림프절 결핵: 진단, 치료

오늘날 림프절 결핵은 원발성 결핵 감염의 결과로 발생할 수 있는 가장 흔한 폐외 결핵 중 하나로 간주됩니다.

그리고 림프절 조직의 병리학적 손상의 국소화, 즉 과립종성 염증은 림프성 경로에 의해 설명됩니다.

그리고 이 감염이 신체로 퍼집니다.

림프절(nodus lymphaticus)은 분지 림프계의 말초 부위이므로, 말초 림프절 결핵의 정의는 결핵성 말초 림프절병증으로 사용됩니다. 또한 "말초 결핵성 림프절염"이라는 용어도 사용됩니다. 림프절염 에서 림프 조직 병변의 특성은 병인과 경과가 다르며, ICD-10에 따르면 이 질환 자체는 피부 및 피하 조직 감염(L04)에 속합니다. 모든 형태의 결핵과 림프절 결핵은 감염성 질환(A15-A19)에 속합니다.

역학

최신 WHO 세계 결핵 보고서에 제시된 통계를 통해 이 감염병의 유행 상황을 평가할 수 있습니다. 2015년 전 세계적으로 1,040만 건의 신규 결핵 사례가 발생했습니다. 이 중 56%(590만 명)는 남성, 34%(350만 명)는 여성, 그리고 10%(100만 명)는 어린이였습니다. HIV 양성자는 전체 결핵 사례의 11%(120만 명)를 차지했습니다.

2015년 사망자 수는 140만 명으로 추산되는데, 이는 2000년에 비해 22% 감소한 수치입니다.

림프절 결핵은 폐외 결핵의 주요 형태로 유럽 국가에서는 전체 사례의 최대 5%, 북미에서는 약 10%를 차지합니다. 풍토병인 인도차이나 반도와 남아프리카 공화국에서는 이 수치가 전체 결핵 사례의 15-20%에 달합니다(절반 이상이 AIDS 환자입니다).

HIV 감염자의 경우 68%에서 폐외 결핵이 발생하고, 이 중 45~60%는 다양한 부위의 말초 림프절 결핵입니다.

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원인 림프절 결핵

림프절 결핵의 원인은 결핵균(Mycobacterium tuberculosis) 또는 방선균에 속하는 코흐균이 체내로 침투하는 것입니다.

림프절 결핵은 어떻게 전염될까요? 이 세균은 독립적으로 움직일 수는 없지만 열, 서리, 그리고 수분 부족을 견딜 수 있습니다. 기침이나 재채기를 통해 환자에서 건강한 사람에게 전파되는 경우가 가장 흔하며, 이러한 감염 경로는 공기 중(공기성)입니다. 폐에 도달하면 세균은 하기도 상피에 침착한 후 폐 조직의 폐포 대식세포(식세포)에 의해 흡수됩니다. 대식세포가 세균을 소화(용해)하지 못하면 폐 결핵이 발생하며, 감염원이 세포간액을 통해 림프로 유입되어 림프절의 림프 조직에 침착하여 림프액의 여과기 역할을 하므로 말초 림프절 결핵도 포함될 수 있습니다.

결핵과 의사들은 또한 M. tuberculosis에 오염된 음식을 통해 결핵에 감염될 수 있다고 믿습니다. 예를 들어, 저온살균되지 않은 우유를 섭취하면 장간 림프절 결핵이 발생할 수 있습니다.

또한, 감염은 접촉을 통해 전파되거나 이 박테리아를 보유한 어머니의 자궁을 통해 전염될 수도 있습니다.

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위험 요소

주요 위험 요인으로는 위궤양이나 당뇨병과 같은 질병에 수반되는 면역 억제, 알코올 중독이나 마약 중독으로 인한 신체 방어력 감소, 면역 억제제 사용, 물론 AIDS 환자 등이 있습니다.

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병인

말초 림프절 결핵은 원발성 결핵 입니다. 림프절은 결핵균이 유입되는 면역 세포의 첫 번째 이동 경로이기 때문입니다.

연구자들은 결핵성 항산균에 의한 림프절 손상의 병인을 연구하던 중, 림프절 기질의 대식세포가 화학주성 중에 코흐 간균을 흡수하여 자신의 세포질(자신의 세포막 일부 포함)로 이동시킨다는 것을 발견했습니다.

그 후, 림프 조직에서 식세포(흡수된 결핵균)가 형성되고, 식세포가 리소좀(소화 과산화물 효소를 함유)과 합쳐진 후, 식세포 리소좀이 형성됩니다.

