산과 겸자 수술

산부인과 겸자를 사용하는 수술은 분만 수술과 관련이 있습니다. 분만 수술은 분만을 완료하는 수술입니다. 자연 산도를 통한 분만 수술에는 산부인과 겸자를 이용한 태아 적출, 진공 적출, 골반 인대를 이용한 태아 적출, 그리고 태아 살처분 수술이 포함됩니다.

산부인과에서 겸자 사용은 매우 중요합니다. 국내 산부인과 의사들은 이 수술의 발전과 개선에 많은 노력을 기울여 왔습니다. 특히 겸자 사용에 대한 적응증과 시행 조건을 세부적으로 개발하고, 자체적인 수술 기구를 개발했으며, 산모와 아이에게 미치는 수술의 즉각적 및 장기적 결과를 연구했습니다. 복잡한 분만 시 산모에게 외과적 도움을 제공하는 산부인과 의사의 역할은 매우 크고 책임감이 큽니다. 특히 산부인과 겸자 사용은 매우 중요합니다. 따라서 쉬운 수술은 제외하고 몇 안 되지만 매우 중요한 산부인과 수술 중에서도 산부인과 겸자 사용은 다른 산부인과 수술에 비해 사용 빈도가 높을 뿐만 아니라, 시기적절하고 숙련되고 신중하게 사용했을 때 얻을 수 있는 유익한 결과라는 점에서도 특별한 위치를 차지합니다.

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산부인과 집게의 목적과 작용

문헌에서 가장 자주 논의되는 문제는 다음과 같습니다.

1. 산부인과 집게는 머리(머리 뒤 포함)에만 사용하도록 되어 있나요? 아니면 태아의 엉덩이에도 사용할 수 있나요?
2. 산모의 골반 크기와 태아의 머리 크기 사이의 차이를 극복하기 위해 집게를 사용하는 것이 허용됩니까? 특히 숟가락으로 머리를 끌어당기거나 압축하는 힘을 사용하는 것이 허용됩니까?
3. 집게의 추출력의 특성은 무엇입니까?
4. 집게를 사용하여 수직 또는 수평 축을 중심으로 머리를 회전하는 것이 허용됩니까?
5. 플라이어는 역동적인 액션을 가지고 있나요?
6. 산모집게로 산도의 연조직을 늘려 태아의 머리를 자르는 데 대비해야 할까요?

첫 번째 질문, 즉 엉덩이에 집게를 사용하는 것의 허용 여부는 국내 산부인과에서 긍정적으로 해결되었습니다. 거의 모든 매뉴얼에서 엉덩이에 집게를 사용하는 것을 허용합니다. 단, 집게가 이미 작은 골반 입구에 단단히 박혀 있고 태아를 꺼내기 위해 서혜부 주름 뒤에 손가락을 넣을 수 없는 경우에 한합니다. 집게가 쉽게 미끄러지므로 조심스럽게 잡아당겨야 합니다.

두 번째 문제, 즉 태아 머리와 산모 골반 사이의 불일치를 집게로 극복하는 것에 대해서는 산부인과 전문의들의 의견이 일치합니다. 집게는 이러한 불일치를 극복하기 위한 것이 아니며, 좁은 골반 자체는 결코 수술의 적응증이 될 수 없습니다. 수술 중 집게에 의한 머리 압박은 불가피하며, 이는 이 기구의 필연적인 단점이라는 점에 유의해야 합니다. 1901년, AL Gelfer의 논문에서 신생아 시체의 좁은 골반을 집게로 머리를 통과시킬 때 두개내압의 변화를 연구했습니다. 저자는 정상 골반을 집게로 머리를 통과시킬 때 두개내압이 72~94mmHg 증가한다는 결론에 도달했습니다. 압력 증가 사례의 1/3만이 집게의 압박 작용에 의존하고, 1/3은 골반벽의 압박 작용에 의존합니다. 10cm의 실제 결합으로 두개내압은 150mmHg로 증가하였고, 그 중 1/3은 집게를 사용했을 때 발생하였으며, 9cm의 결합으로 두개내압은 200mmHg에 도달하였고, 8cm에서는 260mmHg에 도달하였습니다.

