌측벽 검사에 특히 주의를 기울여야 하는데, 자궁강 수동 검사에서 파열을 놓치는 경우가 가장 흔하기 때문입니다.

자궁 파열의 징후 및 증상

대부분의 여성에서 자궁 파열은 분만 중에 발생합니다. 분만 전에 파열이 발생하는 경우는 매우 드뭅니다(대개 이전 제왕절개 수술로 인한 흉터의 분리로 인해 발생합니다). 자궁 부위에 약간의 통증과 압통을 느끼는 여성도 있고, 심한 통증을 느끼는 여성도 있습니다. 질 출혈의 강도 또한 다양합니다. 대부분의 혈액이 복강으로 방출되는 경우 경미할 수도 있습니다. 자궁 파열의 다른 증상으로는 원인 불명의 빈맥, 산모의 갑작스러운 쇼크 발생, 자궁 수축 중단, 골반에서 선진부가 사라지는 것, 그리고 태아가 가쁜 숨을 쉬는 것 등이 있습니다. 산후 기간에 자궁 파열은 자궁이 잘 수축되어 있음에도 불구하고 장기간 또는 지속적인 출혈이 있거나, 자궁경부 파열을 봉합했음에도 불구하고 출혈이 지속되는 경우를 의미합니다. 산모에게 갑작스러운 쇼크가 발생하면 자궁 파열을 고려해야 합니다.

태아와 산후 골반 사이의 불균형(임상적으로 수축된 골반)으로 인한 임박한 자궁 파열의 임상적 증상은 과도한 분만 활동, 수축 후 자궁이 충분히 이완되지 않음, 날카롭게 통증을 동반한 수축, 분만 중인 여성의 불안, 자궁 하부의 수축 사이에 지속적인 통증 증후군, 자궁 하부를 촉진할 때의 통증, 태아 머리의 부재 또는 과도한 형태, 머리의 삽입 및 제시에 이상(후두엽 제시 포함), 조산, 조기 양막 파열, 무수 간격 증가, 자궁 입구가 완전히 또는 거의 완전히 확장되면서 비생산적인 강력한 활동, 높은 위치에 있는 태아 머리의 배경에 대한 비자발적인 밀기, 자궁 경부, 질 및 외부 생식기의 부종, 태아 머리에 있는 선천적 종양으로 인해 점차 골반강이 채워짐, 배뇨 곤란; 장기간의 분만 - 소변에 혈액이 나타남; 모래시계 모양의 자궁, 태아 상태 악화, 자궁강에서 피가 섞인 분비물, 헨켈-바스텐 증상 양성.

조직병리성 자궁 파열은 명확한 증상이 없고 "무증상" 경과를 보이는 것이 특징입니다. 자궁근층의 형태학적 변화를 배경으로 한 위협적인 자궁 파열(조직병리성)의 임상 증상으로는 병적인 예비기, 진통 약화, 진통 자극에 대한 효과 없음, 진통 자극 요법에 대한 진통력 약화 후 과도한 진통, 통증 증후군 가능성, 자궁 또는 아랫부분의 흉터 부위 진통 후 지속적인 통증 및 국소 동통, 진통 후 천골로 방사되는 불분명한 위치의 지속적인 통증, 조기 양막 파열, 분만 중 감염(융모양막염, 자궁내막염), 분만 중 저산소증, 산전 태아 사망 등이 있습니다.

자궁 파열의 임상 증상으로는 분만 중단, 자궁 윤곽 및 모양의 변화, 통증 증후군(다양한 종류의 통증: 하복부와 천골의 통증, 분만 최고조에 달했을 때 발생하는 날카로운 통증, 자궁 입구가 완전히 열린 채로 장기간 비생산적으로 분만하는 동안 발생하는 통증, 자세 변화, 복부의 팽창 통증, 자궁이 저부에 파열되면서 상복부 부위에 통증이 나타나는데, 종종 메스꺼움과 구토가 동반됨)이 있습니다. 

복부 촉진 시 날카로운 전신 통증과 국소 통증이 나타난다. 복부 팽창, 자궁 촉진 및 변위 시 날카로운 통증, 자궁 가장자리 또는 음모 위쪽에 날카로운 통증이 있는 형태(혈종)가 나타난다. 자궁 기저부가 막혔다는 증상이 나타나고, 복강에서 태아가 태어난다(복벽을 통해 태아 부분을 촉진). 복막 자극 증상, 외부, 내부 또는 혼합 출혈, 출혈성 쇼크 증상이 심해지고, 태아가 자궁 내에서 사망한다.