그러나 대부분의 병원성 미생물과 비교했을 때, 결핵균은 독특한 독력 요소를 가지고 있습니다. 즉, 세포막(지질 성분 포함)의 특성과 알파-, 메톡시-, 케토-미콜산 복합체로 인해 식세포작용, 즉 리소좀 효소의 파괴적인 영향에 대한 저항성이 높습니다.

또한, 결핵균은 식세포의 산성도 증가를 막는 UreC 유전자를 가지고 있으며, 엔도솜 자가항원 분자를 차단하고, 식세포 성숙을 막는 디테르펜 이소투베르쿨로시놀(isoTb)을 생산합니다.

더욱이, 결핵균은 포식용해소체 내에서 생존할 뿐만 아니라, 세포막의 일부인 콜레스테롤을 섭취하며 증식을 지속합니다. 따라서 결핵균은 면역 조절 효과를 통해 생존력을 유지하며, 이는 잠복 결핵 감염으로 이어집니다.

한편, 면역 반응에 관여하는 사이토카인(T 림프구)과 단핵구의 활성화는 특정 식세포성 육아종 형성에 기여하는데, 이는 정착성 조직구(변형된 대식세포)에서 형성됩니다. 림프절의 육아종성 병변(종종 건락성 괴사를 동반함)은 말초 림프절 결핵의 주요 병인입니다.

그런데 림프절 결핵의 재발은 대개 L형 결핵균의 활성화와 관련이 있는데, 이 결핵균은 항균제(모든 형태의 결핵 치료에 사용됨)의 영향으로 나타나며 신체 세포 내에서 오랫동안 존재할 수 있습니다.

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조짐 림프절 결핵

임상적 관찰에 따르면 림프절 결핵의 증상은 질병이 천천히(3주에서 8개월) 진행되기 때문에 즉시 나타나지 않습니다.

경부 림프절 결핵의 초기 징후는 비특이적이며, 통증 없는 부종과 약간의 압박으로 나타납니다. 침범된 림프절은 뚜렷하게 보이고(최대 1~3cm 크기), 탄력 있고 움직이지만, 누르면 통증을 유발하지 않습니다. 그러나 진찰 중 환자의 10~35%는 통증을 경험하며, 85%의 경우 병변은 편측성입니다.

시간이 지남에 따라 창백한 피부, 발열 및 오한, 다한증(땀을 많이 흘림), 식욕 부진 및 체중 감소, 권태감 및 급격한 피로감이 임상 양상을 보완합니다. 병변이 진행됨에 따라(건질성 괴사 포함), 림프절 부위의 피부는 노랗거나 갈색을 띱니다. 혈액 검사 결과 적혈구 침윤 속도(ESR)가 증가하고, 림프구와 혈장 단백질 수치가 증가하며, 헤모글로빈 수치가 약간 감소합니다.

흉강내 림프절 결핵의 경우, 중독 증상(쇠약, 식욕 부진, 수면 중 발한, 발열)이 우세하며, 비대해진 림프절이 기관지를 압박할 때 흉통과 기침을 호소합니다. 소아의 경우, 결핵과 전문의는 흉벽 전방의 말초 정맥망 확장(비더고퍼 증상은 기정맥 압박을 나타냄)과 흉추(제3-6번)를 압박할 때 통증을 호소합니다(후방 종격동의 명백한 염증 변화를 나타냄).

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장간막 결핵의 증상으로는 발열, 야간 발한, 쇠약 외에도 메스꺼움, 구토, 복통(오른쪽 아래), 복부 팽만감, 변비, 설사 등이 있습니다. 전문가들에 따르면, 임상적으로 급성 장간막 결핵은 급성 충수염이나 급성 위장염으로 나타납니다.

복강 내 림프절 결핵의 증상으로는 발열, 체중 감소, 그리고 감염된 림프절을 만졌을 때 통증이 있습니다. 또한 림프절은 지속적으로 성장하기 때문에 주변 구조물로 자라 유착될 수 있습니다.

무대

결핵성 말초 림프절종증은 4단계로 진행됩니다.

첫 번째 단계는 결핵균이 림프절 피막에 정착하여 림프 조직에 과립종성 병소가 형성되는 순간부터 시작됩니다. 과립종이 성장함에 따라 림프절 섬유 피막의 상당 부분을 차지하게 되고, 이로 인해 림프절이 커지고 조직 구조에 병리학적 변화가 발생합니다. 이 단계를 일반적으로 증식기라고 합니다.

두 번째 단계에서는 육아종 피막의 벽이 두꺼워지고(세포외 기질 단백질이 유리질로 변성되어), 중앙에 괴사 영역이 형성됩니다. 죽은 세포 덩어리가 치즈처럼 엉겨붙어 나타나는 이 림프절 결핵 단계를 건질(caseous)이라고 부릅니다. 이 단계에서는 육아종 내 괴사 덩어리의 석회화가 병리학적 과정과 함께 나타날 수 있습니다.