적출력의 특성과 다양한 유형의 회전 운동 사용 가능성에 대한 이러한 견해를 가장 완벽하게 뒷받침하는 것은 NN Fenomyonov입니다. 현재, 겸자는 태아를 적출하기 위한 용도일 뿐, 머리의 위치를 인위적으로 변경하기 위한 용도가 아니라는 명확한 입장이 있습니다. 이 경우, 산부인과 의사는 머리의 움직임을 따라가며, 자연 분만 시처럼 머리의 병진 운동과 회전 운동을 결합하여 보조합니다. 겸자의 역동적인 작용은 겸자 스푼을 삽입할 때 분만 활동 증가로 나타나지만, 이는 중요한 의미를 갖지는 않습니다.

산부인과 집게 사용 지침

산과 겸자 사용의 적응증은 일반적으로 산모의 적응증과 태아의 적응증으로 나뉩니다. 현대 매뉴얼에서 산과 겸자 사용의 적응증은 태아의 급성 고통(고통)과 제2월경 단축입니다. 개별 수술 적응증의 빈도에는 상당한 차이가 있습니다. A.V. 란코비츠는 그의 논문 "산과 겸자 사용의 적응증"(1956)에서 세부적인 구분을 고수하지 않고 적응증을 산모, 태아, 그리고 혼합 적응증으로 그룹화하더라도 이러한 차이가 여전히 크다고 지적합니다. 따라서 산모의 적응증은 27.9%에서 86.5%를 차지하며, 혼합 적응증을 포함하면 63.5%에서 96.6%입니다. 태아의 징후는 0%에서 68.6%까지 다양하며, 혼합된 징후를 포함하여 12.7%에서 72.1%까지 다양합니다. 많은 저자들은 혼합된 징후를 전혀 언급하지 않습니다. NN Fenomyonov(1907)가 제시한 일반적인 징후 정의는 개별 징후의 기저를 이루는 일반적인 내용을 표현하고 다양한 특정 시점을 포괄한다는 점에 유의해야 합니다. 따라서 NN Fenomyonov는 수술 적응증에 대해 다음과 같이 일반적인 정의를 내렸습니다. "집게 사용은 필요한 조건이 충족되었음에도 불구하고, 분만 시 분만을 완료하기에 충분한 배출력이 없는 모든 경우에 적용됩니다. 또한, "분만 중 산모나 태아 또는 둘 다를 위협하는 상황이 발생하고, 집게를 사용하여 가능한 한 빨리 분만을 완료함으로써 이러한 위험을 제거할 수 있는 경우, 집게 사용이 적합합니다." 집게 사용의 적응증은 산모와 태아 모두에게 위협적인 상태이며, 태아 적출 수술과 마찬가지로 분만을 신속하게 완료해야 합니다.

이러한 질환에는 다음이 포함됩니다: 비대상성 심장 기형, 중증 폐 및 신장 질환, 자간증, 체온 상승을 동반한 급성 감염, 태아 질식. 이러한 일반 및 기타 산과 수술 외에도 겸자 사용에 대한 특별한 적응증이 있습니다.