산후 초기에 진단되는 자궁 파열의 증상으로는 산도 출혈, 태반 분리 징후 없음, 복부 전반에 걸친 심한 통증, 자궁 촉진 시 심한 통증, 복부 압박감, 메스꺼움, 구토, 자궁저부 막힘 증상, 다양한 정도의 출혈성 쇼크 증상이 있습니다. 자궁 갈비뼈를 촉진하면 혈종(hematoma)이 관찰됩니다. 고열이 관찰됩니다.

자궁 파열의 분류

1. 병인학에 따르면:

자궁의 자연적 파열:

• 자궁근막에 형태학적 변화가 있는 경우
• 태아의 출산에 기계적 장애가 있는 경우
• 자궁근층의 형태학적 변화와 태아 출산의 기계적 장애가 복합적으로 나타나는 경우입니다. 

자궁 강제 파열:

• 깨끗함(아기를 낳기 위한 질 수술, 외부적 외상)
• 혼합형(육체적 개입, 자궁근층의 형태학적 변화, 태아 출산의 기계적 장애의 다양한 조합)

2. 임상 경과에 따르면:

• 자궁 파열의 위험.
• 자궁 파열 위험.
• 자궁 파열이 일어났습니다.

3. 손상의 특성에 따라:

• 자궁의 불완전 파열(복강으로 침투하지 않음).
• 자궁이 완전히 파열됨(복강으로 침투).

4. 지역화별:

자궁 하부 파열:

• 전벽 파열
• 측면 파열
• 후벽 파열
• 자궁을 질궁으로부터 분리하는 것.

자궁체의 파열.

• 전벽 파열
• 후벽 파열.

자궁저부 파열.

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출산 중 자궁 파열에 대한 관리 전략

분만 중 자궁 파열이 의심되는 경우 개복술을 시행하고, 제왕절개로 아기를 꺼내고, 이 수술 중에 자궁을 재수술해야 합니다.

산모에게 정맥 수액을 투여합니다. 쇼크는 긴급 수혈(6백)로 치료합니다. 개복술을 위한 준비를 합니다. 수술 종류는 선임 산부인과 의사가 결정합니다. 파열 부위가 작으면 봉합을 시행할 수 있으며(가능하면 나팔관 결찰술과 동시에 시행), 파열 부위가 자궁경부나 질인 경우 자궁적출술이 필요할 수 있습니다. 수술 중에는 요관을 봉합하거나 결찰하지 않도록 요관을 확인하는 데 특별한 주의를 기울여야 합니다. 수술 후 항생제가 처방되는데, 예를 들어 암피실린 500mg을 6시간마다 정맥 투여하고, 네틸마이신 150mg을 12시간마다 정맥 투여합니다(환자에게 신장 질환이 없는 경우).

위험군에 속하는 임산부의 경우, 임신을 모니터링하는 동안 분만 계획을 수립하고(모니터링 과정에서 변경될 수 있음) 임신 38~39주 전에 분만 방법(복부 분만 또는 자연 산도 분만)을 결정합니다.

자궁근층의 조직병리적 변화(자궁의 흉터)가 있는 경우, 첫 번째 제왕절개에 대한 동일한 적응증이 없는 여성은 자연 산도를 통해 출산할 수 있습니다. 한 번의 제왕절개 병력이 있고, 이전 제왕절개는 자궁의 아랫부분에서 수행되었으며, 그 전에는 자연 산도를 통해 출산했습니다. 태아의 후두부 위치가 정상입니다. 질궁 전방을 통해 촉진했을 때 아랫부분의 부위는 균일하고 통증이 없습니다. 초음파 검사에서 아랫부분은 V자 모양이고 두께가 4mm 이상이며, 에코 전도도는 자궁근층의 다른 부위와 동일합니다. 합병증이 있는 경우 긴급 수술적 분만이 가능하며, 분만을 모니터링할 수 있습니다. 자연 산도를 통한 분만에 대한 동의를 얻었습니다.

이런 경우, 출산은 분만 중인 여성의 상태(자궁근막의 조직병리적 변화를 동반한 위협적인 파열 증상)를 주의 깊게 관찰하면서 수행됩니다.

자궁 흉터가 해부학적, 기능적으로 열등한 여성의 경우, 성숙한 산도를 이용해 40주차에 제왕절개로 출산을 실시합니다.