3기(농양기)에는 육아종 내용물이 근육 연화증(부드러워짐)을 일으켜 고름과 같은 형태로 변합니다(의사들은 이를 "냉농양"이라고 부릅니다). 4기에는 표재성으로 위치한 큰 육아종이 얇아진 피부를 뚫고 나와 누관을 통해 고름이 배출되고, 그 자리에 상처가 형성됩니다.

양식

임상 결핵학에서는 림프절 결핵의 유형을 위치에 따라 구분합니다.

경부 림프절 결핵은 전방 및 후방 턱밑 림프절, 후이개 림프절, 경정맥 림프절, 비르호 결절(쇄골 위 틈새에 위치), 기관 주변 림프절(목의 전방 표면에 위치)에 영향을 미칠 수 있습니다.

흉강 내 림프절(벽측 및 내장) 결핵은 폐와 기관지를 따라 국소화된 림프절(기관지폐)과 기관과 기관지의 연결부(기관기관지)에 위치한 림프절로 전이됩니다. 여기에는 흉부 대동맥 근처에 위치한 후종격동 림프절과 식도를 따라 위치한 종격동 림프절도 포함됩니다. 전문가들은 결핵균에 의한 기관지폐문 림프절 병변이 더 빈번하게 발생한다는 점을 지적합니다. 감염이 폐 조직으로 직접 전이되지는 않지만, 침윤물 형성으로 인해 심각한 변화를 겪습니다. 진단에는 결핵성 기관지염이 포함될 수 있습니다.

폐외 결핵 감염의 이러한 국소화는 전체 사례의 최대 3분의 2를 차지하며, 소아에서 림프절 결핵이 발생할 경우 95%가 이 유형의 질환입니다. 더 자세한 정보는 " 소아의 흉강 내 림프절 결핵" 기사를 참조하십시오.

복강 내 림프절 결핵(복강 내 결핵성 림프절염)에는 장간막 림프절 결핵(복강 내 또는 장간막, 종종 회맹부 림프절)과 비장, 문맥 및 하대정맥 등의 부위에 위치한 복막 후(복강 후) 림프절 결핵이 포함됩니다. 소위 장간막 림프절 종대(또는 결핵성 장간막 림프절염)는 대부분의 경우 위 또는 소장의 결핵성 병변과 함께 발생합니다(즉, 이차적 형태입니다). 유병률은 0.05%를 넘지 않으며 주로 소아 및 청소년기에 발견됩니다.

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합병증 및 결과

흉강 내 림프절 결핵의 주요 후유증 및 합병증으로는 폐 조직의 병리학적 변화가 있습니다. 가장 흔한 합병증은 기관지내염(때로는 폐의 일부 또는 폐엽의 폐쇄 및 무기폐를 동반하여 호흡 부전을 유발함)과 엽간 흉막염입니다. 또한 건막 결절의 천공 위험과 그 내용물이 기관지 내강으로 유출되어 심낭 림프절의 이차 감염을 유발할 수 있습니다.

복강 내 림프절 결핵의 경우 합병증으로 궤양 형성, 장폐색 또는 부분 장폐색, 복부 정맥류, 복수, 결핵성 복막염 등이 발생할 수 있습니다.

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진단 림프절 결핵

오늘날 림프절 결핵 진단에는 병력 청취와 검사 외에도 임상적, 생화학적(T 림프구 수치 포함) 혈액 검사가 포함됩니다.

피내 투베르쿨린 검사(망투 검사)는 필수입니다. 자세한 내용은 "결핵: 결핵균 검출" 관련 출판물을 참조하십시오.

기기 진단에는 방사선 촬영, 초음파, CT, 그리고 경우에 따라 MRI가 포함됩니다. 염증이 있는 림프절의 절제 생검은 이후 내용물의 조직학적 검사를 위해 사용됩니다. 침범된 림프절이 깊은 경우, 내시경 초음파 검사와 생검을 병행하는 것이 선택될 수 있습니다.

장간막 림프절의 결핵성 병변은 X선 검사에서도 신장결석이나 담석과 매우 유사하여 요로조영술이나 담관조영술이 필요한 경우가 많습니다. 특히 장간막 림프절의 육아종성 병변이 매우 큰 경우(직경 최대 8~10cm)에는 개복술이 필요할 수 있습니다.