1. 분만 활동의 약화. 이 징후는 빈도가 매우 높습니다. 산도 또는 태아의 연조직 압박 징후가 나타나면 산도에 머리가 서 있는 것이 관찰된 시간과 관계없이 수술을 시행해야 합니다. 그러나 태아의 머리와 산모의 연조직 압박의 명백한 징후가 없더라도, 산부인과 의사는 해당 질환이 있는 경우 평균 2시간 후에 수술을 시행할 수 있습니다.
2. 좁은 골반. 산부인과 의사에게 분만 시 중요한 것은 좁은 골반 자체가 아니라 산모 골반의 크기와 모양, 그리고 태아 머리 사이의 관계입니다. 오랫동안 겸자의 목적과 작용은 머리를 조여 좁은 골반을 통과하는 데 도움이 되도록 하는 것으로 여겨졌습니다. 이후 N.N. 페노메노프를 비롯한 국내 저자들의 연구 덕분에 겸자의 작용에 대한 이러한 관점은 폐기되었습니다. 저자는 다음과 같이 썼습니다. "좁은(평평한) 골반을 집게 사용의 지표로 간주하는 학설에 대해 이러한 근거를 가장 단호하게 반대하며, 물론 저는 좁은 골반에도 집게를 사용해야 한다는 것을 잘 알고 있습니다. 하지만 골반을 좁히기 위해서가 아니라 일반적인 징후(진통 약화 등)로 인해 집게 사용에 필요한 조건이 갖춰진 상태에서 사용해야 합니다. 자연이 적절한 머리 위치의 도움으로 골반과 출산 대상 사이의 초기 불일치를 매끄럽게 또는 거의 매끄럽게 만들고, 머리가 이미 좁아진 부분을 완전히 또는 거의 완전히 지나 최종 출산을 위해 (약화된) 추진 활동의 증가만 필요한 경우(이는 인공적으로 대체될 수 있음), 이 경우 집게를 사용하는 것은 매우 적절한 보조 수단입니다. 집게와 좁은 골반에 대한 이러한 관점과 위의 관점 사이에는 엄청나고 매우 명백한 차이가 있습니다. 따라서 제 생각에는 좁은 골반 자체가 결코 겸자 사용 수술의 적응증. 결국 산과 수술의 적응증은 일반적으로 항상 동일합니다. 산모와 태아에게 위험하지 않고 자발적으로 분만을 중단하는 것이 불가능하다는 것입니다.
3. 산도의 연조직이 좁고 뻣뻣하며 숨이 막히는 증상은 매우 드뭅니다.
4. 비정상적인 머리 삽입. 골반-머리 불일치의 징후이고 이러한 불일치가 극복되지 않는 경우, 비정상적인 머리 삽입은 수술의 적응증이 될 수 없습니다. 겸자를 사용하여 머리 위치를 교정해서는 안 됩니다.
5. 자궁 파열의 위협과 완치. 현재 N.A. Tsovyanov만이 자궁 하부의 과도한 신장을 겸자 사용의 적응증으로 간주합니다. AV. Lankovits(1956)는 머리가 골반강 안에 있거나, 그보다 더 심하게 골반강 출구에 있는 경우, 자궁경부가 이미 머리를 넘어섰기 때문에 겸자의 숟가락이 자궁에 직접 접촉할 수 없으며, 이러한 경우 제왕절개는 불가능하다고 주장합니다. 저자는 이러한 상황과 자궁 파열의 위협이 있을 때, 골반강 겸자와 자궁출구 겸자 사용의 적응증을 고려할 근거가 있다고 생각합니다. 분만 중 자궁 파열이 진단된 경우 질식 분만을 거부하는 것이 의사의 유일한 올바른 자세라는 것은 명백합니다.
6. 출산 중 출혈은 예외적인 경우에만 산모집게 수술이 필요합니다.
7. 자간전증은 산모집게 분만에 대한 지표로 자주 사용되며 그 비율은 2.8~46%입니다.
8. 분만 중 자궁내막염. AV 란코비츠는 자궁내막염으로 인해 합병증이 발생한 1,000건의 출산 사례를 관찰한 결과, 보존적 방법으로 분만 과정을 촉진하려는 시도가 실패하거나 산모나 태아에게 다른 심각한 징후가 나타나는 경우에만 수술이 허용된다고 생각합니다.
9. 심혈관 질환 - 이 문제는 치료사와 함께 생식기 질환의 임상적 양상을 고려하여 개별적으로 해결해야 합니다.
10. 호흡기 질환 - 어머니의 상태에 대한 기능적 평가가 고려되며, 외부 호흡 기능이 결정됩니다.
11. 자궁 내 태아 질식. 초기 질식 증상이 나타나고 보존적 치료로 호전되지 않을 경우, 즉시 분만이 필요합니다.