흉터의 해부학적, 기능적 열등 증상은 다음과 같습니다: 아랫부분의 통증, 질의 전방 궁둥이를 통해 아랫부분을 촉진할 때의 통증, 초음파 검사에서 나타나는 이질성(하부 부분의 두께가 4mm 미만, 음파 전도도와 두께의 차이, 풍선 모양). 

분만 중 자궁 파열 위험이 있는 임산부는 분만 진행 상황과 태아 상태를 면밀히 모니터링합니다. 합병증이 발생할 경우, 분만 관리 전략을 수술적 분만으로 변경합니다.

자궁 파열의 위험이 있는 징후가 나타나면 진통을 멈추고(진통제, 마취성 또는 비마취성 진통제를 사용하여) 임산부를 수술실로 옮겨 즉시 수술을 통해 진통을 완료해야 합니다(태아가 좁은 부분의 평면에 위치하거나 작은 골반에서 나오는 경우 자연 산도를 통한 분만이 가능합니다).

이런 경우 제왕절개술의 특징은 자궁벽의 무결성을 자세히 검사하기 위해 골반강에서 자궁을 제거하는 것입니다.

자궁 파열 치료는 다음과 같습니다. 분만 중인 산모를 즉시 수술실로 이송합니다. 산모의 상태가 매우 심각한 경우, 분만실 내에 수술실을 설치합니다. 중심정맥을 동원하여 항쇼크 치료를 긴급히 시행하고, 개복술 및 손상 정도에 적합한 중재술을 시행합니다. 골반 장기와 복강을 검사하고, 복강 내 혈액을 배액합니다. 또한, 출혈량에 적합한 수액-수혈 치료를 시행하고, 혈액응고 장애를 교정합니다.

수술적 개입은 파열 부위 봉합, 질상부 절단, 또는 나팔관 유무에 관계없이 자궁 적출술로 진행됩니다. 수술 규모는 파열 부위의 크기와 위치, 감염 징후, 파열 후 경과 기간, 출혈량, 여성의 상태에 따라 달라집니다.

장기보존수술의 적응증으로는 자궁의 불완전파열, 작은 완전파열, 가장자리가 뚜렷한 선형파열, 감염 징후가 없는 경우, 무수기간이 짧은 경우, 자궁의 수축기능이 보존된 경우 등이 있습니다.

자궁의 질상 절단에 대한 적응증은 자궁 본체의 고르지 못한 가장자리 눌림과 DIC 증후군 및 감염의 징후가 없는 중간 정도의 출혈입니다.

자궁 절제술은 자궁체 또는 하부 부분이 파열되어 가장자리가 으스러진 채 자궁경부로 퍼진 경우, 혈관 다발이 손상된 경우, 자궁경부가 파열되어 자궁체로 전이된 경우, 상처의 하부 각도를 판단할 수 없는 경우에 시행합니다.

융모양막염, 자궁내막염, 만성감염이 있는 경우에는 나팔관과 함께 자궁을 절제하는 수술을 시행합니다.

자궁 파열에 대한 모든 수술적 치료 또는 절박 자궁 파열에 대한 제왕절개술 시 복강 배액술을 시행합니다. 수술 종료 시 방광, 장, 요관 재수술이 필수적입니다.

방광 손상이 의심되는 경우, 대조제로 착색한 용액 200ml를 방광에 주입하여 용액이 상처로 들어갔는지 확인하고, 방광에서 제거된 용액의 양을 모니터링합니다(방광이 손상되지 않은 경우 - 200ml).

요관 손상이 의심되는 경우, 메틸렌 블루를 정맥 주사하고 복강이나 방광으로의 흐름을 방광경 검사를 통해 모니터링합니다.

대량 출혈의 경우 내장골 동맥 결찰술을 시행합니다. 중증 외상 및 상당한 출혈의 경우, 수술 본 단계 전에 내장골 동맥 결찰술을 시행합니다.

내부 장골 동맥 결찰술을 수행할 수 있는 경험이 풍부한 전문가가 없고 결찰에 필요한 시간도 길지 않기 때문에, 수술은 자궁 가장자리를 따라 주요 혈관을 고정하는 것으로 시작됩니다.

복강 배액은 자궁을 적출한 후 자궁의 후방궁에 있는 개구부를 통해 시행하고, 복막후 혈종이 형성되고 그 위의 복막을 봉합하지 않을 때는 장골 높이의 반대쪽 개구부를 통해 시행합니다.

수술 후에는 항쇼크 치료, 주입-수혈, 항균 치료, 혈전색전증 합병증 예방을 실시합니다.