결핵균의 높은 병독성을 고려할 때, 이 질병의 감별 진단의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않습니다. 예를 들어, 비정형 항산균(Mycobacterium scrofulaceum) 및 기타 병원균(Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureu 등)에 의한 경부 림프절 종대(림프절염)는 배제해야 합니다.

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감별 진단

흉부 림프절에 국한된 결핵의 감별 진단은 림프절 과형성, 림프육아종증, 림프구성 백혈병, 폐암 증상, 암종 전이, 흉선이나 기관지의 종양 및 낭종, 기형종, 사르코이드증 등과 구별하기 위해 고안되었습니다.

복강 내 림프절 결핵은 췌장암, 림프절 전이, 림프종 등 여러 다른 복부 질환과 유사할 수 있습니다. 의사들이 장간막 림프절 결핵을 만성 충수염, 회맹부 림프절 암, 버킷 림프종과 구별하는 것은 어려울 수 있습니다.

복부 내 림프절 결핵은 췌장의 낭종이나 악성 신생물처럼 보일 수 있으며, 이는 심각한 진단 문제를 야기합니다.

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치료 림프절 결핵

림프절 결핵 치료는 약물 치료와 수술 치료가 모두 가능하다는 점을 바로 알아두세요. 의사들은 림프절 결핵에 찜질은 효과가 없으며, 비타민 복용을 권장합니다(유용할 것입니다).

이 질병에 대한 병용 요법에 사용되는 1차 항결핵제는 다음과 같은 약물을 포함합니다.

이소니아지드(이소니지드, 투바지드, 디나크린, 피라지딘, 유티존 등 상품명)는 근육 또는 정맥으로 투여하며, 정제(100, 200, 300mg)는 체중 1kg당 5~15mg의 비율로 하루 3회 경구 복용합니다. 치료 기간은 의사가 결정합니다. 두통, 메스꺼움, 구토, 두드러기, 불면증, 간 기능 저하, 말초 신경 통증, 감각 이상 등의 부작용이 나타날 수 있습니다. 이 약은 간질, 간 및 갑상선 질환, 죽상동맥경화증, 기관지 천식, 피부 자가면역 질환에는 처방되지 않습니다.

항생제 리팜피신(리팜핀, 리포랄, 리파미신 베네메신, 투보신)은 1일 1회 450mg을 식전 1시간 전에 복용합니다. 부작용으로는 소화불량, 췌장 및 간 기능 장애, 혈중 백혈구 감소 등이 있습니다. 금기 사항으로는 신장 질환, 임신, 유아 등이 있습니다.

항결핵제인 파라아미노살리실산나트륨(PAS 나트륨염)은 분말 형태로 용액 형태로 제공되며, 일반적으로 하루 두 포(12g 이하)를 따뜻한 물(1회 복용량당 반 컵)에 녹여 복용합니다. 이 약은 신장 염증, 간염 및 간경변, 위장관 궤양성 질환(갑상선 질환이 있는 경우 복용하지 않는 것이 좋습니다)에는 금기이며, 부작용으로는 식욕 부진, 메스꺼움 및 구토, 복통, 기관지 경련, 관절통 등이 있습니다.

칼슘벤즈아미도살리실레이트(베파스크)는 분말이나 정제 형태로 같은 방식으로 사용됩니다.

수술적 치료

림프절 결핵의 수술적 치료는 림프절을 절제한 후 과립종 형성물의 내용물을 제거하고, 소독을 한 후 (필요한 경우) 배액하는 것을 포함합니다.

서양 결핵 전문의들은 결핵성 림프절 절제와 같은 수술적 방법을 사용하지만, 이는 예외적인 경우와 접근 가능한 부위에만 적용됩니다. 또한, 목의 감염된 림프절은 반복적인 흡인이나 소파술(긁어내기)을 통해 제거할 수 있습니다.

그러나 경험상 절제술은 항생제 치료에 추가적으로 고려해야 합니다. 예를 들어, 결핵균에 감염된 이하선 림프절을 제거하면 림프절 결핵이 재발하는 경우가 많고, 다른 장기로의 감염 확산을 유발할 수도 있습니다. 또한, 경부 림프절을 제거할 때 안면 신경 손상의 위험이 있습니다.

따라서 가장 효과적인 치료법은 2~3개월간의 전통적인 항생제 치료로 간주됩니다.

예방

주요 예방책은 BCG 예방 접종입니다. 자세한 내용은 " 결핵의 위생 및 사회적 예방" 기사를 참조하세요.

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예보

결핵은 조기에 진단하고 적절한 치료를 시작하면 완치가 가능합니다. 따라서 경부 림프절 결핵은 적절한 치료를 통해 거의 98%의 임상적 관해를 보입니다.

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