산부인과 집게의 적용에 필요한 조건

산모집게 분만을 시행하려면 산모와 태아 모두에게 좋은 결과를 보장하기 위해 여러 가지 조건이 필요합니다.

1. 골반강이나 출구에 머리가 있는 경우입니다. 이 증상이 있으면 일반적으로 다른 모든 증상이 함께 나타납니다. 높은 머리가 있는 집게를 적용하는 수술은 소위 높은 집게를 지칭하며 현재는 사용되지 않습니다. 그러나 산부인과 의사들은 여전히 높은 집게를 완전히 다른 수술로 정의합니다. 어떤 의사들은 높은 집게를 골반 입구에 큰 분절이 자리 잡았지만 아직 종말면을 통과하지 않은 머리에 적용하는 수술로 정의하고, 어떤 의사들은 머리가 입구에 밀착된 상태에서의 수술을, 또 다른 의사들은 머리가 움직일 때의 수술을 의미합니다. 높은 집게는 골반 입구에 단단히 고정된 머리의 가장 큰 분절이 아직 종말면을 통과할 시간이 없을 때의 적용을 의미합니다. 또한 골반 내 머리의 높이를 결정하는 것은 언뜻 보기에 생각만큼 간단하지 않다는 점에 유의해야 합니다. 골반 내 머리 높이를 결정하는 제안된 방법(천골강의 충만함, 음모의 뒤쪽 표면, 곶의 접근성 등) 중 어느 것도 정확하다고 주장할 수 없습니다. 이 결정은 다양한 요인, 즉 머리의 크기, 머리의 구성 정도와 모양, 골반의 높이와 변형, 그리고 항상 고려하기 쉬운 것은 아닌 여러 다른 상황의 영향을 받을 수 있기 때문입니다.

따라서 중요한 것은 머리 전체가 아니라 머리의 가장 큰 둘레입니다. 더욱이, 머리의 가장 큰 둘레는 항상 머리의 같은 부분을 통과하는 것이 아니라, 삽입 부위의 특이성과 관련이 있습니다. 따라서 후두부 삽입의 경우, 가장 큰 둘레는 작은 사선(small oblique)을 통과하고, 정수리(전두부) 삽입의 경우 직선(straight)을 통과하며, 전두부 삽입의 경우 큰 사선(large oblique)을 통과하고, 안면부 삽입의 경우 수직(vertical)을 통과합니다. 그러나 이러한 모든 유형의 머리 삽입에서 가장 큰 둘레는 귀 높이에 있다고 간주하는 것이 실질적으로 옳습니다. 질 검사 중 엄지를 제외한 모든 손가락(half hand)을 충분히 높이 올리면 귀와 골반 입구 경계를 형성하는 무명선(innominate line)을 쉽게 찾을 수 있습니다. 따라서 수술 전에 두 손가락이 아닌 반손으로 검사를 수행하여 귀에 도달하고 골반의 어느 평면에 머리의 가장 큰 둘레가 위치하는지, 그리고 어떻게 삽입되었는지 정확하게 파악하는 것이 좋습니다.

산부인과 집게를 사용할 때 고려해야 할 소골반 평면에 대한 머리 위치에 대한 옵션은 다음과 같습니다(마르티우스 다이어그램).

• 옵션 1 - 태아의 머리가 소골반 입구 위에 있어서 집게를 사용하는 것이 불가능합니다.
• 옵션 2 - 태아의 머리가 작은 골반 입구의 작은 부분에 있고, 집게를 사용하는 것은 금기입니다.
• 옵션 3 - 소골반 입구에 큰 분절이 있는 태아 머리의 경우, 집게를 사용하는 방식은 고집게 기법과 동일합니다. 이 기법은 현재 사용되지 않는데, 다른 분만 방법(태아 진공 추출, 제왕절개)이 태아에게 더 좋은 결과를 제공하기 때문입니다.
• 옵션 4 - 태아의 머리가 골반강의 넓은 부분에 있는 경우, 골반강 집게를 사용할 수 있지만, 수술 기술이 매우 복잡하고 높은 자격을 갖춘 산부인과 의사가 필요합니다. 
• 옵션 5 - 태아의 머리가 골반강의 좁은 부분에 있는 경우, 골반강 집게를 사용할 수 있습니다.
• 옵션 6 - 태아의 머리가 골반에서 나오는 평면에 있는데, 이는 배출집게 기술을 사용하여 산부인과 집게를 적용하기에 가장 좋은 위치입니다.

머리 아랫부분의 위치는 완전히 부차적인 문제입니다. 머리가 삽입되는 위치에 따라 머리 아랫부분의 높이가 달라지고, 머리의 형태에 따라 머리 아랫부분의 높이가 낮아지기 때문입니다. 태아 머리의 이동성이나 부동성은 매우 중요합니다. 머리가 완전히 부동성인 경우는 대개 머리의 가장 큰 둘레가 삽입면과 일치하거나 거의 일치할 때만 발생합니다.

2. 어머니의 골반 크기와 태아의 머리 크기 사이의 대응.
3. 평균적인 머리 크기, 즉 태아의 머리는 너무 크거나 너무 작아서는 안 됩니다.
4. 머리의 일반적인 삽입 - 집게는 태아를 꺼내는 데 사용되므로 머리의 위치를 바꾸는 데 사용해서는 안 됩니다.
5. 경부구가 완전히 확장되어 구의 가장자리가 머리의 어느 곳이든 넘어간 상태입니다.
6. 양막 파열은 절대적으로 필요한 상태입니다.
7. 살아 있는 과일.
8. 제시 부분의 위치, 즉 비동기성의 정도를 포함한 위치에 대한 정확한 지식.
9. 머리 아랫부분은 좌골극 높이에 위치합니다. 심한 출산 부종은 머리의 실제 위치를 가릴 수 있다는 점에 유의해야 합니다.
10. 골반 출구의 충분한 치수 - 결절 사이의 간격이 8cm 이상.
11. 충분한 회음절개술.
12. 적절한 마취(음부, 자궁경부 주변 등).
13. 방광을 비우는 것.

모든 매뉴얼에 나와 있는 산과 겸자 사용 기법에 대해서는 자세히 다루지 않겠지만, 산모와 태아 모두에게 겸자를 사용하는 것의 긍정적 측면과 부정적 측면을 살펴보는 것이 필요합니다. 그러나 현재까지 산과 겸자와 진공 추출기의 사용을 비교 평가한 연구는 거의 없습니다.

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산부인과 집게 모델

산부인과 집게는 머리를 잡고 산도에서 살아 있는 만삭 또는 거의 만삭인 태아를 꺼내는 데 사용하는 산과 도구입니다.

산과용 겸자는 600개가 넘는 모델(프랑스, 영국, 독일, 러시아)이 있습니다. 주로 겸자의 스푼 모양과 잠금 장치의 디자인이 다릅니다. 레브르 겸자(프랑스)는 가지가 길고 교차하며, 잠금 장치가 단단합니다. 네겔레 겸자(독일)는 가지가 짧고, 잠금 장치가 가위와 비슷합니다. 왼쪽 스푼에는 뚜껑 모양의 막대가 있고, 오른쪽 스푼에는 막대에 맞는 홈이 있습니다. 라자레비치 겸자(러시아)는 스푼이 교차하지 않고 평행하며, 머리 부분만 곡선이고 잠금 장치가 움직입니다.

최근 대부분의 산부인과 의사들은 심슨-피노노프(Simpson-Phenomenov, 영어) 모델의 집게를 사용하고 있습니다. 이 모델은 교차하는 숟가락에 두 개의 곡률(머리와 골반)이 있고, 잠금 장치는 반가동식이며, 집게 손잡이에는 측면 돌출부(부시 후크)가 있습니다.

산부인과 집게 사용에 대한 일반 규칙

수술을 위해, 분만 중인 여성을 질 수술 자세로 라흐마노프 침대에 눕힙니다. 수술 전 방광에 카테터를 삽입하고 외부 생식기를 치료합니다. 산부인과 겸자를 사용하는 수술은 전신 마취 또는 경막외 마취 하에 시행됩니다. 수술 전에는 일반적으로 회음 절개술을 시행합니다.

산부인과 집게를 사용하는 수술의 주요 요점은 집게 숟가락을 넣고, 집게를 닫고, 견인(테스트 및 작업)을 수행하고, 집게를 제거하는 것입니다.

산부인과 집게를 사용할 때 반드시 준수해야 할 주요 원칙은 세 가지 규칙에 따라 결정됩니다.

1. 첫 번째 삼중 울부짖음은 겸자의 가지(숟가락)를 삽입하는 것과 관련이 있습니다. 이 두 가지는 생식기에 각각 삽입됩니다. 첫 번째는 왼손으로 왼쪽 숟가락을 골반의 왼쪽 절반("왼쪽에서 세 개")에 오른손으로 조절하며 삽입하고, 두 번째는 오른손으로 오른쪽 숟가락을 골반의 오른쪽 절반("오른쪽에서 세 개")에 왼손으로 조절하며 삽입합니다.
2. 두 번째 삼중 법칙은 겸자를 접었을 때 겸자의 축, 머리 축, 골반 축("세 축")이 일치해야 한다는 것입니다. 이를 위해 숟가락 끝이 태아 머리 축을 향하도록 겸자를 대고, 머리의 가장 큰 원둘레를 따라 잡고, 머리 축이 겸자 축과 같은 평면에 있도록 해야 합니다. 겸자를 올바르게 대면 태아의 귀가 겸자의 숟가락 사이에 위치하게 됩니다.
3. 세 번째 트리플 룰은 태아의 머리 위치에 따라 겸자로 머리를 적출할 때 견인 방향을 나타냅니다("세 가지 위치 - 세 가지 견인"). 첫 번째 위치에서 태아의 머리는 소골반 입구 평면에 큰 분절이 위치하며, 견인은 위에서 아래로(앉은 산부인과 의사의 신발 발가락 쪽) 진행됩니다. 소골반 입구에 위치한 태아의 머리를 산부인과 겸자(하이 포셉)를 사용하여 적출하는 것은 현재 사용되지 않습니다. 두 번째 위치에서 태아의 머리는 소골반의 강(캐비티 포셉)에 위치하며, 견인은 수평선과 평행하게(앉은 산부인과 의사의 무릎 쪽) 진행됩니다. 세 번째 자세에서는 머리가 작은 골반(출구 집게)에서 나오는 평면에 있고, 견인력은 아래에서 위로(얼굴로, 마지막 순간에는 앉아 있는 산부인과 의사의 이마 방향으로) 향합니다.

산부인과 집게의 적용 기술

출구 겸자는 소골반 출구면에 위치한 태아 머리에 적용됩니다. 이 경우, 시상 봉합사는 출구면의 정방향에 위치하며, 겸자는 이 평면의 횡방향에 적용됩니다.

집게 숟가락 삽입은 첫 번째 트리플 규칙에 따라, 집게 닫기는 두 번째 트리플 규칙에 따라 이루어집니다. 집게 숟가락은 올바르게 놓여 있을 때만 닫힙니다. 숟가락이 한 평면에 있지 않으면 부시 후크를 눌러 숟가락을 한 평면으로 돌려 닫아야 합니다. 집게를 닫을 수 없는 경우, 숟가락을 제거하고 집게를 다시 사용해야 합니다. 

테넌을 닫은 후 견인을 실시합니다. 먼저, 집게가 제대로 적용되었는지 확인하기 위해 시험 견인을 실시합니다. 이를 위해 오른손으로 집게 손잡이를 위에서 잡고 오른손 검지와 중지가 부시 후크(Bush hook)에 닿도록 합니다. 왼손을 오른손 위에 올려 검지가 태아의 머리에 닿도록 합니다. 집게가 제대로 적용되면 시험 견인 시 태아의 머리가 집게 뒤로 이동합니다.

겸자를 제대로 사용하지 않으면 검지가 겸자와 함께 태아의 머리에서 멀어집니다(겸자 미끄러짐). 이러한 미끄러짐은 수직 미끄러짐과 수평 미끄러짐으로 구분됩니다. 수직 미끄러짐의 경우, 겸자 숟가락 끝이 갈라져 머리를 따라 미끄러져 생식기 밖으로 나옵니다. 수평 미끄러짐의 경우, 겸자가 머리에서 위쪽(자궁 쪽) 또는 뒤쪽(천골 쪽)으로 미끄러집니다. 이러한 미끄러짐은 머리가 높은 위치에 있을 때만 가능합니다. 겸자가 미끄러지는 초기 징후가 나타나면 즉시 수술을 중단하고 겸자 숟가락을 제거했다가 다시 삽입해야 합니다.

시험 견인의 성공이 확인된 후, 작업 견인(본래 견인)을 실시합니다. 오른손은 집게에 고정하고 왼손은 아래에서 집게 손잡이를 잡습니다. 견인 방향은 세 번째 트리플 룰, 즉 먼저 산부인과 의사의 얼굴, 그다음 이마를 향합니다. 견인력은 밀어내는 힘과 유사하여 점차 강해지고 점차 약해집니다. 밀어내는 힘과 마찬가지로 견인도 잠시 멈추어 실시하며, 이때 집게를 이완시켜 머리가 과도하게 압박되는 것을 방지하는 것이 좋습니다.

태아의 후두부가 회음부 위로 올라오면, 산부인과 의사는 분만 중인 산모 옆에 서서 양손으로 겸자 손잡이를 잡고 위쪽으로 견인합니다. 태아의 머리가 나온 후에는 한 손으로 위쪽으로 견인하고 다른 손으로 회음을 받칩니다.

태아 머리의 가장 큰 둘레를 제거한 후, 집게를 역순으로 제거합니다(오른쪽 숟가락을 먼저, 그다음 왼쪽 숟가락). 그 후 태아의 머리와 어깨를 손으로 제거합니다. 

후두부 위치선정의 경우 출구(전형적인) 산과집게 적용 기술

후두부 후방 위치의 경우, 겸자는 전방 위치와 같은 방식으로 적용되지만, 이 경우 견인의 방식이 다릅니다. 처음에는 큰 천문 부위가 치골 결합부 아래로 내려올 때까지 가파르게 아래쪽으로 견인하고, 그 후 위쪽으로 견인하여 치골을 꺼냅니다.

머리 뒤쪽이 회음부 위에 나타나면 집게의 손잡이를 아래로 내리고 태아의 머리가 곧게 펴지고 얼굴 부분이 생식기 틈새에 나타납니다.

비정형 산부인과 겸자 적용 기술

골반강 내 태아 머리에 집게를 적용합니다. 이 경우, 시상 봉합은 골반의 사선(오른쪽 또는 왼쪽) 중 하나에 위치하며, 집게는 이 평면의 반대쪽 사선에 적용됩니다. 첫 번째 위치(오른쪽 사선의 시상 봉합)에서는 집게를 왼쪽 사선에 적용하고, 두 번째 위치(왼쪽 사선의 시상 봉합)에서는 집게를 오른쪽 사선에 적용합니다(그림 109).

포셉 숟가락 삽입은 첫 번째 트리플 규칙("좌측 3개, 우측 3개")에 따라 수행되지만, 포셉 숟가락이 골반의 사선에 위치하려면 숟가락 중 하나를 위쪽(치골 쪽으로)으로 이동시켜야 합니다. 골반강에 삽입한 후 움직이지 않는 숟가락을 고정형이라고 합니다. 치골 쪽으로 이동하는 숟가락을 이동형이라고 합니다. 각 경우, 시상 봉합의 위치에 따라 오른쪽 또는 왼쪽 숟가락이 고정됩니다. 첫 번째 위치(우측 사선의 시상 봉합)에서는 고정된 숟가락이 왼쪽 숟가락이고, 두 번째 위치(좌측 사선의 시상 봉합)에서는 고정된 숟가락이 오른쪽 숟가락입니다.

집게의 폐쇄, 시험 및 작업 견인은 위에 설명된 규칙에 따라 수행됩니다.

부적절한 수술 기법과 관련된 합병증 외에도 회음부, 질, 대음순 및 소음순, 그리고 음핵 파열이 발생할 수 있습니다. 산후에는 배뇨 및 배변 장애가 발생할 수 있습니다.

수술은 태아에게도 큰 충격을 줄 수 있습니다. 머리의 연조직 손상, 두부혈종, 망막 출혈, 뇌순환 장애, 두개골 외상 등이 발생할 수 있습니다.

산과 겸자를 사용하는 수술은 오늘날까지도 자연 산도를 통한 수술적 분만 중 다소 외상적인 방법으로 남아 있습니다. 태아의 분만 결과는 태아의 체중, 머리 높이, 머리 위치, 수술 시간, 의사의 자격, 수술 시작 시 태아의 상태, 그리고 신생아 관리의 질에 크게 좌우됩니다.

집게 사용에 대한 금기 사항

• 사산;
• 수두증
• 얼굴 또는 정면 삽입
• 경부구의 불완전한 확장
• 제시 부분의 위치가 불분명합니다.

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산부인과 집게 분만의 합병증

국내외 문헌에서 산부 겸자 시술 중 산모와 태아에게 발생하는 여러 합병증에 대한 관심이 집중되고 있습니다. 특히 산부 겸자 시술 중 두혈종(cephalohematoma) 발생률이 3~4배 증가하는 점에 주목하고 있습니다. 5,000건의 출산을 분석한 결과, 자연분만 중 두혈종 발생률은 출구 산부 겸자 시술 시 1.7%, 강내 산부 겸자 시술 시 3.5%, 두혈종 발생률 32.7%로 나타났습니다. 이러한 관찰에서 병리학적 뇌파 검사나 두개골 손상은 발견되지 않았지만, 25%의 연구에서 두혈종이 발견되었으며, 저자들은 두개골 손상이 산부 겸자 사용과 관련이 있다고 주장합니다. 두혈종은 빠르게 사라지지만, 신생아 합병증은 드물지 않다는 점에 유의해야 합니다. 빈혈, 고빌리루빈혈증, 석회화, 패혈증, 수막염과 같은 이 시기의 합병증이 포함됩니다. 따라서 소아 겸자 수술의 즉각적인 결과는 모든 합병증을 다음과 같은 유형으로 구분하여 고려할 수 있습니다.

• 연조직 손상
• 뇌와 두개강의 출혈
• 기절;
• 두개골, 눈, 신경, 쇄골 등의 뼈에 드물게 부상이 발생합니다.

출구 산과 겸자 사용으로 인한 주산기 이환율 및 사망률 증가는 발견되지 않았습니다. 하지만 내강 겸자와 관련하여서는 아직까지 명확하게 밝혀지지 않았습니다. 일부 저자들은 주산기 이환율 및 사망률 감소가 제왕절개술의 확대와 관련이 있다고 보고 있으며, 산과 겸자는 난산 분만 시에만 권장됩니다.

결론적으로, 이 도구 중 가장 진보된 러시아식 플라이어조차도 완벽하게 안전한 도구는 아니며 충분한 근거 없이 사용해서는 안 된다고 말할 수 있습니다.

산부인과 의사는 산부인과 진료의 체계적인 운영, 러시아 산부인과 학교의 전통을 창의적으로 발전시키고, 지식과 경험을 지속적으로 향상시키며, 산모의 신체 전반에 대한 세심한 임상적 평가를 통해 이 유일하고 올바른 길을 따를 수 있습니다. 이러한 길에서 겪는 어려움은 결코 작지 않지만, 충분히 극복할 수 있습니다.

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